PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI
Alamat : Jorong Sakato –Taratak Tinggi –Timpeh - Kab.Dharmasraya – KodePos 27678.
email : puskberinginsakti@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI.

Nomor : 445/ /KPTS/HC-BS/IV-2019.

TENTANG ;

TATA NASKAH DINAS

UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI TAHUN 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efesiensi dan efektifitas administrasi penyelenggaraan
program dan pelayanan kesehatan di lingkungan kerja UPT Puskesmas
Beringin Sakti, maka perlu penyeragaman Tata Naskah dinas di lingkungan
kerja UPT Puskesmas Beringin Sakti;
b. bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Bupati Dharmasraya Nomor 52
Tahun 2012 tentang pedoman Tata Naskah dinas Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Dharmasraya ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Beringin Sakti
tentang Pedoman Tata Naskah dinas di Lingkungan UPT Puskesmas
Beringin Sakti.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten

Dharmasraya , Kabupaten Solok Selatan dan Kabupaten Pasaman Barat di
Propinsi Sumatera Barat;
2. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat
Daerah;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri 54 tahun 2009 tentang Tata Naskah dinas
di Lingkungan Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas;Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 10 Tahun 2008 tentang
Teknik Pembentukan dan Prosedur Penyusunan Produk Hukum Daerah;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya Nomor 6 tahun 2016 tentang
Susunan Organisasi Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Dharmasraya.
10. Peraturan Bupati Dharmasraya Nomor 59 Tahun 2012 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Dharmasraya;
11. Peraturan Bupati Dharmasraya Nomor 23 tahun 2007 tentang Pedoman
Tata Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Dharnasraya.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu : Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Beringin Sakti mengacu pada
Peraturan Bupati Kabupaten Dharmasraya Nomor 59 Tahun 2012 tentang
 Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Dharmasraya dan Peraturan Bupati Buku Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
diterbitkan oleh Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2018;
Kedua : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan Tata Naskahnya meliputi :
1. KOP Surat
2. Kebijakan
3. Pedoman/Panduan
4. SOP
5. KAK ( Kerangka Acuan Kegiatan )
6. MOU
7. Pendelegasian Wewenang
8. Surat Tugas
9. SPPD
10. Surat Undangan
11. Notulen Rapat.

Ketiga : Keputusan seperti yang terdapat pada diktum ke 2 berlaku selama 3 tahun
meskipun terjadi pergantian Kepala UPT Puskesmas Beringin Sakti,
kecuali terdapat perobahan perundang-undangan atau Peraturan Bupati
yang mengatur tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Dharmasraya;

Keempat : Pembakuan Tata Naskah Dinas lebih dijelaskan dalam lampiran

Keputusan ini;

Kelima : Segala biaya yang timbul akibat di keluarkannya Keputusan ini di

bebankan ke dana Operasional UPT Puskesmas Beringin Sakti Tahun
2019;

Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,dengan ketentuan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimanamestinya.

Ditetapkan di Taratak Tinggi ,

Pada Tanggal 01 April 2019
Kepala

MULYADI

Tembusan ; Disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya.
2. Arsip.
Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI.
Nomor : Nomor : 445/ /KPTS/HC-BS/IV-2019.
Tanggal : 1 April 2019.
Tentang : TATA NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI.

TATA NASKAH DINAS

UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI

A. KOP PUSKESMAS.
Kop Puskesmas dengan font Times New Roman,spasi 1, meggunakan Logo Pemerintah
Daerah Kabupaten Dharmasraya pada kiri atas dengan ukuran sekitaran 2 x 3 cm.
Mencantumkan Pemerintah Daerah dengan ukuran font 14 , Dinas Kesehatan dengan font
16 dan UPT Puskesmas dengan font 18 serta Alamat UPT Puskesmas dengan font 11.
Kop Puskesmas diketik dengan font bold/tebal kecuali alamat puskesmas..

B. TATA NASKAH DINAS SECARA UMUM

1. Dokumen Kebijakan menggunakan kertas folio F4 70 gram, 8,27 x 12,99 inch dengan
margin kiri 1,2 inch, kanan 0,8 inch, atas 0,8 inch dan bawah 1 inch ( 21 x 33 cm dengan
margin kiri 3 cm, kanan 2 cm, atas 2 cm, bawah 2,5 cm), dengan pengetikan menggunakan
tipe huruf Times New Roman ukuran 12 dengan spasi 1,5 untuk semua kebijakan dan surat
– surat umum.
2. Dokumen SOP/ KAK dan Panduan menggunakan kertas folio F4 70 gram, 8,27 x 12,99
inch dengan margin kiri 1,2 inch, kanan 0,8 inch, atas 0,8 inch dan bawah 1 inch ( 21 x 33
cm dengan margin kiri 3 cm, kanan 2 cm, atas 2 cm, bawah 2,5 cm), dengan pengetikan
menggunakan tipe huruf Times New Roman ukuran 12 dengan spasi 1,5.
3. Dokumen Laporan dan Surat Tugas ; dikondisikan sesuai kebutuhan laporan, baik tentang
kertas dan margin serta spasi yang digunakan.
4. SPPD dibuat pada kertas folio F4 sesuai ketentuan umum, dengan spasi boleh disesuaikan.
5. Dokumen yang menggunakan table; pengetikan dalam table diatur dengan paragraph spasi
yang disesuaikan.
6. Setiap Dokumen harus memakai nomor sesuai pengkodean naskah dinas.
7. Setiap halaman pertama dokumen memakai Kop Puskesmas.
8. Secara umum dokumen ditata dalam bentuk portrait, dan untuk dokumen yang perlu dalam
bentuk landscape disesuaikan.

C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas

Beringin Sakti yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Penyusunan Surat Keputusan
harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik undang – undang, Peraturan
 Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan Pedoman – Pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Keputusan Kepala Unit Layanan Puskesmas dapat di
tuangkan dalam pasal – pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
keputusan.
Format Keputusan dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital, meliputi :
a. Judul : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Beringin Sakti,
b. Nomor Kode : ditulis sesuai isi dan bidang/program.
c. Penomoran : ditulis sesuai sistem Penomoran Keputusan di UPT Puskesmas
Beringin Sakti.
d. Jabatan pembuat Keputusan ditulis simetris.
e. Konsideran, meliputi :
1. Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
“menimbang” di tulis dengan huruf kapital dan ditebalkan, diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan dibagian kiri, konsideran menimbang
diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai
dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil.
2. Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar Hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Huruf awal kata “mengingat” di tulis dengan huruf kapital dan
ditebalkan, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:). Konsideran ini diletakkan
dibagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa
peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
diawali dengan nomor angka 1, 2, dan diakhiri dengan tanda titik koma (;)
2. Diktum
a. Diktum “memutuskan” ditulis simetris ditengah dengan kapital, ditebalkan serta
diakhiri dengan tanda titik dua ( : ).
b. Diktum “menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital dan ditebalkan.
3. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum,
misalnya :
Kesatu ;
Kedua ;
dst;
 b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
d. Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan yang memuat
penanda tangan penerapan keputusan, pengundangan keputusan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan ditulis dengan huruf kapital
ditebalkan diakhiri dengan tanda koma (,) tanda tangan pejabat, dan nama lengkap
pejabat yang menanda tangani ditulis dengan huruf kapital,di tebalkan tanpa NIP
dan tanpa gelar.
e. Penandatanganan; Keputusan ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas.
f. Lampiran keputusan
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor keputusan.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas yang
ditulis dengan huruf kapital serta di tebalkankan tanpa NIP dan Gelar.

C. KODE DAN NOMOR DOKUMEN.

Penomoran dokumen/naskah berdasarkan mengikuti pengkodean sesuai Peraturan Bupati
Dharmasraya nomor 23 tahun 2007,yang juga berpedoman pada Permendagri Nomor 78
tahun 2012, diketik dengan ukuran font 11 , tata letak margin tengah, dibawah nama
naskah/dokumen dan spasi 1.
Ditata dengan aturan penulisan sebagai berikut :

1. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam susunan bentuk surat ekstern, maka
penomorannya sebagai berikut :

MM / MM / MM / MM

Kode Klasifikasi
Nomor Urut
Kode Komponen
Tahun

2. Naskah Dinas keluar yang dirumuskan dalam susunan bentuk surat yang bersifat
Rahasia maka penomorannya sebagai berikut :

R / MM / MM / MM / MM

Kode Rahasia
R ( Rahasia )
Kode Klasifikasi
 Nomor Urut
Kode Komponen
Tahun

Pengkodean/penomoran naskah dinas dengan mengikutipengkodean yaitu :

000 Umum
800 Kepegawaian
900 Keuangan
440 KESEHATAN
441 Pembinaan Kesehatan
(Seperti : Gigi, Mata, Jiwa, Kanker, Usaha Kesehatan Sekolah dan Penyakit
Lainnya, Perawatan, Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dll)
442 Obatan – obatan
(Meliputi : Pengadaan, Penyimpanan, Pendistribusian)
443 Penyakit Menular
.1 Pencegahan
.2 Pemberantasan, Pencegahan Penyakit Menular Langsung
(Seperti : Kusta, Kelamin, Frambusia, TBC dll)
.3 Epidemiologi
(Seperti : Kolera, Imunisasi, Survey Lense, Rabies / Anjing Gila)
.4 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular Langsung Sumber Binatang
(P2B) (Seperti : Malaria, Filaria, Serangga dll)

.5 Higiene / Sanitasi Lingkungan

(Seperti : Tempat – tempat pembuatan dan penjualan makanan dan minuman,
Sarana Air Minum dan Jamban Keluarga ( Samijaga ), Labelisasi dll)

444 Gizi
(Seperti : Kekurangan Makanan, Bahaya Kelaparan, Busung Lapar, Keracunan
Makanan, Menu Makanan Rakyat dll)
445 Rumah Sakit
(Seperti : Balai Kesehatan, PUSKESMAS, Lingkungan, Poliklinik dan
Posyandu dll)
446 Tenaga Medis
447 Alat Medis
448 Pengobatan Tradisional
(Seperti : Pengobatan Alternatif, Pijat, Tusuk Jarum dll)
449 Apotik, Optik dan Rumah Obat.

Contoh :
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI.
Nomor : 445/ /KPTS/HC-BS/IV-2019.
D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN.
Pedoman/Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan.
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (Satu) kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim di gunakan sebagai berikut :
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Nilai, dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Strukutur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Judul Kegiatan, termasuk pengaturan jaga (Rawat Inap)
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
 BAB IV Tata Laksana Pelayanan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Pasien
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
3. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

E. Bentuk Dan Susunan Naskah Standar Operasional Prosedur ( SOP )

Standar Operasional Prosedur ( SOP ) adalah serangkaian instruksi tertulis yang di
bakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No.035 tahun 2012).
a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
b. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh : SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong
c. Format SOP
1. Format SOP di bakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh pada
lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini di berlakukan.
2. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.
d. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah Logo Pemerintah Kabupaten pada Kiri Atas dengan
ukuran sekitaran 2 x 3 cmdan Logo Puskesmas pada Kanan Atas sekitaran 3 x 3
cm ,Mencantumkan OPD Dinas Kesehatan dan UPT Puskesmas
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen,
tanggal terbit No. Revisi, Halaman, SOP, , ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi
sebagai berikut :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan logo Pemerintah daerah.
c) Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen : diisi dengan nomor urut:tulisan SOP garis miring (/)SOP Tiap
pokja garis miring (/) HCBS garis miring (/)nomor SOP.Penomoran SOP
dibuat oleh sekretaris umum akreditasi Puskesmas.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman tabledengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut, misalnya : Halaman pertama : 1/0, 1/1,1/2 dan
seterusnya.
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas,
misalnya : SOP.
h) Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas : diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi SOP sebagai berikut :
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau difinisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Di cantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan : Keputusan
Kepala Puskesmas No..........tentang Pelayanan imunisasi
d) Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit Terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain : bagan alir, dokumen terkait.
 g) Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart)
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir /bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan
SOP tersebut.
i) Rekaman Historis Perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP
3) Tata cara Pengelolaan SOP
1. SOP dikelola sekretariat akreditasi Puskesmas
2. Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk penomoran, tanda tangan
Kepala Puskesmas dan stempel Puskesmas. Kemudian dibubuhkan stempel
“ASLI” dan diperbanyak (foto copy). Foto copy SOP distempel “TERKENDALI”
dan ditrisbusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan di unit masing-masing.
3. Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI Puskesmas.
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan
suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/
profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/
unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang
ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di
Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No.
44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir
maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah
yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SOP.
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SOP.

Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol balok:
  Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : ? Ya

tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

a. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
b. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi
apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu
disusun prosedurnya.
  Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus
jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
c. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas
dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
(2)Mengkoordinir proses pembuatan SOPsehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP. Untuk
SOP
 (5)pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja
tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari
identifikasi kebutuhan SOPdapat diketahui berapa banyak dan macam SOP
yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP
dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar
akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas. Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang
harus ada di unit kerja tersebut.
(6) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah
dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.
Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan
langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing
kotak dan dibuat alurnya.
(7) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,
(8) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
d. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas
dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SOP sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau ketentuan penomoran
yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem
digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
 6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut:
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas mempunyai kode sendiri-
sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada Program Bab
VI, dengan VI/ SOP UKM, dan lain sebagainya (sesuai didalam pedoman tata
naskah yang berlaku,
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya Puskesmas.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SOP
rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP dinomori ditandatangani dan tidak diberi stempel )
agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang
tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan SOP
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas dan diberi
stempel terkendali, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim
Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi memberi stempel kadaluarsa dan dapat
memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang
asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas selama 5 tahun.
d) SOP harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah
dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan meniai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan
dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
(a) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(b) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
F. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN
Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup tujuan umum dan
khusus yang merupakan tujuan program. Tujuan Umum : adalah tujuan secara garis
besar, sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan-kegiatan yang akan dicapai
dari organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan : Langkah-Langkah kegiatan
dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Karena itu antaratujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan, Sistematika/Format Kerangka Acuan upaya kegiatan.
Sistematika/Format Kerangka Acuan upaya kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya kegiatan sebagaiberikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksana kegiatan
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat
menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak boleh mengurangi. Contoh penambahan :
ditambah point untuk rencana pembiayaan/anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan tersebut. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara
yang di perlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” Yaitu :
1. Spesific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolak ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesific.
2. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metedologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3. Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu
sasaran “Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan dapat di capai pada
suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian merukan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.
4. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
OAT sebesar 50%.
5. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang
dari 1 tahun). Kalau ada upaya/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas
Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik tidak hanya akan
meningkatkan upaya/kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksana. Sebaliknya
penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi,
membunuh inisiatif dan menghambat daya inovasi para karyawan.
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
 Jadwal adalah merupakanperencanaan waktuuntuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan.jadwal tersebut akan dievaluasi setiap beberapa bulan sekali ( Kurun
waktu tertentu ) sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan ( setiap kurun waktu beberapa lama ) Evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporan adalah bagaimana membuat laporan. evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut dibuat . jadi yang harus
ditulis dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut dibuatdan ditujukan kepada siapa
i. Pencatatan, pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi
yang ditulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus di lakukan.

G. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH MoU ( Memorandum of Understanding )

1. Judul MoU tentang perjanjian kerjasama
2. Nama, NIP, Jabatan yang membuat MoU
3. Maksud dan Tujuan ( Pasal 1 )
4. Prosedur Pelayanan ( Pasal 2 )
5. Tempat Pelayanan ( Pasal 3 )
6. Waktu Pelayanan ( Pasal 4 )
7. Pembiayaan ( Pasal 5 )
8. Masa berlakunya Perjanjian ( Pasal 6 )
9. Penyelesaian dan Perselisihan ( Pasal 7 )
10. Aturan Peralihan ( Pasal 8 )
11. Aturan Penutup ( Pasal 9 )
12. Tempat, tanggal dan tahun penetapan MoU serta tanda tangan
Semua pihak terkait.
 H. BENTUK DAN SUSUNAN DOKUMEN MANUAL MUTU
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dipelihara oleh
puskesmas. Manual mutu meliputi :
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Puskesmas
b. Visi, Misi, Motto,Tujuan, Tata Nilai dan Budaya Mutu
Visi Puskesmas Beringin Sakti: Kecamatan Sehat bersama Puskesmas kebanggaan
masyarakat.
Misi Puskesmas Beringin Sakti :
1. Memberikan pelayanan cepat tanggap.
2. Pemerataan pelayanan kesehatan yang menjangkau seluruh lapisan
masyarakat.
3. Menggerakkan dan membudayakan masyarakat untuk berperilaku hidup
bersih dan sehat.
4. Meningkatkan koordinasi lintas sektoral dengan kebersamaan dalam
melaksanakan pembangunan kesehatan masyarakat.
Motto.
Motto Puskesmas Beringin Sakti ,”Saiyo sakato” dengan kebersamaan berikan pelayanan
yang optimal.
Tata Nilai : 7 S : Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun , Sentuh, Sembuh.
Budaya Mutu : Beringin Sakti “bersama berikan Inspiratif positif giat dan inovatif,
sehatkan masyarakat Taratak Tinggi Timpeh.

Tujuan :
Puskesmas Beringin Sakti sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama bertujuan
merupakan sarana pelaksana pembangunan kesehatan yang bertujuan menciptakan
masyarakat yang mempunyai kemauan dan kemampuan berprilaku hidup sehat, dan
memiliki derajat kesehatan yang optimal,baik individu maupun keluarga, untuk
mendukung perwujudan Kecamatan Sehat.
B. Pelayanan

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dan Pengembangan :

1. Promkes
2. Kesling
3. KIA / KB
4. Gizi
 5. P2P :Surveilans/DBD, TB Paru, Kusta., Imunisasi, Rabies,Malaria dll..
6. Perkesmas
7. UKS dan UKGS.
8. PTM
9. Kesorga
10.Kesehatan Kerja
11.Program Jiwa.
12. Program Kesehatan Lansia.
13.UKGMD.
14. PKPR.
b. Penyelenggaraan PelayananKlinis :
1. Medical Rekord
2. Pelayanan BP Pengobatan Umum
3. Pelayanan BP Gigi
4. Pelayanan KIA
5. Layanan Konseling, Therapi Anti Rokok.
6. Laboratorium
7. Apotek
8. UGD
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan
klinis.
I. Landasan hukumdan acuan.
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi FKTP. Acuanyang
digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah standar akreditasi puskesmas.
J. Istilah dan definisi.
Pada Pedoman Mutu ini, berlaku istilah dan definisi yang berkaitan dengan Akreditasi.
Berikut ini beberapa istilah dan defenisi kunci yaitu:
a. Pelanggan, adalah pengguna kinerja Puskesmas.
b. Kepuasan pelanggan, adalah hasil indek kepuasan masyarakat.
c. Tindakan Korektif, adalah kegiatan perbaikan terhadap hasil kegiatan yang tidak
mencapai target.
d. Tindakan Preventif, adalah kegiatan untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya
hasil yang tidak sesuai.
e. Mutu, keseluruhan gambaran dan karakteristik suatu barang atau jasa yang berkaitan
dengan kemampuannya dalam memenuhi kebutuhan yang dinyatakan secara langsung
(tersurat) maupun tidak langsung (tersirat).
f. Dokumen, adalah informasi yang tertuang dalam suatu media.
g. Rekaman, adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberikan bukti
pelaksanaan kegiatan.
h. Pedoman Mutu, adalah dokumen yang berisikan rincian Sistem Manajemen Mutu dalam
suatu organisasi.
i. Sistem Manajemen Mutu, adalah Sistem Manajemen yang sasarannya adalah mutu.
j. Persyaratan Pasien, adalah kebutuhan atau harapan pasien yang dinyatakan baik secara
tersirat maupun eksplisit.
k. Peningkatan Mutu, adalah bagian dari manajemen mutu yang difokuskan pada
peningkatan kemampuan memenuhi persyaratan mutu.
l. Kebijakan Mutu, adalah kebijakan resmi yang dinyatakan oleh pimpinan puncak, yang
mengandung maksud dan arahan secara menyeluruh bagi suatu organisasi yang terkait
dengan mutu.
m. Sasaran Mutu, adalah suatu yang dicari atau yang dituju, atau yang ingin dicapai yang
berkaitan dengan mutu. Dalam bentuk tertulis, sasaran mutu ini merupakan deskripsi
kuantitatif dari target-target yang akan dicapai dalam setiap bidang atau bagian.
n. Tinjauan Manajemen, adalah Adalah evaluasi formal dari pimpinan puncak terhadap
status dan kesesuaian sistem mutu dan hubungannya dengan kebijakan mutu serta
sasaran.
o. Audit, adalah proses penilaian atau pengujian yang dilakukan secara sistematis, mandiri
dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan mengevaluasi secara objektif
untuk menentukan sejauh mana kriteria audit telah terpenuhi.
p. Sarana, adalah barang /alat baik itu medis maupu non medis yang di jadikan sebagai
penunjang pelayanan.
II. Sistem Manajemen Mutu:
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawab manajemen:
a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada pelanggan
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil manajemen mutu
g. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
a. Umum
b. Masukan tinjauan
c. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
 a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A.Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarkat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a.Penetapan persyaratan sasaran
b.Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c.Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4.Penyelenggaraan upaya:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
2. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Penilaian kinerja puskesmas :
a.Pemantauan dan pengukuran proses
b.Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
A. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
 4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkalan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
a.Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran capaian sasaran keselamatan pasien

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

VII. Penutup
Lampiran : Contoh Naskah Dinas Puskesmas Beringin Sakti;

Taratak Tinggi, 1 April 2019

Kepala

MULYADI
Contoh 1. Surat Keputusan.
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI
Alamat : Jorong Sakato –Taratak Tinggi –Timpeh - Kab.Dharmasraya – KodePos 27678.
email : puskberinginsakti@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI

Nomor : 445/ /KPTS/HC-BS/IV-2019.

TENTANG
( JUDUL KEPUTUSAN )

KEPALA UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI

Menimbang : a. bahwa...............................................................;
b. bahwa...............................................................;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang – Undang.............................................;

2. Peraturan Pemerintah......................................
3.dst

MEMUTUSKAN :
Menetapkan
Kesatu : ......................................................................
Kedua : ......................................................................
Ketiga : ......................................................................
Keempat :
:

Ditetapkan di Taratak Tinggi

Pada tanggal .... ................
Kepala

MULYADI

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. ........................................
2. .......................................
3. Arsip.
Contoh SOP,
No.Dokumen: /SOP/ADM/HCBS/2019
S Tanggal Terbit: ………..
O No Revis : ………..
P Halaman : …………

Kepala
UPT Puskesmas ( NAMA/JUDUL SOP)
Beringin Sakti MULYADI
NIP: 19730827
199303 1 001
1. Pengertian

2.Tujuan

3. Kebijakan

4.Referensi

5. Alat dan
Bahan

6. Prosedur

7. Hal-hal yang
perlu di
perhatikan

8. Unit Terkait

9.Dokumen
terkait
10.Rekaman
historis
No Yang Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan
perubahan
dirubah
Contoh Surat Tugas.
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI
Alamat : Jorong Sakato –Taratak Tinggi –Timpeh - Kab.Dharmasraya – KodePos 27678.
email : puskberinginsakti@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : MM / MM / MM / MM
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala UPTPuskesmas Beringin Sakti
Kecamatan Timpeh, KabupatenDharmasraya,denganinimenugaskan :
Nama : .....................................
NIP : ......................................
Pangkat / Gol : ......................................
Jabatan : ......................................

(dst dengan nomor urut bila yang diperintahkan lebih dari 1 orang).

Untuk melaksanakan .................................... pada :

Hari/Tanggal : ................. / ........................................
Tempat Tujuan : ............................................................
............................................................
dalam rangka ...............................................................................................................
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat agar dapat dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya dan terima kasih kepada semua pihak yang membantu pelaksanaan tugas dimaksud.

TaratakTinggi ,..........................................
Kepala

MULYADI.
NIP : 19730827 199303 1 001.
Contoh Surat Tugas ( untuk yang ditugaskan lebih dari 5 orang)
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI
Alamat : Jorong Sakato –Taratak Tinggi –Timpeh - Kab.Dharmasraya – KodePos 27678.
email : puskberinginsakti@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : MM / MM / MM / MM

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala UPTPuskesmas Beringin Sakti
Kecamatan Timpeh, KabupatenDharmasraya,denganinimenugaskan :

No Nama Pangkat/Gol Jabatan

NIP Jabatan
....................................... .......................................
1 ................................
....................................... .......................................
....................................... .......................................
2 ................................
....................................... .......................................
....................................... .......................................
3 ................................
....................................... .......................................
....................................... .......................................
4 ................................
....................................... .......................................
....................................... .......................................
5 ................................
....................................... .......................................
....................................... .......................................
6 ................................
....................................... .......................................

Untuk melaksanakan .................................... pada :

Hari/Tanggal : ................. / ........................................
Tempat Tujuan : ............................................................
............................................................
dalam rangka ...............................................................................................................
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat agar dapat dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya dan terima kasih kepada semua pihak yang membantu pelaksanaan tugas dimaksud.

TaratakTinggi ,..........................................
Kepala

MULYADI.
NIP : 19730827 199303 1 001.
Contoh SPPD.
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI
Alamat : Jorong Sakato –Taratak Tinggi –Timpeh - Kab.Dharmasraya – KodePos 27678.
email : puskberinginsakti@gmail.com

Lembar Ke :
Kode :
Nomor : MM / MM / MM / MM
.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberiperintah Kepala UPT Puskesmas Beringin Sakti

2 Nama pegawai yang akan diperintahkan ...........................................NIP :....................

3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. ......................................
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan b. ......................................
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. ......................................

4
Maksud Perjalanan Dinas .................................................................................
.................................................................................
..............................
5
Alat Angkut yang dipergunakan ..........................................
6 a. Tempat Berangkat a. Taratak Tinggi.
b. Tempat Tujuan b...................................
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ..............(...................) hari.
b. Tanggal Berangkat b.............................................
c. Tanggal harus kembali c.............................................
8 Pembebanan Anggaran ......................................................
a. Instansi .....................................................
b. Mata Anggaran
9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan : Taratak tinggi

PadaTanggal : ............................

Pegawai Yang Melaksanakan Kepala

PerjalananDinas,

...................................... MULYADI
NIP:........................................ NIP: 19730827 199303 1 001
I Tiba di : ................................... Berangkatdari : .............................
. Pada tanggal : ................................... Ke : .............................
Pada tanggal : .............................

Kepala Kepala

...........................................
NIP :............................................
II. Tiba di : ...................................
Pada tanggal : ...................................
...........................................
NIP :............................................
Berangkatdari : ..................................
Ke : ..................................
Pada tanggal : ..................................

Kepala Kepala

...........................................
NIP :............................................
III. Tiba di : ...................................
Pada tanggal : ...................................
...........................................
NIP :............................................
Berangkatdari : ..................................
Ke : ..................................
Pada tanggal : ..................................

Kepala Kepala

...........................................
NIP :............................................
IV.
...........................................
NIP :............................................
TibaKembali di :Taratak Tinggi.
Pada tanggal : ...........................
Telahdiperiksa,
denganketeranganbahwaperjalanantersebutdiata
sbenardilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untukkepentinganjabatandalamwaktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala

MULYADI
NIP: 19730827 199303 1 001
V. CATATAN LAIN:

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenangmenerbitkan SPPD, pegawai yang melakukanperjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkantanggalberangkat/tibasertaBendaharawan,
bertanggungjawabberdasarkanperaturan-peraturanKeuangan Negara apabila Negara
mendapatrugiakibatkesalahan, kealpaannya.
 Contoh Surat
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI
Alamat : Jorong Sakato –Taratak Tinggi –Timpeh - Kab.Dharmasraya – KodePos 27678.
email : puskberinginsakti@gmail.com

Taratak Tinggi, .............................. M.

............................... H.

Nomor :.............................................. Kepada Yang Terhormat ;

Sifat :............................. Bapak/Ibu/Sdr/i..............................
Perihal : ...................................... di –
Lampiran : ........................... ...................................

Dengan Hormat,
...............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Demikian kami sampaikan , atas perhatian, kebujakan dan kerja sama Bapak/Ibu/Sdr/i
kami ucapkan terima kasih.

Kepala

MULYADI
NIP : 19730827 199303 1 001

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Dharmasraya.
2. .......................................
3. Arsip.
 Contoh Undangan ;
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI
Alamat : Jorong Sakato –Taratak Tinggi –Timpeh - Kab.Dharmasraya – KodePos 27678.
email : puskberinginsakti@gmail.com

Taratak Tinggi, .............................. M.

............................... H.

Nomor :.............................................. Kepada Yang Terhormat ;

Sifat :............................. Bapak/Ibu/Sdr/i..............................
Perihal : Undangan. di –
Lampiran : ........................... ...................................

Dengan Hormat,
Berdasarkan............................, dalam rangka pelaksanaan kegiatan....................................
maka bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu/Sdr/i untuk menghadiri kegiatan dimaksud pada
: Hari / Tanggal :..........................................
Jam : .........................................
Tempat : .........................................
Acara : .....................................................................
.....................................................................
Demikianundangan ini kami sampaikan,atas kehadiran Bapak/Ibu/Sdr/i kami ucapkan
terima kasih.

Kepala

MULYADI
NIP : 19730827 199303 1 001

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Dharmasraya (mohon berkenan hadir).
2. .......................................
3. Arsip.
Contoh Surat Pendelegasian Tugas ;
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI
Alamat : Jorong Sakato –Taratak Tinggi –Timpeh - Kab.Dharmasraya – KodePos 27678.
email : puskberinginsakti@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : MM / MM / MM / MM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : .......................................
NIP : ........................................
Pangkat/Golongan : ........................................
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas.
Sehubungan dengan pelaksanaan tugas .....................di ....................pada.................,
sesuai surat......................... maka untuk kelancaran tugas dan tertib administrasi Puskesmas,
bersama ini saya memberikan Surat Pelimpahan Tugas kepada :
Nama : .......................................
NIP : ........................................
Pangkat/Golongan : ........................................
Jabatan : ........................................

Untuk menjalankan tugas Kepemimpinan di Puskesmas atas nama Kepala UPT

Puskesmas Beringin Sakti,selamasaya menjalankan tugas tersebut diatas.
Demikian Surat Pelimpahan Tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik
– baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Taratak Tinggi,..............................
Kepala

MULYADI
NIP : 19730827 199303 1 001

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Dharmasraya (sebagai Laporan).
2. .......................................
3. Arsip.
Contoh Surat Pendelegasian Tugas Pengelola Program.
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BERINGIN SAKTI
Alamat : Jorong Sakato –Taratak Tinggi –Timpeh - Kab.Dharmasraya – KodePos 27678.
email : puskberinginsakti@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : MM / MM / MM / MM

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : .......................................
NIP : ........................................
Pangkat/Golongan : ........................................
Jabatan :........................................

Sehubungan dengan pelaksanaan tugas saya pengelola

program.....................pada......nerdasarkan surat......................... maka untuk kelancaran tugas dan
kegiatan program..............serta tertib administrasi Puskesmas, bersama ini saya memberikan
Surat Pelimpahan Tugas kepada :
Nama : .......................................
NIP : ........................................
Pangkat/Golongan : ........................................
Jabatan : ........................................

Untuk menjalankan tugas program ........................atas nama pengelola

program................... selama saya menjalankan tugas tersebut diatas.
Demikian Surat Pelimpahan Tugas ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Taratak Tinggi,..............................
Yang Melimpahkan Tugas ;
Yang Menerima Limpahan Tugas

..........................
............................ NIP : ..................................
NIP : ..................................
Diketahui Oleh :
Kepala UPT Puskesmas
Kepala

MULYADI
NIP : 19730827 199303 1 001

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Dharmasraya.
2. .......................................
3. Arsip.