PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Jln. Raya DesaSukarajaKec.BuayMadangKab. OKU TimurKodePos 32161
Hp: 085273411149, E-Mail: uptdpkmsukaraja@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SUKARAJA
NOMOR : /SK/PKM.SKJ/I/2023
TENTANG
TATA NASKAH PUSKESMAS SUKARAJA
KEPALA PUSKESMAS SUKARAJA
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitasa dmini strasi
penyelenggaraan akreditasi Puskesmas, perlu penyeragaman tata surat
di lingkungan Puskesmas Sukaraja
b. bahwa untuk menjamin kepastian hukum atas pembentukan produk
hukum diperlukan pedoman berdasarkan cara dan metode yang pasti,
baku dan standar sehingga tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf ada n huruf b, perlu ditetapkan Pedoman Tata Naskah
Puskesmas Sukaraja s e s u a i dengan Keputusan Kepala Puskesmas
Sukaraja;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan
Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan
Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959Nomor 72,
Tam bahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor1820);
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2004 Nomor126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4438);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik IndonesiaNomor5234);

4. Undang –Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

 Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor2
Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun2014 Perubahanatas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5657);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951
Nomor111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
176);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958
Nomor 1971, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor1636);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
8. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 69);
9. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 2 Tahun
2014 tentang Pedoman Tata Surat;
10. Peraturan Daerah Kabupaten OKU Timur Nomor 12 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintah Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah
Kabupaten OKU Timur (Lembaran Daerah Pemerintah Kabupaten
OKU Timur Tahun 2008 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah
Nomor10);
11. Peraturan Daerah Kabuapten Oagan Komering Ulu Timur Nomor 28
Tahun 2011 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor28,
Tambahan Lembaran Daerah Nomor 28) sebagaimana telah dirubah
beberapakali terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor 25 Tahun
2014 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Nomor28
Tahun 2011 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
 Perangkat Daerah ( Lembaran daerah Tahun 2014 Nomor 25) ;
12. Permenpan No. 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan SOP ;
13. Peraturan Walikota No. 96 Tahun 2015 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten OKU Timur
14. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) Tahun 2017;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR TAHUN 2023

TENTANG TATA NASKAH PUSKESMAS SUKARAJA
KESATU : Penyelenggaraan tata suratdilaksanakansebagaiberikut:
a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. pengelolaan kertas surat;
d. tata naskah dokumen akreditasi;
KEDUA : Hal-hal lain yang belum diatur dalam Keputusan ini sepanjang mengenai
teknis pelaksanaannya berpedoman kepada peraturan Walikota Nomor 96
Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Surat di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten OKU Timur
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Sukaraja
Pada Tanggal : Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS SUKARAJA

Idial, SKM.M.Kes
NIP.19680923199031002

LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
 NOMOR : / SK/PKM.SKJ/I/2023
TENTANGTATA NASKAH PUSKESMAS
SUKARAJA

PENYELENGGARAANDAN SUSUNAN TATA NASKAH

1. PENGELOLAAN SURAT MASUK

1. Pengelolaan surat dilakukan melalui ;
a. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
b. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
c. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.

2. PENGELOLAAN SURAT KELUAR

1. Pengelolaan surat keluar , dilakukan melalui tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas
dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha
dalam rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masingmasing satuan
kerja perangkat daerah;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
3. TATA NASKAH
1. Penggunaan kertassurat sebagaiberikut:
a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS minimal 70 gram,
antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan, dan dokumen
pelaporan;
b. Kertas yang digunakan untuk surat berupa produk hukum adalah HVS
70gram, antara lain surat keputusan/kebijakan;
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan produk hokum
adalah Folio/F4 (215 x330 mm);
d. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper adalah Ilegala (215
x330 mm) antara lain SOP, KAK, Pedoman;dan untuk laporan ukuran
kertas yang digunakan adalah Folio/F4 70 gram (216 x330mm);
e. Berwarna putih kualitas baik.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud,
sebagaiberikut:
a. Penggunaan jenis huruf Times New Roman 12 atau disesuaikan dengan
kebutuhan;
b. Jarak antara judul dan isi adalah 1,5. Jika judul lebih dari satu baris, jarak
antara baris pertama dengan baris kedua adalah satu (1) spasi.
c. Jarak masing-masing antara baris disesuaikan dengan keperluan antara 1 s.d
1,5 spasi.

d. Penulisan produk hukum diketik dengan menggunakan jenis huruf TIMES

 NEW ROMAN dengan huruf 12.
e. Huruf pada kop puskesmas adalah tulisan nama pemerintah daerah dan
dinas kesehatan dengan huruf TIMES NEW ROMAN 12. Nama
Puskesmas adalah dengan huruf TIMES NEW ROMAN 12, nama jalan
TIMES NEW ROMAN ukuran 10.
f. Penentuan ruang tepi/margins dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat surat, yaitu:
1) Margins atas : 3 cm;
2) Margins bawah : 2,5 cm;
3) Margins kiri : 3 cm;
4) Margins kanan : 2,5 cm;
3. Penggunaan dan kewenangan Atas Nama, Untuk Beliau, Pelaksana Petugas,
Pelaksana Harian dan Penjabat sebagai berikut :
a. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat
dibawahnya. Susunan penanda tanganan atas nama (a.n.) pejabat lain
yaitu nama jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf
capital pada setiap awal kata, didahului dengan singkatan a.n.
b. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua
tingkat dibawahnya. Dimana tanggung jawab tetap pada pejabat yang
melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggung jawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
c. Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penanda tanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik. Plt sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan Keputusan Kepala Dinas atau
Keputusan Walikota dan berlaku paling lama1(satu)tahun.
d. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan surat, karena pejabat definitif berhalangan sementara,
diangkat dengan Keputusan Kepala SKPD atau Keputusan Walikota dan
berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
4. Paraf, penulisan nama, penandatanganan, pendelegasian penandatangan surat
sebagai berikut :
a. Setiap surat sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
b. Paraf sebagaimana dimaksud dilakukan oleh pejabat terkait secara
horizontal dan vertikal.
5. Kepala Puskesmas menandatangani dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud terdiri atas:
a. Surat arahan
1) Surat pengaturan;
a) Peraturan/Keputusan
b) Pedoman;
c) Kerangka Acuan Kegiatan ;
d) Instruksi;
e) Standar Operasional Prosedur (SOP); dan
f) Surat edaran.

2) Surat penugasan (surat perintah/ surat tugas)

 b. Surat korespodensi
1) Surat korespondensi intern;
a) nota dinas;
b) disposisi;
2) Surat korespondensi ekstern.
a) surat keluar;
c. Surat Khusus
1) Surat perjanjian;
2) Surat kuasa;
3) Berita acara;
4) Surat keterangan;
5) Surat pengantar ; dan
6) Pengumuman.
d. Telaah Staf
e. Laporan
f. Notulen
6. Penggunaan Tinta untuk naskah dinas berwarna hitam. Tinta yang digunakan
untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua.
7. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna
merah.
8. Kop naskah puskesmas memuat sebutan pemerintah kota, dinas kesehatan,
puskesmas, alamat, kode pos, nomor telepon, dan e-mail.
Contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan kepala puskesmas beserta cara
pembuatan isinya, susunannya.

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Jln. Raya DesaSukarajaKec.BuayMadangKab. OKU TimurKodePos 32161
Hp: 085273411149, E-Mail: uptdpkmsukaraja@gmail.com

9. Pengesahan
a. Dokumen yang dijadikan acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
didistribusikan kepada pihak terkait adalah dokumen sistem mutu yang
diidentifikasi dengan stempel “TERKENDALI, SALINAN NO:.”.
Dokumen yang asli diberi stempel “ASLI” pada cover dokumen, dan
disimpan di Sekretaris Mutu.

TERKENDALI

ASLI

b. Dokumenyang akan didistribusikan diberi nomor, serta stempel

“TERKENDALI, SALINAN NO:” di halaman muka. Dokumen yang
diberikan kepada pihak lain yang berkepentingan di luar Puskesmas
Sukaraja distempel “TIDAK TERKENDALI”.
 TIDAK
TERKENDALI

c. Sekretaris Mutu bertanggung jawab atas penerbitan dan pengendalian

dokumen sistem mutu.
d. Seluruh dokumen sistem mutu yang terkendali diarsipkan dalam Daftar
Induk dan Pemegang Dokumen Terkendali.
e. Dokumen Kadaluarsa
Apabila dokumen revisi telah diberlakukan, dokumen yang kadaluarsa
harusditarik dari peredaran dan dinyatakan tidak berlaku.Penarikan dan
pengawasan dokumen kadaluarsa dilakukan oleh Sekretaris Mutu.Dokumen
kadaluarsa diberi tanda dengan stempel “KADALUARSA” untuk dokumen
“ASLI”.

KEDALUWARSA
Tgl...../...../.....

f. Penyimpanan Dokumen
Dokumen “ASLI” disimpan dan dipelihara oleh Sekretaris Mutu.Dokumen
“TERKENDALI” disimpan di masing-masing Unit/Bagian.Dokumen yang
ada dalam media elektronik (komputer) disimpan dan dipelihara oleh
Sekretaris Mutu.
g. Penggunaan Tinta
Tinta yang digunakan untuk stempel berwarna ungu.
h. Stempel

4. BENTUK-BENTUK NASKAH DINAS

1. Kebijakan
Peraturan/keputusan adalah naskah dinas yang berlaku dan mengikat secara
umum, bersifat mengatur dan memuat kebijakan pokok yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana.
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (nama Puskesmas),
2) Nomor : ditulis dengan Nomor : /PKM.SKJ/Bulan/tahun
3) Judul : ditulis judul Peraturan tentang……….…..
4) Bila berupa Peraturan maka, frase Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin.
5) Nama jabatan pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin dan
diakhiri dengan tanda baca koma.
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan kebijakan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
c) konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
c. MEMUTUSKAN:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
d. Batang tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya: pasal 1
2) Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh keputusan sama
dengan ketentuan dalam penyusunan peraturan, tetapi isi keputusan
diuraikan bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan
bertingkat/diktum kesatu, kedua, ketiga, dan seterusnya.
3) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
4) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
kebijakan.
e. Kaki :
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Kebijakan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,
dituliskan nama, gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.
 g. Lampiran Peraturan :
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan,
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.

Contoh Format Peraturan/Keputusan

2. Pedoman/Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu :
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
b. Kebijakan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas selama dasar hukum diatasnya tidak mengalami
penambahan ataupun perubahan.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
d. Format baku sistematika pedoman / panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
 BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
a) Laporan Harian
b) Laporan Bulanan
c) Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 Contoh Format Pedoman

PANGKAT
NIP……………

3. Kerangka Acuan Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Sistematika
Kerangka Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan dan memuat tata nilai yang ada di puskesmas.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun.Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat doku mentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.Evaluasi
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh.Jadi
yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
1. Standar Operasional Prosedur
SOP adalah naskah dinas yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara dan urutan
kegiatan tertentu.
a. Tujuan SOP
SOP bertujuan agar berbagai proses kerjarutin terlaksana dengan
efisien,efektif,konsisten / seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku
b. Format SOP
1) Kop SOP

JUDUL SOP

Dinas Kesehatan UPTD

No. Dokumen : 800/ / SOP/UKP/I/2022
Kab.OKU Timur Puskesmas Sukaraja
Di Ketahui Oleh
Tanggal Terbit :
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja
SOP No. Revisi
:
UKP
Idial,SKM.M.Kes
Halaman :
Nip.196809231989031002
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading

2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat/Bahan
6. Prosedur/ Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit Terkait

Penjelasan :
a. Heading hanya dicetak halaman pertama.
b. Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas.
c. Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar
ada keseragaman.
e. No.Revisi: diisi dengan status revisi,dapat menggunakan huruf.
f. Contoh:dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
g. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
h. Halaman: diisinomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal1/5). Namun ditiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir:5/5.
i. Ditetapkan Kepala FKTP : diberitanda tangan Kepala FKTP dan
nama jelasnya

3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagaiberikut :
a) Pengertian:diisi definisi judul SOP,dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan:berisi tujuan pelaksanaan SO Psecara spesifik. Kata kunci:
“Sebagaiacuan penerapanlangkah-langkah untuk……”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Peraturan /KeputusanKepala
Puskesmas No005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bias berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
 e) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisiunit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerjat ersebut.
Dari keenamisi SOP sebagaimana diuraikan diatas,dapat ditambahkan
antalalain:baganalir,dokumen terkait.
7) Surat Biasa
a. Pengertian
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan,pertanyaan,permintaanjawaban ata usaran dan sebagainya.
b. Susunan
1) Kepala Surat Biasa;
2) Isi Surat
3) Bagian Akhir Surat
Ad.a.Kepala Surat Biasa terdiriatas:
a) Nama tempat ditetapkan;
b) Tanggal,Bulan dan Tahun;
c) Pejabat/alamat yang dituju;
d) Nomorsurat dijelaskan sebagai berikut;
 kolom satu diisi kode klasifikasi dari bagian umum/program/dst.
 kolom dua diisi berdasarkan nomor agenda di tata usaha dan
nama puskesmas.
 kolom tiga diisi dengan tahun pembuatan.
e) Sifatsurat;
f) Lampiransurat;
g) Halsurat.
Ad.b.Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
Ad.c.Bagian Akhir Surat Biasa terdiriatas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat,pangkat dan NIP bagi PNS;
d) Stempel jabatan,instansi;
e) Tembusan.
c. Penandatanganan.
Surat Biasa yang ditandatangani oleh kepala Puskesmas dibuat diatas kertas
ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan dan Lambang Daerah berwarna sesuai aslinya.

Ditetapkan di Sukaraja
Pada Tanggal : Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS SUKARAJA

IDIAL, SKM., M.Kes

Pembina/IV.a
NIP. 196809231989031002