PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN

NOMOR : 80 – PKM PEMB/A.1/PK/I/2019

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN

DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN KABUPATEN NUNUKAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

Menimbang : a. Bahwa untuk menciptakan tertib administrasi dan

penyeragaman sistem administrasi perkantoran di
Lingkungan UPT Puskesmas Pembeliangan
Kabupaten Nunukan, dipandang perlu disusun
sebuah pedoman tentang tata naskah Puskesmas
yang disesuaikan dengan perkembangan pemerintah
dan pembangunan berdasarkan acuan Peraturan
Bupati Nunukan Nomor 21 Tahun 2012;
b. Bahwa Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas
Pembeliangan di Lingkungan UPT Puskesmas
Pembeliangan Kabupaten Nunukan menjadi
landasan dan acuan dalam pelaksanaan administrasi
perkantoran di Lingkungan UPT Puskesmas
Pembeliangan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, menetapkan
Peraturan Kepala UPT Puskesmas tentang Pedoman
Tata Naskah UPT Puskesmas di Lingkungan UPT
Puskesmas Pembeliangan Kabupaten Nunukan;

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 47 Tahun 1999 tentang

Pembentukan Kabupaten Nunukan, Kabupaten
Malinau,Kabupaten Kutai Barat, Kabupaten Kutai
Timur dan Bontang (Lembaran Negara Tahun 1999
Nomor 175, Tambahan Lembaran Negara Nomor

1
 3896), sebagaimanan telah diubah dengan undang –
undang Nomor 7 Tahun 2000 tentang Perubahan
atas Undang – Undang Nomor 47 Tahun 1999
(Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 74 ,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3962);
2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang – Undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844;
3. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang – undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5234);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 176);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1636);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi
sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 54,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara
Pemerintah,Pemerintahan Daerah Propinsi dan
Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);

2
 8. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4741);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
10. Peraturan Bupati Nunukan Nomor 21 Tahun 2012
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Nunukan;
11. Surat Edaran Bupati Nunukan Nomor 022-
ORG/060/I/2017 tantang Bentuk Huruf,Kop
Surat,Penomoran Surat dan Stempel dalam Tata
Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Nunukan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS

PEMBELIANGAN TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN DI LINGKUNGAN
UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN KABUPATEN
NUNUKAN.

3
 BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Kepala UPT Puskesmas ini, yang dimaksud dengan :
1. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau
badan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nunukan;
2. Tata Naskah Puskesmas adalah pegelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, formast, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah puskesmas serta media yang digunakan dalam komunikasi
puskesmas;
3. Naskah Puskesmas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi puskesmas
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Lingkungan
UPT Puskesmas Pembeliangan Kabupaten Nunukan;
4. Format adalah naskah puskesmas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap puskesmas;
5. Stempel/cap puskesmas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau UPT
Puskesmas Pembeliangan;
6. Kop naskah puskesmas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama
UPT Puskesmas Pembeliangan yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah;
7. Kop sampul naskah puskesmas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan
atau nama UPT Puskesmas Pembeliangan yang ditempatkan dibagian atas
sampul naskah;
8. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan;
9. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat dibawahnya;
10. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat;
11. Penadatanganan naskah puskesmas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah puskesmas
sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya;
12. Peraturan Puskesmas adalah naskah puskesmas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat pengaturan tetap oleh Kepala UPT Puskesmas;
13. Peraturan Kepala UPT Puskesmas adalah naskah puskesmas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh Kepala UPT
Puskesmas;

14. Keputusan Kepala UPT Puskesmas adalah naskah puskesmas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit,individual, dan final;

4
15. Surat edaran adalah naskah puskesmas yang berisi pemberitahuan,penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak;
16. Surat biasa adalah naskah puskesmas yang berisi
pemberitahuan,pernyataan,permintaan jawaban atau saran dan sebagainya;
17. Surat keterangan adalah naskah puskesmas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal;
18. Surat Perintah adalah naskah puskesmas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu;
19. Surat izin adalah naskah puskesmas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
20. Surat perjanjian adalah naskah puskesmas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama;
21. Surat perintah tugas adalah naskah puskesmas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsinya;
22. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah puskesmas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tetentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas;
23. Surat kuasa adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan yang berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan;
24. Surat undangan adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan;
25. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah puskesmas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan
tugas;
26. Surat panggilan adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap;
27. Nota dinas adalah naskah puskesmas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan;

28. Nota pengajuan konsep naskah puskesmas adalah naskah puskesmas untuk
penyampaian konsep naskah dinas kepada atasan;
29. Lembar disposisi adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan;

5
30. Telaahan staf adalah naskah puskesmas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran – saran secara sistematis;
31. Pengumuman adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum;
32. Laporan adalah naskah puskesmas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentan pelaksanaan tugas kedinasan;
33. Rekomendasi adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan;
34. Surat pengantar adalah naskah puskesmas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima;
35. Berita acara adalah naskah puskesmas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditandatangani oleh para pihak;
36. Notulen dalah naskah puskesmas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat;
37. Memo adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu;
38. Daftar hadir adalah naskah puskesmas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang;
39. Piagam adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan;
40. Sertifikat adalah naskah puskesmas yang merupakan tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan tertentu;
41. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah puskesmas;
42. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah puskesmas
sejak ditetapkan pencabutan tersebut;
43. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah puskesmas dianggap tidak
pernah dikeluarkan.

6
 BAB II
TATA NASKAH PUSKESMAS
Pasal 2
Asas tata naskah puskesmas terdiri atas :
a. Asas efisien dan efektif;
b. Asas pembakuan;
c. Asas akuntabilitas;
d. Asas keterkaitan;
e. Asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. Asas keamanan.

Pasal 3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimanan dimaksud dalam Pasal 2 huruf
a,dilakukan melalui penyederhanan dalam penulisan,penggunaan ruang atau
lembar naskah puskesmas,spesifikasi informasi,serta dalam penggunaan
bahasa indonesia yang baik,benar dan luas ;
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, dilakukan
melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan;
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah puskesmas harus dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi,format,prosedur,kewenangan,keabsahan dan dokumentasi;
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, yaitu tata
naskah puskesmas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem;
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e,
yaitu tata naskah puskesmas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran;
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, yaitu
penyelenggaraan tata naskah puskesmas harus aman secara fisik dan
substansi.

Pasal 4
Prinsip – prinsip penyelenggaraan naskah puskemas terdiri atas :
a. Ketelitian;
b. Kejelasan;
c. Singkat dan padat; dan
d. Logis dan meyakinkan;

7
 Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a,
diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk,susunan
pengetikan,isi,strukrur,kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam
pengetikan;
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b,
diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi
dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat;
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c,
diselenggarakan dengan menggunakan bahasa indonesia yang baik dan
benar;
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaiman dimaksud dalam Pasal 4 huruf
d,diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur
kalimat harus lengkap dan efektif.

Pasal 6
Penyelenggaraan naskah puskesmas dilaksanakan sebagai berikut :
a. Pengelolaan surat masuk;
b. Pengelolaan surat keluar;
c. Tingkat keamanan;
d. Kecepatan proses;
e. Penggunaan kertas surat;
f. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
g. Warna dan kualitas kertas.
Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a,
dilakukan melalui :
a. Bagian tata usaha menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan :
a) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
b) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
c) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak;
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.

8
 Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b,
dilakukan melalui tahapan :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan berkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing – masing unit
tata usaha dalam rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera di kirim;
dan
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha

Pasal 9
Tingkat kemanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c, dilakukan
dengan mencantumkan kode pada sampul naskah puskesmas sebagai
berikut :
a. Surat sangat rahasia disingkat SR,merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya
dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara;
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
negara, disentigrasi bangsa;
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi
surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan;
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disimpan kepada yang tidak berhak.

Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai
berikut :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.

9
 Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e,
sebagai berikut :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah puskesmas adalah HVS 80 gram;
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas
untuk jenis naskah puskesmas yang mempunyai nilai keasaman tertentu
dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. Penggunaan kertas HVS 70 gram, digunakan untuk jenis naskah
puskesmas untuk produk hukum puskesmas;
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan surat
pertanggungjawaban kegiatan adalah Folio/F4/NCR (215 x 330 mm) ;
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah
A4 ( 210 x 297 mm); dan
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).

Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud
dalam Pasal 6 huruf f, sebagai berikut :
a. Penggunaan jenis huruf Pica;
b. Arial 12 untuk produk hukum;
c. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
d. Spasi 1 – 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g,
berwarna putih dengan kualitas baik.

BAB III
NASKAH PUSKESMAS
Bagian Kesatu
Bentuk dan susunan
Pasal 14
Bentuk dan susunan naskah puskesmas produk hukum di lingkungan UPT
Puskesmas Pembeliangan Kabupaten Nunukan, terdiri atas :
a. Peraturan Puskesmas;
b. Peraturan Kepala UPT Puskesmas; dan
c. Keputusan Kepala UPT Puskesmas;

Pasal 15
Bentuk dan susunan naskah puskesmas surat di lingkungan UPT
Puskesmas Pembeliangan Kabupaten Nunukan, terdiri atas :
a. Surat edaran;

10
b. Surat biasa;
c. Surat keterangan;
d. Surat perintah;
e. Surat izin;
f. Surat perjanjian;
g. Surat perintah tugas;
h. Surat perintah perjalanan dinas;
i. Surat kuasa;
j. Surat undangan;
k. Surat keterangan melaksanakan tugas;
l. Surat panggilan;
m. Berita acara pemeriksaan;
n. Nota dinas;
o. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. Lembar disposisi;
q. Telaahan staf;
r. Pengumuman;
s. Laporan;
t. Rekomendasi;
u. Surat pengantar;
v. Berita acara;
w. Notulen;
x. Memo;
y. Daftar hadir;
z. Piagam; dan
aa. Sertifikat.

11
 BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA,UNTUK BELIAU, DAN
PELAKSANA HARIAN
Pasal 16
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat
dibawahnya;
(2) Untuk beliau di singkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat
dibawahnya;
(3) Tanggungjawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan
kepada pajabat yang melimpahkan wewenang.

Pasal 17
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah puskesmas, karena pejabat defenitif
berhalangan sementara;
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditunjuk dengan surat perintah
pelimpahan wewenang kepala UPT Puskesmas dan berlaku selama
Kepala UPT Puskesmas tidak berada di lingkungan UPT Puskesmas
Pembeliangan baik dalam rangka kedinasan maupun dalam rangka
kepentingan pribadi;
(3) Plh sebagaimanan dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah puskesmas yang dilakukannya kepada pejabat
defenitif;

12
 BAB V
PARAF,PENULISAN NAMA,PENANDATANGANAN DAN PEGGUNAAN
TINTA UNTUK NASKAH PUSKESMAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 18
(1) Setiap naskah puskesmas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf;
(2) Naskah puskesmas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar;
(3) Paraf sebagaimanan dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh
pejabat terkait secara horizontal dan vertikal;
(4) Paraf sebagaimanan dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan
tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan ;
materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah puskemas;
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi :
a. Paraf hirarki; dan
b. Paraf koordinasi

Bagian Kedua
Penulisan Nama

Pasal 19
(1) Penulisan nama Kepala UPT Puskesmas pada naskah puskesmas
dalam bentuk dan susunan produk hukum dan surat menggunakan
gelar,Nomor Induk Pegawai (NIP) dengan memakai huruf kapital;
(2) Penulisan nama pejabat selain dimaksud pada ayat (1) menggunakan
gelar dan Nomor Induk Pegawai (NIP).

Bagian Ketiga
Penadatanganan Naskah Puskesmas di Lingkungan UPT Puskesmas
Pembeliangan Kabupaten Nunukan
Pasal 20
(1) Kepala UPT Puskesmas Pembeliangan menadatangani naskah
puskesmas dalam bentuk susunan produk hukum sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14 terdiri atas :
a. Peraturan Puskesmas;
b. Peraturan Kepala UPT Puskesmas; dan
c. Keputusan Kepala UPT Puskesmas;

13
(2) Kepala UPT Puskemas Pembeliangan menandatangani naskah
puskesmas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 15 terdiri atas :
a. Surat edaran;
b. Surat biasa;
c. Surat keterangan;
d. Surat perintah;
e. Surat izin;
f. Surat perjanjian;
g. Surat perintah tugas;
h. Surat perintah perjalanan dinas;
i. Surat kuasa;
j. Surat undangan;
k. Surat keterangan melaksanakan tugas;
l. Surat panggilan;
m. Berita acara pemeriksaan;
n. Nota dinas;
o. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. Lembar disposisi;
q. Telaahan staf;
r. Pengumuman;
s. Laporan;
t. Rekomendasi;
u. Surat pengantar;
v. Berita acara;
w. Notulen;
x. Memo;
y. Daftar hadir;
z. Piagam; dan
aa. Sertifikat.
(3) Plh Kepala UPT Puskesmas Pembeliangan menandatangani naskah
dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas :
a. Surat edaran;
b. Surat biasa;
c. Surat keterangan;
d. Surat perintah;
e. Surat izin;
f. Surat perjanjian;

14
 g. Surat perintah tugas;
h. Surat perintah perjalanan dinas;
i. Surat kuasa;
j. Surat undangan;
k. Surat keterangan melaksanakan tugas;
l. Surat panggilan;
m. Berita acara pemeriksaan;
n. Nota dinas;
o. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. Lembar disposisi;
q. Telaahan staf;
r. Pengumuman;
s. Laporan;
t. Rekomendasi;
u. Surat pengantar;
v. Berita acara;
w. Notulen;
x. Memo;
y. Daftar hadir;
z. Piagam; dan
aa. Sertifikat.

Bagian Keempat
Penggunaan Tinta untuk Naskah Puskesmas
Pasal 21
(1) Tinta yang digunakan untuk tata naskah puskesmas berwarna hitam;
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
puskesmas berwarna biru tua;
(3) Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah puskesmas
berwarna merah.

15
 BAB V
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 22
Jenis stempel untuk naskah puskesmas di lingkungan UPT Puskesmas
Pembeliangan Kabupaten Nunukan terdiri atas :
a. Stempel jabatan;
b. Stempel UPT Puskesmas Pembeliangan.

Pasal 23
(1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 huruf a,
stempel jabatan Kepala UPT Puskesmas Pembeliangan;
(2) Stempel jabatan Kepala UPT Puskesmas Pembeliangan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi Nama dan Nomor Induk
Pegawai .

Pasal 24
Stempel UPT Puskesmas Pembeliangan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 22 huruf b, terdiri atas :
a. Stempel Puskesmas;
b. Stempel untuk keperluan tertentu; dan
c. Stempel puskesmas pembantu (PUSTU)

Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 25
Stempel jabatan Kepala UPT Puskesmas Pembeliangan dimaksud
dalam Pasal 23 berbentuk persegi panjang,stempel UPT Puskesmas
Pembeliangan sebagimana dimaksud dalam Pasal 24 berbentuk
Lingkaran .

Pasal 26
Ukuran stempel jabatan sebagaimanan dimaksud dalam Pasal 23
adalah 1,5 cm x 6 cm.

16
 Pasal 27
Stempel UPT Puskesmas Pembeliangan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 24 meliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel UPT Puskesmas adalah
4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel UPT Puskesmas
adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel UPT Puskesmas
adalah 2,7 cm; dan
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm.

Pasal 28
Ukuran stempel UPT Puskesmas untuk keperluan tertentu
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 huruf b disesuaikan dengan
kebutuhan.

Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 29
(1) Pejabat yang berhak mengunakan stempel jabatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 23 huruf a, Kepala UPT Puskesmas
Pembeliangan;
(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel UPT Puskesmas
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 huruf b, Kepala UPT
Puskesmas Pembeliangan, Kepala bagian Tata Usaha, Bendahara,
koordinator UGD, Koordinator Poli, atau pejabat yang diberi
wewenang;
(3) Pejabat yang berhak menggunakan stempel UPT Puskesmas untuk
keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 huruf b,
petugas loket; dan
(4) Pejabat yang berhak menggunakan stempel puskesmas pembantu
sebagimana dimaksud dalam Pasal 24 huruf c, petugas puskesmas
pembantu;

Pasal 30
Stempel untuk naskah puskesmas menggunakan tinta berwarna
ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang
menandatangani naskah puskesmas.

17
 Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 31
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk
naskah puskesmas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan
ketatausahaan pada UPT Puskesmas Pembeliangan Kabupaten
Nunukan;
(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel UPT Puskesmas
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan dan
unit lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (2);
(3) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggungjawab atas
penggunaan stempel;
(4) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan
keputusan Kepala UPT Puksesmas.

Bagian Kelima
Pengamanan
Pasal 32
Untuk pengamanan stempel naskah puskesmas di Lingkungan UPT
Puskesmas Pembeliangan Kabupaten Nunukan, menggunakan kode
angka dan terinvetarisasi di bagain Tata Usaha UPT Puskesmas
Pembeliangan;

BAB VII
KOP NASKAH PUSKESMAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 33
Jenis kop naskah puskesmas di lingkungan UPT Puskesmas Pembeliangan
terdiri atas kop naskah puskesmas.

Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 34

Kop naskah UPT Puksesmas Pembeliangan Kabupaten Nunukan memuat

sebutan line 1 Pemerintah Kabupaten Nunukan, line 2 Dinas Kesehatan,

18
line 3 UPT Puksemas Pembeliangan, line 4 Alamat,kode pos,nomor
telpon,line 5 email;

Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 35
Kop naskah puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34,
digunakan untuk naskah puskesmas yang ditandatangani oleh Kepala UPT
Puskesmas Pembeliangan atau Plh;

BAB VIII
SAMPUL NASKAH PUSKESMAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 36
Jenis sampul naskah puskesmas di lingkungan UPT Puskesmas
Pembeliangan adalah sampul naskah puskesmas;

Bagian Kedua
Bentuk,Ukuran dan Isi
Pasal 37
Sampul naskah puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36
berbentuk empat persegi panjang;

Pasal 38
(1) Ukuran sampul naskah puskesmas sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 36 meliputi :
a. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. Sampul foto/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18
cm; dan
d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar
14 cm.
(2) Jenis kertas sampul naskah puskesmas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna coklat untuk sampul
naskah puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36.

19
 Pasal 39
Sampul pukesmas berisi line 1 Pemerintah Kabuapten Nunukan,line 2 Dinas
Kesehatan,line 3 UPT Puskesmas Pembeliangan,line 4 Alamat,kode pos,
nomor telepon, line 5 email

BAB IX
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 40
Jenis papan nama di lingkungan UPT Puksemas Pembeliangan terdiri atas:
a. Papan nama UPT Puskesmas Pembeliangan
b. Papan nama Puskesmas Pembantu

Bagian Kedua
Bentuk,Ukuran,Isi
Pasal 41
Papan nama di lingkungan UPT Puskesmas Pembeliangan dan Puskesmas
Pembantu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 berbentuk empat persegi
panjang.

Pasal 42
Ukuran papan nama di lingkungan UPT Puskesmas Pembeliangan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 disesuaikan dengan besar
bangunan.

Pasal 43
(1) Papan nama di lingkungan UPT Puskesmas Pembeliangan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 40 huruf a, berisi tulisan UPT Puskesmas
Pembeliangan,Alamat, dan Nomor Telepon
(2) Papan nama Pukesmas Pembantu sebagaimana dimaksud dalam Pasal
40 huruf b,berisi tulisan Puskesmas Pembantu ,alamat dan Nomor
Telepeon
(3) Jenis bahan dasar,warna,besar huruf papan nama UPT Puskesmas
Pembeliangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menyesuaikan
dengan kondisi bangunan.

20
 Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 44
Papan nama UPT Puskesmas Pembeliangan dan Puskesmas Pembantu
ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan
letak dan bentuk bangunannya.

BAB X
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Pasal 45
(1) Perubahan dan pencabutan naskah puskesmas sebagaimana dimaksud
dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah puskesmas
yang sejenis;
(2) Pejabat yang menandatangani naskah puskesmas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetap,
mengeluarkan atau pejabat diatasnya.

BAB XI
PELAPORAN
Pasal 46
Kepala UPT Pukesmas Pembeliangan melaporkan pelaksanaan naskah
puskesmas di lingkungan UPT Puskesmas Pembeliangan kepada Kepala
Dinas Kesehatan atau yang membidangi.

BAB XII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 47
Kepala UPT Puskesmas Pembeliangan melakukan pembinaan atas
penyelenggaraan naskah puskesmas di ligkungan UPT Puskesmas
Pembeliangan Kabupaten Nunukan.

BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 48
Bentuk dan susunan naskah puskesmas, penempatan an., u.b dan Plh,
paraf, bentuk, ukuran dan isi stempel, kop naskah puskesmas, sampul
naskah puskesmas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam Bab III,
Bab IV, Bab V, Bab VI, Bab VII, Bab VIII, dan Bab IX tercantum dalam
lampiran peraturan Kepala UPT Puskesmas Pembeliangan ini.

21
 Pasal 49
Peraturan Kepala UPT Puskesmas Pembeliangan ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sebuku
Pada tanggal : 17 Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

dr.HILMAWAN WIDHIYANTO
NIP.19800102 201412 1 001

22
 LAMPIRAN : PERATURAN KEPALA UPT
PUSKESMAS PEMBELIANGAN
NOMOR : 80 – PKM PEMB/A.1/PK/I/2019
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH UPT
PUSKESMAS PEMBELIANGAN DI
LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS
PEMBELIANGAN KABUPATEN
NUNUKAN

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH UPT PUKSESMAS PEMBELIANGAN,

PENEMPATAN an., u.b dan Plh, PARAF, BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL,
KOP NASKAH PUSKESMAS, SAMPUL NASKAH PUSKESMAS DAN PAPAN
NAMA

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PUKSEMAS.

1. PERATURAN PUSKESMAS

PERATURAN UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN

NOMOR : ..... – PKM PEMB/.../.../.../....
TENTANG
...........................................................................................................
............................................................................................................
KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,
Menimbang : a. bahwa...................................................................
...........................................................................;
b. bahwa...................................................................
...........................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang – Undang.................................................
............................................................................;
2. Peraturan Pemerintah...........................................
.............................................................................;
3. Dan seterusnya.....................................................
..............................................................................;

23
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN UPT PUKSESMAS PEMBELIANGAN
TENTANG ............................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
....................................................................................
Pasal 1
(1) .........................................................................;
(2) .....................................................................;

BAB II
(dan seterusnya)
..........................................................................

Peratran UPT Puskesmas Pembeliangan ini mulai berlaku pada tanggal di

tetapkan.

Ditetapkan di : Sebuku
Pada tanggal : MM - XX - 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP.19XXX............................

24
 LAMPIRAN : PERATURAN UPT PUSKESMAS
PEMBELIANGAN
NOMOR : 00 – PKM PEMB/A.1/PK/I/2019
TENTANG : .....................................................

PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN

NO. JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN
A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN WAJIB
Pengobatan, Rawat Inap, UDG 24 Jam, KIR
1. Pelayanan Umum
Kesehatan, Konsultasi, Tindakan dan Rujukan.
Imunisasi Anak, Imunisasi Catin, Imunisasi WUS
2. Pelayanan Imunisasi
(Wanita Usia Subur).
Pemeriksaaan ANC, Konseling KB, Pelayanan
3. Pelayanan KIA-KB
KB, MTBS, Konseling, Rujukan, Imunisasi Bumil.
Pemeriksaaan Gigi, Pengobatan, Konsultasi,
4. Pelayanan Gigi
Pancabutan Gigi, Rujukan.
5 Dst....

Ditetapkan di : Sebuku
Pada tanggal : xx Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP.19XXX............................

25
 2. PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN

PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN

NOMOR : ..... – PKM PEMB/.../.../.../...
TENTANG
...........................................................................................................
............................................................................................................
KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,
Menimbang : a. bahwa...................................................................
...........................................................................;
b. bahwa...................................................................
...........................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat 1. Undang – Undang.................................................
:
............................................................................;
2. Peraturan Pemerintah...........................................
.............................................................................;
3. Dan seterusnya.....................................................
..............................................................................;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPT PUKSESMAS
PEMBELIANGAN TENTANG
............................................................................
BAB I
(1) .........................................................................;
(2) .....................................................................;
Pasal 1
(1)
(2)

26
 BAB II
(dan seterusnya)
..........................................................................

Peraturan UPT Puskesmas Pembeliangan ini mulai berlaku pada tanggal di

tetapkan.

Ditetapkan di : Sebuku
Pada tanggal : April 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP.19XXX............................

27
 LAMPIRAN : PERATURAN KEPALA UPT
PUSKESMAS PEMBELIANGAN
NOMOR : 00 – PKM PEMB/A.1/PK/I/2019
TENTANG : ......................................................

PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN

NO. JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN
A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN WAJIB
Pengobatan, Rawat Inap, UDG 24 Jam, KIR
1. Pelayanan Umum
Kesehatan, Konsultasi, Tindakan dan Rujukan.
Imunisasi Anak, Imunisasi Catin, Imunisasi WUS
2. Pelayanan Imunisasi
(Wanita Usia Subur).
Pemeriksaaan ANC, Konseling KB, Pelayanan
3. Pelayanan KIA-KB
KB, MTBS, Konseling, Rujukan, Imunisasi Bumil.
Pemeriksaaan Gigi, Pengobatan, Konsultasi,
4. Pelayanan Gigi
Pancabutan Gigi, Rujukan.
5 Dst....

Ditetapkan di : Sebuku
Pada tanggal : xx Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP.19XXX............................

28
 3. KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUKESMAS PEMBELIANGAN
NOMOR : 00-PKM PEMB/.../.../.../...
TENTANG
...............................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

Menimbang : a. bahwa dalam .........................................................................

............................................................. ;
b. bahwa.....

c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada

huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Pembeliangan Tentang
.............................................

Mengingat : 1. Undang-Undang ............................................................;

2. Undang-Undang ............................................................;
3. Undang-Undang .............................................................;
4. Peraturan .......................................................................;
5. Peraturan........................................................................;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN

TENTANG .......................................

29
Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
Dst

Ditetapkan di : SEBUKU
Pada tanggal : XX Bulan 20XX

KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX...................

30
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS PEMBELIANGAN
NOMOR : 00 – PKM PEMB/A.1/PK/I/2019
TENTANG : ......................................................

FORMAT – FORMAT YANG DISTANDARKAN :

1. .................................................................
2. ..................................................................
3. .................................................................
4. Dst...........................................................

Ditetapkan di : SEBUKU
Pada tanggal : XX Bulan 20XX

KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX...................

31
 4. SURAT EDARAN

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth...............................................
...............................................
di –
..........................................

SURAT EDARAN ( Arial 14 Bold)

NOMOR : 00 – PKM PEMB/../../../2019

TENTANG

....................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................
....................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................
.

a.n. KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX...................

32
 5. SURAT BIASA

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : 00 - PKM PEMB/../../../2019 Yth..............................................
Sifat : SR,R,P,K,B ................................................
Lampiran : .................. di –
Hal : ................. ..........................

....................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................
....................................................................................................................
............................................................................................................................................
.........................................................................

a.n KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX...................

33
 6. SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN (Arial 14 Bold)

Nomor : 00 – PKM PEMB/../../../2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ...............................................................................................
b. Jabatan : ...............................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP : ........................................../NIP..............................................
b. Pangkat / Golongan : ........................................../....................................................
c. Jabatan : ...............................................................................................
d. Maksud : ...............................................................................................
...............................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibaut untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS

PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX...................

Tembusan :
1. .............................
2. .............................

34
 7. SURAT PERINTAH

SURAT PERINTAH (Arial 14 Bold)

Nomor : 00 – PKM PEMB/../../../2019

Nama (Yang memberikan perintah) : .........................................................................

Jabatan : .........................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
a. Nama : .........................................................................
b. Jabatan : ........................................................................
Untuk :
....................................................................................................................
............................................................................................................................................
....................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Ditetapkan di : SEBUKU
Pada tanggal : XX Bulan 20XX

KEPALA UPT PUSKESMAS

PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX...................

35
 8. SURAT IZIN

SURAT IZIN KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN

(Arial 14 Bold)
Nomor : 00 – PKM PEMB/../../../2019
TENTANG
. ......................................................................................................
.........................................................................................................

Dasar : a. ...................................................................................
b. ................................................................................

MEMBERI IZIN

Kepada :
Nama : .......................................................................................................
NIP :
Jabatan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Untuk : ..........................................................................................................

Ditetapkan di : SEBUKU
Pada tanggal : XX Bulan 20XX

KEPALA UPT PUSKESMAS

PEMBELIANGAN,

Tembusan : NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX...................
1. ............................................
2. ............................................

36
9. SURAT PERJANJIAN

SURAT PERJANJIAN (Arial 14 Bold)

Nomor : 00 – PKM PEMB/../../../2019
TENTANG
......................................................................................................
.........................................................................................................

Pada hari ......................,Tanggal .......................,Bulan ...........................dan

Tahun ....................., bertempat di.........................., kami yang bertandatangan
dibawah ini :

1. ..........................................................................................................................
.............................................................................................PIHAK KE I
2. ..........................................................................................................................
.............................................................................................PIHAK KE II

Pasal ..............
..........................................................................................................................
...................................................................................................(Isi Perjanjian)

Pasal ......
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA UPT PUSKESMAS...,

MATERAI
6.000

NAMA NAMA DAN GELAR

NIP NIP. 19XX...................

Saksi – Saksi :
1. ........................ ( Tanda Tangan)
2. ....................... ( Tanda Tangan)
3. Dst.................

37
 10. SURAT PERINTAH TUGAS

SURAT PERINTAH TUGAS (Arial 14 Bold)

Nomor : 090.1/XX/ST/PKM-PEMB/YY/2019

Dasar : Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1990 Tanggal 13

Februari 1990 Pasal 13 dengan ini,

MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Golongan Ruang : .............................................
Jabatan : ..............................................

2. Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat/Golongan Ruang : .............................................
Jabatan : ..............................................
Untuk : ............................................................................................................
Tempat :
Waktu :

Pembiayaan :
Setelah melaksanakan tugas,segera membuat laporan tertulis dan disampaikan kepada
atasan langsung.
Ditetapkan di : SEBUKU
Pada tanggal : XX Bulan 20XX

KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX...................

38
 11. SURAT PERINTAH PEJALANAN DINAS

Lembar ke : ......................................
Kode No : .......................................
Nomor : 094/XX/SPPD/PKM-PEMB/YY/20XX

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas

Pembeliangan
2. Nama pegawai yang diperintah xxx,A.Md.Kep
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP Pengatur, II / C
No.11 Tahun 2011
Perawat Pelaksana
b. Jabatan
c. Tingkat menurur peraturan perjalanan Dalam Daerah
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti kegiatan......
5. Alat angkut yang dipergunakan Taksi Darat dan Taksi Air
6. a. Tempat Berangkat Sebuku
b. Tempat tujuan Nunukan
7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 (Tiga) Hari
b. Tanggal berangkat MM - XX - YYYY
c. Tanggal harus kembali MM - XX - YYYY
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain – lain

Ditetapkan di : SEBUKU
Pada tanggal : XX Bulan 20XX

KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX...................

39
 I. Berangkat dari : ......................................
(tempat Kedudukan)
Pada tanggal : ......................................
Ke : ......................................
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

NAMA dan GELAR

NIP.19xx.................

II. Tiba di : ........................... Berangkat

...............................,,,,,,
dari : ..................................
Pada tanggal : ........................... Ke............................... :
Kepala : ............................ Pada Tanggal :
Kepala
............................... :
................................
III. Tiba di : ............................ Berangkat dari : ...............................
Pada tanggal : ........................... Ke : ...............................
Kepala : ............................ Pada Tanggal : ...............................
Kepala : ................................
IV. Tiba di : ............................ Berangkat dari : ...............................
Pada tanggal : ........................... Ke : ...............................
Kepala : ............................ Pada Tanggal : ...............................
Kepala : ................................
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP.19XX.......................
VI. CATATAN LAIN – LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuang Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan,kealpaannya.

40
 12. SURAT KUASA

SURAT KUASA (Arial 14 Bold)

Nomor : 00 – PKM PEMB/../../../2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ...............................................................................................
b. Jabatan : ..............................................................................................

MEMBERIKAN KUASA
Kepada :
a. Nama : ...............................................................................................
b. NIP : ...............................................................................................
c. Jabatan : ...............................................................................................

Untuk :
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR

NIP 19xx....... NIP. 19XX...................

41
 13. SURAT UNDANGAN

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : 00 - PKM PEMB/../../../2019 Yth.......................................
Sifat : SR,R,P,K,B ..........................................
Lampiran : .................. di –
Hal : Undangan ....................

.......................................................................................................................
............................................................................................................................................

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :

.................................................................................................................................
.........................................................................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS

PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX...................

42
 14. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (Arial 14 Bold)

Nomor : 00 – PKM PEMB/../../../20XX

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Yang diangkat berdasarkan Peraturan .................................. Nomor ........................
terhitung ............................................telah nyata menjalankan tugas sebagai
.................... di –
............................................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Ditetapkan di : SEBUKU
Pada tanggal : XX Bulan 20XX

KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX...................

43
15. SURAT PANGGILAN I

RAHASIA (Arial 14 Bold)

SURAT PANGGILAN I (PERTAMA)
Nomor : 00 – PKM PEMB/../../../2019

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Unit Kerja :
Untuk Menghadap Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Untuk diperiksa/diminta keterangan sehubungan dengan dugaan
pelanggaran disiplin berupa ketidakhadiran menjalankan tugas dan
tanggungjawabnya sebagai .................................. di lingkungan UPT
Puskesmas Pembeliangan Kecamatan Sebuku.
2. Demikian untuk dilaksanakan
Ditetapkan di : SEBUKU
Pada tanggal : XX Bulan 20XX

KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX...................
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Nunukan

2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

44
16. SURAT PANGGILAN II

RAHASIA (Arial 14 Bold)

SURAT PANGGILAN II (KEDUA)
Nomor : 00 – PKM PEMB/../../../20XX

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Unit Kerja :
Untuk Menghadap Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Sehubungan dengan surat panggilan yang pertama tidak ditanggapi oleh
nama tersebut diatas dengan dugaan pelanggaran disiplin berupa
ketidakhadiran menjalankan tugas dan tanggungjawabnya sebagai
............... di lingkungan UPT Puskesmas Pembeliangan Kecamatan
Sebuku.
2. Demikian untuk dilaksanakan
Ditetapkan di : SEBUKU
Pada tanggal : XX Bulan 20XX

KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX...................
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Nunukan

2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

45
 17. BERITA ACARA PEMERIKSAAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor : 00 – PKM PEMB/../../../2019
Pada hari ini , .............. tanggal ................, bulan ............,tahun ..................,saya:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Karena yang bersangkutan diduga tidak mengindahkan peringatan/surat
panggilan ke....,maka dikeluarkan surat panggilan ke......
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya, telah melakukan pemeriksan
terhadap :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Unit Kerja :
1. Pertanyaan : apakah saudara sehat ?
Jawaban : ...............................................................................................
2. Pertanyaan : apakah saudara mengetahui larangan dan kewajiban
saudara sebagai ................................
Jawaban : ..............................................................................................
3. Pertanyaan : ..............................................................................................
Jawaban : ..............................................................................................
Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
SEBUKU,XX Bulan 20XX
PEJABAT PEMERIKSA,
YANG DIPERIKSA
NAMA :
NIP : NAMA DAN GELAR
NIP. 19XX...................

46
 “ Yang bersangkutan telah dipanggil secara layak dan tidak hadir dalam
pelaksanaan pemeriksan”

18. NOTA DINAS

NOTA DINAS

Kepada :

Dari :

Tanggal :

Nomor :

Sifat :

Lampiran :

Hal :

...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX...................

47
 19. NOTA PENGAJUAN KONSEP

Tempat,Tanggal,Bulan,Tahun
Kepada
Nomor : 00 – PKM PEMB/../.../.../20XX Yth. ................................
di –
..............................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH PUSKESMAS

Disampaikan dengan hormat :

Tentang :
Catatan :
Lampiran :
Untuk Mohon Persetujuan dan
tandatangan atas :

DISPOSISI PIMPINAN KEPALA UPT PUSKESMAS

PEMBELIANGAN,

Tindak lanjut staf NAMA DAN GELAR

NIP.19xx.....................

Catatan : coret yag tidak perlu

48
 20. LEMBAR DISPOSISI

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No.Surat : No.Agenda :

Tgl.Surat : Sifat :

Sangat segera Segera Rahasia

Hal :

Diteruskan kepada sdr :

Tanggapan dan saran

Proses lebih lanjut

Koordinasi/Konfirmasi

Dan seterusnya................

Catatan :

Nama Jabatan

Paraf dan tanggal

.............................................

49
 21. TELAAHAN STAF

TELAAHAN STAF

Kepada :
Dari :
Tanggal :
Lampiran :
Hal :

Dasar :
Kegiatan :
Tempat :
Lama Kegiatan :
Waktu :
Pelaksanan Kegiatan :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Beban Anggaran :
Kode Kegiatan :
Demikian telaahan staf ini dibuat, mohon persetujuan Bapak/Ibu diucapkan terima
kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS

PEMBELIANGAN, SEBUKU,MM-XX-YYYY

NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX................... NIP. 19XX...................

50
 22. PENGUMUMAN

PENGUMUMAN
Nomor : 00– PKM PEMB/../../../2019

TENTANG
.................................................................................................
.......................................................................................................

.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
....................................................................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................

Ditetapkan di : SEBUKU
Pada tanggal : XX Bulan 20XX

KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX...................

51
23. LAPORAN

LAPORAN
TENTANG
.................................................................................................

I. Pendahuluan.

A. Umum/Latar Belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan,

III. Hasil yang dicapai,

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup.
Dibuat di : SEBUKU
Pada tanggal : XX Bulan 20XX

KEPALA UPT PUSKESMAS

PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX...................

52
 24. REKOMENDASI

REKOMENDASI
Nomor : 00 – PKM PEMB/../../../2019

.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
................................................................................
a. .................................................................................................................................
b. .................................................................................................................................

.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................

SEBUKU,MM-XX-YYYY
KEPALA UPT PUSKESMAS
PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP. 19XX...................

53
 25. SURAT PENGANTAR

Tempat,Tanggal,Bulan,Tahun
Kepada
Yth. ................................
di –
..............................

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 00 – PKM PEMB /.../.../.../...
NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Diterima tanggal.................
Penerima Pengirim
KEPALA UPT PUSKESMAS
PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR

NIP.19XX....... NIP.19XX......

54
 26. BERITA ACARA

BERITA ACARA
NOMOR: 00 – PKM PEMB/.../.../.../...

Pada hari ini tanggal .....................,bulan...................,tahuan, kami masing –

maisng :
1. .............................................................yang sealnjutnya disebut Pihak Pertama
(memuat Nama,NIP,Pangkat/Glongan ruang,Jabatan dan alamat)
2. .........................................................yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

.................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
..............................................................

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Sebuku
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA JABATAN,

NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR

NIP.19XX....... NIP.19XX......

Mengetahui/Mengesahkan,

NAMA DAN GELAR

NIP.19XX.......

55
 27. NOTULEN

NOTULEN
Rapat : Lokakarya Mini Bulanan Puskesmas
Tempat, : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Pembeliangan
Hari/Tanggal : Senin, 00 - 00 – 20xx
Waktu Rapat : 09.00 Wita
Susunan Acara :
1. .........................................
2. Dst....................................
3. Penutup
Pimpinan Rapat :
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
 Peserta Rapat :
1. .........................................
2. Dst
 Inventarisasi Kegiatan Lalu
1. ......................................
2. Dst..................................
 Kegiatan/Jalannya Rapat :
1. ............................................
2. Dst......................................
 Keputusan dan Tindak Lanjut
1. ......................................
2. Dst................................

PIMPINAN RAPAT SEBUKU, 00 – 00 – 20xx

NAMA JABATAN, NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR

NIP.19XX....... NIP.19XX.......

56
 28. MEMO

MEMO

Dari : ........................................................................................................
Kepada : ........................................................................................................

ISI : ...................................................................................................................
.....................................................................................................................
......................................................................................................................
.....................................................................................................................

Tempat,Tanggal,Bulan,Tahun
NAMA JABATAN,

NAMA DAN GELAR

NIP.19xx.................

57
 29. DAFTAR HADIR PERTEMUAN / RAPAT

DAFTAR HADIR PERTEMUAN/RAPAT

Hari :
Tempat :
Tanggal :
Waktu :
Acara :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET

1
2
3
4
dst

Mengetahui,
NAMA JABATAN, PELAKSANA KEGIATAN

NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR

NIP.19xx............... NIP.19xx..............

58
30. DAFTAR HADIR / ABSENSI HARIAN PEGAWAI

ABSENSI HARIAN PEGAWAI ...................UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN

TANGGAL
NO NAMA/NIP KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 dst
1 dr. Xx.......... DTG
19xx............ PLG
2 dst

Mengetahui,
NAMA JABATAN,

NAMA DAN GELAR

NIP.19XX..........

59
 31. PIAGAM

KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN

PIAGAM PENGHARGAN
NOMOR : 00 – PKM PEMB/.../.../.../...

Kepala UPT Puskesmas Pembeliangan dengan ini memberikan

penghargaan kepada :
Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

NIP :

Jabatan :

Instansi :

........................................................................................................................
........................................................................................................................
.................................................................................................................

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS
PEMBELIANGAN,

NAMA DAN JABATAN

NIP.19xx....

60
 32. SERTIFIKAT

SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama : ....................................................................

Sebagai /Atas partisipasinya dalam .............................................

Yang diselenggaran oleh ......................................................dari tanggal ..................s.d

....................................bertempat di ..........................

Sebuku,00 – 00 – 20xx
a.n KEPALA UPT PUSKESMAS
PEMBELIANGAN,

NAMA DAN GELAR

NIP.19xx.....

Ditetapkan di : Sebuku
Pada tanggal : 17 Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBELIANGAN,

dr.HILMAWAN WIDHIYANTO
NIP.19800102 201412 1 001

61
62