PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MANDALA
Jl. Maulana hasanudin ds. Kaduagung timur CIBADAK
42357 Telp.(0252) 555 0899
email : Puskesmasmandala@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP MANDALA KABUPATEN

LEBAK
NOMOR : /01/PKM-MDL/II/2019
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP
MANDALA NOMOR : 11/PKM-MDL/KEP/VI/2016 TENTANG JENIS-
JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS RAWAT INAP MANDALA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP MANDALA KABUPATEN LEBAK,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan hasil analisis kebutuhan
masyarakat akan kesehatan (community health
analysis). Selanjutnya dalam proses perencanaan
puskesmas disepakati jenis-jenis pelayanan yang
akan disediakan sesuai dengan prioritas hasil
analisis kebutuhan masyarakat;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut di
atas dan perubahan kebijakan pada tata naskah di
lingkungan puskesmas rawat inap mandala, perlu
menetapkan keputusan tentang PERUBAHAN
ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT
INAP MANDALA NOMOR :
11/PKM-MDL/KEP/V1/2016 TENTANG JENIS-
JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS RAWAT INAP
MANDALA;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang akreditasi
puskesmas,klinik pertama,tempat praktik mandiri
dokter gigi;
4. Keputusan kepala puskesmas rawat inap mandala
kabupaten lebak nomor ;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP
MANDALA TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP MANDALA NOMOR :
11/PKM-MDL/KEP/VI/2016 TENTANG JENIS-JENIS
PELAYANAN DI PUSKESMAS RAWAT INAP MANDALA.
Kesatu : Mengubah dan menetapkan kembali jenis-jenis
pelayanan puskesmas rawat inap mandala sebagaimana
tercantum dalam lampiran ini.

kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Cibadak
Pada tanggal : 2 februari 2019
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP
MANDALA,

RIRIS DELITA SIAHAAN.

 KETERANGAN :

a Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat

adalah Folio/F4 (215 x 330 mm).
b Pengetikan produk hukum berupa Peraturan dan
Keputusan menggunakan jenis huruf Bookman Old Style
ukuran 12.
c Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
d Ruang tepi :
Ruang tepi atas : 2,5 cm dari tepi atas kertas;
Ruang tepi bawah : 3 cm dari tepi bawah kertas;
Ruang tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas;
Ruang tepi kanan : 2,5 cm dari tepi kanan kertas.

e Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum

sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap
lembar oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.
f Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas
Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak
menggunakan gelar
g Penomoran menggunakan formasi : DD/CC - BB/XX/YY
Keterangan :
DD : Kode jenis naskah
CC : Nomor urut (3 digit diawali angka 0….)
BB : Bidang keluarnya naskah
XX : Bulan ditulis dengan huruf romawi
YY : Tahun ditulis dengan angka internasional
Contoh : 800/001 - SDK/II/2019
H Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama Kepala Puskesmas
rawat inap mandala Kabupaten Lebak),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
 e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
I Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca (:) ;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ).

4. Batang Tubuh.
 a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan /Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum diktum,
misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan /Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan /Surat Keputusan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
rawat inap mandala Kabupaten Lebak dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/
Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas rawat
inap mandala Kabupaten Lebak
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas rawat inap
mandala Kabupaten Lebak tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas rawat inap mandala Kabupaten
Lebak hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk format judul SK Bookman Old Style 12 di bold huruf besar
semua,sesuai contoh di atas , jarak antara garis dan judul enter 2x,
paragraf jarak antara menimbang dan mengingat menggunakan after
6 spasi 1,5, dan jarak antara mengingat dan memutuskan enter 2x,
memutuskan menggunakan huruf besar semua, poin penetapan
dalam memutuskan dibuat dengan urutan : Kesatu, Kedua dan
seterusnya (dengan huruf kecil), menimbang, mengingat, menetapkan
(dengan huruf kecil), jarak antara tulisan ditetapkan dan poin urutan
penetapan enter 3x, ditetapkan dan pada tanggal dan kepala
puskesmas spasi 1, tulisan Kepala Puskesmas rawat inap mandala
Kabupaten Lebak enter 3x.