PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TEMPUREJO
Alamat : Jl.KH.Abdul Aziz No.119, Tempurejo Telp. (0331)757924.
e-mail: puskesmasTempurejo@gmail.com
Kode Pos 68173

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO

NOMOR: 440/ADMEN.012/311.12/2021

TENTANG

TATA NASKAH DINAS

DI UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO

KEPALA UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tercapainya kesamaan pengertian dan

penafsiran penyelenggaraan tata naskah dinas dan terwujudnya
keterpaduan pengelolalaan tata naskah dinas dalam lingkup
Administrasi umum, perlu Pedoman atau Panduan dan
Penyeragaman Tata Naskah Dinas di Unit Pelaksana Teknis Dinas
UPTD. Puskesmas Tempurejo;
b. bahwa Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Tempurejo Nomor:
440/76/414.12/2017 tentang Pedoman Tata Naskah di UPT.
Puskesmas Tempurejo Kabupaten Jember tidak sesuai dengan
perkembangan keadaan, peraturan, perundang-undangan serta
dinamika Pemerintahan, sehingga perlu diganti;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, diperlukan adanya revisi Tata Naskah di Dinas di
UPT. Puskesmas Tempurejo;

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014

tentang Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 54
Tahun 2009 tentang Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78
Tahun 2012 tentang Tata Naskah di Lingkungan Kementerian
Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2012 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Manajemen Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Nomor 32 Tahun 2010 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jember;
 8. Peraturan Bupati Jember Nomor : 36 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Jember;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO TENTANG

TATA NASKAH DINAS DI UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO.

PERTAMA : Menetapkan Format Tata Naskah di UPT. Puskesmas Tempurejo

Kabupaten Jember sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini.
KEDUA : Dalam upaya membuat dan menetapkan Format Tata Naskah
sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini
berpedoman pada tugas pokok dan fungsi di Dinas Kesehatan dan UPT.
Puskesmas Kabupaten Jember sesuai dengan Peraturan Perundang
Undangan yang berlaku.
KETIGA : Hal – hal yang tidak dimuat dalam Peraturan Bupati Jember Nomor 32
tahun 2010 dan sebagaimana Surat Keputusan ini, agar diatur dalam
pedoman atau panduan internal menyesuaikan dengan situasi dan
kondisi di Lingkungan UPT. Puskesmas Tempurejo.
KEEMPAT : Penyesuaian format Tata naskah dinas setelah diberlakukannya surat
keputusan ini, dilakukan secara bertahap dan bilamana terdapat
perubahan atau Revisi atas dokumen yang ada di Puskesmas.
KELIMA : Kepala Puskesmas dan penanggung jawab, koordinator Program atau
Upaya di Puskesmas melakukan kajian ulang dokumen secara periodik
sesuai ketentuan yang berlaku.
KEENAM : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, Keputusan Kepala UPT.
Puskesmas Tempurejo Nomor: 440/76/414.12/2017 tentang Pedoman
dan Penyeragaman Tata Naskah di UPT. Puskesmas Tempurejo
Kabupaten Jember, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
KETUJUH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : 2021

Plt. KEPALA
UPTD. PUSKESMAS TEMPUREJO

dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH

NIP. 19830705 201101 2 020

ii
 Lampiran 1

SISTEMATIKA
PENYUSUNAN KEBIJAKAN

Format SK (Surat Keputusan) disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan kepala UPT. Puskesmas Tempurejo
b. Nomor : ditulis sesuai dengan cara penomoran yang terdapat dipanduan
pengendalian dokumen
c. Judul : Ditulis judul keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital,
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan.
2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat surat keputusan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
“menimbang”.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dan
seterusnya, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, diawali dengan:

1
 PERTAMA :
KEDUA :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, dan peraturan lainnya
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh kepala UPT. puskesmas Tempurejo yang
menetapkan peraturan/keputusan.
5. Kaki
Kaki: peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penandatanganan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan,
c. Tanda tangan kepala UPT. Puskesmas Tempurejo
d. Nama lengkap kepala UPT. Puskesmas Tempurejo tanpa gelar
1. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala UPT. Puskesmas ditandatangani oleh Kepala UPT.
Puskesmas Tempurejo.
2. Lampiran peraturan/keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
3. Penulisan
Penulisan menggunakan huruf arial dengan font 12 dengan spasi 1,15

2
 Lampiran 1

Huruf : Arial 12
Judul : 14
Spasi : 1,15 spasi
Ukuran : atas-bawah : 2,5 cm
Kanan-kiri : 2 cm
2,8
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER (arial 18)

2,9
DINAS KESEHATAN (arial 20)
UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO (arial 20)
Alamat : Jl.KH.Abdul Aziz No.119, Tempurejo Telp. (0331)757924.
e-mail: puskesmasTempurejo@gmail.com (arial 12)
Kode Pos 68173(arial 12)
(2 kali enter)

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO (arial 12)

NOMOR : 440/ADMEN.SK.001/311.12/2021 (arial 12)
(1 kali enter)
TENTANG
(1 kali enter)
PEDOMAN DAN PENYERAGAMAN TATA NASKAH
UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO ( spasi 1,arial 14)
( 2 kali enter)
KEPALA UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tercapainya kesamaan pengertian dan

penafsiran penyelenggaraan tata naskah UPT. Puskesmas
Tempurejo serta terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata
naskah dalam lingkup Administrasi umum, perlu Pedoman
adan Tata Naskah;
b. bahwa agar pelayanan dan system administrasi yang diberikan
bermutu, efektif dan efisien serta melindungi masyarakat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf, diperlukan adanya Pembukuan Format Tata
Naskah UPT. Puskesmas Tempurejo; (arial 12 spasi 1,15)
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang tenaga
Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang pemerintah
Daerah;
4. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2014 tentang praktik
Kedokteran;
5. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
keperawatan;
6. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999
tentang perlindungan konsumen.
7. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2004
tentang Pelayanan Publik.

3
 8. Peraturan Pemerintah nomor 38 tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintah antar Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;
9. Peraturan Pemerintah nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
10. Peraturan Pemerintah nomor 58 tahun 2005 tentang
Pengelolaan Kauangan Daerah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
12. Peraturan Menteri Pemberdayaan Apatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintah
13. Peraturan Bupati Jember Nomor 15 Tahun 2008 tentang
Tugas pokok dan Fungsi Organisasi Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember;
Peraturan Bupati Nomor 14 Tahun 2009 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember;
Peraturan Bupati Nomor 32 TAhun 2010 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jember;
(Arial 12 spasi 1,15)
(1 kali enter)
MEMUTUSKAN: (arial 12, Bold)
( 1 kali enter)
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO
TENTANG PEDOMAN DAN PENYERAGAMAN TATA NASKAH
( arial 12 spasi 1,15)
(1 kali enter)
PERTAMA : Menetapkan Format Tata NAskah sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Dalam membuat dan menetapkan Format Tata Naskah
sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini
berpedoman pada tugas pokok dan fungsi di UPT. Puskesmas
Tempurejo Sesui dengan Peraturan Perundang Undangan yang
berlaku;
Hal – hal yang tidak dimuat dalam Perturan Bupati Jember Nomor
KETIGA : 32 tahun 2010, Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
dan sebagaimana Keputusan ini, agar diatur dalam pedoman
tersendiri menyesuikan dengan situasi dan kondisi di masing –
masing di Lingkup UPT. Puskesmas Tempurejo
Keputusan ini berlaku bagi UPT. Puskesmas Tempurejo yang sudah
KEEMPAT : melakukan Persaiapan dan Penilaian Akreditasi sebelum
diperlakukannya Tata Naskah ini, Penyesuaian sebelum
diberlakukan Tata Naskah hanya dilakukan bilamana terdapat
perubahan atau Revisi;
KELIMA : Keputusan iniberlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;(arial 12 spasi 15)

4
Ditetapkan di : Jember (arial 12, 1 spasi)
Pada tanggal : 29 Januari 2018

(3 x enter)

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS

TEMPUREJO (arial 12)

(3 x enter)

dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH (arial 12, spasi 1)

Penata
NIP. 19830705 201101 2 020

5
 Lampiran 2

SISTEMATIKA
PENYUSUNAN PROFIL

Huruf : Arial 12
Judul : 14
Spasi : 1,15 spasi
Ukuran : atas-bawah : 2,5 cm
Kanan-kiri : 2 cm

KATA PENGANTAR.............................................................................................
SAMBUTAN KEPALA DINAS KESEHATAN........................................................
DAFTAR ISI..........................................................................................................
DAFTAR TABEL...................................................................................................
DAFTAR GAMBAR...............................................................................................
DAFTAR LAMPIRAN............................................................................................
BAB 1. PENDAHULUAN......................................................................................
BAB 2. GAMBARAN UMUM.................................................................................
2.1 Kondisi Geografis dan Iklim............................................................
2.1.1 Kondisi Geografis................................................................
2.1.2 Kondisi Iklim.........................................................................
2.2 Kondisi Strategis Administratif........................................................
2.3 Kondisi Demografi...........................................................................
2.3.1 Jumlah Penduduk dan Kepadatan Penduduk.....................
2.3.2 Agama.................................................................................
2.3.3 Pendidikan...........................................................................
2.3.4 Pekerjaan............................................................................
2.4 Situasi Perekonomian.....................................................................
2.5 Situasi Pertanian, Industri, Perdagangan, Transportasi dan
Pariwisata........................................................................................
BAB 3. PROGRAM KESEHATAN........................................................................
3.1 Struktur Organisasi..........................................................................
3.2 Tugas Pokok dan Fugsi...................................................................
3.2.1 Menyesuaikan Unit Kerja ....................................
3.2.2 Menyesuaikan Unit Kerja ....................................
3.2.3 Menyesuaikan Unit Kerja ....................................
3.2.4 Menyesuaikan Unit Kerja ....................................
3.2.5
3.2.6 .............................................................................................
3.2.7 ........................................................................
3.2.8 Dst....................................................................
3.3 Visi dan Misi (Menyesuaikan Unit Kerja)........................................
3.4 Tujuan dan Sasaran........................................................................
3.5 Program Pembangunan Kesehatan................................................
3.6 Strategi............................................................................................
BAB 4. SITUASI SUMBER DAYA KESEHATAN.................................................
4.1 Sarana Kesehatan...........................................................................

6
 4.1.1 Puskesmas..........................................................................
4.1.2 Rumah Sakit........................................................................
4.1.3 Sarana Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM). .
4.2 Tenaga Kesehatan..........................................................................
4.3 Pembiayaan Kesehatan..................................................................
BAB 5. SITUASI UPAYA KESEHATAN...............................................................
5.1 Pelayanan Kesehatan Dasar..........................................................
5.1.1 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi....................................
5.1.2 Pelayanan KB......................................................................
5.1.3 Pelayanan Imunisasi............................................................
5.1.4 Pelayanan Kesehatan Anak Usia Sekolah..........................
5.1.5 Pelayanan Kesehatan Pra Usila dan Usila..........................
5.2 Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Penunjang.............................
5.2.1 Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit................................
5.2.2 Pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin..................
5.3 Pemberantasan Penyakit Menular..................................................
5.3.1 Pemberantasan Penyakit TB Paru......................................
5.3.2 Pemberantasan Penyakit Kusta..........................................
5.3.3 Pemberantasan Penyakit HIV/AIDS....................................
5.3.4 Pemberantasan Penyakit Pneumonia.................................
5.3.5 Pemberantasan Penyakit DBD............................................
5.3.6 Pemberantasan Penyakit Polio...........................................
5.3.7 Pemberantasan Penyakit Malaria.......................................
5.3.8 Pemberantasan Penyakit Diare...........................................
5.4 Perbaikan Gizi masyarakat.............................................................
5.4.1 Pemberian Kapsul Vitamin A...............................................
5.4.2 Pemberian Tablet Besi........................................................
5.4.3 Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan..............................
5.4.4 Pemantauan Pertumbuhan Balita.......................................
5.4.5 Kecamatan Bebas rawan Gizi.............................................
5.5 Perilaku Masyarakat........................................................................
5.5.1 ASI Eksklusif........................................................................
5.5.2 Posyandu Aktif....................................................................
5.6 Pelayanan Kesehatan Lingkungan dan Sanitasi Dasar..................
5.6.1 Rumah Sehat......................................................................
5.6.2 Sarana Air Bersih (SAB).....................................................
5.6.3 Sarana Sanitasi Dasar........................................................
5.7 Penyediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan................................
5.8 Perbaikan Fungsi Administrasi dan Manajemen Kesehatan
melalui Sistem Informasi Manajemen Kesehatan (SIMKES)..........
5.8.1 Pemenuhan Kebutuhan Sumber Daya Pengelola SIK........
5.8.2 Pemenuhan Kebutuhan Perangkat Keras (Hardware)........
5.8.3 Pengembangan Software....................................................
5.8.4 Pengembangan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
(SIMPUS)

7
BAB 6. SITUASI DERAJAT KESEHATAN...........................................................
6.1 Angka Kematian (Mortalitas)...........................................................
6.1.1 Angka Kematian Ibu............................................................
6.1.2 Angka Kematian Bayi dan Balita.........................................
6.2 Angka Harapan Hidup (UHH)..........................................................
6.3 Angka Kesakitan (Morbiditas).........................................................
6.3.1 Pola 10 Penyakit Terbanyak di Puskesmas dan Rumah
Sakit ...................................................................................
6.3.2 Penyakit Menular Langsung................................................
6.3.3 Penyakit Menular Bersumber Binatang...............................
6.3.4 Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I)...
6.4 Status Gizi.......................................................................................
6.4.1 Bayi dengan Berat Lahir Rendah (BBLR)...........................
6.4.2 Pemantauan Status Gizi Balita............................................
6.4.3 Kecamatan/ Desa Bebas Rawan Gizi.................................

BAB 7. PENUTUP.................................................................................................
7.1 Kesimpulan.....................................................................................
7.2 Saran...............................................................................................

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................
LAMPIRAN............................................................................................................

Lampiran 3
SISTEMATIKA
8
 PENYUSUNAN MANUAL MUTU

Huruf : Arial 12
Judul : 14
Spasi : 1,15 spasi
Ukuran : atas-bawah : 2,5 cm
Kanan-kiri : 2 cm

Cover
Daftar riwayat perubahan dokumen
Daftar isi

BAB 1. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hokum dan acuan
E. Istilah dan definisi
BAB 2. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
BAB 3. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan system manajemen mutu dan pencapaian indicator/sasaran
kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang, dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu
G. Komunikasi internal
BAB 4. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB 5. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB 6. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya kesehatan masyarakat puskesmas
1. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan indicator/sasaran
3. Pembelian
4. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (UKM)

9
 a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja upaya kesehatan
masyarakat (UKM)
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit mutu internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis upaya kesehatan per seorangan
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
a. Penilaian indicator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif

10
 g. Tindakan preventif
BAB 7. PENUTUP
LAMPIRAN

Lampiran 4

SISTEMATIKA

11
 PENYUSUNAN RENCANA KINERJA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Huruf : Arial 12
Judul : 14
Spasi : 1,15 spasi
Ukuran : atas-bawah : 2,5 cm
Kanan-kiri : 2 cm

Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan

12
 dilakukan yang meliputi antara lain :
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap - tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.

Lampiran 5

SISTEMATIKA

13
 PENYUSUNAN PLANT OF ACTION (POA)
Huruf : Arial 12
Judul : 14
Spasi : 1,15 spasi
Ukuran : atas-bawah : 2,5 cm
Kanan-kiri : 2 cm

1. Cover
2. Halaman Judul
3. Kata Pengantar
4. Daftar Isi
5. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan (Tujuan Umum dan Khusus)
c. Manfaat
d. Ruang Lingkup
6. Program Kesehatan
a. Struktur Organisasi
b. Visi & Misi
c. Tujuan dan Sasaran
d. Indikator Keberhasilan program
e. Program Kesehatan di Puskesmas
f. Strategi
g. Pembiyaan
7. Analisis Situasi
a. Data Umum (Gambaran Umum Puskesmas sesuai dengan contoh form pada
lampiran)
b. Data Khusus
 Status Kesh : data kematian, Kunjungan kesakitan, pola penyakit (10
penyakit terbanyak)
 KLB
 Cakupan program pelayanan kesh 1 thn per desa
8. Identifikasi Masalah dan Penyusunan RPK Puskesmas
a. Identifikasi masalah
No Program Target Pencapaian Masalah

b.Menentukan prioritas masalah

c.Merumuskan masalah
d.Mencari akar penyebab masalah (input, proses, lingkungan)
e.Pemecahan masalah
f.1. Penyusunan RUK (usulan dari pengelola program, semua unit layanan dan
hasil identifikasi harapan kebutuhan masyarakat) sudah mencantumkan
kebutuhan anggaran.
2. Penyusunan RPK Tahunan (perubahan RUK menjadi RPK setelah
mendapatkan alokasi anggaran : BOK, JKN, APBN, APBD dll dari Dinas
Kesehatan).
9. Penutup

14
 9. Lampiran…(RPK/RUK POA BOK per bulan)
FORMAT RUK

Kebutuhan Sumber
Uaya Target Penanggung Waktu Kebutuhan Indikator
No Kegiatan Tujuan Sasaran sumber Mitra kerja pembiayaan
Kesehatn sasaran jawab pelaksanaan anggaran kerja
daya

JUMLAH

15
 FORMAT RPK

Target Penanggung Volume Rincian

No Upaya Kesehatan Kegiatan tujuan sasaran jadwal Lokasi kegiatan biaya
sasaran jawab kegiatan pelaksanaan

16
 FORMAT PENYAMPAIAN SESUAI FORMAT GANT CHART

NO PROGRAM JENIS KEGIATAN BULAN

JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOV DES

1 KIA Contoh : Penyuluhan

bumil
Sweeping ibu hamil

…dst

2 GIZI Penyuluhan ASI

eksklusif

…dst

3 ……dst

17
 Lampiran 6

SISTEMATIKA
PENYUSUNAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA

Huruf : Arial 12
Judul : 14
Spasi : 1,15 spasi
Ukuran : atas-bawah : 2,5 cm
Kanan-kiri : 2 cm

Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

18
 Lampiran 7
SISTEMATIKA
PENYUSUNAN PELAYANAN UNIT KERJA

Kata pengantar
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II : STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III : STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV : TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

19
 Lampiran 8

SISTEMATIKA PENYUSUNAN PANDUAN PELAYANAN

Huruf : Arial 12
Judul : 14
Spasi : 1,15 spasi
Ukuran : atas-bawah : 2,5 cm
Kanan-kiri : 2 cm

BAB I : DEFINISI
BABII : RUANG LINGKUP
BAB III : TATA LAKSANA
BAB IV : DOKUMENTASI

20
 Lampiran 9

SISTEMATIKA PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK/TOR)

Huruf : Arial 12
Judul : 14
Spasi : 1,15 spasi
Ukuran : atas-bawah : 2,5 cm
Kanan-kiri : 2 cm

a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan termasuk materi serta sumber dana.
e. Cara melaksanakan kegiatan/ metode
f. Sasaran (Specific, Measurable, Agressive but Atiainable, Result oriented dan Time
bound)
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan dan lokasi kegiatan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Jember, ................................

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN/

TEMPUREJO KOORDINATOR PROGRAM

dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH ...............................................

Penata NIP. ....................................
NIP. 19830705 201101 2 020

21
 Lampiran 10

SISTEMATIKA PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Huruf : Arial 12
Spasi : 1,15 spasi
Ukuran : atas-bawah : 2,5 cm
Kanan-kiri : 2 cm
A. Halaman Pertama
2,8 3

Nama SOP (Arial 14)

No. Dokumen :
2,9
SOP
(arial No. Revisi :
18) TanggalTerbit :
Halaman :
Nama Puskesmas Nama Ka
Ttd Ka.Pusk Puskesmas
NIP
(arial 8)
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. alat dan bahan
6. Langkah-langkah
7. Bagan Alir (Jika di
butuhkan )
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait

B. Kop Halaman Kedua dan seterusnya

22
 Nama SOP (arial 14)
Nama Puskesmas No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
(arial 18) Tanggal Terbit :
Halaman :

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Lampiran 11
NOTULEN
23
 (Untuk Lokakarya Mini Puskesmas)
Huruf : Arial 12
Spasi : 1,15 spasi
Ukuran : atas-bawah : 2,5 cm
Kanan-kiri : 2 cm
2,8
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER (arial 18)

DINAS KESEHATAN (arial 20)

2,9
UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO (arial 20)
Alamat : Jl.KH.Abdul Aziz No.119 Telp. (0331)757924 Tempurejo.
e-mail: puskesmasTempurejo@gmail.com (arial 12)
Kode Pos 68173(arial 12)

RAPAT/ PERTEMUAN : ......................................................................................................

Hari / Tgl/Bln/Th : ......................................................................................................
Jam Pelaksanaan : ......................................................................................................
.

PIMPINAN RAPAT/ PERTEMUAN

Notulen/ Pencatat : ......................................................................................................

1. Kata Pembukaan : ............................................................................................

2. Penyampaian Materi Rapat : ...........................................................................................
Berisi seperti contoh :
a. Hasil Rapat Kepala Puskesmas / Penanggung jawab program di Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember
b. Evaluasi kegiatan hasil kesepakatan bulan yang lalu
c. Pemaparan hasil kegiatan berdasarkan target dan cakupan program sampai
dengan bulan sebelumnya
d. dsb
3. Pembahasan dan Pengambilan Kesepakatan (sesuaikan urut – urutan dengan check list
lokakarya mini
puskesmas ) .........................................................................................................................
..............
.......................................................................................................................................
Rencana Tindak Lanjut kegiatan berdasarkan 5 W 1 H ( What, Why, Who, When, Where and
How) / program
..............................................................................................................................................
................................................................................................................................

24
4. Penutup
Jember, ................................

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB RAPAT/ PERTEMUAN

TEMPUREJO

...............................................
dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH NIP. ....................................
Penata
NIP. 19830705 201101 2 020

Lampiran 12

NOTULEN
25
 (Untuk Selain Lokakarya Mini Puskesmas, Misal Rapat Rutin Puskesmas, Rapat Tim
Mutu, dll )
Huruf : Arial 12
Spasi : 1,15 spasi
Ukuran : atas-bawah : 2,5 cm
Kanan-kiri : 2 cm
2,8
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER (arial 18)

DINAS KESEHATAN (arial 20)

2,9
UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO (arial 20)
Alamat : Jl.KH.Abdul Aziz No.119 Telp. (0331)757924 Tempurejo.
e-mail: puskesmasTempurejo@gmail.com (arial 12)
Kode Pos 68173(arial 12)

RAPAT/ PERTEMUAN : ......................................................................................................

Hari / Tgl/Bln/Th : ......................................................................................................
Jam Pelaksanaan : ......................................................................................................
.
PIMPINAN RAPAT/ PERTEMUAN

Notulen/ Pencatat : ......................................................................................................

1. Kata Pembukaan : ............................................................................................

2. Penyampaian Materi Rapat : ...........................................................................................
3. Pembahasan
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
5. Rencana Tindak Lanjut kegiatan berdasarkan 5 W 1 H (( What, Why, Who, When, Where and
How) / program
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................
4. Penutup
Jember, ................................

Plt.P KEPALA UPT. PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB RAPAT/

TEMPUREJO PERTEMUAN

dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH ...............................................

Penata NIP. ....................................
NIP. 19830705 201101 2 020

SISTEMATIKA DAFTAR PENYUSUN DAFTAR TILIK

26
Huruf : Arial 12
Spasi : 1,15 spasi

Ukuran : atas-bawah : 2,5 cm

Kanan-kiri : 2 cm

2,8
DAFTAR TILIK
KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DENGAN PIHAK-PIHAK TERKAIT
Disahkan :
UPT. PUSKESMAS EMPUREJO
Kepala UPT. Puskesmas Tempurejo
No. :
No.Revisi :

Tgl. Terbit :
dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH
Hal : NIP. 19840717 201101 2 020

NO KEGIATAN TIDAK
YA TIDAK
BERLAKU

AUDIT

.............................

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi FKTP,Direktorat Bina Upaya

Kesehatan Dasar,Tahun 2015
2. Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jember,Tahun 2017

28