PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ARJASARI
Jl. Raya Arjasari No. 2 Km. 5 Kode Pos 40378
Email :pkmarjasari_bandungkab@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ARJASARI

NOMOR: 800/0001/SK/A/III/PKM-ARJ/2022

TENTANG

PERUBAHAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS

ARJASARI NOMOR 800/059/SK/PUSK/2017

KEPALA PUSKESMAS ARJASARI,

Menimbang : a. bahwa Tata Naskah Dinas telah diatur dan ditetapkan

dalam Peraturan Bupati Bandung Nomor 4 tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kabupaten
Bandung;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Tahun 2005
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota, tidak sesuai lagi dengan
perkembangan keadaan, sehingga diubah kembali
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54
Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah, maka ketentuan sebagaimana
dimaksud pada huruf a perlu ditinjau kembali dan
disesuaikan;
c. bahwa untuk membakukan sistem manajemen mutu,
sistem pelayanan, dan ketatausahaan perlu disusun
pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
 menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di
Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perorangan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu
dibuat Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Puskesmas Arjasari.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1991 Nomor 111, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 176);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 Tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 71 Tahun 1993 tentang Pedoman
Umum Tata Persuratan Dinas;
6. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 72/Kep/M.PAN/07/2003 tentang
Pedoman Umum Tata Naskah Dinas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomo 6 Tahun
2004 tentang Transparasi dan Partisipasi dalam
Penyelenggaraan Pemeritahan di Kabupaten Bandung
(Lembaran Daerah Kabupaten Bandung Tahun 2004
Nomor 29 Seri D);
 9. Peraturan Bupati Bandung Nomor 50 Tahun 2011
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bandung;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bandung Nomor: P/7591/440/IV/2019/DINKES
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Bandung;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ARJASARI

TENTANG TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS ARJASARI;
KESATU : Kebijakan Tata Naskah di Puskesmas Arjasari,
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Arjasari
Pada tanggal : 31 Maret 2022
Kepala Puskesmas Arjasari

Rina Indriati
 Lampiran 1 : Keputusan Kepala Puskesmas Arjasari
Nomor : 800/0001/SK/A/III/PKM-ARJ/2022
Tentang : Kebijakan Tata Naskah di Lingkungan
Puskesmas Arjasari

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan:

1. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Puskesmas Arjasari.
2. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
3. Puskesmas Arjasari adalah unit pelaksana teknis dinas kabupaten yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di
wilayah kecamatan Arjasari.
4. Keputusan Kepala Puskesmas Arjasari adalah peraturan yang dibuat
oleh Kepala Puskesmas Arjasari.
5. Tata persuratan dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan
penyelenggaraan surat yang dilaksanakan oleh unit kerja dalam rangka
pelaksanaan tugas.
6. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan stempel.
7. Logo adalah logo Kabupaten Bandung.
8. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau
instansi.
9. Tinta adalah bahan berwarna yang mengandung pigmen dan
digunakan untuk mewarnai suatu permukaan naskah dinas.
10. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau
nama instansi yang ditempatkan dibagian atas kertas.
11. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
12. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
13. Paraf adalah tanda tangan singkat.
14. Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana.
15. Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi ke dalam
maupun ke luar tentang system manajemen mutu.
16. Rencana Lima Tahunan Puskesmas adalah rencana kerja lima tahunan
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan
target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan.
17. Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahunan adalah proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan
secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
18. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.
19. Kerangka Acuan Program/kegiatan adalah kerangka acuan yang
disusun untuk program/kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP.
20. Prosedur Tetap (Prosedur Operasional Standar) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, di mana dan oleh siapa dilakukan.
21. Prosedur Pengendalian Dokumen adalah pengendalian kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
22. Rekam Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti objektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
 TATA PERSURATAN DINAS
Pasal 2
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan meliputi:
a. tingkat keamanan;
b. kecepatan proses;
c. pengetikan naskah dinas; dan
d. warna dan kualitas kertas.
Pasal 3
Pengetikan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2,
menggunakan spasi 1,5 sesuai kebutuhan dan menggunakan jenis huruf
Arial 11 untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
Pasal 4
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d,
berwarna putih dengan kualitas baik.
 BAB II
NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Bentuk dan Susunan
Pasal 5
Bentuk dan susunan naskah dinas di lingkungan Puskesmas Arjasari
meliputi bentuk dan susunan Surat.

Pasal 6
Naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 terdiri atas:
a. Manual Mutu;
b. Kebijakan;
c. Rencana Lima Tahunan;
d. Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahunan;
e. Pedoman/panduan;
f. Kerangka Acuan Program;
g. Standar Operasional Prosedur;
h. Rekam Implementasi;

Bagian Kedua
Penggunaan Kertas
Pasal 7
Kertas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat menggunakan:
a. HVS 70 - 75 gram atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
b. HVS diatas 80 gram atau jenis lain yang mempunyai nilai keasaman
(PH) paling rendah 7 hanya terbatas untuk jenis naskah dinas tertentu
(SK).
c. Margins untuk semua SOP dan SK (Atas 4, Kiri 4, Bawah 3, Kanan 3)

Pasal 8
Ukuran kertas untuk naskah dinas menggunakan kertas folio/F4 (215 x 330
mm);
 BAB III
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN
TINTA UNTUK NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Paraf

Pasal 9
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
(2) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan tanda tangan
singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi,
substansi, redaksi, dan pengetikan naskah dinas.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi:
a. paraf hirarki; dan
b. paraf koordinasi.
(4) Paraf hirarki sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a merupakan
paraf pejabat sesuai jenjang jabatan yang dibubuhkan searah jarum jam
atau berbentuk matriks.
(5) Paraf koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b
merupakan paraf pejabat sesuai substansi tugasnya pada masing-
masing unit kerja yang berbentuk matriks.

Bagian Kedua
Penulisan Nama

Pasal 10
Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas menggunakan
nama jabatan dan Nomor Induk Pegawai.
Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Arjasari

Pasal 11
Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 meliputi:
 a. Kebijakan;
b. Rencana Lima Tahunan;
c. Rekam Implementasi;
Pasal 12
Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat meliputi:
a. Manual Mutu;
b. Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahunan;
c. Pedoman/panduan;
d. Kerangka Acuan Program;

e. Standar Operasional Prosedur;

f. Rekam Implementasi;

Bagian Keempat
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas

Pasal 13(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
(3) Tinta yang digunakan untuk stempel berwarna ungu.
 BAB IV
STEMPEL
Tata persuratan dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan
surat menyurat yang dilaksanakan oleh unit kerja dalam rangka pelaksanaan
tugas.
Bagian Kesatu
Jenis, Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 14
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Puskesmas Arjasari terdiri
atas:
a. Stempel jabatan;
b. Stempel Puskesmas.
Pasal 15
(1) Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a berbentuk
empat persegi panjang.
(2) Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf b berbentuk
lingkaran.

Bagian Kedua
Penggunaan

Pasal 16
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14 huruf a adalah Kepala Puskesmas.
(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 14 huruf c adalah Kepala Puskesmas.
(3) Pembubuhan stempel dilakukan pada bagian kiri tanda tangan pejabat
yang menandatangani naskah dinas.
 Bagian Ketiga
Penyimpanan dan Tanggung Jawab Penggunaan Stempel

Pasal 17
(1) Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a dan b
disimpan pada unit kerja yang membidangi tata usaha.
(2) Pimpinan unit kerja yang membidangi ketatausahaan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
 BAB V
KOP NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 18
Jenis kop naskah dinas di lingkungan Puskesmas Arjasari terdiri atas kop
naskah dinas UPT Puskesmas;

Bagian Kedua
Ukuran dan Isi

Pasal 19
(1) Kop naskah dinas unit kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18,
memuat logo Kabupaten Bandung, tulisan Pemerintah Kabupaten
Bandung, Dinas Kesehatan, nama unit kerja, alamat, kode pos, dan
alamat email.
(2) Tulisan pada kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18,
untuk Pemerintah Kabupaten Bandung ditulis menggunakan huruf
Bookman Old Style ukuran 14 , Dinas Kesehatan ditulis menggunakan
huruf Bookman Old Style Bold ukuran 18, nama unit kerja Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan Arjasari ditulis menggunakan huruf
Arial dengan ukuran 18 dan untuk alamat ditulis menggunakan huruf
Arial Narrow dengan ukuran 12.

Bagian Ketiga
Penggunaan

Pasal 20
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, digunakan
untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Arjasari.
 BAB VI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 21
(1) Kepala Puskesmas melakukan pembinaan dan pengawasan atas
penyelenggaraan naskah dinas.
(2) Kepala Sub Bagian Tata Usaha melakukan pembinaan dan pengawasan
penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan Puskesmas Arjasari.
 BAB VII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 22
Peraturan Kepala Puskesmas Arjasari ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, maka akan dilakukan pembetulan
sebagaimana mestinya.
1. Kebijakan
1. Pembukaan ditulis dengan huruf capital
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP:
800 : kode surat kepegawaian
0000 : nomor urut SK keluar
SK : inisial untuk surat keputusan
Inisial : A: Administrasi dan manajemen
M: UKM
P : UKP
U : Mutu
Huruf Romawi : Bulan dikeluarkan SK
PKM-ARJ : Puskesmas Arjasari
Tahun pembuatan SK
Contoh: 800/0001/SK/A/III/PKM-ARJ/2022
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang,
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran , meliputi :
a. Menimbang :
 Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alas an pembuatan keputusan,
 Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan huruf “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
 b. Mengingat :
 Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
 Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
 Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1,2,dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).

3. Diktum ;
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:).
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik (.).
4. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijkan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
 5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat,
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
e. Margin harus sejajar dengan ditetapkan

6. Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala
FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
Peraturan/Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
2. Manual Mutu
Manual Mutu meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan :
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III.Tanggung Jawab Manajemen :
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen :
A. Umum
B. Masukkan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya :
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upayan Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelanjaan/pembelian
4. Penyelenggaraan UKM :
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
B. Upaya klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
 6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan rencana
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan Of Action)
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan upaya puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
Bab VI. Pemantauan dan penilaian
Bab VII. Penutup

4. Pedoman
1) Format pedoman pengorganisasian Unit Kerja
a. Kata pengantar
b. Pendahuluan
c. gambaran Umum FKTP
d. Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
e. Struktur Organisasi FKTP
f. Struktur Organisasi Unit Kerja
g. Uraian Jabatan
h. Tata Hubungan Kerja
i. Pola Ketenagaan dan Kulaifikasi Personil
j. Kegiatan Orientasi
 k. Pertemuan / rapat
l. Pelaporan

2) Format pedoman pelayanan unit kerja

Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Sasaran Pedoman
d. Ruang Lingkup Pedoman
e. Batasan Operasional
Bab II. Standar Ketenagaan
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b. Distribusi Ketenagaan
c. Jadwal Kegiatan
Bab III. Standar fasilitas
a. Denah Ruang
b. Standar fasilitas
Bab IV. Tata Laksana Pelayanan
a. Lingkup Kegiatan
b. Metode
c. langkah Kegiatan

Bab V. Logistik
Bab VI. Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
Bab VII. Keselamatan Kerja
Bab VIII. Pengendalian Mutu
Bab IX. Penutup

3) Format panduan pelayanan

Bab I. Definisi
Bab II. Ruang Lingkup
Bab III. Tata laksana
Bab IV. Dokumentasi
5. Kerangka Acuan
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

6. Standar Operasional Prosedur

Format SOP sebagai berikut :
1. Kop/heading SOP
2. Judul sesuai dengan SOP yang akan dibuat
3. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP:
800 : kode surat kepegawaian
0000 : nomor urut SOP keluar
SOP : inisial untuk SOP
Inisial : A: Administrasi dan manajemen
M: UKM
P : UKP
U : Mutu
Huruf Romawi : Bulan dikeluarkan SK
PKM-ARJ : Puskesmas Arjasari
Tahun pembuatan SOP
Contoh: 800/0001/SOP/A/III/PKM-ARJ/2022
Nomor Revisi :
Tanggal terbit : tanggal dikeluarkan SOP
Halaman: jumlah lembar SOP

4. Komponen SOP :
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Prosedur/langkah-langkah
f. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
g. Unit terkait
h. Rekam histori
 JUDUL
No.Dokumen :
STANDAR No Revisi :
OPERASIONAL
PROSEDUR Tanggal terbit :
Halaman : 1/ 2
Ditanda tangani oleh :
PUSKESMAS ARJASARI Kepala Puskesmas Arjasari
Jl. Raya Arjasari No. 2 Km. 5 .............................................
Kab. Bandung NIP........................................

A. Pengertian

B. Tujuan

C. Kebijakan

D. Referensi

E. Prosedur/Langkah-
langkah

F. Unit Terkait

G. Rekam Historis
(halaman tersendiri)

Ditetapkan di : Arjasari
Pada tanggal : 31 Maret 2022
Kepala Puskesmas Arjasari

Rina Indriati