PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu Km.05 CampakamulyaTelp. (0263)2342244 Kode Pos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Nomor : 480/ /SK/V/2022

TENTANG
PERUBAHAN KESATU SURAT KEPUTUSAN NOMOR 870/020/PKM/SK/I/2018
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA,

Menimbang : a. bahwa Tata Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas

Campakamulya Kecamatan Campakamulya Kabupaten Cianjur,
telah diatur dalam Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Campakamulya Nomor 870/020/PKM/SK/I/2018;
b. bahwa Tata Naskah di maksud diatas sudah tidak sesuai dengan
kondisi saat ini, karena adanya penambahan dan perubahan
materi naskah dinas, karena itu perlu disempurnakan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b,perlu menetapkan, kembali Surat Keputusan
tentang Perubahan Tata Naskah Dinas;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
tentang pelayanan publik, Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2009 nomor 112;
2. Undang-undang Republik Indonesia nomor 23 tahun 2014
tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia nomor 35 tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
 5. Peratutran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2012
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas;
7. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 14 tahun 2017 Tentang Tata
Naskah Kemenkes;
8. Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 07 Tahun 2000 Tentang
Tata Kearsipan;
9. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 34 Tahun 2022 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cianjur;
10. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Faslitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) tahun 2017;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Campakamulya Tentang

Perubahan Kesatu Surat Keputusan Nomor 800/Sk/A/I/002/2016
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan UPTD
Puskesmas Campakamulya.

Kesatu : Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD Puskesmas

Campakamulya adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Keputusan.

Kedua : Pedoman Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud merupakan

acuan bagi seluruh pegawai UPTD Puskesmas Campakamulya
dalam menyelenggarakan tata naskah dinas.

Ketiga : Surat Keputusan dengan nomor 800/SK/A/I/002/2016 sudah tidak

berlaku dikarenakan adanya peraturan-peraturan yang sudah
diperbaharui. Dan Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan
perbaikan seperlunya apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Cianjur
Pada tanggal : 02 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA,

TB. WAHYU RAHAYU

Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD
 Puskesmas Campakamulya
Nomor : 480/SK/ /V/2022
Tanggal : 02 Januari 2022
Tentang : Perubahan Kesatu Surat Keputusan
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan UPTD Puskesmas
Campakamulya

PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

DI UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pengaturan penyelenggaraan dan pelayanan di Puskesmas harus sesuai

dengan sistem acuan kerja, pelaksanaan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan yang dilaksanakan pada keseluruhan institusi maupun bagian-bagian yang
mendukung kinerja salah satu bagian tersebut merupakan lingkup administrasi umum
meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan,
serta tata ruang perkantoranuntuk mendukung suatu institusi berjalan dengan optimal
dan efisien.
Sebagai salah satu instansi pemerintah penyelenggara pelayanan dan upaya
kesehatan, Puskesmas juga perlu didukung oleh suatu mekanisme administrasi,
sehingga apa yang menjadi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan
dilaksanakan secara efektif dan komperhensif.
Penyelenggaraan Tata Naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi di
Fasilitas kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) merupakan bagian komponen yang
penting serta meliputi data naskah dan kearsipan dalam bentuk dokumen yang
digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan yang antara lain meliputi, pengaturan tentang jenis dan
penyusunan naskah dinas, penggunaan logo dan cap dinas, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas korespondensi,
kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk hukum, dan ralat.
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk seluruh instansi
pemerintah telah diatur dalam Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah, Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 35
Tahun 2012 tentang Standar Pelayanan Operasional (SOP) dan Peraturan Bupati
 Cianjur Nomor 36 Tahun 2011 tentang Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Cianjur.
Sehubungan dengan hal tersebut, perlu disusun dan ditetapkan Pedoman
Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen di UPTD Puskesmas
Campakamulya Kecamatan Campakamulya Kabupaten Cianjur.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen ini dimaksudkan
sebagai acuan penyelenggaraan tata naskah seluruh dokumen di UPTD
Puskesmas Campakamulya.
2. Tujuan
Tersedianya Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen bagi kepala,
penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan di UPTD Puskesmas
Campakamulya dalam menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan
efisien dalam proses penyusunan dokumen-dokumen yang di butuhkan dalam
penyelenggaraan Puskesmas.

C. SASARAN
Sasaran penetapan Pedoman Peyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen
Dinas di UPTD Puskesmas Campakamulya adalah:
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata
naskah di UPTD Puskesmas Campakamulya.
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dengan unsur lain
dalam lingkup administrasi umum.
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tertulis.
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah Puskesmas.

D. DASAR HUKUM
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang pelayanan
publik, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 112;
2. Undang-undang Republik Indonesia nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
 5. Peratutran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas;
7. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 14 tahun 2017 Tentang Tata Naskah
Kemenkes;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
9. Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 07 Tahun 2000 Tentang Tata Kearsipan;
10. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 34 Tahun 2022 tentang Tata Naskah di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cianjur;
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Faslitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) tahun 2015;

E. ASAS
Pedoman Tata naskah di UPTD Puskesmas Campakamulya disusun berdasarkan
asas sebagai berikut:
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan Penyusunan dan Pengendalian Dokumen perlu dilakukan
secara efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar tata
naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang
baik, benar, dan lugas.
2. Pembakuan
Penyusunan dan Pengendalian Dokumen diproses dan disusun menutut tata cara
dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan Penyusunan dan Pengendalian Dokumen dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan dan
keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan Penyusunan dan Pengendalian Dokumen dilakukan
dalam satu kesatuan sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
Penyusunan dan Pengendalian Dokumen harus dapat diselesaikan secara cepat,
tepat waktu, dan tepat sasaran dalam redaksional, prosuderal dan distribusi.
6. Keamanan
Tata naskah harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada
yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.
F. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen meliputi
pengaturan tentang jenis dan format naskah, penyusunan naskah, pengurusan
naskah, serta perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat naskah.

G. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
instansi pemerintah dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
2. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi,
penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
3. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
4. Dokumen adalah naskah yang disusun dalam bentuk produk hukum yang
berlaku di UPTD Puskesmas Campakamulya yang meliputi:
a. Dokumen eksternal yaitu segala produk hukum yang diterbitkan dan berasal
dari luar UPTD Puskesmas Campakamulya dan berlaku di UPTD Puskesmas
Campakamulya, seperti Undang-Undang, Permenkes, Kepmenkes.
b. Dokumen Internal yaitu semua produk yang dibuat dan digunakanhanya di
lingkungan UPTD Puskesmas Campakamulya, seperti kebijakan, pedoman,
panduan, standar operasional prosedur, laporan kegiatan/laporan hasil,
undangan, surat tugas, SPPD, daftar hadir dan dokumentasi gambar
5. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya. Bila berjenjang, makin ke kiri dan ke sisi
bawah, menunjuk pada hirarki jabatan yang makin tinggi. Dalam hal
penandatangan naskah, maka perlu dilihat kesesuaian header dengan
pejabatnya.
6. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas yang berlaku di UPTD Puskesmas
Campakamulya yaitu dengan sistematika penomoran.
7. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas suatu instansi.
8. Pemilik dokumen adalah Unit/Komite/Tim/Panitia yang bertanggung jawab untuk
menyusun dokumen dan atau merevisi dokumen, mengajukan pengesahan
dokumen, menggunakan dokumen, membagi dokumen baru kepada unit terkait,
menarik dokumen yang tidak berlaku, serta menyerahkan dokumen tidak berlaku
kepada pengendali dokumen.
 9. Pengguna dokumen adalah Unit/Komite/Tim/Panitia yang menggunakan
dokumen terkendali untuk proses pelayanan.
10. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan UPTD Puskesmas Campakamulya
secara vertikal dan horisontal.
11. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan pihak UPTD Puskesmas Campakamulya dengan pihak lain di luar
lingkungan UPTD Puskesmas Campakamulya.
12. Stempel adalah cap (basah) yang dibubuhkan (lazimnya) di sisi kiri tanda tangan
kepala puskesmas.
H. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
1. Dokumen Internal
Semua dokumen yang diterbitkan dan dikendalikan oleh UPTD Puskesmas
Campakamulya terdiri dari:
a. Kebijakan
b. Pedoman
c. Panduan
d. Kerangka Acuan Program dan Kerangka Acuan Kegiatan
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Formulir
g. Brosur/ lifleat yang dibuat oleh puskesmas
h. Surat Undangan/ pemberitahuan
i. Daftar hadir
j. Notulen
k. Dokumentasi gambar
l. Laporan hasil kegiatan
m. Surat tugas dan atau SPPD
2. Dokumen Eksternal
Semua produk hukum atau dokumen yang diterbitkan oleh Pemerintah berupa
Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Keputusan Presiden, Keputusan
Menteri, Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, maupun segala produk hukum
atau dokumen lain yang mengikat dan berlaku atau diberlakukan di UPTD
Puskesmas Campakamulya.
 BAB II
JENIS - JENIS DOKUMEN DAN NASKAH DINAS

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, system penyelenggaraan pelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan, dan system penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat perlu
dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan olek Kepala
Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus di sediakan oleh Puskesmas untuk memenuhi standar
akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eketernal yang merupakan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan Upaya
Kesehatan Perorangan serta untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat.
Dokumen ektsernal sebaiknya ada di Puskesmas, sebagai dokumen yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

1. Dokumen Master
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekertariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar
dalam Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik apabila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus
ada tanda/stempel : TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan ekternal atau atas permintaan
pihak luar Puskesmas dingunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggungjawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokuman Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
 Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku olh karena telah mengalami
perubahan (revisi) sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
Jenis Naskah dinas terdiri atas naskah dinas arahan, naskah dinas korespondensi,
naskah dinas khusus, laporan dan telaah staf.
A. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam
penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap instansi pemerintah yang berupa
pengaturan, penetapan, dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
a. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional
prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Kinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Kepala
 Bagian kepala keputusan terdiri dari :
a. kop keputusan yang ditandatangani sendiri atau atas nama pimpinan
tertinggi lembaga menggunakan lambang negara, yang disertai nama
lembaga dengan huruf kapital secara simetris;
b. kop keputusan yang ditandatangani oleh pejabat selain pimpinan
tertinggi lembaga baik pusat maupun daerah dan sekretariat lembaga
negara menggunakan logo, yang disertai nama lembaga dengan huruf
kapital secara simetris;
c. kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
d. nomor keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
e. kata penghubung tentang, ditlis dengann huruf kapital secara simetris;
f. judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
g. nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan, ditulis dengan huruf
kapital secara simentris dan diakhiri dengan tanda baca koma.
2. Konsiderans
Bagian konsiderans keputusan terdiri dari:
a. kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu ditetapkannya
keputusan; dan
b. kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang
undangan sebagai dasar pengeluaran keputusan.
3. Diktum
Bagian diktum keputusan terdiri dari hal-hal sebagai berikut:
a. Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis dengan huruf
kapital dan diikuti kata menetapkan ditepi kiri dengan huruf awal kapital;
b. Isi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan
yang ditulis dengan hurup awal kapital; dan
c. Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi dengan salinan
dan petikan sesuai dengan perundang-undangan

4. Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh keputusan sama
dengan ketentuan dalam penyusunan peraturan, tetapi isi keputusan
diuraikan bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan
bertingkat/ diktum kesatu, kedua, ketiga dan seterusnya.
5. Kaki
 Bagian kaki keputusan ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri
dari:
a. tempat dan tanggal penetapan keputusan;
b. jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan; dan
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan, yang ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
b. Pengabsahan
a. Pengabsahan merupakan pernyataan pengesahan bahwa suatu keputusan
telah dicatat dan diteliti sehingga dapat diumumkan dan didistribusikan oleh
pejabat yang bertanggungjawab di bidang hukum atau administrasi umum
atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan isi keputusan.
b. Pengabsahan dicantumkan disebelah kiri bawah, yang terdiri atas kata
salinan sesuai dengan aslinya, diikuti dengan nama lembaga, nama jabatan,
ruang tanda tangan dan nama pejabat penanda tangan.
c. Pengabsahan dilakukan dengan membubuhkan tandatangan dan cap dinas
lemabaga.

c. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Naskah asli dan ssalinan keputusan yang ditandatangani harus disimpan sebagai
arsip.
B. Pedoman / Panduan
1. Pengertian
2. Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum di
lingkungan instansi pemerintah yang perlu di jabarkan ke dalam petunjuk
operasional dan penerapannya disesuaikan dengan karakteristik instansi yang
bersangkutan.
3. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
4. Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih tinggi dan
pengabsahannya ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
5. Susunan
a. Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran Surat Keputusan dan ditulis di atas
kertas dengan menggunakan logo dan nama jabatan pimpinan tertinggi
instansi, yang diletakkan secara simetris di atas, serta dicantumkan tulisan
 lampiran peraturan, nomor, tentang, dan nama pedoman dengan
menggunakan huruf kapital serta ditempatkan secara simetris.
b. Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari :
1. Tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan dicamtukan di
tengah atas;
2. Rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan huruf kapital.
c. Batang tubuh
1. Pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dan tujuan, sasaran,
asas, ruang lingkup, dan pengertian umum;
2. Materi pedoman;
3. Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan penjabaran
lebih lanjut.
d. Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari :
1. Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dalam huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
2. Tanda tangan;
3. Nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan
nama gelar.
C. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum Dan Acuan
E. Istilah Dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu Dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Menajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (Jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
 4) Pemantauan dan pengukuran hasillayanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang di beli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
a. Umum,
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
D. Rencana Lima Tahunanan Puskesmas
 Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi tugas pokok dan
fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masayarakt secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesms melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan
yang dijabarkan dala kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagi beriktu:
Kata pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a) Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementrian
Kesehatan, standar Pelayanan Minimal (SPM) Kabupaten, Dinas
Kesehatan Kabupaten, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
b) Tim pengumpulan data:
- Data umum
- Data wilayah
- Data penduduk sasaran
- Data cakupan
- Data sumberdaya
c) Tim melakukan analisis data
d) Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
a) Penetapan tujuan dan sasaran
b) Penyusunan rencana
- Penetapan strategis pelaksanaan
 - Penerapan kegiatan
- Pengorganisasian
- Perhitungan sumberdaya yang di perlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan Of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumberdaya
c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja Untuk Tiap Upaya dan Jenis Pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program
dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktro pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarka dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dst.
B. Rencana Anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup

1. Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

A. Langkah-langkah penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab Upaya Puskesmas
dan pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana Strategis Dinas Kesehatan, standar
Pelayanan Minimal Kabupaten sebagai acuan target kinerja Lima Tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis
f. Menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/ upaya Puskesmas: diisi dengan pelayanan klinis (upaya
kesehatan perseorangan, dan upaya kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas, mislanya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM,
dst.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator tolok ukur kinerja upaya atau
pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja setiap indikator .
e. Pencpaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tahap
tahunan.
g. Program kerja: diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, mislainya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangna sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan pelatihan tenaga
PKM, dsb.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakana untuk tiap
tahapan tahunan.
 j. Harga satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
2. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun Rencana Kinerja Lima Tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
E. Perencanan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalah dalam rnagka mecapai tujuan yang telah ditentuakn
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencanan kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi maslah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
wilayah kerjanya.
Perencanan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukakan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masayarakat (UKM) maupun Upaya Kesemahatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM baik esesial, maupun pengembangan sebagai rencana
tahuanan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Pertama Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegaiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan RUK menmperhatikan berbagia kebijakan yang berlaku, baik
secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupu asupan dari lintas sektor Puskesmas.
RUK hasrus dilekngkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK
tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan
Januari tahun berjalan berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun
sebelumnya dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai
dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan. RUK
kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten selanjutnya terangkum dalam
usulan Dinas Kesehatan kabupaten akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
 persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapatkan
persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut secara rinci
RUK dijabarkan ke dalam Rencanan Pelaksanaan Kegiatan (RPK). Penyusunan
RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya
Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK
a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staff Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahp peresnanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalah yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditujuk oleh kepala Puskesmas. Data
tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
3. Tahap penysunan RUK
Penysunan RUJ memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/Upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan
dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampua RUK terdiri dari
dua tahap, yaitu:
a. Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat
Analisis masalaha dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan Lintas Sektor Puskesmas melalui:
1. Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis).
2. Menetapkan urutan prioritas masalah,
3. Merumuskan masalah,
4. Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curhat pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan,
b. Penyusunan RUK
Meliputi UKM dan UKP tingkat Pertama, UKM esensial dan pengembangan
yang meliputi:
 1. Kegiatan tahun yang akan mendatang,
2. Kebutuhan sumberdaya,
3. Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusnan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan baik UKM dan UKP tingkat Pertama, UKM
esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat rencana pelaksanaan kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Manajemen
Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan tahun 2016.
F. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
a) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.
b) Latar Belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan progran tersebut dapat lebih kuat.
c) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
d) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran program/kegiatan menunjukan
hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Spesific
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi / tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable
Sasaran harus dapat di ukur secara obyektif baik yang bersifat kumulatif
maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja
mempunyai kesimpulan yang sama
3) Achievable
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku, sedapat
mungkin sasaran harus menspesifikan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari satu tahun). Kalau ada program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
g) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
 h) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksudkan dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah bagaimanan
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus di buat dan di
tujukan kepada siapa.
i) Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
Pancatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1) Pengertian
SOP adalah naskah dinas yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara dan
urutan kegiatan tertentu.
2) Tujuan SOP
SOP bertujuan untuk:
a) menyederhanakan, memudahkan, dan mempercepat penyampaian petunjuk;
b) memudahkan pekerjaan;
c) memperlancar dan menyeragamkan pelaksanaan kegiatan; dan
d) meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf, dan unsur pelaksana.
3) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang menetapkan dan menandatangani SOP adalah pejabat yang
berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
4) Susunan
a) Halaman Judul (cover)
Halaman judul merupakan halaman pertama sebagai sampul muka sebuah
SOP. Halaman judul ini berisi informasi mengenai:
(1) Judul SOP.
(2) Nama Unit Kerja.
(3) Tahun pembuatan
(4) Informasi lain yang diperlukan.
b) Keputusan Pimpinan
Karena SOP merupakan pedoman bagi setiap pegawai, maka harus memiliki
kekuatan hukum. Dalam halaman selanjutnya setelah halaman judul, disajikan
keputusan Pimpinan tenatng penetapan SOP.
c) Daftar isi SOP
Daftar isi ini dibutuhkan untuk membantu mempercepat pencairan informasi dan
menulis perubahan/revisi yang dibuat untuk bagian tertentu dari SOP terkait.
d) Penjelasan singkat penggunaan
Sebagai sebuah manual, maka SOP nenuat penjelasan bagaimana membaca
dan menggunakannya. Isi dari bagian ini antara lain mencakup:
(1) Ruang Lingkup, menjelaskan tujuan prosedur dibuat dan kebutuhan
organisasi.
(2) Ringkasan, memuat ringkasan singkat mengenai prosedur yang dibuat.
e) Bagian Identitas
Bagian Identitas dari unsur prosedur dalam SOP dapat dijelaskan sebagai
berikut:
(1) Logo instansi dan nomenklatur unit kerja pembuat.
(2) Nomor SOP, diisi dengan nomor basah secara beruntutan dalam 1 (satu)
tahun takwim.
(3) Tanggal Pengesahan, diisi tanggal pengesahan SOP oleh pejabat yang
berwenang di unit kerja.
(4) Tanggal Revisi, diisi tanggal SOP direvisi atau tanggal rencana diperiksa
kembali SOP yang bersangkutan.
(5) Pengesahan oleh pejabat yang berwenang pada unit kerja. Item
pengesahan berisi nomenklatur jabatan, tanda tangan, nama pejabat yang
disertai dengan NIP/NIK serta stempel /cap instansi.
(6) Judul SOP, sesuai dengan tugas dan fungsi yang dimiliki.
(7) Dasar Hukum, berupa peraturan perundang-undangan yang mendasari
prosedur yang di buat menjadi SOP beserta aturan pelaksanaannya.
 (8) Keterkaitan, memberikan penjelasan mengenai keterkaitan prosedur lain
yang distandarkan dengan prodsedur lain yang distandarkan (SOP lain
yang terkait secara langsung dalam proses pelaksanaan kegiatan dan
menjadi bagian dari kegiatan tersebut).
(9) Peringatan, memberikan penjelasan mengenai kemungkinan yang terjadi
ketika prosedur dilaksanakan atau tidak dilaksanakan. Peringatan
memberikan memberikan indikasi di luar kendali pelaksana ketika prosedur
dilaksanakan, serta berbagai dampak lain yang ditimbulkan. Dalam hal ini
dijelaskan pula bagaimana cara mengatasinya bila diperlukan. Umumnya
menggunakan kata peringatan, yaitu jika/apabila-maka (if-then) atau batas
waktu (dead line) kegiatan harus sudah dilaksanakan.
(10) Kualifikasi Pelaksana, memberikan penjelasan mengenai kualifikasi
pelaksana yang dibutuhkan dalam melaksanakan perannya data prosedur
yang distandarkan.
(11) Peralatan dan Perlengkapan, memberikan penjelasan mengenai daftar
peralatan utama (pokok) dan perlengkapan yang dibutuhkan yang terkait
secara langsung dengan prosedur yang dibuat menjadi SOP.
(12) Pencatatan dan Pendataan, memuat berbagai hal yang perlu didata dan
dicatat oleh pejabat tertentu. Dalam kaitan ini, perlu dibuat formulir-formulir
tertentu yang akan diisi oleh setiap pelaksana yang terlibat dalam proses,
diwajibkan untuk mencatat dan mendata apa yang sudsh dialkukannya,
dan memberikan pengesahan bahwa langkah yang ditanganinya dapat
dilanjutkan pada langkah selanjutnya. Pendataan dan pencatatan akan
menjadi dokumen yang memberikan informasi penting mengenai “apakah
prosedur telah dijalankan dengan benar”
f) Bagian flowchart
Bagian flowchart merupakan uraian mengenai langkah-langkah kegiatan secara
berurutan dan sistematis dari prosedur yang distandarkan, yang berisi:
(1) Nomor, diisi nomor urut.
(2) Tahap Kegiatan, diisi tahapan kegiatan yang merupakan urutan logis suatu
proses kegiatan. Biasanya menggunakab kalimat aktif dengan awalan me-.
(3) Pelaksana, merupakan pelaku (aktor) kegiatan. Simbol-simbol diagram air
sesuai dengan proses yang dilakukan. Keterangan simbol sebagaimana
ditentukan pada daftar simbol. Pelaksana diisi dengan nama-nama jabatan
(Jabatan Fungsional Umum, Jabatan Fungsional Tertentu, Jabatan
Struktural) yang ada di unit kerja yang bersangkutan yang melakukan
proses kegiatan. Urutan penulisan jabatan dimulai dari jabatan yang terlebih
dahulu melakukan tahapan kegiatan. Jika dalam SOP tersebut terkait
 dengan unit lain, maka jabatan unit kerja lain diletakan setelah kolom
jabatan di unit yang bersangkutan.
(4) Mutu Baku, berisi kelengkapan, waktu, output dan keterangan. Agar SOP ini
terkait dengan kinerja, maka setiap aktifitas hendaknya mengindentifikasikan
mutu baku tertentu, seperti: waktu yang diperlukan untuk memyelesaikan
persyaratan atau kelengkapan yang diperlukan (standar input) dan
outputnya. Mutu baku ini akan menjadi alat kendali mutu sehingga produk
akhirnya (end product) dari sebuah proses telah memenuhi kualitas yang
diharapkan, sebagaimana ditetapkan dalam standar pelayanan. Untuk
memudahkan dalam pendokumentasian dan implementasi, sebaiknya SOP
memiliki kesamaan dalam unsur prosedur meskipun muatan dari unsur
tersebut akan berbeda sesuai dengan kebutuhan unit kerja. Norma waktu
bisa dalam hitungan menit, jam, hari.
Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :
a) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat protap,
b) Prosedur untuk panduan kera (prosedur kerja, disingkat PK),
c) Prosedur untuk melakukan tindakan,
d) Prosedur penatalaksanaan,
e) Petunjuk pelaksanaan disingkat juklak,
f) Petunjuk pelaksanaan secara teknis disingkat juknis,
g) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka
dalam pedoman penyusunan dalam dokumen ini digunakan istilah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)”sebagaimana yang tercantum dalam
permenpan nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional
Prosedur (SOP)” bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi
sehingga di anggap pemenuhan lebih tepat karena prosedur yang dimaksud
dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur
yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istiah
Standar Prosedur Operasional (SPO) yang dipergunakan dalam undang-
undang praktik kedokteran maupun dalam undang-undang kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi.
Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “SERAGAM”
1) Tujuan penyusunan SOP
 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui standar yg berlaku.
2) Manfaat SOP
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh : SOP Pemberian informasi, SOP pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
3) Format SOP
Format SOP sebagai berikut :
a) Kop/ heading SOP
Judul
No Dokumen :
No Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : (Lambang
Logo Pemda Halaman : Puskesmas)
Nama Kepala
Nama
Ttd Ka Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
NIP

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP di buat tanpa menyertakan Kop/Heading.
b) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur / Langkah-langkah
6. Diagram Alir (Jika di butuhkan)
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan
(jika ada)
8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait
10. Rekam Historis Perubahan

Penjelasan :
 Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
tabel/kotak.
4) Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
Kabupaten, dan lambang Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
(1) Heading hanya dicetak halaman pertama
(2) Kotak judul diberi judul / nama SOP sesuai proses kerjanya.
(3) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
yang berlaku di Puskesmas, di buat simetris agar ada
keseragaman.
(4) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, menggunakan angka.
Contoh : dokumen baru diberi angka 00, dokumen revisi pertama
diberi angka 01 dan seterusnya.
(5) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
(6) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua : 2/5,
halaman terakhir 5/5 dibuat simetris.
(7) Ditetapkan kepala Puskesmas : diberi tandatangan kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
5) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a. Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk.....”.
c. Kebijakan : berisi kebijakan kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP imunisasi pada bayi, pada kebujakan dituliskan :
Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Kesehatan Ibu dan
Anak.
 d. Refensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e. Prosedur/Langkah – langkah : berisi alat dan bahan (jika ada), bagian
ini juga merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Hal-hal yang yang harus diperhatikan
g. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
h. Dokumen terkait : berisi dokumen – dokumen yang terkait dalam
proses kerja tersebut
i. Rekam historis perubahan : berisi hal yang dirubah, isi perubahan,
dan tanggal mulai di berlakukan
6) Syarat penyusunan SOP:
a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan
SOP.
b. SOP harus merupakan flowcharting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
d. SOP tidak berkalimat majemuk. Subjek, predikat, objek SOP harus
jelas.
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
7) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
(1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diiku dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
(2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
(3) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
(4) Daftartilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
(5) Langkah-langkah menyusun dafar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(e) Lakukan uji-coba,
(f) Lakukan perbaikan dafar tilik,
(g) Standarisasi daftar tilik.
(h) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
b. Evaluasi isi SOP
1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
(a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
(b) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
(c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 (d) Adanya perubahan fasilitas.
(e) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
8) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart) :
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok :
b. Naskah Dinas Penetapan
1. Keputusan/Kebijakan
Kebijakan adalah peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Format Peraturan/Surat Keputusan
sebagai berikut :
a. Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari :
1) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
2) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
3) Nomor yang ditulis dengan huruf kapital, nomor keputusan ditulis sesuai
sistem penomoran yang berlaku di Puskesmas;
4) Mencantumkan kata “Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa”
5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsideran
1) Menimbang
(a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan;
(b) Huruf awak kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri;
(c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
2) Mengingat
(a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut;
(b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;
(c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang;
(d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki kata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda
baca titik koma (;).
3) Diktum
 (1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4) Batang Tubuh
(1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/ Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan Materi
kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5) Kaki
Kaki peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penandatangan pemerapan Peraturan/ Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari :
(1) Tempat dan tanggal penetapan
(2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
(3) Tanta tangan pejabat, dan
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
6) Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan kepala Puskesmas ditandatangani oleh kepala
Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar.
7) Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan
(1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul peraturan/Surat
Keputusan;
(2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala UPTD Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat
Keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
 2. Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.
c. Naskah Dinas Penugasan
1. Surat Tugas
a. Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan
untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari :
a) kop naskah dinas, yang berisi logo instansi dan nama instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital, diletakan secara simetris;
b) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
2) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari :
a) tempat dan tanggal surat tugas;
b) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menugasi
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
e) cap dinas
d. Distribusi dan Tembusan
1) Surat tugas disampaikan kepada pihak yang mendapat tugas.
2) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait
e. Hal yang perlu diperhatikan
1) jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom, nomor urut, nama,
pangkat, NIP, jabatan dan keterangan.
2) surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
D. Naskah Dinas Korespondensi
1. Surat Biasa
a. Pengertian
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Susunan
1) Kepala Surat terdiri atas :
a) Nama tempat ditetapkan
b) Tanggal, Bulan dan Tahun
c) Pejabat/ Alamat yang dituju
d) Nomor surat
e) Sifat surat
f) Lampiran surat
g) Hal surat
2) Isi Surat dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian akhir surat terdiri atas :
a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan pejabat
c) Nama pejabat, pangkat dan NIP
d) Stempel instansi
e) Tembusan
Contoh surat biasa:
1. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat Undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan tertentu seperti rapat, upacara dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala. Bagian kepala surat undangan terdiri dari :
a) kop surat undangan, yang berisi logo dan nama instansi;
b) nomor, sifat, lampiran dan hal, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
 d) kata Yth, ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan,
dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yeng meliputi hari, tanggal, waktu, tempat dan acara;
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis
dengan hurufawal kapital, tanda tangan dan nama pejabat ditulis
dengan huruf awal kapital.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang
membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan dapat ditulis pada lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
E. Naskah Dinas Khusus
1. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan
para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
a) tulisan hari, tanggal dan tahun serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara
b) substansi berita acara
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat tempat pelaksanaan penandatanganan
nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.
2. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
a) kop surat keterangan yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat keterangan;nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan. Tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat
surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.
3. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau
perseorangan dan golongan di dalam atau diluar instansi.
b. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya;
 c) kata tentang yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pengumuman hendaknya memuat :
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
e) cap dinas.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata
cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
4. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf
kapital dan diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari :
a) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksuda dan tujuan serta
ruang lingkup dan sistematika laporan;
 b) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
c) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
d) Penutup, merupakan akhir laporan.
3) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari :
a) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
b) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
c) tanda tangan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
5. Telaah Staf
a. Pengertian
Telaahan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-
saran tentang suatu masalah.
b. Susunan
1. Kepala Telaahan Staf; terdiri atas :
1) Tulisan “TELAAHAN STAF” diletakan di tengah lembar naskah;
2) Pejabat/ Alamat
3) Pejabat yang mengirim
4) Tanggal, nomor, sifat lampiran, hal.
5) Isi Telaahan Staf; :
a) Pokok persoalan
b) Pra anggapan
c) Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan
d) Pembahasan/ analisis
e) Kesimpulan
f) Saran Tindak
Bagian akhir; terdiri atas :
a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan pejabat
c) Nama pejabat, pangkat dan NIP
d) Tembusan
6. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
a. Pengertian
 Surat pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah dinas yang
merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang
kepada pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa pejabat/pegawai
tersebut telah mulai menjalankan tugas.
b. Susunan
1) Kepala
Surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri dari :
a) kepala surat pernyataan melaksanakan tugas;
(1) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi;
(2) kata surat pernyataan melaksanakan tugas ditulis ditengah
dengan huruf kapital;
(3) kata nomor ditulis di bawah surat pernyataan melaksanakan
tugas dengan huruf kapital;
b) isi surat pernyataan melaksanakan tugas;
(1) Nama, pangkat/golongan, ruang, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang memberi pernyataan;
(2) Nama, pangkat/golongan, ruang, NIP dan jabatan
pejabat/pegawai yang diberi pernyataan;
(3) Nomor, tanggal, dasar surat peraturan pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas;
c) bagian akhir surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri dari:
(1) Nama tempat pembuatan;
(2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
(3) Nama Jabatan pembuat pernyataan;
(4) Tanda tangan pejabat;
(5) Nama, Pangkat dan NIP
(6) Stempel jabatan/instansi
7. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan peraturan serta penutupan.
b. Susunan
1. Kepala Notulen terdiri atas tulisan “NOTULEN”, keterangan terdiri atas:
a) Nama sidang/rapat;
b) Hari, tanggal;
c) Waktu sidang/rapat;
d) Tempat;
 e) Acara;
f) Pimpinan Rapat;
g) Pencatat;
h) Peserta sidang/rapat;
2. Isi Notulen :
a) Kata Pembukaan
b) Pembahasan
c) Pembacaan kesimpulan
d) Waktu penutupan
3. Bagian akhir terdiri atas :
a) Nama Jabatan.
b) Tanda tangan pembuat notulen dan pimpinan rapat.
c) Nama, pangkat dan NIP.
8. Daftar Hadir
a. Pengertian
Daftar Hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
b. Susunan
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “DAFTAR HADIR”. Ditempatkan di tengah lembar naskah;
b) Tempat, hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kanan.
2) Isi Daftar Hadir
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan / instansi/alamat;
d) Kolom tandatangan / paraf;
e) Kolom keterangan.
3) Bagian akhir terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama Jabatan penanggung jawab atas kegiatan;
d) Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
e) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab.
 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan intisari dari pemikiran yang
ringkas dan jelas sesuai dengan maksud dan tujuan dibuatnya naskah dinas
yang disesuaikan secra sistematik. Dalam penyusunannya perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut.
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan,
dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi,struktur, kaidah bahasa, dan
penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian
sangat membantu pimpinan dalam mengurangi kesalahan pengambilan
putusan/ kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3. Logis dan Singkat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal, logi scara
efektif, singkat, padat dan lengkap sehingga mudah dipahami bagi pihak yang
menerima naskah dinas
4. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti atura baku yang berlaku sehingga dapat
menjamin terciptanya arsif yang autentik dan reliable.
B. Penomoran Naskah Dinas
Penomoran pada Naskah Dinas merupakan bagian penting dalam proses
penciptaan arsip. Oleh karena itu, sususnannya harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, pengamanan, temu balik dan penilaian arsif.

1.Nomor Naskah Dinas Arahan

a. Peraturan, Pedoman, Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis, intruksi,
Prosedur Tetap ( Standar Opersional Prosedur), dan Surat Edaran
Sususnan nomor naskah dimana yang bersifat pengaturan dan penetapan
terdiri dari tulisan Nomor, nomor naskah ( nomor urut dalam satu tahun
takwim), tulisan Tahun dengan huruf capital, dan tahun terbit.
b. Pedoman dan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
Pedoman dan petunjuk pelaksaan.petunjuk teknis merupakan peraturan, yang
penomorannya sama dengan nomor peraturan. Susunan penomoran pedoman
dan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis adalah sebagai berikut :
1. Nomor urut pedoman dan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis; dan
 2. Tahun terbit
c. Surat Perintah/Surat Tugas
Susunan penomoran surat perintah/ surat tugas adalah sebagai berikut :
1. Kode klarifikasi;
2. Nomor urut surat perintah/surat tugas; dan
3. Tahun Terbit
2. Nomor Surat dinas
Susunan nomor surat dinas meliputi :
1. Kategori Klasifikasi keamanan surat dinas;
2. Nomor naskah ( nomor urut dalam satu Takwim);
3. Kode klasifikasi arsif;
4. Bulan; dan
5. Tahun terbit
3. Nomor Nota dinas
Nota dinas bersifat internal, dengan susunan penomoran sebagai berikut:
1. Nomor naskah ( nomor urut dalam satu Takwim);
2. Kode klasifikasi;
3. Bulan ( ditulis dalan dua digit) ; dan
4. Tahun terbit
C. Penggunaan Kertas, Amplop Dan Tinta
Kertas, amplop, dan tinta merupakan media/sarana surat-menyurat untuk merekam
informasi dalam komunikasi kedinasan.
1. Kertas Surat
a. Penggunaan Kertas
1. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS minimal 70 gram,
antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan, dan dokumen
pelaporan.
2. Pembuatan naskah dinas dari draf hingga nett yang dibubuhi paraf tidak
boleh menggunakan kertas bekas karena naskah dinas dari draf sampai
dengan ditandatangani merupakan satu berkas arsip.
3. Naskah dinas yang bernilaiguna sekunder atau permanen, harus
menggunakan kertas dengan standar kertas permanen:
a. Gramatur minimal 70 gram/ m2;
b. Ketahanan sobek minimal 350 mN
c. Ketahanan lipat minimal 2,42 (metode schopper) atau 2,18 (metode
MIT)
d. pH pada rentang 7,5-10
e. Kandungan alkali kertas minimal 0,4 mol asam/kg
 f. Daya tahan oksidasi mengandung bilangan kappa minimal 5
4. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas ukurannya disesuaikan dengan
jenis naskah yang terdiri dari:
a. Naskah dinas arahan menggunakan kertas F4 berukuran 210 x 330 mm;
b. Naskah dinas korespondensi menggunakan kertas A4 yangberukuran
297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
c. Naskah dinas khusus menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x
210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
d. Laporan menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x
11¾ inci); dan
e. Telaahan staf menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210 mm
( 8¼ x 11¾ inci).
2. Amplop
Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama untuk surat
keluar lembaga. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang digunakan untuk
surat-menyurat di lingkungan lembaga, diatur sesuai dengan keperluan
lembaga masing-masing dengan mempertimbangkan efisiensi.
a. Ukuran
Ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman naskah dinas disesuaikan
dengan jenis, ukuran dan ketebalan naskah dinas yang akan didistribusikan.
b. Warna
Amplop naskah dinas menggunakan kertas berwarna putih atau coklat
muda.
c. Penulisan Pengirim dan Tujuan
Pada amplop harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat tujuan.
Alamat pengirim berupa lambang negara/logo lembaga, nama
lembaga/jabatan, serta alamat lembaga, sedangkan alamat tujuan naskah
dinas ditulis lengkap dengan nama jabatan/lembaga dan alamat lembaga.
d. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat yang siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran amplop
denganmempertemukan sudut-sudutnya agar lipatannya lurus dan rapi
dengan kepala surat menghadap ke depan kearah penerima/pembaca
surat. Pada amplop yang mempunyai jendela kertas kaca, kedudukan
alamat tujuan pada kepala surat harus tepat pada jendela amplop.  
D. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf, serta Kata Penyambung Dalam
penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian, estetika,
banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
1. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris kedua
adalah satu spasi.
3. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
  Jenis dan Ukuran Huruf
1. Jenis huruf yang digunakan pada kop naskah dinas adalah tahoma 12.
2. Jenis huruf yang digunakan untuk naskah dinas arahan adalah bookman old
style 12.
3. Jenis naskah dinas lainnya menggunakan huruf arial 12.
Kata Penyambung
Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda bahwa teks
masih berlanjut pada halaman berikutnya (jika naskah lebih dari satu halaman).
Kata penyambung ditulis pada akhir setiap halaman pada baris terakhir teks di
sudut kanan bawah halaman dengan urutan kata penyambung dan tiga buah
titik. Kata penyambung itu diambil persis sama dari kata pertama halaman
berikutnya. Jika kata pertama dari halaman berikutnya menunjuk pasal atau
diberi garis bawah atau dicetak miring, kata penyambung juga harus dituliskan
sama. Kata penyambung tidak digunakan untuk pergantian bagian.

E. Penentuan Batas / Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh.Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi
atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
1. ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi dibawah
kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi
atas kertas;
2. ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
3. ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; dan
4. ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah
dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf)
hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
 F. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah dinas ditulis dengan menggunakan nomor urut
angka Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman
pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.
G. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang menunjukan
bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
H. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya.
H. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya
I. Penggunaan Logo
Penggunaan Logo, dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai
tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh
keseragaman dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di seluruh jajaran
aparatur pemerintah, perlu ditentukan
penggunaan logo, dan cap dinas pada kertas surat dan amplop.
Penggunaan Logo
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang
digunakan dalam Tata Naskah Dinas sebagai identitas lembaga agar publik
lebih mudah mengenalnya.
b. Logo ditempatkan di sebelah kiri kepala surat pada naskah dinas.
J. Pengaturan Paraf Naskah Dinas Dan Penggunaan Cap
1. Pengaturan Paraf Dinas
a. Pembubuhan Paraf Secara Hierarkhis.
1. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
konsepnya harus diparaf terlebih dahulu minimal oleh dua pejabat pada
dua jenjang jabatan struktural dibawahnya;
2. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akanme
nandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf;
 3. Naskah dinas yang konsepnya terdiri dari beberapa lembar, harus diparaf
terlebih dahulu pada setiap lembar naskah dinas oleh pejabat yang
menandatangani dan pejabat pada dua jenjang
4. jabatan struktural dibawahnya; dan
5. Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut:
a. Untuk paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat
penandatangan naskah dinas berada di sebelah kanan/setelah nama
jabatan penandatangan;
b. Untuk paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah
pejabatpenandatangan askah dinas berada di sebelah
kiri/sebelumnama jabatan penandatangan; dan
c. Untuk paraf pejabat yang berada tiga tingkat disebelah paraf pejabat
yang di atasnya.
b. Pembubuhan Paraf Koordinasi.
Naskah dinas yang materinya saling berkaitan dan memerlukan koordinasi
antar unit kerja maka pejabat yang berwenang dari unit terkait ikut serta
membubuhkan paraf pada kolom paraf koordinasi.
2. Penggunaan Cap
a. Pengertian Cap
Cap adalah alat untuk membuat rekaman tanda atau simbol suatu lembaga.
Cap digunakan untuk pengabsahan naskah dinas. Cap dinas dibagi menjadi
dua, yaitu:
1. Cap Jabatan
Cap jabatan adalah cap yang memuat nama jabatan yang digunakan
sebagai tanda keabsahan naskah dinas.
2. Cap Lembaga
Cap lembaga adalah cap yang memuat lambang negara/logo lembaga
yang digunakan sebagai tanda keabsahan naskah dinas.

b. Bentuk Cap
1. Cap Jabatan
Untuk lembaga, menggunakan tinta berwarna ungu dengan ukuran
diameter sebagai berikut:
 2. Cap Lembaga
Bentuk dan spesifikasi cap lembaga dengan logo adalah sebagai berikut:
Bentuk bundar, terdiri dari tiga lingkaran dengan jari-jari R1 = 18,5 mm,
R2 = 17,5 mm, dan R3 = 13,5 mm. Tebal garis lingkaran R1 = + 0,8 mm
dan R2 = R3 = + 0,2 mm. (Pindahkan ke samping
gambar).

K. Bentuk, Ukuran Dan Isi Kop Naskah Dinas.

1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
daerah dan nama Dinask Kesehatan adalah 3 : 4.
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
b. tulisan nama Dinas Kesehatan dengan huruf arial 14.
c. Tulis nama UPTD Puskesmas Campakamulya dengan huruf arial 18.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
1.15 cm

Jl. Raya Warungkadu Km.05 CampakamulyaTelp. (0263)2342244 KodePos 43269

email: pkm.campakamulya@gmail.com

L. Bentuk, Ukuran Dan Isi Sampul Naskah Dinas.

Ukuran Huruf
Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
daerah, datulisan UPTD Puskesmas capakamulya adalah 3 : 4
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
b. tulisan nama Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur dengan huruf arial 14.
c. Tulis nama UPTD Puskesmas campakamulya dengan huruf arial 18.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
M. DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu Km.05 CampakamulyaTelp. (0263)2342244 KodePos 43269
email: pkm.campakamulya@gmail.com

Kepada

Nomor : ……/……/……./…… Yth. Sdr

di-

Stemple ……………………..

Kode Pos

Bentuk ukuran dan Isi papan Nama

1. Papan
Papan nama UPTD Puskesmas berbntuk empat Persegi Panjan berbentuk segi
empat

2. UKURAN.
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.
a. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan Pemerintah Kabupaten.
b. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama OPD.

3. BAHAN.
1. Bahan papan nama kantor disesuaikan dengan kebutuhan, misalnya dari
bahan kayu, beton, seng/plat dan lain sebagainya.
2. Bahan huruf papan nama disesuaikan kebutuhan, dapat menggunakan cat
atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya.
N. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat dilakukan
dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau bagian mana dari
naskah dinas tersebut yang diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan,
dan/atau ralat.
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang
dinyatakan dengan lembar perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena bertentangan
atau tidak sesuai lagi dengan peraturan perundang- undangan yang lebih
tinggi, khusus, atau naskah dinas yang baru ditetapkan.
c. Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah dinas tidak
diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan pembatalan dalam naskah dinas
yang baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi naskah
dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah dinas yang baru.
2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat
a. Naskah dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau
dibatalkan, harus diubah, dicabut, atau dibatalkan dengan naskah dinas
yang setingkat atau lebih tinggi.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan
adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas.
 BAB IV
PENGELOLAAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,

proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Dokumen internal yang diatur secara khusus dalam penerbitan, penomoran,
pengesahan, distribusi, sosialisasi, revisi, pemusnahan, dan penyimpanannya adalah
dokumen kebijakan, pedoman, panduan, SOP dan formulir. Pengelolaan dokumen
tersebut diatur sebagai berikut:
A. Tata Cara Penerbitan Dokumen
Langkah yang perlu dilakukan untuk menerbitkan dokumen, meliputi hal-hal berikut:
1. Identifikasi kebutuhan pengusulan dokumen dilakukan setelah melalui proses
telaah dalam rapat atau pertemuan sejenis yang dilakukan oleh unit kerja atau
unit fungsional. Kesepakatan substansi dan rumusan usulan dari unit kerja/unit
fungsional atau antar lintas unit dan antar lintas pihak, diajukan dalam bentuk
tertulis diajukan kepada Kepala. Di tingkat unit kerja para Koordinator atau
Penanggungjawab, bertanggung jawab atas kesesuaian, kebenaran isi dokumen,
penetapan pengajuan perubahan dokumen dan materi usulan pembuatan
dan/atau pengubahan dokumen. Di tingkat unit fungsional, para Ketua atau
Penanggung Jawab Program bertangggung jawab atas hal yang sama.
a. Kepala Sub Bagian Tata Usaha untuk pengelolaan dokumen ditugaskan
memastikan kesesuaian rumusan dengan regulasi dan kebijakan yang ada,
relevansinya, substansi dan rumusan yang dipakai, tata naskah dan tumpang
tindih antar dokumen serta hal terkait lainnya. Setiap usulan diberi catatan atau
rekomendasi terkait pengajuan ini, dibuat oleh wakil manajemen untuk
dipertimbangkan lebih lanjut oleh Kepala.
b. Bila Kepala menyetujui usulan/rumusan kebijakan, maka akan terbit surat
keputusan yang terkait dengan pokok bahasan tertentu. Dalam rangka
memastikan kebijakan ini dijalankan, maka perlu dibuat kebijakan turunannya
dalam bentuk pedoman, panduan dan prosedur. Penyusunan pedoman,
panduan dan prosedur dilakukan dalam unit kerja atau unit fungsional melalui
rapat atau pertemuan sejenis, dengan mekanisme pangajuan dan penetapan
serupa dengan kebijakan. Bila berupa prosedur, maka pembubuhan tanda
tangan Kepala dianggap sebagai pengesahan prosedur baru.
c. Semua produk hukum yang diterbitkan oleh Pemerintah berupa Undang-
Undang, Peraturan Pemerintah, Keputusan Presidan, Keputusan Menteri,
Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, maupun segala produk hukum lain yang
mengikat Puskesmas merupakan dasar untuk telaah terhadap kebijakan
 internal Puskesmas sebelumnya (bila pernah ada) dan atau dasar untuk
kebijakan baru yang perlu terbit atau dijalankan dalam organisasi Puskesmas.
Kepala dapat
mengeluarkan kebijakan yang sesuai untuk pelaksanaan produk hukum yang
diterbitkan pemerintah tersebut di lingkungan Puskesmas, dengan melakukan
adaptasi sesuai ukuran, kemampuan dan kondisi Puskesmas.

B. Pengadministrasian dan Penomoran Dokumen

Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan.
Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan,
temu balik, dan penilaian arsip. Penomoran naskah Dinas dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip. UPTD Puskesmas
Campakamulya memiliki kebijakan pengadministrasian dan penomoran sebagai
berikut:
1. Cara Pengadministrasian Surat Masuk (No / Nomor Surat / Tanggal Surat /
Perihal / Asal Surat / Tanggal Terima Surat / Yang Menerima)
2. Cara Pengadministrasian Surat Keluar (No / Nomor Surat / Tanggal Surat /
Perihal / Tujuan / Keterangan)
Contoh penomoran Surat Keluar: 440/001/ST/PKM/I/2023
Keterangan:
440 : Kode Surat (mengacu pada tata kearsipan Provinsi Jawa Barat)
001 : Nomor urut Surat
ST : Judul Isi Surat dengan singkatan
PKM : Nama Instansi
I : Bulan keluarnya dokumen dengan angka romawi
2023 : Tahun keluarnya dokumen
3. Cara Pengadministrasian Surat Sehat dan Sakit (No / Nama / Umur / Alamat /
Keterangan Sehat atau Sakit / Tujuan)
Contoh penomoran Surat Keterangan Sehat dan Sakit:
440/001/KS/PKM/I/2023.
Keterangan:
440 : Kode Surat (mengacu pada tata kearsipan Provinsi Jawa Barat)
001 : Nomor urut Surat
KS : Keterangan Sehat/Sakit
PKM : Nama Instansi
I : Bulan keluarnya dokumen
2023 : Tahun keluarnya dokumen
4. Cara Pengadministrasian Surat Rujukan ( No / Nama / Umur / Alamat /
Diagnosa / Status Pembayaran)
Contoh penomoran Surat Rujukan: 440/001/SR/PKM/I/2023
Keterangan:
440 : Kode Surat (mengacu pada tata kearsipan Provinsi Jawa Barat)
001 : Nomor urut Surat
SR : Surat Rujukan
PKM : Nama Instansi
I : Bulan keluarnya dokumen
2023 : Tahun keluarnya dokumen
5. Cara Pengadministrasian Dokumen Terkendali dan Tidak Terkendali ( No / No
Dokumen / Judul Dokumen / Tanggal Terbit)
Contoh penomoran Dokumen Terkendali dan Tidak Terkendali:
440/001/DT/PKM/I/2023
Keterangan:
440 : Kode Surat (mengacu pada tata kearsipan Provinsi Jawa Barat)
001 : Nomor urut Surat
DT : Dokumen Terkendali
001 : Nomor urut Surat
PKM : Instansi
I : Bulan keluarnya dokumen
2023 : Tahun keluarnya dokumen
6. Cara Pengadministrasian Dokumen Kadaluarsa ( No / No Dokumen / Tanggal
Kadaluarsa / Nama Dokumen Terbaru)
Contoh penomoran Dokumen Kadaluarsa: 870/001/DK/PKM/I/2023
Keterangan:
440 : Kode Surat (mengacu pada tata kearsipan Provinsi Jawa Barat)
001 : Nomor urut Surat
DT : Dokumen Kadalwarsa
PKM : Instansi
I : Bulan keluarnya dokumen
2023 : Tahun keluarnya dokumen
7. Cara Pengadministrasian Dokumen Eksternal (No / No Dokumen / Judul
Dokumen / Jumlah Dokumen / Keterangan)
Contoh penomoran Dokumen Eksternal: 870/001/DE/PKM/I/2023 Keterangan:
870 : Kode Surat (mengacu pada tata kearsipan Provinsi Jawa Barat)
001 : Nomor urut Surat
DE : Dokumen Eksternal
 PKM : Nama Instansi
I : Bulan keluarnya dokumen
2023 : Tahun keluarnya dokumen
8. Cara Pengadministrasian Dokumen Internal (No / No Dokumen / Nama
Dokumen / Keterangan)
Contoh penomoran Pedoman: 870/001/DI/PKM/I/203
Keterangan:
870 : Kode Surat(mengacu pada tata kearsipan Provinsi Jawa Barat)
001 : Nomor Dokumen
DI : Dokumen internal
I : Bulan keluarnya dokumen
PKM : Nama Instansi
2023 : Tahun keluarnya dokumen
9. Cara Pengadministrasian Berita Acara (No / Nomor Surat / Tanggal Surat /
Perihal / Tujuan / Keterangan)
Contoh penomoran Berita Acara: 440/001/BA/PKM/I/2023
Keterangan:
440 : Kode Surat(mengacu pada tata kearsipan Provinsi Jawa Barat)
001 : Nomor urut Surat dalam 1 tahun
BA : Berita Acara
PKM : Nama Instansi
I : Bulan keluarnya dokumen
2023 : Tahun keluarnya dokumen

10. Contoh penomoran Surat Keputusan (870/001/SK/PKM/I/2022)

Keterangan:
870 :Kode Surat (mengacu pada tata kearsipan Provinsi Jawa Barat)
001 : Nomor urut Surat dalam 1 tahun
SK : Jenis surat yang di keluarkan (Surat Keputusan)
PKM : Nama Instansi
I : Bulan Keluarnya Dokumen
2022 : Tahun keluarnya dokumen

11. Contoh Penomoran SOP : II/SOP/2.1.1 /003

Keterangan:
II :Kode Bab Barat)
SOP : SOP
2.1.1 : Kode kriteria Elemen Penilaian
003 : No urut SOP dari jumlah seluruh SOP
C. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, dan Penanggung jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/
FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
1. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu
2. Fungsi tim mutu Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:
a. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
b. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit,
c. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala
D. Tata Cara Pengesahan Dokumen
Setiap pembuatan dokumen internal, harus mendapat bukti peninjauan dan
persetujuan oleh personel yang berwenang sebagai berikut :
1. Rumusan ditinjau ulang dan ditandatangani oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha
terkait dan disetujui oleh Kepala.
2. Kebijakan, Pedoman dan Panduan disahkan dengan Surat Keputusan dan
ditandatangani oleh Kepala.
3. Standar Prosedur Operasional disahkan oleh Kepala.
Setiap pengesahan hasil penggandaan/salinan dokumen digunakan stempel
basah dengan stempel ”DOKUMEN SALINAN DIKENDALIKAN” seperti contoh
berikut :
Format Stempel Dokumen ASLI/Master (Warna BIRU)

Format Stempel Dokumen Terkendali (Warna BIRU)

Format Stempel Dokumen Tidak Terkendali (Warna HITAM)

 Format Stempel Dokumen Kadaluarsa (Warna Merah)
E. Tata Cara Distribusi Dokumen
Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah, distribusi
harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
Distribusi dokumen terkendali dilakukan setelah mendapatkan pengesahan
dari Pengendali Dokumen dan dapat dikirimkan secara langsung oleh pemilik
dokumen atau bersamaan dengan pelaksanaan sosialisasi dokumen dimaksud.
F. Tata Cara Sosialisasi Dokumen
Sosialisasi merupakan suatu cara untuk memperkenalkan atau menjelaskan
suatu dokumen yang dapat dilaksanakan dalam bentuk pertemuan secara langsung
maupun dikirimkan kepada pengguna dokumen sesuai dengan isi dan tujuan dari
diterbitkannya dokumen tersebut. Sosialisasi yang dilakukan secara langsung
dengan pertemuan dapat dilakukan apabila dokumen yang diterbitkan memerlukan
penjelasan lisan sebelum digunakan. Sosialisasi dilakukan oleh pemilik dokumen
dengan melibatkan pengguna dokumen terkait. Sosialisasi sebaiknya dilaksanakan
sebelum dokumen tersebut diberlakukan sehingga apabila ada masukan atau
koreksi dari pengguna dokumen terkait dapat dilakukan perbaikan.
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
G. Tata Cara Revisi Dokumen
Pelaksanaan revisi dokumen dilakukan dengan mengajukan pemohonan
kepada pemilik dokumen dengan menggunakan Formulir usulan/revisi dokumen.
Selanjutnya, pemilik dokumen melakukan telaah atas usulan revisi dokumen, dan
jika diperlukan melakukan klarifikasi dan diskusi dengan pengguna dokumen yang
menyampaikan usulan revisi atau pengguna dokumen lainnya. Apabila usulan revisi
tersebut disetujui, dokumen diterbitkan dan dimintakan pengesahan sesuai dengan
ketentuan yang ada dan selanjutnya didistribusikan sesuai dengan kebutuhan
penggunaan dokumen dan melakukan penarikan dokumen sebelumnya.
 Setiap distribusi/pengiriman dokumen baru/revisi kepada masing-masing
bagian yang menggunakan dokumen tersebut, maka dokumentasi dilakukan
dengan mengisi Bukti Penerimaan dokumen. Formulir Bukti Penerimaan Dokumen
yang telah diisi akan dijadikan satu dengan dokumen asli dan disimpan oleh pemilik
dokumen.
Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen mengganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
H. Tata Cara Pemusnahan Dokumen
Kegiatan pemusnahan dokumen dilakukan pada dokumen yang sudah tidak
terpakai atau tidak digunakan, bernama “DOKUMEN KEDALUARSA” Dokumen
yang sudah tidak terpakai atau tidak digunakan harus diberi tanda dengan
membubuhkan stempel “KEDALUARSA”.
Proses penarikan dokumen yang sudah kedaluarsa dengan dokumen yang
masih aktif menggunakan formulir penarikan dokumen. Penarikan dokumen salinan
yang ada di bidang/unit pengguna dokumen dilakukan oleh pemilik dokumen
bersamaan dengan penyerahan dokumen pengganti. Selanjutnya dokumen tersebut
disimpan oleh Pengendali Dokumen dan disimpan dalam odner khusus sebagai
dokumen obsolate sebagai bukti sejarah dokumen tersebut selama 2 tahun.
Proses penghancuran dokumen dilakukan dengan membuat berita acara
pemusnahan dokumen dan kalau diperlukan dilampiri dengan bukti penghancuran
berupa foto proses penghacuran dokumen. Bukti penghancuran dokumen disimpan
oleh Pengendali Dokumen sebagai bukti sah dalam penghancuran dokumen.
Tata Cara Penyimpanan Dokumen
Penyimpanan Dokumen Asli:
1) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
di simpan di sekretariat Tim Akreditasi/ Sub bagian Tata Usaha atau Tim Admen.
Penyimpanan Dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
2) Dokumen asli yang di simpan di sekretariat akreditasi / Sub bagian Tata Usaha
atau Tim Admen antara lain : Kebijakan, Pedoman, Kerangka Acuan Program/
Kegiatan, Standar Operasional Prosedur,
3) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,dimana
dokumen tersebut dipergunakan.
4) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
5) Standar Prosedur Operasional asli disimpan oleh Pemilik Dokumen dan
salinannya didistribusikan ke Pengendali Dokumen serta ke Unit/Tim yang terkait.
 6) Standar pelayanan dan standar asuhan yang asli disimpan oleh Pemilik
Dokumen dan salinannya didistribusikan ke Pengendali Dokumen serta ke
Unit/Tim yang terkait.
7) Formulir asli disimpan oleh Pemilik Dokumen dan penggandaannya dilakukan
oleh pemilik dokumen atau pengguna dokumen untuk digunakan sesuai dengan
kebutuhan.
8) Dokumen lainnya yang asli, disimpan oleh Pemilik Dokumen.

PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Oleh
karena itu dengan tersusunnya Panduan Tata Naskah UPTD Puskesmas
Campakamulya ini diharapkan dapat membantu semua pihak dalam menyusun
dokumen-dokumen yang ada di lingkungan UPTD Puskesmas Campakamulya serta
menjadi petunjuk pelaksanaan pembuatan dokumen sesuai dengan keperluan.

KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA,

TB. WAHYU RAHAYU

Lampiran-lampiran

(Contoh 1 Halam Depan )

 (Contoh 2 Halaman Belakang )

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) :

1. Diisi pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran.
2. Diisi nama/NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas (pelaksana
SPD).
3. Diisi pangkat dan golongan pelaksana SPD.
4. Diisi jabatan/instansi pelaksana SPD.
5. Diisi tingkat biaya perjalanan dinas pelaksana SPD.
6. Diisi maksud dari dilaksanakannya perjalanan dinas.
7. Diisi jenis alat angkutan/transpor yang digunakan.
8. Diisi kota tempat kedudukan asal/keberangkatan pelaksana SPD.
9. Diisi kota tempat tujuan pelaksanaan perjalanan dinas.
10. Diisi lama waktu dilaksanakannya perjalanan dinas dengan satuan hari atau
jam.
11. Diisi tanggal keberangkatan pelaksanaan perjalanan dinas.
12. Diisi tanggal harus kembali ke tempat kedudukan semula atau tiba di tempat
tujuan baru untuk perjalanan dinas pindah.
13. Diisi identitas Pengikut.
14. Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya perjalanan dinas.
15. Diisi kegiatan, output dan akun dalam DPA yang dibebani.
16. Diisi keterangan lain-lain.
17. Diisi tempat penandatangan SPD.
18. Diisi tanggal penandatangan SPD.
19. Diisi nama dan NIP pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang
menandatangani SPD.
20. Diisi kota tempat kedudukan asal/keberangkatan pelaksana SPD.
21. Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas pelaksana SPD.
22. Diisi tanggal keberangkatan perjalanan dinas.
23. Diisi tempat tujuan perjalanan dinas.
24. Diisi tanggal tiba di tempat tujuan perjalanan dinas.
25. Diisi nama jabatan, tanda tangan, nama dan NIP penandatangan SPD di
tempat tujuan.
26. Diisi nama tempat kedudukan untuk melanjutkan perjalanan dinas.
27. Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas lanjutan.
28. Diisi tanggal keberangkatan perjalanan dinas lanjutan.
Contoh Standar Operasional Prosedur (SOP)
Surat Format undangan
Format Surat Undangan Ekstern
Format lampiran surat undangan Ekstern
Fomrmat Surat Kuasa
Format berita Acara
Formt Surat Pengantar
Format Pengumuman
Format Laporan
Format Notulen
Format daftar hadir
Format Keterangan Rujukan
Format Keterangan Sakit
Format keterangan surat sehat
Format SPMT