Surat Keputusan (SK)

Kebijakan adalah peraturan/keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

Bumi Makmur yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah – langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
Bumi Makmur.
Penyusunan kebijakan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, seperti Undang – undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman
– pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan,
Kementrian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Laut. Aturan penulisan surat keputusan sebagai berikut :
1. Kertas ukuran : F4
2. Jenis huruf : Times New Roman
3. Ukuran huruf : 12
4. Spasi : 1,5
5. Batas kertas / margins :
 Batas kanan : 3 cm
 Batas kiri : 4 cm
 Batas atas : 4 cm
 Batas bawah : 3 cm

Format Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut :

1. Pembukaan :
Logo Pemda Kabupaten Tanah Laut dengan ukuran panjang : 2 – 2,7 cm dan lebar
menyesuaikan dengan ukuran panjang, diletakkan di tengah.
a. Kebijakan : KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BUMI MAKMUR (diletakkan ditengah)
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran SK di UPT Puskesmas Bumi
Makmur
c. TENTANG
d. Judul : ditulis judul keputusan dengan huruf kapital semua contohnya
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMAS
BUMI MAKMUR
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital, tetapi sebelum ditambahkan kata DENGAN RAHMAT
TUHAN YANG MAHA ESA
 f. Dan diakhiri dengan tanda koma (,) contohnya UPT KEPALA PUSKESMAS
BUMI MAKMUR,
g. Dari point a sampai f ditulis dengan huruf bold
h. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok – pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:), dan diletakkan dibagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan huruf “ b “ kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
2) Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat surat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Kata “ Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata “Menimbang”.
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan diawali dengan nomor 1, 2, dan seterusnya, diakhiri dengan
tanda baca titik koma ( ; )
2. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).
c. Nama keputusan sesuai dengan judul, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum –
diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst :
b. Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir subtansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri atas
  Tempat dan tanggal penetapan contohnya Handil Babirik ,02 Januari 2022
 nama jabatan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya dan diakhiri dengan tanda
koma ( , ) contohnya KEPALA UPT PUSKESMAS BUMI MAKMUR,
 jarak untuk tanda tangan pejabat diberi enter sebanyak tiga kali
 nama lengkap pejabat yang menandatangani di beri spasi 1 dan enter 3x tanpa
disertai gelar dan NIP ditulis dengan huruf kapital dan di bold, contohnya
NURUL HIDAYAH
e. Penandatanganan peraturan/keputusan Kepala Puskesmas Bumi Makmur
ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Bumi Makmur, dituliskan nama tanpa
gelar dan tanpa tok.
f. Lampiran peraturan/keputusan :
1) Halaman pertama
 Ditulis dipojok kanan ditulis “LAMPIRAN” kemudian angka romawi untuk
menunjukkan urutan lampiran. Diikuti dengan “KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS BUMI MAKMUR”
 Dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan.
 Dicantumkan Tanggal pembuatan SK dengan contoh: Tanggal : 02 Januari
2022
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Bumi
Makmur dengan contoh :
KEPALA UPT PUSKESMAS BUMI MAKMUR
<enter> sebanyak 3 kali
Nama tanpa disertai gelar dan NIP ditulis dengan huruf kapital dan di bold.

Penomoran SK :

NO. : 445/xxx/SK/X/PKM-BM/2022

xxx : diisi sesuai dengan urutan yang ditulis di buku daftar SK

X : diisi sesuai bulan pembuatan SK (penulisan angka dengan
menggunakan angka Romawi).
 KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BUMI MAKMUR
NOMOR : 445/ /SK/ /PKM-BM/2022
TENTANG
JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS BUMI MAKMUR,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah Penyelenggara pelayanan

Kesehatan dasar sesuai dengan peraturan yang telah di
tetapkan, untuk itu perlu memberikan informasi tentang
jenis pelayanan yang dapat di lakukan di Puskesmas;
b.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, Jenis pelayanan di Puskesmas ditetapkan
dengan keputusan Kepala UPT Puskemas Bumi Makmur
Kabupaten Tanah Laut;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-undang Nomor 10 tahun 2004 tentang pembentukan
peraturan perundang-undangan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
6. Keputusan Menteri Pendayaan Aparatur Negara Nomor 63
tahun 2003 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
 Pelayanan Publik;
7. Keputusan Menteri Pendayaan Aparatur Negara Nomor 26
tahun 2006 tentang Petunjuk Teknis Transparansi dan
Akuntabilitas dalam penyelenggaraan Pelayanan Publik;
8. Peraturan Menteri Pendayaan Aparatur Negara Nomor 13
tahun 2009 tentang Pedoman Peningkatan Kualitas
Pelayanan Publik dengan partisipasi masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BUMI MAKMUR

TENTANG JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS DAN
JEJARINGNYA.
Kesatu : Uraian Keputusan Kepala Puskesmas Bumi Makmur
Sebagaimana Dimaksud Pada Diktum Kesatu, Dimuat Dalam
Lampiran Yang Merupakan Bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini..
Kedua : Perlu mensosialisasikan jenis-jenis pelayanan di Puskesmas Bumi
Makmur melalui Brosur, leaflet, dan media informasi yang
dimiliki oleh Puskesmas.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan, dengan ketentuan
apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Handil Babirik

Pada tanggal 02 Januari 2022
KEPALA UPT PUSKEMAS BUMI MAKMUR,

NURUL HIDAYAH
 LAMPIRAN I A KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BUMI MAKMUR
NOMOR : 445/001/SK/I/PKM-BM/2022
TANGGAL : 02 JANUARI 2022

JENIS PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS BUMI MAKMUR DAN JEJARINGNYA

NO JENIS LAYANAN KETERANGAN

KEPALA UPT PUSKEMAS BUMI MAKMUR,

NURUL HIDAYAH