PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAJADI

NOMOR : 440/ 026 / SK / RS-PS / IV / 2019

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAJADI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas

administrasi penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah
Sukajadi perlu penyeragaman tata naskah dinas di
rlingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sukajadi

b. bahwa bedasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a perlu ditetapkan Peraturan Direktur tentang
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Umum Daerah Sukajadi

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2006 Tentang

Pembentukan Kabupaten Banyuasin di Provinsi Sumatera
Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002
nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4181);
3. Undang-Undang Nomor 36 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072) ;
 5. Undang-Undang nnomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor
9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pmerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298.Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun
2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43
Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5286);
7. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor
2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SUKAJADI TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS.

PERTAMA : Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:

1. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
2. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Sukajadi dalam rangka penyelenggaraan tugas
pemerintahan dan pembangunan.
3. Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam
berbagai bentuk dan media sesuai dengan perkembangan
teknologi informasi dan komunikasi yang dibuat dan diterima
oleh RSUD Sukajadi, negara, pemerintahan daerah,
perusahaan, organisasi politik, organisasi kemasyarakatan,dan
perseorangan dalam pelaksanaan kehidupan bermasyarakat,
berbangsa, dan bernegara.
4. Arsip Dinamis adalah arsip yang digunakan secara langsung
dalam kegiatan pencipta arsip dan disimpan selama jangka
waktu tertentu.
5. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang
menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan Logo Kabupaten Banyuasin dan/atau Logo RS
UD Sukajadi, logo dan cap dinas.
6. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan
pemerintahan oleh pemerintah daerah dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas
pembantuan dengan prinsip otonomi seluas- luasnya dalam
sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak
dan kewajiban yang ada pada pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
8. Kop Surat Dinas adalah kepala surat yang menunjukan
jabatan atau nama pemerintahan daerah/Instansi tertentu
yang ditempatkan dibagian atas kertas.
9. Kop Amplop Surat Dinas adalah kepala sampul surat yang
menunjukan jabatan atau nama pemerintahan
daerah/Instansi tertentu yang ditempatkan dibagian atas
sampul surat.
10. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas pemerintahan
daerah/Instansi
11. Kertas Permanen adalah kertas yang bebas asam (acid free)
atau memiliki tingkat keasaman rendah, memiliki
 Keawetan dan daya tahan tinggi dalam jangka waktu lama.

KEDUA : (1) Pedoman Tata Naskah Dinas merupakan acuan bagi Rumah

Sakit Umum Daerah Sukajadi dalam penyusunan tata naskah

dinas.
(2) Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas meliputi:
a. jenis dan format naskah dinas;
b. pembuatan naskah dinas;
c. pengamanan naskah dinas;
d. kewenangan penandatanganan; dan
e. pengendalian naskah dinas.

KETIGA : Ketentuan mengenai Pedoman Tata Naskah Dinas sebagaimana

tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dari Peraturan ini.

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tanah Mas

Pada tanggal : 01 April 2019

Direktur Rumah Sakit Pratama Sukajadi

dr. Yurico

Nip.19790901 200902 2 003

 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSP SUKAJADI
NOMOR : 440/ 026 /SK/ RS-PS / IV /2019

TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penatalaksanaan naskah dinas RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SUKAJADI merupakan pengaturan tentang cara melaksanakan tugas dan
fungsi dalam berbagai bidang kegiatan administrasi di lingkungan RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH SUKAJADI salah satu komponen penting dalam
penatalaksanaan naskah adalah adminitrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah dinas,penamaan lembaga,singkatan
dan akronim,kearsipan,serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum
meliputi antara lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas,
penggunaan lambang negara,logo dan cap dinas,penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar,korespondensi naskah
dinas,kewenangan,perubahan,pencabutan,pembatalan produk hukum,dan
ralat.
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku di RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SUKAJADI mengacu pada:
1. Peraturan Bupati banyuasin No. 06 Tahun 2017 Tentang Pelaksanaan
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin
2. Pedoman Penyusun Dokumen Akreditasi Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan Kemenkes RI.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah sakit dimaksutkan sebagai acuan
penyelenggaraan tata naskah dinas pada Rumah sakit pratama
sukajadi
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah sakit bertujuan menciptakan
keseragaman dan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dalam
penyelenggaraan rumah sakit.

C. DEFINISI

Adapun definisi yang terkait dengan Pedoman Tata Naskah Rumah sakit
meliputi hal-hal sebagai berikut:

1. Adminitrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga,singkatan dan akronim
serta kearsipan
2. .Naskah dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkanoleh pejabat yang
berwenang di lingkungan instansi pemerintah dalam rangka
penyelenggaraan tugas pemerintah
3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang
meliputi pengaturan
jenis,format,penyiapan,pengamanan,pengabsahan,distribusi dan
penyimpanan naskah dinas,serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Rumah sakit meliputi pengaturan

tentang jenis dan format naskah dinas,penyusunan naskah dinas,korespondensi
naskah dinas,pejabat penandatangan naskah dinas,penggunaan lambang Negara
dan logo dalam naskah dinas,serta perubahan,pencabutan,pembatalan,dan ralat
naskah dinas.

Tata naskah dinas Rumah sakit terbagi dua,yaitu:

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten

Banyuasin
2. Pedoman Penyusun Dokumen Akreditasi Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan Kemenkes RI.

BAB III
 TATA LAKSANA

A. Pedoman Tata Naskah Kedinasan

Pedoman pelaksanaan tata naskah Rumah sakit

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Pedoman Tata Naskah Rumah sakit yang dimaksud dengan :

1 Kabupaten adalah Kabupaten Banyuasin

2 Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Banyuasin
3 Bupati adalah Bupati Banyuasin
4 Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Banyuasin
5 Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah
6 Asisten Sekretaris Daerah adalah Asisten Sekretaris Daerah
7 Perangkat daerah adalah unsur pembantu Kepala Daerah dan Dewan
perwakilan rakyat daerah dalam penyelenggaraan Urusan
pemerintahan yang menjadi Kewenangan Daerah.
8 Organisasi perangkat daerah yang selanjutnya di singkat OPD adalah
organisasi/lembaga pemerintah Kabupaten Banyuasin yang
bertanggung jawab kepada Bupati dalam rangka penyelenggaraan
pemerintahan yang terdiri dari sekretariat daerah, kecamatan,
kelurahan dan satuan polisi pamong praja.

9 Unit Pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur

pelaksanan teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan
sebagian urusan dinas atau badan
10 Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis
format,penyiapan,pengamanan,pengabsahan,distribusidan
 penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
11 Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Pemerintah
12 Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional,serta penggunaan lambing/logo dan cap dinas.
13 Stempel /cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau OPD
14 Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau
nama OPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
15 Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan
atau nama OPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul
16 Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabtan.
17 Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau dibawahnya.
18 Penandatanganan naskah adalah hak,kewajiban dan tanggung jawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas
sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
19 Surat pernyataan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal
20 Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antar dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hokum yang telah disepakati bersama.
21 Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan atau pejabat yang berwenang kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya
22 Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas
23 Dokumentasi kegiatan adalah berisi tentang pendokumentasiaan telah
dilakukannya kegiatan tersebut.
24 Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
25 Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepadapejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan
26 Surat pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seseorang pegawai
telah menjalankan tugas.
27 Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap
28 Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
29 Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan berisi
informasi dan pertanggung jawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan
30 Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pernyataan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan kedinasan.
31 Berita acara adalah naskah dinas yang berisi pernyataan atas sesuatu
hal yang di tandatangani oleh para pihak.
32 Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses siding atau
rapat
33 Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
pernyataan atas kehadiran seseorang
34 Surat keputusan adalah surat yang berisi suatu keputusan yang dibuat
oleh pimpinan dengan kebijakan organisasi atau lembaga tersebut
35 Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah dokumen yang berkaitan
dengan prosedur yang dilakukan secara kronologis untuk
menyelesaian suatu pekerjaan yang bertujuan untuk memperoleh
hasil kerja yang paling efektif.
36 Surat kesehatan adalah surat pernyataan yang dibuat oleh pihak
berwenang dalam hal kesehatan seseorang.
 37 Surat keterangan buta warna adalah surat pernyataan yang dibuat oleh
pihak berwenang setelah dilakukan pemeriksaan kepada orang
tersebut.
38 Surat sakit adalah surat yang dipergunakan oleh seseorang untuk
meminta izin kepada pimpinan untuk tidak masuk kerja.
39 Surat pelimpahan tugas adalah surat pelimpahabn wewenang dan
tanggung jawab dari dinas/pejabat kepada pejabat atau dibawahnya
40 Surat mengajukan usuan adalah surat untuk mengajukan permohonan
usulan ke dinas atau pejabat
41 Surat permintaan cuti adalah surat permohonan yang diajukan oleh
seorang pegawai kepada pimpinan atau instansi tempatnya bekerja
yang isinya permohonan izin tidak bekerja untuk sementara waktu.
42 Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
43 Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
44 Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah
dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
45 Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap
tidak pernah dikeluarkan.

BAB II

TATA NASKAH DINAS

Pasal 2

Asas tata naskah dinas terdiri atas:

a. Asas Efisien dan Efektif

b. Asas Pembakuan
c. Asas Akuntabilitas
d. Asas Keterkaitan
e. Asas Kecepatan dan Ketepatan
f. Asas Keamanan

Pasal 3
 1) Asas efisien dan efektif sebagaiman dimaksut dalam pasal 2 huruf
a,dilakukan melalui penyerdahanaan dalam penulisan,penggunaan
ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi,serta dalam
penggunaan Bahasa Indonesia yang baik,benar dan lugas.
2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksutd dalam pasal 2 huruf
b,dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3) Asas akuntabiliktas sebagaimana dimaksut dalam pasal 2 hurufc, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat di pertanggung
jawabkan dari segi isi, format,prosedur,kewenangan,keabsahan dan
dokumentasi.
4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksut dalam pasal 2 huruf d, yaitu
tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan system.
5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksut dalam pasal 2
huruf e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat
sasaran.
6) Asas keamanan sebagiman dimaksud dalam pasal 2 huruf f,yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi
Pasal 4

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:

a. Ketelitian
b. Kejelasan
c. Singkat dan Padat
d. Logis dan Meyakinkan

Pasal 5

1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksut dalam pasal 4 huruf

a,diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan,isi,struktur,kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan
2) Prinsip kejelasan sebagimana dimaksud dalam pasal 4 huruf b,
diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
 3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf
c, diselenggarakan dengan menggunakan Bahasa Indonesia yang baik
dan benar.
4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4
huruf d, diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta
struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

Pasal 6

Penyelenggaran naskah dinas dilaksanakn sebagai berikut:

a. Pengelolaan Surat Masuk
b. Pengelolaan Surat Keluar
c. Tingkat Keamanan
d. Kecepatan Proses
e. Penggunaan Kertas Surat
f. Pengetikan Sarana Adminitrasi dan Komunikasi Perkantoran
g. Warna dan Kualitas Kertas

Pasal 7

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksut dalam pasal 6 huruf a,

dilakukan melalui:

a. Instansi penerima menindak lanjuti surat yang diterima melalui

tahapan:
1) diagendakan dan diklasifikasikan sesuai sifat surat serta didistribusikan
ke unit pengelola
2) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan dan
3) surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha
b. Rekaman surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak.
 c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang

Pasal 8

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf b,

dilakukan melalui tahapan:

a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai

tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh unit tata usaha dalam
rangka pengendalian
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor,tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing satuan kerja perangkat daerah.
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada hurup b wajib segera dikirim.
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

Pasal 9

Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c,dilakukan

dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut :
a. Surat sangat rahasia disingkat SR,merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi,erat hubungannya dengah
rahasia Negara,keamanan dan keselamatan Negara.
b. Surat rahasia disingkat R,merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak pada kerugian
Negara,disintegrasi bangsa.
c. Surat penting disingkat R,merupakan surat yang tingkat keamanan isi
surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
d. Surat konfidensialdisingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalan pemerintahan dan pembangunan.
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
f.
 Pasal 10

Kecepatan proses sebagiamana dimaksud dalam pasal 6 huruf d,sebagai

berikut:

a. Amat segera/kilat,dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.

b. Segera ,dengan batas waktu 2x24 jam setelah surat diterima.
c. Penting dengan batas waktu 3x24 jam setelah surat diterima.
d. Biasa dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.

Pasal 11

Penggunaan kertas surat sebgaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf

e,sebagai berikut:

a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas HVS 70 gram

b. Penggunaan kertas HVS diatas 70gram atau jenis lain,hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan tertentu dan
nilai kegunaan dalam waktu lama
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan laporan adalah
Folio (f4)
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk Pedoman,Panduan,Kerangka Acuan
Kerja (KAK) adalah kertas HVS(A4)

Pasal 12

Pengetikan sarana adminitrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam

pasal 6 huruf f,sebagai berikut:

a. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan .

b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan

Pasal 13

Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 huruf g,

berwarna putih dengan kualitas baik.
 BAB III

NASKAH DINAS

Pasal 14

Bentuk dan susunan naskah di Rumah sakit terdiri atas:

a. Surat Pernyataan
b. Surat Perjanjian
c. SuratTugas
d. Surat Perintah Perjalanan Tugas
e. Dokumentasi Kegiatan
f. Surat Kuasa
g. Surat Undangan
h. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
i. Surat Panggilan
j. Lembur Disposisi
k. Laporan
l. Surat Pernyataan
m. Surat Perjanjian
n. SuratTugas
o. Surat Perintah Perjalanan Tugas
p. Keputusan
q. Sop
r. Surat Kesehatan/Buta Warna
s. Surat Sakit
t. Surat Perlimpahan Tugas
u. Surat Mengajukan usulan
v. Surat Permintaan Cuti
w. Surat Keterangan Kematian
 BAB IV

PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU,

PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PEJABAT

Pasal 15

1) Atas nama disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam

hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
2) Untuk Beliau yang disingkat u.b merupakan jenis pelimpahan wewenangf
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat
dibawahnya.

Pasal 16

1) Pelaksana tugas disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada

jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas,karena pejabat definitive belum dilantik.
2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan
kepala OPD atau keputusan walikota dan berlakupaling lama 1 (satu)
tahun.
3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah
dinas yang dilakukannya.
 Pasal 17

1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara

pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas,karena pejabat definitive berhalangan
sementara.
2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan
kepala OPDatau keputusan dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggung jawabkan
Pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya pejabat defenitif.

BAB V

PARAF,PENULISAN NAMA,PENANDATANGANAN,PENDELEGASIAN

PENANDATANGANAN NASKAH DINAS DAN PENGGUNAAN TINTA

UNTUK NASKAH DINAS

Pasal 18

1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu di paraf.

2) Naskah dinas dalam bentuk susunan produk hukumsebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf oleh pejabat pembuat naskah
dinas pada setiap lembar sebelah kanan bawah.
3) Paraf sebagaiamana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan
oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertical.
4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan
tanda tangan singkat sebagai bentuk redaksi dan pengetikan naskah
dinas.
5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi :
a. Paraf hirarki dan
b. Paraf koordinasi
 PENULISAN NAMA

Pasal 19

1) Penulisan nama Kepadaa Rumah sakit pada naskah dinas:

a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan
gelar,dan
b. Dalam bentuk dan susunan surat juga tidak menggunakan gelar
2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan
gelar,nomor induk pegawai dan pangkat.

Pasal 20

1) Kepala Rumah sakit menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

susunan surat sebagaimana dimaksud pasal 14 ayat (2) terdiri atas
1. Surat Pernyataan
2. Surat perjanjian
3. Surat Tugas
4. Surat Perintah Perjalanan Dinas
5. Surat kuasa
6. Surat Undangan
7. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
8. Surat Panggilan
9. Surat Keputusan
10. Surat Kesehatan
11. Surat Pernyataan Buta warna
12. Surat Sakit
13. Surat Pelimpahan Tugas
14. Surat Mengajukan usulan
15. Surat Permintaan Cuti
16. SOP
17. Lembar disposisi
18. Laporan
19. Rekomendasi
20. Berita Acara
 21. Notulen
22. Dokumentasi Kegiatan
23. Daftar Hadir

2) Apabila Kepala Rumah sakit berhalangan,penandatanganan naskah dinas

sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat (2) dilakukan oleh Kepala Sub
Bagian Tata Usaha.

PENDELEGASIAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

Pasal 21

Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan

keputusan Kepala Rumah sakit.

PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

Pasal 22

1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam

2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna hitam

BAB VI

STEMPEL

Pasal 23

Jenis stempel untuk naskah di Rumah sakit adalah stempel rumah sakit terdiri
atas:

a. Stempel Rumah sakit

b. Stempel nama dokter rumah sakit /NIP/SIP
 Pasal 24

1) Stempel rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 huruf a,Stempel

Rumah sakit pratama sukajadi
2) Stempel rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama
rumah sakit dan nama dengan pembatas tanda bintang

Pasal 25

Stempel nama dokter rumah sakit /NIP/SIP/ sebagaimana dimaksud pada

pasal 23 huruf b,berisi:

a. Nama dokter dan NIP

b. Nama dokter dan SIP

Pasal 26

1) Yang berhak menggunakan stempel rumah sakit sebagaimana dimaksud

pada pasal 21 huruf a, Kepala Rumah sakit,tata usaha dan bendahara
2) Yang berhak menggunakan stempel nama dokter/NIP/SIP sebagaimana
dimaksud dalam pasal 21 huruf b, kepala rumah sakit,tata
usaha,bendahara,petugas unit pendaftaran.

Pasal 27

Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan

dibutuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah
dinas.

KEWENANGAN PEMEGANG DAN MENYIMPAN STEMPEL

Pasal 28

1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel rumah sakit untuk naskah

dinas dilakukan unit yang membidangi urusan ketatausahaan.
2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel nama dokter/NIP/SIP
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan dan pendaftaran
pada Rumah sakit
 3) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas pengguna stempel.
4) Penunjukan yang berhak pemegang dan penyimpanan stempel sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan keputusan Kepala Rumah sakit.

BAB VII

KOP NASKAH DINAS

Pasal 29

Kop naskah dinas di Rumah sakit beriisi lambang Pemerintah Kabupaten

Banyuasin.

Pasal 30

Kop naskah dinas Rumah sakit digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Direktur Rumah sakit.

BAB VIII

SAMPUL NASKAH DINAS

Pasal 31

Jenis sampul naskah dinas di Rumah sakit berisi lambing Pemerintah

Kabupaten Banyuasin.

Pasal 32

Sampul naskah dinas Rumah sakit sebagaimana yang dimaksud dalam pasal
31 berbentuk empat persegi panjang.

Pasal33

1) Ukuran sampul naskah dinas RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SUKAJADI sebagaimana dimaksud pada pasal 28 adalah sampul
seperempat folio ukuran panjang 23 cm dan lebar 11 cm.
 2) Jenis naskah dinas RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAJADI
menggunakan sampul warna putih.

BAB IX

PAPAN NAMA

Pasal 34

Jenis Papan nama di RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAJADI terdiri

atas:

a. Papan nama Rumah sakit

Pasal 35

Papan nama di RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAJADI sebagaimana

dimaksud dalam pasal 34 berbentuk empat persegi panjang.

Pasal 36

Ukuran papan nama di Rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam pasal 34

disesuaikan dengan besar bangunan.

PENEMPATAN

Pasal 37

Papan nama RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAJADI di tempatkan pada

tempat strategis ,mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.

BAB X

PERUBAHAN DAN PENCABUTAN

Pasal 38

1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas di Rumah sakit sebagaimana

dimaksud dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
 2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagimana dimaksud pada
ayat dilakukan oleh pejabat yang menetapkan.

BAB XI

PELAPORAN

Pasal 39

Direktur Rumah sakit melaporkan pelaksanaan naskah dinas kepada Kepala

Dinas Kesehatan.

BAB XII

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 40

Dinas Kesehatan melakukan pembinaan dan pengawasan atas

penyelenggaraan naskah dinas di Rumah sakit.

BAB XIII

KETENTUAN-KETENTUAN LAIN

Pasal 41

Ketentuan-ketentuan yang mengatur naskah dinas yang karena sifat ke

khususannya atau sifat teknisnya yang tidak diatur dalam peraturan ini,tetap berlaku
sepanjang untuk keperluan khusus atau bersifat teknis sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tata naskah kedinasan mengacu pada format-format sesuai dengan
Peraturan Nomor 69 Tahun 2010 dan dapat dilihat dilampirkan pedoman ini.

B. Pedoman Tata Naskah Akreditasi

1. DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

a. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
1) Dokumen Internal
 Sistem manajemen mutu,system penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan,dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat di Rumah sakit perlu dibakukan berdasarkan regulasi
internal yang ditetapkan oleh Direktur rumah sakit. Regulasi internal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh Rumah sakit pratama sukajadi.
2) Dokumen Eksternal
Merupakan Regulasi eksternal berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi
sebagai acuan bagi Rumah sakit
Dalam menyelenggarakan adminitrasi manajemen,upaya kesehatan
perorangan serta penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
Dokumen-dokumen eksternal tersebut ada di RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SUKAJADI sebagai dokumen yang di kendalikan.
b. Jenis Dokumen Akreditasi Rumah sakit pratama sukajadi
1) Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Direktur Rumah sakit pratama
sukajadi
2) Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan ke sekretariat/tiap unit/pelaksana di
Rumah sakit terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali,menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”
3) Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAJADI
hanya dapat digunakan untuk keperluan insidentil,tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakn pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI” Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
 4) Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
mengalamai perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan.Dokumen ini harus ada tanda/stempel
"KADALUWARSA".Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
c. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan
Dokumen –dokumen yang perlu disediakan di Rumah sakit adalah sebagai
berikut:
1) Penyelenggaraan Manajemen Rumah sakit
a) Kebijakan Direktur rumah sakit
b) Rencana Strategis rumah sakit pratama
c) Pedoman/manual mutu
d) Pedoman/panduanteknis yang terkait dengan manajemen
e) Standar Operasional Prosedur (SOP)
f) Kerangka Acuan Kegiatan.

2. PENYUSUN DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

a. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Kepurusan yang ditetapkan
oleh Kepala RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAJADI yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana
.Berdasarkan kebijakan tersebut,disusun pedoman/panduan dan
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Rumah sakit
pratama sukajadi.
Penyusun Peraturan /surat keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan , baik undang-undang ,peraturan
pemerintah , peraturan presiden , peraturan daerah ,peraturan
kepala daerah . peraturan menteri dan pedoman pedoman teknis
yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh kementerian kesehatan
, kementerian dalam negri , dinas kesehatan provinsi , dan dinas
kesehatan Kabupaten.
Peraturan /surat keputusan kepala puskemas dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut. Atau merupakan
lampiran dan peraturan / keputusan.
Format peraturan / surat keputusan disesuaikan dengan
peraturan daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai
berikut :

1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

a) Kebijakan : peraturan / keputusan kepala (sebutkan nama
Rumah sakit)
b) Nomor : ditulis sesuai system penomoran di RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH SUKAJADI , contoh :440/
/SK/BULAN/TAHUN
c) Judul : dituliskan judul peraturan / keputusan tentang .
d) Dengan rahmat tuhan yang maha esa
e) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris , diletakan di
tengah margin di akhiri dengan tanda koma titik koma
2) Konsideran , meliputi :
a) Menimbang :
(1) memuat uraian singkat tentang pokok pokok pikiran yang
menjadi latarbelakang dan alasanpembuatan keputusan.
(2)Huruf awal kata ”menimbang” Di tulis dengan huruf capital ,
di akhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan di letakan
dibagian kiri .
(3) konsideran menimbang di awali dengan penomoran
menggunakan dengan huruf kecil ,dan dimulai dengan kata”
bahwa” dengan “b” huruf kecil , dan di akhiri dengan tanda
baca titik koma (;)
b) Mengingat :
(1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintah membuat peraturan / surat keputusan
tersebut .
(2) peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah
peraturan yang tingkat ny sederajat atau lebih tinggi .
(3)kata “mengingat” diletak kan di bagian kiri sejajar kata
menimbang
(4) konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu , diawali dengan nomor 1,2,dst.
Dan di akhiri dengan tanda baca titik koma titik koma(;)
c) dictum :
1. Diktum “MEMUTUSKAN” Di tulis simetris di tengah ,
seluruhnya dengan huruf capital ;
2.diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang danmengingat , huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf capital , dan di akhiri
dengan tanda baca titik dua (:) ;
3. nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala) ,
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan di akhiri dengan
tanda baca titik (.).
d) Batang Tubuh.
1.batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat
keputusan yang dirumuskan dalam dictum-diktum ,
misalnya:
Kesatu :
Kedua:
Dst

2.Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan ,

perubahan , pembatalan , pencabutan ketentuan , dan
peraturan lainnya ,dan
 3. materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/surat keputusan , dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan
/surat keputusan

e) kaki :

Kaki peraturan /Surat keputusan merupakan bagian

akhir substansi yang memuat penanda tangan
penerapan peraturan /surat keputusan , pengundangan
peraturan / keputusan yang terdiri dari :

1. Tempat dan tanggal penetapan,

2. Nama jabatan ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda koma (,),
3. Tanda tangan pejabat , dan
4. Nama lengkap yang menanda tangani.

f)Penandatanganan:

Peraturan /surat keputusan kepala rumah sakit di

tandatangani oleh kepala rumah sakit ,dituliskan nama
gelar dan NIP.

g) Lampiran Peraturan/ surat keputusan:

1. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan

judul peraturan / surat keputusan

2. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh rumah

sakit pratama sukajadi

Hal-hal yang perlu di perhatikan untuk dokumen peraturan /

surat keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan kepala rumah sakit masih tetap
berlaku meskipun terjadi pergantian kepala rumah sakit hingga
adanya kebutuhan revisi atau pembatalan .
2. Kebijakan berupa peraturan , pada batang tubuh tidak ditulis
sebagai dictum tetapi dalam bentuk bab bab dan pasal pasal.

b. Manual mutu

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi

yang konsisten kedalam maupun keluar , tentang system
manajemn mutu . manual mutu disusun , ditetapkan , dan di
pelihara oleh organisasi menjadi panduan inflomentasi
manejemen mutu.
Pedoman atau panduan adalah kumpulan ketentuan
dasar yang memberi arah langkah langkah yang harus
dilakukan .pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan, panduan adalah petunjuk dalam
melakukan suatu kegiatan , dapat di artikan bahwa pedoman
mengatur beberapa hal ,sedangkan panduan hanya mengatur
satu (1) kegiatan saja . pedoman atau panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar dengan melalui SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk da nisi pedoman
/ panduan maka rumah sakit menyusun sistematika pedoman
/panduan sesuai kebutuhan .
hal hal yang perlu di perhatikan dalam pembuatan
dokumen pedoman atua panduan rumah sakit yaitu :
c. Setiap pedoman atua panduan harus di lengkapi dengan
peraturan atau keputusan kepala rumah sakit untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut .
d. Peraturan direktur rumah sakit tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian direktur rumah sakit
e. Setiap pedoman / panduan sebaiknya di lakukan evaluasi
minimal setiap dua sampai dengan tiga tahun sekali.
f. Bila kementrian kesehatan telah menerbitkan pedoman
/panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan
yangditerbitkan oleh kementrian kesehatan
g. Format sistematika pedoman / panduan yang digunakan
mengacu pada sistematis yang lajim yaitu sebagai berikut :
a. Format pedoman pengorganisasian unit kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan

BAB II Sistem Manajemen Mutu Dan Sistem

Penyelenggaraan Pelayanan
BAB III Tinjauan Manajemen
BAB IV Penyelenggaraan Pelayanan
BAB V Penetapan Indikator
BAB VI Perencanaan Tingkat Rumah sakit
BAB VII Dukungan Sumber Dana
BAB VIII Penutup
LAMPIRAN

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Sasaran Pedoman
4. Ruang Lingkup Pedoman
5. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

2. Distribusi Ketenagaan
3. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

1. Denah Ruang
 2. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

1. Lingkup kegiatan
2. Metode
3. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATANPASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Bila RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAJADI telah
menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim Akreditasi
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAJADI atau bagian
Tata Usaha Rumah sakit pratama sukajadi.

c. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan

yang akan dilakukan oleh Rumah sakit pratama sukajadi.
Kerangka Acuan Program/kegiatan yang dibuat diantaranya
adalah program pengembangan SDM, Program Peningkatan
mutu rumah sakit dan keselamatan Pasien, program
pencegahan bencana, program pencegahan kebakaran,
kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.

Sistematika kerangka acuan program/kegiatan adalah

sebagai berikut :

1. Pendahuluan
Hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan
upaya/kegiatan.
2. Latar Belakang
Latar belakang merupakan alasan mengapa program
tersebut disusun.
 3. Tujuan Umum dan Khusus
Tujuan umum secara garis besar sedangkan tujuan
khusus lebih terinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya tujuan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan, seperti membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya
kesehatan.
7. Jadwal Pelaksanakan kegiatan
Perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan digambarkan dalam bentuk ganchart
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi dilakukan dalam kurun waktu tertentu sehingga
apabila akan segera diketahui ada
pergeseran/penyimpangan jadwal maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu program/kegiatan
secara keseluruhan.
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatn kegiatan, bagaimana
melakukan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kapan laporan harus diserahkan serta kepada siapa
saja laporan tersebut diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program/kegiatan secara menyeluruh.

d. Standar Operasional Prosedur (SOP)

SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,
dimana dan oleh siapa dilakukan (permenpan NO.035
tahun 2002)
Tujuan penyusunan SOP agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan
 aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku
Manfaat SOP :
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan rumah
sakit
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3. Memastikan Staf rumah sakit memahami
bagaimana melaksanakan pekerjanya

Sistematika SOP :

ISI dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut

1. Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi
2. Tujuan : Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik kata kunci: “Sebagai acuan dalam
penerapan langkah-langkah untuk .......(judul SOP)
3. Kebijakan : Berisi kebijakan Kepala RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SUKAJADI yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
4. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai
acuan penyusunan SOP, Bisa berbentuk buku,
peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
5. Langkah-langkah prosedur
Merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu,Pada komponen prosedur
berupa langkah-langkah petugas sehingga
didahului dengan KATA
1.”Petugas…….”
2.”Petugas…….”
3.dst
6. Unit terkait
Yaitu unit-unit terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.

8) Syarat penyusunan SOP

a) SOP di tulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan

b) SOP merupakan alir kerja dari suatu kegiatan
c) SOP harus dapat di kenali dengan jelassiapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa
 d) SOP tidak menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat, dan objeknya
harus jelas
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah
f) SOP harus jelas, ringkas dan mudah di laksanakan

9) Evaluasi SOP

Evaluasi dilakuakan terhadap isi maupun menerapakan SOP dilakuakan dengan

menggunakan daftar tilik.

a) Daftar tilik adalah daftar urusan kerja yang di kerjakan secara konsisten
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan
c) Daftar tilik tidak dapat di gunakan untuk SOP yang kompleks
d) Daftar tilik di gunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitoring SOP
e) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
Evaluasi Isi SOP
(1) Dilaksanakan minimal dua tahun sekali
(2) SOP masih bisa di gunakan atau di perbaiki/ revisi
(3) Revisi SOP bila alur tidak sesuai, adanya perkembangan IPTEK pelayanan
kesehatan, perubahan Organisasi, perubahan fasilitas
(4) Peraturan rumah sakit tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala
rumah sakit

C. Prosedur Pengendalian Dokumen

Prosedur pengendalian dokumen di rumah sakit harus di tetapkan oleh kepala

rumah sakit yang di jadikan acuan oleh seluruh unit di rumah sakit.Tujuanya agar
terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen.

1) Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen

Hasil self assessment di gunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen apakah sudah sesuai standar akreditasi yang sudah ada.
2) Kepala subag tata usaha rumah sakit penanggung jawab admen, UKP
pertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/ perubahan serta
penyusunan dokumen
3) Pengesahan dokumen di sahkan oleh kepala rumah sakit
4) Sosialisasi dokumen
SOP perlu di sosialisasikan agar di kenali oleh seluru pelaksana, jika
pelaksanaan SOP rumit maka perlu di lakukan pelatihan
5) Pencatatan dokumen, distribusi dan penariakan dokumen kepala rumah sakit
menunjuk salah satu anggota Tim mutu /tim akreditasi sebagai petugas
pengendalian dokumen
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a) Penomoran dokumen
Penomoran di atur pada kebijakan pengendalian dokumen dengan
ketentuan:
(1) Semua dokumen harus di beri nomor
(2) Rumah sakit agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naska yang di jadikan pedoman
(3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah rumah sakit atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit
(4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b) Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
c) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk di gandakan
d) Mendistribusikan dokumen yang sudah di beri stempel terkendali
(1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaiakan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat di gunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya.
(2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
(3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainya.
(4) Bila rumah sakit sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen
bisa melalui jejaring area lokal dan di atur kewenangan otoritasi setiap
unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahuai batas kewenangan
dalam membuka dokumen
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen pengganti telah tersedia serta
mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen
f) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “KADALUWARSA” Dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6) Tata Cara Penyimpanan Dokumen

a) Dokumen asli(master dokumen yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) agar disimpan disekretariat tim Akreditasi RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SUKAJADI atau bagian Tata Usaha Rumah sakit
b) Dokumen rekaman disimpan dimasing-masing unit upaya rumah sakit
c) Dokumen di unit upaya rumah sakit harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat,mudah diambil,dan mudah dibaca oleh pelaksana.

7) Penataan dokumen

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi rumah sakit di

kelompokkan masing-masing sesuai dengan bab/kelompok pelayanan dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian,dibuat daftar secara berurutan.

8) Revisi atau perubahan dokumen

a) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai

pejabat yang berwenang
b) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen
d) Tanggal terbit dokumen pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

D.REKAMAN IMPLEMENTASI

Rekaman implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti objektif dari

kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai dalam pelaksanaan kegiatan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAJADI untuk melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan.
Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi,penyimpanan,perlindungan,pengambilan,lama dapat
terbaca,segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
 BAB IV

PENUTUP

Hendaknya setiap pegawai Rumah sakit mengetahui Pedoman Tata Naskah

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAJADI dan menerapkannya dalam Tata
Naskah Kedinasan dan Akreditasi. Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, SOP
dan Kerangka acuan program selain diperlukan komitmen Kepala Rumah sakit,juga
diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah Rumah sakit diharapkan dapat
membantu rumah sakit dalam pelaksanaan Tata Naskah Kedinasan dan Akreditasi
Rumah sakit untuk menunjang peningkatan yang bermutu.

Ditetapkan di : Tanah Mas

Pada tanggal : 01 Mei 2019
DIREKTUR RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI

dr. Yurico

Nip. 19790901 200902 2 003

 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Contoh Surat Pernyataan

Lampiran 2 Contoh Surat Perjanjian

Lampiran 3 Contoh Surat Tugas

Lampiran 4 Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas

Lampiran 5 Contoh Surat Kuasa

Lampiran 6 Contoh Surat Undangan

Lampiran 7 Contoh Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Lampiran 8 Contoh Surat Panggilan

Lampiran 9 Contoh Surat Keputusan

Lampiran 10 Contoh Surat Kesehatan

Lampiran 11 Contoh Surat Pernyataan Buta Warna

Lampiran 12 Contoh Surat Sakit

Lampiran 13 Contoh Surat Pelimpahan Tugas

Lampiran 14 Contoh Surat Mengajukan Usulan

Lampiran 15 Contoh Surat Permintaan Cuti

Lampiran 16 Contoh Surat Keterangan Kematian

Lampiran 17 Contoh SOP

Lampiran 18 Contoh Lembar disposisi

Lampiran 19 Contoh Laporan

Lampiran 20 Contoh Rekomendasi

Lampiran 21 Contoh Berita Acara

Lampiran 22 Contoh Notulen

Lampiran 23 Contoh Dokumentasi Kegiatan

Lampiran 23 Contoh Daftar Hadir

LAMPIRAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /SKT/RS-PS/BULAN/TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………..
Jabatan :…………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………/ NIP……………………
Pangkat / Golongan :……………………………………/………………………….
Jabatan :……………………………………………………………….

Maksud :……………………………………………………………….
Demikianlan Surat keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Tanah Mas,
Direktur Rumah Sakit Pratama
Sukajadi

dr. Yurico

NIP. 19790901 200902 2 003

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

SURAT PERJANJIAN
Nomor : 440/ /SP/RS-PS/BULAN /TAHUN

TENTANG
…………………………………………………
…………………………………………………

Pada hari………………, tanggal………………., Bulan……………., Tahun……………….:

Bertempat di ………………………………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. ……………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………….PIHAK KE I
2. ………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………PIHAK KE II

Pasal
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………( isi perjanjian)

Pasal
…………………………………………………………………………………………………….

Penitup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut di
atas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

………………..
Saksi-saksi dr. Yurico
1. ………………(tanda tangan)
2. ………………(tanda tangan) NIP. 19790901 200902 2 003
3.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

SURAT TUGAS

Nomor : 440/ /ST/RS-PS/BULAN/TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Member tugas kepada :

Maksud
No Nama/ Nip Jabatan Tanggal Tujuan
perjalanan

Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat di laksanakan sebaik-baiknya.

Tanah Mas,

Direktur Rumah Sakit Pratama

Sukajadi

dr. Yurico

NIP. 19790901 200902 2 003

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

DOKUMENTASI KEGIATAN

Nama kegiatan :
Tanggal kegiatan :

FOTO KEGIATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

SURAT KUASA
Nomor : 440/ /SK/RS-PS/BULAN/TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / NIP :……………………………………………………………..
Pangkat / Golongan : ……………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………….

Member Kuasa Kepada :

Nama /NIP : ……………………………………/ NIP……………………
Pangkat / Golongan :……………………………………/………………………….
Alamat :……………………………………………………………….
Untuk : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

Demikianlah surat kuasa ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Diberi Kuasa, Tanah Mas,…………….

Direktur Rumah Sakit Pratama Sukajadi

Nama dr. Yurico

Pangkat
NIP NIP. 19790901 200902 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

Nomor : 440/ /RS-PS/BULAN/TAHUN

……………………..
Lampiran : …………………………….. Kepada
Perihal : Undangan ……………….. Yth, ……………………….
di-
…………………………….

Dengan Hormat
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………………………..
Hari : ………………………………………………………………………………….
Pukul : …………………………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Demikian undangan ini, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih,

Tanah Mas,……………………….

Direktur Rumah Sakit Pratama

Sukajadi

dr. Yurico

NIP. 19790901 200902 2 003

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 440/ /SPMT/RS-PS/BULAN/TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / NIP :……………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………

Dengan ini menerangkan dengan sesunggunya bahwa:

Nama :……………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………
Pangkat / Golongan :…………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………

Yang diangkat berdasarkan, ……………………………………………………….

Nomor ……………………………. Terhitung ………………………………………
Telah nyata menjalankan tugas sebagai……………………………………………
di-
Rumah sakit pratama sukajadi

Demikianlah surat pernyataan melaksakan tugas ini sya buat dengan sesunggunya dengan
mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian ini akan di perbaiki sesuai
ketentuan.

Tanah Mas,……………………….
Direktur Rumah Sakit Pratama
Sukajadi

dr. Yurico
NIP. 19790901 200902 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

SURAT PANGGILAN

Nomor : 440/ /SP/RS-PS/BULAN/TAHUN

……………………..
Lampiran : …………………………….. Kepada
Perihal : Panggilan Yth, ……………………….
di-
…………………………….

Dengan ini di minta kedatangan sauadara di kantor ………………………………………

………………………………………………………………Pada :
Hari : ……………………………………………………………….
Tanggal :……………………………………………………………….
Pukul : ……………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………………….
Menghadap kepada : ……………………………………………………………….
Untuk : ………………………………………………………………

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhataian sepenuhnya.

Tanah Mas,……………………….
Direktur Rumah Sakit Pratama Sukajadi

dr. Yurico
NIP. 19790901 200902 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Di terima tanggal :

No surat : No agenda :
Tanggal surat : Sifat

Sangat segera Segerah Rahasia

Tindak lanjut Pelajari

Hal
Di teruskan kepada saudari Dengan hormat harap
Tanggapan dan saran

Proses lebih lanjut

Proses lebih lanjut

Koordinasi/ konfirmasi

Catatan
Nama, jabatan
Paraf dan tanggal

Nama
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN TUGAS

1. Dasar penugasan : 440/ /RS-PS/BULAN/TAHUN

2. Nama petugas :
3. Nama kegiatan :
4. Tanggal kegiatan :
5. Tujuan kegiatan :
6. Penjabat yang di temui :
7. Hasil kunjungan :
A. Proses pelaksaan

B. Permasalahan yang di temukan

C. Saran dan perbaikan

Mengetahui Pelapor
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………………..

I. Pendahuluan
A. Umum / Latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan tujuan

II. Kegiatan yang di laksanakan

III. Hasil yang di capai
IV. Kesimpulan dan saran
V. Penutup

Tanah Mas,……………………….
Direktur Rumah Sakit Pratama Sukajadi

dr. Yurico
NIP.196205061989032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440/ /RS-PS/BULAN/TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jabatan :

Member rekomendasi kepada :

Nama /NIP : ……………………………………/ NIP……………………
Pangkat / Golongan :……………………………………/………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………….
Untuk : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

Tanah Mas,……………………….
Direktur Rumah Sakit Pratama Sukajadi

dr. Yurico
NIP. 19790901 200902 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

BERITA ACARA
Nomor : 440/ /RS-PS/BULAN/TAHUN

Pada hari ini tanggal ……………………………………………………………………………….

…………………………………………… Kami Masing-masing :

1. ………………………………………….…….. Yang selanjutnya

Di sebut pihak pertama
2. …………………………………….…………… Yang selanjutnya
Di sebut pihak pertama

Berita acara ini di buat dengan sesunggunya dalam rangka……….. Untuk di

pergunakan sebagaimana mestinya.

Di buat di, ………………………..

Pihak kedua Pihak pertama

Nama Nama

Mengetahui/ mengesahkan

Nama
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

NOTULEN

RAPAT ……………………………….

Hari/ tanggal :/ 2019

Waktu : s/d selesai

Tempat :

Acara : Rapat ………………………..

Peserta :

Susunan Acara :

Pembahasan :

Mengetahui, Notulis,
Direktur Rumah Sakit Pratama Sukajadi

dr. Yurico ………………….

NIP.196205061989032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Nama kegiatan :

Hari :

Tanggal :

Waktu :

Tempat :

NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDATANGAN KET

1
2
3
4
dst

Tanah Mas,…………………

Direktur Rumah Sakit Pratama Sukajadi

dr. Yurico
NIP. 19790901 200902 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI

Nomor :440/ /SK/ RS-PS / BULAN / TAHUN

TENTANG
.......................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

DIREKTUR RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI,

Menimbang : a.
b.
c.

Mengingat : 1.
2.
3.
4.
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di :

Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TENTANG

...............................................................................................................
Kedua :
Ketiga :
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bilamana terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sukajadi

dr. Yurico
NIP. 19790901 200902 2 003
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSP SUKAJADI
NOMOR : 440/ / SK / RS-PS / BULAN / TAHUN/
TENTANG :……………………………………………….

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sukajadi

dr. Yurico
NIP. 19790901 200902 2 003
 JUDUL SOP

No.Dokumen : 440/ /SOP/RS-

PS/BULAN/TAHUN
Tgl.Terbit :
SOP Tgl.Mulai :
Berlaku
No.Revisi :
Halaman :

Rumah Sakit dr. Yurico

Ttd
Pratama Sukajadi ……………………………. NIP. 19790901 200902 2 003

1. Pengertian

2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk

.......(judul SOP)

3. Kebijakan SK Kepala RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAJADI Nomor

:445/004/SK/I/2019 Tentang……..
4. Referensi
5. Langkah - 1.”Petugas…….”
langkah
2.”Petugas…….”

dst

6. Unit terkait
7. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440/ /SKS/RS-PS/BULAN/TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :

Menurut hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa sdr/sdri dinyatakan :

…………………………………………………..
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
…………………………………………………..

Keterangan :
1. Tinggi badan :
2. Berat badan :
3. Golongan darah :
4. Penglihatan :
5. Tekanan darah :

Dokter yang memeriksa,

(…………………………)
SIP……………………..
 ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2017

TENTANG

TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Tanah Mas ,......................... 2019

Kepada

YTH , Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin

di-

Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

....................................
NAMA .. NIP .............................................

JABATAN PNS Masa Kerja .................Tahun .....................Bulan

UNIT KERJA Rumah sakit pratama sukajadi

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena 6. Cuti di Luar

Alasan Penting Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

.........................................................................................................................................................

IV. LAMANYA
CUTI

Selama
( hari/bulan/tahun)* mulai tanggal ....................... s/d ....................
...........................
.........

V.CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN

TAHUN Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT

4.CUTI
N-2 MELAHIRKAN

5. CUTI
KARENA
ALASAN
N-1 PENTING

6. CUTI DI
LUAR
TANGGUNGAN
N NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

...........................
TELP ...............................................
.......

Hormat Saya,

(....................................)

Nip...................................
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DI SETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

banyuasin Kasubbag Umum & Kepegawaian

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ***

* Coret yang tidak perlu Direktur Rumah sakit pratama sukajadi

Pilih salah satu

dengan memberi
** tanda centang ( )

*** Diisi oleh pejabat yang

menangani bidan
kepegawaian sebelum
PNS mengajukan cuti

Diberi tanda centang

**** dan alasannya....

N =Cuti tahun berjalan dr. Yurico

=Sisa cuti 1 tahun

N-1 sebelumnya Nip . 19790901 200902 2 003

=Sisa cuti 2 tahun

N-2 sebelumnya
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

SURAT PENUNJUKAN TUGAS

NOMOR : 440/ / SPT /RS-PS/Bulan / Tahun

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yurico

Nip : 19790901 200902 2 003

Pangkat / Golongan : Penata / III d

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Pratama Sukajadi

Menunjuk / menetapkan nama dibawah ini :

Nama :

Nip :

Pangkat/Gol :

Jabatan Lama :

Jabatan Baru :

Terhitung :

Demikian surat penunjukan tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tanah Mas

Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Pratama Sukajadi

dr. Yurico

Nip. 19790901 200902 2 003

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

SURAT PENUNJUKAN TENAGA SUKARELA

NOMOR : 440/ / Kes /RS-PS/Bulan / Tahun

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yurico

Nip : 19790901 200902 2 003

Pangkat / Golongan : Penata / III d

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Pratama Sukajadi

Menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

Pendidikan :

Alamat :

Sebagai Tenaga Kerja Sukarela pada RSUD Type D Sukajadi Kecamatan Talang
Kelapa Kabupaten Banyuasin, terhitung mulai tanggal…………..dengan catatan
sebagai berikut :
a.Tidak menuntut untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.
b.Selama Menjadi Tenaga Sukarela Tidak menuntut pembayaran Gaji/Honor.
Demikianlah Surat Penugasan Sebagai Tenaga Sukarela ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanah Mas,

Direktur Rumah Sakit Pratama Sukajadi

dr. Yurico

Nip. 19790901 200902 2 003

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SUKAJADI
Jl. Palembang-Betung Km. 15, Tanah Mas, Talang Kelapa, Email : rs.pratamasukajadi@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 440/ /SKK/RS-PS/BULAN/TAHUN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SUKAJADI dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

No.KTP :

Alamat :

Telah meninggal dunia :

Hari/Tanggal :

Pukul :

Demikian surat keterangan kematian ini di buat dengan sebenar-benarnya agar

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal, Pebruari 2019

Direktur Rumah Sakit Pratama Sukajadi

dr. Yurico

Nip. 19790901 200902 2 003