BUPATI HALMAHERA BARAT

PERATURAN BUPATI HALMAHERA BARAT

NOMOR : 38 TAHUN 2009
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI HALMAHERA BARAT

Meninbang :

a. Bahwa berdasarkan ketentuan Oeraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10 Tahun

2008 tentang Perubahan Pertama Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun
2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota, maka dipandang perlu ditetapkan Tata Naskah Dinas di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Halmahera Barat;

b. Bahwa berdasarakan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, perlu

ditetapkan Peraturan Bupati Halmahera Barat tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Halmahera Barat;

Mengingat :

1. Undang-undang Nomor 60 tahun 1958 tentang Penetapan Undang-undang Nomor

23 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah Swatantra Tingkat II Dalam
Wilayah Daerah Swatantra Tingkat I Maluku menjadi Undang-Undang;

2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian

(Lembaran Negara RI Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-
undang Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 169,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3890);

3. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-undang

Nomor 46 Tahun 1999 tentang Pembentukan Provinsi Maluku Utara, Kabupaten
Buru dan Kabupaten Maluku Tenggara Barat (Lembaran Negara Tahun 1999
Nomor 174, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3895);

4. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten

Halmahera Utara, Kabupaten Halmahera Selatan, Kabupaten Kepulauan Sula,
Kabupaten Halmahera Timur dan Kota Tidore Kepulauan di Propinsi Maluku
Utara (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara
RI Nomor 4264);

Puskesmas Sidangoli Page 1

 5. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 4389);

6. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran

Negara RI Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4437);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang (Lembaran Negara

RI Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 176);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan Lambang

Negara (Lembaran Negara RI Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 1636);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara RI Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
lembaran Negara RI Nomor 4737);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Negara RI Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 4741);

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana telah
diubah yang pertama kalinya dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 10
Tahun 2008;

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2005 tentang Tata Kearsipan di
Lingkungan Pemerintah Daerah;

13. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2001 tentang Bentuk Produk-
Produk Hukum Daerah;

14. Keputusan Menteri Dalam Negeeri Nomor 23 Tahun 2001 tentang Prosedure
Penyusunan Daerah dan Berita Daerah;

15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2001 tentang Lembaran
Daerah dan Berita Daerah;

16. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

72/Kep/M.PAN/07/2003 tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERATURAN BUPATI HALMAHERA BARAT TENTANG PEDOMAN TATA

NASKAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT.

Puskesmas Sidangoli Page 2

 BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Halmahera Barat;

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati Halmahera Barat dan perangkat daeerah sebagai
unsur penyelenggara pemerintahan daerah;

3. Kepala Daerah adalah Bupati Halmahera Barat;

4. Bupati adalah Bupati Halmahera Barat;

5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya disebut DPRD, adalah lembaga

perwakilan rakyat daerah sebagai unsure penyelenggara pemerintah daerah;

6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Halmahera Barat;

7. Perangkat Daerah adalah Sekretaris Daerah, Sekretaris DPRD, Dinas Daerah dan
Lembaga Teknis Daerah, Kecamatan dan Desa di Kabupaten Halmahera Barat;

8. Kecamatan adalah Wilayah Kerja Camat senagai perangkat Daerah Kabupaten

Halmahera Barat;

9. Naskah Dinas adalah alat komunikasi kedinasan dalam bentuk tertulis;

10. Naskah Puskesmas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dilingkungan
Puskesmas Sidangoli;
11. Tata Naskah UPT Puskesmas Sidangoli adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengesahan, SOP,
Lambang Puskesmas, distribusi dan penyimpanan naskah Puskesmas serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan;
12. Naskah Puskesmas Laporan adalah naskah Puskesmas dari bawahan kepada atasan
yang diberi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan;
13. Naskah Puskesmas Telaah Staf adalah naskah Puskesmas dari bawahan kepada
atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis;
14. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambing negara, lambing daerah, logo dan stempel
Puskesmas;
15. Kewenangan Penandatanganan Naskah Puskesmas adalah hak dan kewajiban yang
ada pada pejabat untuk menandatangani naskah Puskesmas sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya;
16. Kop Naskah Puskesmas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama
daerah, Puskesmas dan kecamatan yang terletak di bagian atas kertas;
17. Kop Sampul Naskah Puskesmas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau
nama Perangkat Daerah tertentu yang ditempatkan di bagian atas sampul naskah;
18. Sampul Naskah Puskesmas adalah sampul, alat, pembungkus naskah Puskesmas
yang mempunyai Kop Sampul Naskah Puskesmas;
Puskesmas Sidangoli Page 3
19. Stempel Puskesmas adalah alat, cap yang digunakan untuk mensahkan suatu
naskah puskesmas yang telah ditandatangani oleh Pimpinan;
20. Stempel Puskesmas adalah alat, cap yang digunakan untuk mensahkan suatu
naskah Puskesmas yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
dilingkungan Puskesmas;
21. Papan Nama Puskesmas adalah papan yang bertuliskan nama dan alamat
Perangkat P u s k e s m a s ;

Puskesmas Sidangoli Page 4

 BAB II

AZAZ TATA NASKAH DINAS DAN TATA PERSURATAN

Bagian Pertama

Azas-Azas Tata Naskah Dinas

Pasal 2

Azas-azas Tata Naskah Dinas adalah pedoman atau acuan, dasar mengenai pelaksanaan
naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Halmahera Barat.

Pasal 3

Azas-azas Tata Naskah Dinas terdiri dari :

1. Azas Dayaguna dan Hasilguna adalah penyelenggaraan tata nasjah dinas secara
berdayaguna dan berhasilguna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah
dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.

2. Azas pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun menurut tatacara dan bentuk
yang telah dibakukan. Petunjuk teknis tata naskah dinas setiap instansi pemerintah pusat
dan daerah mengacu kepada pedoman umum tata naskah dinas yang membakukan jenis,
penyusunan naskah dinas dan tata cara penyelenggaraan.

3. Azas pertanggungjawaban adalah penyelenggaraan tata naskah dinas dapat

dipertanggunjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan dan
keabsahan.

4. Azas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan
kegiatan administrasi umum dan unsure administrasi umum lainnya.

5. Azas kecepatan dan ketepatan adalah untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi
satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah dinas dapat diselesaikan tepat waktud dan
tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudian procedural,
kecepatan penyampaian dan distribusi.

6. Azas keamanan adalah tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai
dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan
dan distrribusi. Demi terwujudnya tata naskah dinas yang berdayaguna dan berhasilguna,
pengamanan naskah dan aspek legalitasnya perlu dilihat sebagai penentu yang paling
penting.

Bagian Kedua

Tata Persuratan Dinas

Pasal 4

Tata Persuratan Dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat-menyurat

yang dilaksanakan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah dalam rangka pelaksanaan tugas
Puskesmas Sidangoli Page 5
umum pemerintahan dan pembangunan.

Pasal 5

Penerapan Tata Persuratan Dinas harus memperlihatkan beberapa hal, yaitu sebagai berikut:

1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat dinas harus dilaksanakan

secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.

2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode

yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon.
Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan
melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat
dihindari.

3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.

4. Jawaban terhadap surat yang masuk :

a. Instansi pengirim harus segera mengkonfirmasikan kepada penerima surat atas

keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi tanpa keterangan yang jelas.

b. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi yang

dilakukan oleh instansi pengirim.

5. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan:

a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.

b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan

c. Biasa, dengan batas waktu maksimal 5 hari kerja.

6. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku
di instansi masing-masing dan segara kirim setelah ditandatangani.

7. Penggandaan/copy surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,

dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “tembusan”. Copy surat
dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :

a. Copy tembusan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait.

b. Copy laporan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang,
dan.

c. Copy untuk arsip adalah copy surat yang disimpan untuk kepentingan pemeriksaan
arsip.

8. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang betanggung jawab.

9. Tingkat keamanan.

a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat dinas yang tertinggi,

Puskesmas Sidangoli Page 6

 sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Negara. Jika disiarkan
secara tidak syah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayak
keamanan dan keselamatan Negara.

b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat dinas yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan Negara. Jika disiarkan secara tidak syah atau
jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Negara.

c. Konfidensial disingkat (K), tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang
berhubungan dengan keamanan dan keselamatan nagara. Jika disiarkan secara
tidak syah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Negara.
Termasuk dalam tingkat konfidensial adalah rahasia jabatan dan terbatas.

d. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak termasuk
dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat dinas tersebut
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.

10. Kecepatan penyampaian.

a. Amat Segera/Kilat, surat dinas harus diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari

yang sama dengan batas waktu 24 jam.

b. Segera, surat dinas harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24

jam; dan

c. Biasa, surat dinas harus diselesaiklan/dikirim/disampaikan menurut yang diterima

oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan caraka/kurir, batas waktu
5 hari.

11. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia, Rahasia,

Konfidensial/Terbatas) harus dijaga keamanannya dalam rangka keselamatan Negara.
Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada
bagian atas dan bawah setiap halaman surat dinas. Jika surat dinas tersebut dicopy, cap
tingkat keamanan pada copy harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada
surat asli.

12. Penggunaan Kertas Surat

a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS 80 gram atau disesuaikan
dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan
dokumen pelaporan;

b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis
naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan tertentu dan nilai kegunaan dalam
waktu lama;

c. Penyediaan surat berlambang Negara dan/atau logo instansi, dicetak diatas kertas
80 gram;

d. Kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio (210 x 330 mm).

Disamping kertas Folio untuk kepentingan tertentu seperti makalah/piper, pidato

dan laporan dapat menggunakan kertas ukuran berikut :

a. A4 yang berukuran 297 x 210 mm (8/x11/inci) untuk makalah/piper/laporan.

b. A5 setengah kuarto (210 x 148 mm) untuk pidato

Puskesmas Sidangoli Page 7
 13. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran

a. Penggunaan jenis huruf pica;

b. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;

c. Spasi 1 atau 1.5 sesuai kebutuhan

d. Warna tinta adalah hitam

14. Warna dan kualitas, kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik (white bond)
digunakan untuk surat dinas yang asli, sedangkan yang berkualitas biasa digunakan
untuk copy surat dinas. Apabila digunakan mesin ketik biasa, tembusan diketik dengan
kertas karbon pada kertas doorslag/manifold/tissue. Apabila digunakan mesin ketik
elektronik atau computer akan lebih efisien jika tembusan dibuat pada kertas biasa
dengan menggunakan mesin fotocopy. Naskah dengan jangka waktu simpan 10 tahun
atau lebih atau bernilai guna permanen menggunakan kertas serendah-rendahnya
dengan nilai keasaman (Ph)7.

Puskesmas Sidangoli Page 8

 BAB III
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 6

Maksud penyusunan Tata Naskah Puskesmas di lingkungan Puskesmas Sidangoli

sebagai pedoman dalam penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Puskesmas
Sidangoli.

Pasal 7

Pengaturan Tata Naskah Puskesmas di lingkungan Puskesmas Sidangoli bertujuan:

a. Memperlancar tata komunikasi kedinasan dalam bentuk tulisan di
lingkungan Puskesmas Sidangoli;dan
b. Untuk mewujudkan tertib dan jaminan kepastian terhadap kegiatan pengelolaan
naskah kegiatan di lingkungan Puskesmas Sidangoli.

Puskesmas Sidangoli Page 9

 BAB III
JENIS NASKAH PUSKESMAS
Pasal 8

Tata Naskah Puskesmas di lingkungan Puskesmas Sidangoli meliputi:

a. Naskah Puskesmas khusus;
b. Naskah Puskesmas lainnya;
c. Laporan;
d. Telaah staf; dan
e. Naskah Puskesmas elektronik

Bagian Ketiga

Naskah Puskesmas Khusus

Pasal 9

Naskah Puskesmas Khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 huruf a, terdiri atas:
a. Surat perjanjian;
b. Surat kuasa;
c. Berita acara;
d. Surat keterangan;
e. Surat pengantar;
f. Pengumuman;
g. Perjanjian Kerja sama.

Bagian Keempat
Naskah Puskesmas Lainnya
Pasal 10
Naskah Puskesmas Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 huruf b, terdiri
atas:

a. Notulen;
b. Daftar Hadir;
c. Rekomendasi;
d. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
e. Surat Panggilan;
f. Surat izin.
g. Surat cuti

Bagian Kelima Laporan

Pasal 11
Naskah Puskesmas Laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 huruf c, adalah
naskah Puskesmas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan

Puskesmas Sidangoli Page 10

pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas Puskesmas.

Bagian Keenam
Telaahan Staf
Pasal 12
Naskah Puskesmas Telaahan Staf sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 huruf d,
adalah naskah Puskesmas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis
pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.

Bagian Ketujuh
Naskah P u s k e s m a s Elektronik
Pasal 12
Naskah Puskesmas Elektronik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 huruf e diatur
berdasarkan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Puskesmas Sidangoli Page 11

 BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 13
Pada saat Peraturan Puskesmas ini mulai berlaku, maka Peraturan Permenkes Nomor
75 Tahun 2015 tentang Pendoman Tata Naskah Puskesma di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Halmahera Barat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku
setelah terbitnya permenkes Nomor 43 tahun 2019 .

Pasal 14
Peraturan Puskesmas ini mulai berlaku pada tahun 2022 diundangkan. Agar setiap
orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Puskesmas ini
dengan penempatannya dalam Puskesmas Sidangoli.

Ditetapkan di Sidangoli
Pada tanggal, 06 Januari 2023
Kepala Puskesmas Sidangoli

SOFYAN LABUHA, SKM

Nip.19810605 200012 1 006

Puskesmas Sidangoli Page 12

 LAMPIRAN PERATURAN PUSKESMAS SIDANGOLI
TENTANG
TATA NASKAH PUSKESMAS DILINGKUNGAN PUSKESMAS SIDANGOLI

I. JENIS DAN FORMAT NASKAH PUSKESMAS

A. Jenis Naskah Puskesmas
1) Naskah Puskesmas Arahan
Naskah Puskesmas arahan merupakan naskah Puskesmas yang memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan
dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap instansi
pemerintah yang bersifat pengaturan, penetapan, dan penugasan.
a. Naskah Puskesmas Pengaturan
Naskah Puskesmas Pengaturan terdiri atas:
1) Peraturan Puskesmas
a) Pengertian
Peraturan puskesmas adalah naskah puskesmas yang berbentuk
peraturan perundang-undangan,yang mengatur urusan dan tugas
pembantuan untuk mewujudkan kebijakan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan
sesuatu dilingkungan Puskesmas yang ditetapkan oleh
KepalaPuskesmas.
b) Susunan
(1) PeraturanPuskesmasterdiriatas:
(a) Judul;
(b) Pembukaan;
(c) Isi Peraturan Puskesmas;
(d) Bagian Akhir Peraturan Puskesmas;
(e) Penjelasan (wajib); dan
(f) Lampiran (jikadiperlukan).
(2) JudulPeraturanPuskesmasterdiridari:
(a) Tulisan ”PERATURAN PUSKESMAS”;
(b) Tulisan NOMOR dan TAHUN; dan
(c) Nama Peraturan Puskesmas yang ditulis TENTANG……
(3) Pembukaan Peraturan Puskesmas terdiri dari:
(a) Tulisan DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA
ESA;
(b) Tulisan PUSKESMAS, yang diletak ditengah lembar
Naskah Puskesmas diakhiri dengan tanda baca koma;
(c) Konsiderans:
(i) Menimbang, memuat uraian singkat mengenai pokok-
pokok pikiran (filosofis, sosiologis dan yuridis) yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan daerah, yang dirumuskan dalam satu kalimat
yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma;
(ii) Mengingat, memuat dasar hukum kewenangan dan

Puskesmas Sidangoli Page 13

 undang-undang yang memerintahkannya dalam
pembuatan peraturan daerah;
(d) Dengan Persetujuan Bersama dengan LINTAS SEKTOR
DALAM WILAYAH UPT PUSKESMAS SIDANGOLI.

(e) MEMUTUSKAN;
(f) Menetapkan; dan
(g) Judul Peraturan.
(4) Isi Peraturan Puskesmas terdiri dari:
(a) Ketentuan Umum;
(b) Nilai Pokok yang diatur;
(c) Ketentuan Peralihan (jikadiperlukan);dan
(d) Ketentuan Penutup
(5) Bagian Akhir Peraturan Puskesmas terdiri dari:
(a) BagianakhirsebelahkananPeraturanPuskesmas
(i) Nama tempat ditetapkan;
(ii) Tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
(iii) Nama Jabatan Pejabat yang menandatangani;
(iv) Tanda Tangan Pejabat;
(v) Nama jelas pejabat (tanpa gelar dan pangkat);dan
(vi) Stempel Jabatan.
(b) Dibawah sebelah kiri berturut-turut ditulis:
(i) Nama tempat diundangkan;
(ii) Tempat dan tanggal diundangkan;
(iii) Nama Jabatan Sekretaris;
(iv) Tanda tangan Sekretaris;
(v) Nama Sekretaris (tanpa gelar dan pangkat)
(vi) Menyebut Tahun, Nomor, dan;
(vii) Lembaran Puskesmas Tahun, Nomor;
(c) Untuk salinan ditulis:
(i) Disalin sesuai dengan aslinya;
(ii) Sekretaris Puskesmas atau a.n.Sekretaris Puskesmas;dan
(iii) Nama Pejabat tanpa gelar, pangkat dan NIP.
(d) Dapat ditambahkan lampiran jika diperlukan.
c) Penandatanganan.
(1) Peraturan Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
d) Bentuk naskah Puskesmas Peraturan Puskesmas, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.

Puskesmas Sidangoli Page 14

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
PUSKESMAS SIDANGOLI
KECAMATAN JAILOLO SELATAN
Jln. Trans Halmahera No. 1
Email. Puskesmassidangoli71@gmail.com

PERATURAN PUSKESMAS SIDANGOLI

KECAMATAN JAILOLO SELATAN
NOMOR………TAHUN……….

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SIDANGOLI

Menimbang bahwa ;
b. bahwa ;
c. bahwa………………………………dan seterusnya;

Mengingat .Undang–Undang ;
1. Peraturan Pemerintah ;
2. PeraturanPresiden……………..dan seterusnya;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :PERATURAN PUSKESMAS TENTANG

…………………………………………………………….

Ditetapak di :
KEPALA PUSKESMAS SIDANGOLI

NAMA JELAS
(tanpa Gelar,Pangkat dan NIP)

Puskesmas Sidangoli Page 15

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
PUSKESMAS SIDANGOLI
KECAMATAN JAILOLO SELATAN
Jln. Trans Halmahera No. 1 Domato
Email. Puskesmassidangoli71@gmail.com

DD mmmm YYYY

Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmmm
Di_
MMMMT

SURAT EDARAN
Nomor…………………..

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm.

KEPALA PUSKESMAS

NAMA JELAS

Tembusan:
1. ………………..
2. ………………..

Naskah Puskesmas Penetapan (Keputusan Kepala Puskesmas)

Puskesmas Sidangoli Page 16
1) Pengertian
Naskah Puskesmas penetapan merupakan naskah puskesmas yang memuat
kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur dan merupakan
pelaksanaan kegiatan dalam bentuk Keputusan KepalaPuskesmas,digunakan
untuk :
a) Menetapkan/mengubahstatus ;
b) Kepegawaian/personal/keanggotaan/material/peristiwa;
c) Menetapkan/mengubah/membubarkan Suatu kepanitiaan /tim;dan
d) Menetapkan pelimpahan wewenang.
Materinya bersifat penetapan dituangkan dalam Diktum KESATU, KEDUA,
dan seterusnya dan penandatanganannya dapat didelegasikan kepada Kepala
Puskesmas Sidangoli.

2) Susunan
a) KeputusanKepala UPT terdiriatas:
(1) Judul;
(2) PembukaanKeputusanKepala UPT
(3) IsiKeputusanKepala UPTdan
(4) BagianAkhirKeputusanKepala UPT
b) Judul Keputusan Kepala terdiri atas:
(1) Tulisan KEPUTUSAN Kepala Puskesmas;
(2) Tulisan NOMORdan TAHUN;dan
(3) Nama Keputusan yang ditulis TENTANG.........
c) Pembukaan Keputusan Kepala Puskesmas terdiri atas:
(1) Tulisan DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAH AESA;
(2) Tulisan Kepala Puskesmas;
(3) Konsiderans;dan
(a) Menimbang, memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan peraturan perundang-
undangan;
Pada konsiderans menimbang dirumuskan dalam satu kalimat yang
diawali dengan kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik koma;
(b) Mengingat,memuat dasar hokum kewenangan pembuatan peraturan
perundang-undangan;dan
(c) Memperhatikan, memuat dasar hokum yang berbentuk surat dan
dokumen-dokumen tertulis lainnya (jikadiperlukan).
(4) Menetapkan Judul.
d) IsiKeputusanKepala UPT terdiriatas:
(1) MEMUTUSKAN,yang diletakkan ditengah lembaran naskah puskesmas
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(2) KESATU;dan
(3) KEDUA,KETIGA,dan seterusnya.
e) Bagian akhir Keputusan Kepala Puskesmas terdiri atas:
(1) Nama tempat ditetapkan;
(2) Tanggal, Bulan, dan Tahun;
(3) Nama Jabatan;
(4) Tanda tangan Pejabat;
(5) Nama Jelas Pejabat;
(6) Stempel Jabatan Pejabat;dan
(7) Tembusan.

3) Penandatanganan.
a) Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, dibuat di
atas kertas jenis Concorde ukuran F4 folio, menggunakan Kop Naskah
puskesmas dengan Lambang Daerah berwarna Biru;
b) Keputusan Kepala Puskesmas dibuat di atas kertas ukuran folio dan

Puskesmas Sidangoli Page 17

 menggunakan Kop Naskah Puskesmas ditandatangani oleh Pimpinan
Puskesmas;dan.

Naskah Puskesmas Penugasan

Naskah puskesmas penugasan terdir idari:

1) SuratTugas(ST)
a) Pengertian
Surat Tugas adalah naskah puskesmas yang berisi penugasan dari pihak atasan
kepada bawahan untuk melaksanakan tugas atasan tersebut.
b) Susunan.
(1) SuratTugasterdiriatas:
(a) Kepala Surat Tugas;
(b) Isi Surat Tugas;dan
(c) Bagian Akhir Surat Tugas.
(2) Kepala Surat Tugas terdiri atas:
(a) Tulisan ”SURATTUGAS” ditempatkan ditengah lembar isi Naskah;
(b) Nomor, Tanggal, dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan; dan
(c) Dasar Surat Tugas.
(3) Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama jabatan
yang diberi tugas, jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan
tugas:
(a) Tulisan MENUGASKAN ditempatkan pada bagian tengah isi naskah
yang diakhiri dengan tanda baca titikdua;
(b) Nama Pejabatdan Jabatan yang diberi tugas;
(c) Jenis Tugas yang harus dilaksanakan; dan
(d) Waktu melaksanakan tugas.
(4) Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas:
(a) Nama Tempat;
(b) Tanggal, Bulan, dan Tahun;
(c) Nama Jabatan;
(d) Tanda tangan Pejabat yang member tugas;
(e) Nama Jelas Pejabat;
(f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
(g) Stempel Jabatan/Perangkat Daerah; dan
(h) Tembusan.
c) Penandatanganan.
(1) Surat Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Puskesmas dengan Lambang
Puskesmas; dan
(2) Surat Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atas nama Kepala
Puskesmas atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan Kop Naskah Puskesmas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
d) Hal yang perlu diperhatikan ,jika merupakan tugas kolektif/berkelompok, daftar
pegawai yang ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari: kolom,
nomor urut, nama, pangkat/golongan ruang, NIP, jabatan,dan keterangan (bila
diperlukan) serta ditanda tangani olehpejabat yang berwenang dan distempel
Jabatan/PerangkatDaerah.
e) Bentuk Naskah Puskesmas Surat Tugas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

Puskesmas Sidangoli Page 18

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA
BARAT
PUSKESMAS SIDANGOLI
KECAMATAN JAILOLO SELATAN
Jln. Trans Halmahera No. 1 Domato
Email. Puskesmassidangoli71@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor:……………………….

Dasar :1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MENUGASKAN:
Kepada :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmm
NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pangkat/Gol.Ruang : Mmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Dikeluarkan di Sidangoli
Pada tanggal:

KEPALA PUSKESMAS SIDANGOLI,

NAMAJELAS

Tembusan:
1. ……………..
2. ……………..

Puskesmas Sidangoli Page 19

 Surat Perintah

a) Pengertian.
Surat Perintah adalah naskah puskesmas yang berisi perintah dari pihak atasan
yang ditujukan kepada pihak bawahannya mengenai perintah untuk melaksanakan
tugas khusus.
b) Susunan.
(1) Surat Perintah terdiri atas:
(a) Kepala Surat;
(b) Isi Surat;dan
(c) Bagian Akhir Surat.
(2) Kepala Surat Terdiri atas:
(a) Tulisan”SURAT PERINTAH”ditempatkan pada bagian tengah lembar isi
Naskah;
(b) Nomor, Tanggal dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan; dan
(c) Dasar Surat Perintah.
(3) Isi Surat Perintah terdiri atas:
(a) Tulisan MEMERINTAHKAN ditempatkan pada bagian tengah isi naskah
yang diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(b) Nama Pejabat dan Jabatan yang diberitugas khusus;
(c) Jenis Tugas Khusus yang harus dilaksanakan; dan
(d) Waktu melaksanakan tugas.
(4) Bagian akhir Surat terdiri atas:
(a) Nama Tempat;
(b) Tanggal, Bulan, dan Tahun;
(c) Tanda tangan Pejabat;
(d) Nama Jelas; dan
(e) Tembusan.
c) Penandatanganan.
(1) Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Puskesmas dengan
Lambang Puskesmas;
(2) Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Puskesmas yang
bersangkutan; dan
(3) Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Puskesmas yang bersangkutan.
d) Hal yang perlu diperhatikan, jika perintah tugas merupakan tugas kolektif, daftar
pegawai yang diperintahkan dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari :
kolom,nomor urut, nama, pangkat/golongan ruang, NIP, jabatan,dan keterangan
serta ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang dan distempel
Jabatan/Perangkat Daerah.
e) Bentuk Surat Perintah sebagaimana tertera pada halaman berikut.

Puskesmas Sidangoli Page 20

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
PUSKESMAS SIDANGOLI
KECAMATAN JAILOLO SELATAN
Jln. Trans Halmahera No. 1 Domato
Email. Puskesmassidangoli71@gmail.com

SURAT PERINTAH
Nomor:……………………….

Dasar : 1.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN:

Kepada:
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmm
NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pangkat/Gol.Ruang : Mmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm.
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm.
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm.

Dikeluarkan di Sidangoli
Pada tanggal : ………………..

KEPALA PUSKESMAS

NAMA JELAS

Tembusan:
1.……………..

Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Puskesmas Sidangoli Page 21

 a) Pengertian.
Surat Perjalanan Dinas adalah naskah puskesmas sebagai alat
pemberitahuan yang ditujukan kepada pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan
dan pembiayaan.
b) Susunan.
(1) Surat Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Kepala Surat Perjalanan Dinas;
(b) Isi Surat Perjalanan Dinas; dan
(c) Bagian Akhir Surat Perjalanan Dinas.
(2) Kepala Surat Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Tulisan ”Lembar Ke” disebelah kanan atas;
(b) Tulisan ”Kode No” diketik dibawah kata ”LembarKe”;
(c) Tulisan ”Nomor” diketik dibawah kata ”KodeNo”;
(d) Tulisan ”SURAT PERJALANAN DINAS” ditempatkan pada bagian tengah
Lembar Isi Naskah; dan
(e) Tulisan ”(SPD)” diketik secara setelah kata ”SURAT PERJALANAN
DINAS”.
(3) Isi Surat Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nama Jabatan yang memberikan Perintah;
(b) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
(c) Jabatan/Pangkat dan Golongan Pegawai yang diberi Perintah;
(d) Maksud Perjalanan Dinas;
(e) Alat angkutan yang digunakan;
(f) Nama Tempat berangkat dan tujuan perjalanan dinas dilakukan;
(g) Lama perjalanan dinas;
(h) Pengikut dalam Perjalanan Dinas;
(i) Pembebanan Biaya/Anggaran Perjalanan Dinas; dan
(j) Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi perintah
perjalanan Dinas dari Pejabat yang didatangi.
(4) Bagian Akhir Surat Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nama Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun;
(b) Nama Jabatan Pemberi Perintah;
(c) Tanda tangan Pejabat serta nama jelas Pejabat Pemberi Perintah; dan
(d) Stempel Jabatan/Stempel Perangkat Daerah.
c) Penandatanganan.
(1) Surat Perjaanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat di
atas kertas ukuran folio HVS 80 gram, dengan menggunakan Kop Naskah
Puskesmas ”KEPALA PUSKESMAS” dengan Lambang Puskesmas
berwarna; dan
(2) Surat Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh sekretaris atas nama
KEPALA PUSKESMAS dan atas nama wewenang jabatannya di buat di atas
kertas ukuran folio HVS 80 gram, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
Sekretariat.
d) Bentuk Naskah Dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas,sebagaimana tertera pada
halaman berikut.

Puskesmas Sidangoli Page 22

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
PUSKESMAS SIDANGOLI
KECAMATAN JAILOLO SELATAN
Jln. Trans Halmahera No. 1 Domato
Email. Puskesmassidangoli71@gmail.com

(Lembar Pertama)
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabatyangmemberiperintah

2. Nama/ NIPPegawaiyang
diperintahmengadakanperjalananDinas

3. a. Pangkat/Golongan a.
b. Jabatan b.

c. TingkatBiayaPerjalananDinas c.

4. MaksudPerjalananDinas

5. AlatAngkutyangdiper
gunakan
6. a. TempatBerangkat a.
b. TempatTujuan b.

7. a. LamanyaPerjalananDinas a.
b. Tanggalberangkat b.
c. Tanggalharuskembali c.

8. PembebananAnggaran BelanjaPerjalananDinas
a. UnitKerja/Instansi/SKPD a.

b. MataAnggaran b.

9. Keterangan

Dikeluarkan di Sidangoli
pada tanggal : …………..

KEPALA SIDANGOLI

NAMA JELAS

(Lembar Terakhir)

Puskesmas Sidangoli Page 23

 II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala………………. Kepala………………..

(………NAMA JELAS.......) (………..NAMA JELAS.............)

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala…………………….. Kepala…………………….

(………NAMA JELAS.......) (………NAMA JELAS.......)

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala……………… Kepala…………………….

(………NAMA JELAS.......) (………NAMA JELAS.......)

NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala…………….. Kepala……………………….

(………NAMA JELAS.......) (………NAMA JELAS.......)

NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata – mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat–singkatnya.

BUPATI HALMAHERA BARAT

NAMA JELAS

VII. Catatan Lain– lain

VIII. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal barang/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggugjawab berdasarkan peraturan–peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

Lembar Disposisi

a) Pengertian.
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah.
b) Susunan.
Puskesmas Sidangoli Page 24
 (1) Lembar Disposisi terdiri atas:
(a) Kepala Lembar Disposisi;
(b) Isi Lembar disposisi; dan
(c) Bagian Akhir Disposisi.
(2) Kepala Lembar Disposisi terdiri atas:
(a) Tulisan ”LEMBAR DISPOSISI”;
(b) Surat dari;
(c) Nomor Surat;
(d) Tanggal Surat;
(e) Diterima Tanggal;
(f) Nomor Kode Surat;
(g) Diteruskan Kepada; dan
(h) Hal.
(3) Isi Lembar Disposisi terdiri atas:
(a) Tulisan ”LEMBAR DISPOSISI” ditempatkan ditengah lebar lembar
naskah; dan
(b) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
(4) Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang member disposisi
beserta tanggalnya.
c) Penandatanganan.
(1) Lembar disposisi ditandatangani atau diparaf oleh:
(a) Kepala Puskesmas;
(2) Lembar Disposisi yang ditandatangani oleh pejabat dimaksud angka1diatas,
dibuat diatas kertas ukuran ½ folio atau A5,dengan menggunakan Kop Naskah
Puskesmas yang bersangkutan.
d) Bentuk Naskah Puskesmas Lembar Disposisi ssebagaimana tertera pada halaman
berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

PUSKESMAS SIDANGOLI
KECAMATAN JAILOLO SELATAN
Jln. Trans Halmahera No. 1 Domato
Email. Puskesmassidangoli71@gmail.com

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : DiterimaTgl :

Puskesmas Sidangoli Page 25

 No.Agenda :

No.Surat : Sifat :

Tgl.Surat : □Sangat Segera □Segera □Rahasia

Hal :

Diteruskankepada: Denganhormatharap:

□ SekretarisDaerah □ Tanggapan/Saran

□ AsistenI □ Koreksi/Penyempurnaan

□ AsistenII □ Laksanakan

□ AsistenIII □ Koordinasikan/Konfirmasikan

□ KepalaDinas……. □ Wakili/Dampingi

□ KepalaBadan……. □ SiapkanBahan

□ KepalaBagian …… □ Proses sesuai ketentuan

□ Jadwalkan/Laporkan

□ File/simpan/edarkan

□ Vide

Nama Jabatan
Paraf
dan tanggal

NAMA JELAS

Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standar operasional prosedur (SOP) berdasarkan permenpan Nomor 35 tahun 2012 adalah
serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaran
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan , dimana dan oleh siapa dilakukan .
a. Tujuan penyususnan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku
b. Manfaat SOP adalah:
1.) Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
2.) Mendokumentasi Langkah -langkah kegiatan
3.) Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya
Contoh : SOP pemberian informasi , SOP pemasangan infus, SOP pemindahan
Puskesmas Sidangoli Page 26
 pasien dari tempat tidur ke kereta dorong .
c. Format SOP
1. Format SOP yang digunakan harus seragam dalam satu institusi
2. Format SOP yang digunakan berdasarkan Buku Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditas FKTP Direktorat Mutu dan Akreditas Pelayanan Kesehatan Tahun 2017
3. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP . untuk SOP
Tindakan agar memudahkan di dalam melihat Langkah – Langkahnya dengan bagan
alir, persiapan alat dan bahan dan lain – lain, namun tidak boleh mengurangi item -
item yang ada di SOP.
Format SOP Sebagai berikut :
1. Kop/ heading SOP
a) Puskesmas

JUDUL
SOP No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
NamaKepala Puskesmas
Nama Puskesmas
Nip
1. Pengertian
2. Tujuan

3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedure/Langkah-
Langkah

Puskesmas Sidangoli Page 27

6. Diagram Alir Jika
Dibutuhkan

7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis No….. Yang Diubah Isi Perubahan

Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo :
a) Bagi puskesmas, logo yang dipakai adalah logo pemerintah kabupaten / kota, dan
lambang puskesmas.
b) Bagi klinik pratama dan tempat Praktik Mandiri Dokter / Tempat Praktik Mandiri Gigi,
logo yang dicantumkan adalah logo Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
2) Kotak kop/ heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama
b) Kotak FKTP diberi logo pemerintah daerah, dan nama puskesmas atau logo dan nama
Klinik Pratama dan tempat Praktik Mandiri Dokter / Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi.
c) Kotak Judul di beri Judul / nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
puskesmas / FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e) No. Revisi : diidi dengan status revisi , dapat menggunakan huruf. Contoh: dokumen
baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya . tetapi

Puskesmas Sidangoli Page 28

 dapat juga dengan angka , misalnya untuk dokumen baru dapat di beri nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan Seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencampumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut ( misal 1/5). Namun , di tiap halaman selanjutnya dibuat Footer misalnya pada
halaman kedua : 2/5 , halaman terakhir : 5/5
h) Ditetapkan kepala FKTP : diberi tanda tangan Kepala FKTP dan nama jelasnya
3) Isi kop

isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :

a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penejelasan dan berisi penjelasandan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian / menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ sebagai acuan
penerapan Langkah – Langkah untuk …”
c) Kebijakan : berisi kebijakan kepada FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi , pada kebijakan dituliskan :
keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang -undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan Pustaka.
e) Langkah – Langkahprosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang mengurangi
Langkah -langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
f) Unit terkait : berisi unit -unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tertentu.
g) Diagram alir / bagan alir (Flow Chart):

Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langlah -

langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir / bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah – langkahnya . Adapun bagan alir secara garis besar di bagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro .
1) Diagram alir mikro , menunjukkan kegiatan kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan , hanya mengenal satu symbol , yaitu symbol balok:

2) Diagram alir mikro , menunjukan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut:

 Awal kegiatan :

 Akhir kegiatan :

 Symbol keputusan: ? Ya

Tidak

Puskesmas Sidangoli Page 29

  Penghubung :

 Dokumen :

 Arsip:

KEPALA PUSKESMAS SIDANGOLI

SOFYAN LABUHA, SKM

Nip. 19810605 200012 1 006

Puskesmas Sidangoli Page 30

31