SK Tata Naskah Cibhil

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBIRU HILIR KEC. CILEUNYI
Jl. Desa Cibiru Hilir RT 03 RW 07 Kecamatan Cileunyi Telp (022) 87822797 Kode Pos 401619
Email : pkmcibiruhilir_bandungkab@yahoo.com
Blog : http://pkmcibiruhilir.blogspot.co.id/
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIBIRU HILIR

Nomor : 870/22/SK/PKM CIBHIL/I/2020
Lampiran : 1 (Satu)
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS CIBIRU HILIR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS CIBIRU HILIR,
Menimbang : a. bahwa Tata Naskah Dinas telah diatur dan ditetapkan dalam
Peraturan Bupati Bandung Nomor 54 tahun 2014 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kabupaten Bandung;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Tahun 2005 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kabupaten/Kota
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota,
tidak sesuai lagi dengan perkembangan keadaan, sehingga
diubah kembali dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah, maka ketentuan sebagaimana dimaksud
pada huruf a perlu ditinjau kembali dan disesuaikan;
c. bahwa untuk membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, dan ketatausahaan perlu disusun pengaturan-
pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu dibuat Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Cibiru Hilir Kecamatan Cileunyi
tentang Kebijakan Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Puskesmas Cibiru Hilir.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

DINAS KESEHATAN
Daerah;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991
Nomor 111, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 176);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 Tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 71 Tahun 1993 tentang Pedoman Umum Tata
Persuratan Dinas;
6. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 72/Kep/M.PAN/07/2003 tentang Pedoman Umum Tata
Naskah Dinas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Masyarakat;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 6 Tahun 2004
tentang Transparasi dan Partisipasi dalam Penyelenggaraan
Pemeritahan di Kabupaten Bandung (Lembaran Daerah
Kabupaten Bandung Tahun 2004 Nomor 29 Seri D)
Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 5 Tahun 2008
tentang Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bandung
(Lembaran Daerah Kabupaten Bandung Tahun 2008 Nomor 5)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Bandung Nomor 25 Tahun 2009 tentang Perubahan
Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 5 Tahun
2008 tentang Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bandung
(Lembaran Daerah Kabupaten Bandung Tahun 2009 Nomor
DINAS KESEHATAN
25);
Peraturan Bupati Bandung Nomor 54 Tahun 2014 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung
Keputusan Bupati Bandung Nomor 8 Tahun 2004 tentang
Pelimpahan Sebagian Kewenangan Bupati Kepada Camat Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung (Lembaran
Daerah Kabupaten Bandung Tahun 2004 Nomor 9 Seri D)
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIBIRU HILIR TENTANG
TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS CIBIRU HILIR
Kesatu : Kebijakan Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Cibiru Hilir
Kecamatan Cileunyi , sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Cibiru Hilir

Pada tanggal : 10 Januari 2020
Kepala Puskesmas Cibiru Hilir
IYOS ROSMAWATI
DINAS KESEHATAN
Lampiran 1 : Keputusan Kepala Puskesmas Cibiru Hilir

Nomor : 870/22/SK/PKM CIBHIL/I/2020
Tentang : Kebijakan Tata Naskah di Lingkungan
Puskesmas Cibiru Hilir
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan:

1. Naskah dinas yaitu informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
Puskesmas Cibiru Hilir.
2. Tata naskah dinas yaitu pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, penyimpanan
naskah dinas dan media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
3. Puskesmas Cibiru Hilir adalah unit pelaksana teknis dinas kabupaten yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di wilayah Desa
Cibiru Hilir dan Desa Cibiru Wetan Kecamatan Cileunyi.
4. Keputusan Kepala Puskesmas Cibiru Hilir Kec. Cileunyi adalah peraturan yang
dibuat oleh Kepala Puskesmas Cibiru Hilir.
5. Tata persuratan dinas yaitu pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat
yang dilaksanakan oleh unit kerja dalam rangka pelaksanaan tugas.
6. Format yaitu naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan stempel.
7. Logo yaitu logo Kabupaten Bandung.
8. Kop naskah dinas yaitu kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama instansi
yang ditempatkan dibagian atas kertas.
9. Stempel/cap dinas yaitu tanda identitas dari suatu jabatan atau instansi.
10. Tinta yaitu bahan berwarna yang mengandung pigmen dan digunakan untuk
mewarnai suatu permukaan naskah dinas.
11. Kewenangan yaitu kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
DINAS KESEHATAN
12. Penandatanganan naskah dinas yaitu hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
13. Paraf yaitu tanda tangan singkat.
14. Kebijakan yaitu Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
15. Manual mutu yaitu dokumen yang memberi informasi ke dalam maupun ke luar
tentang system manajemen mutu.
16. Rencana Lima Tahunan Puskesmas yaitu rencana kerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan.
17. Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahunan yaitu proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya.
18. Pedoman yaitu kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan.
19. Kerangka Acuan Program/kegiatan adalah kerangka acuan yang disusun untuk
program/kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP.
20. Prosedur Tetap (Prosedur Operasional Standar) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, di mana dan oleh siapa
dilakukan.
21. Prosedur Pengendalian Dokumen adalah pengendalian kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
22. Rekam Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
DINAS KESEHATAN
TATA PERSURATAN DINAS

Pasal 2
Penyelenggaraan naskah dinas yang dilaksanakan meliputi:
a. tingkat keamanan;
b. kecepatan proses;
c. pengetikan naskah dinas; dan
d. warna dan kualitas kertas.
Pasal 3
Pengetikan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, menggunakan spasi
1 atau 1,5 atau 2 sesuai kebutuhan dan menggunakan jenis huruf Arial 11 atau 12
untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan.
Pasal 4
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, berwarna
putih dengan kualitas baik.
BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk dan Susunan
Pasal 5
Bentuk dan susunan naskah dinas di lingkungan Puskesmas Cibiru Hilir meliputi bentuk
dan susunan Surat.
Pasal 6
Naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 terdiri atas:
a. Manual Mutu;
b. Kebijakan;
c. Rencana Lima Tahunan;
d. Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahunan;
e. Pedoman/panduan;
f. Kerangka Acuan Program;
g. Laporan Hasil Kegiatan Program
h. Standar Operasional Prosedur;
i. Rekam Implementasi;
DINAS KESEHATAN
Bagian Kedua
Penggunaan Kertas
Pasal 7
Kertas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat menggunakan:
a. HVS 80 gram atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
b. HVS diatas 80 gram atau jenis lain hanya terbatas untuk jenis naskah dinas
tertentu.
Pasal 8
Ukuran kertas untuk naskah dinas menggunakan kertas folio/ F4 (215 x 330 mm);
ukuran kertas untuk laporan tahunan menggunakan kertas kuarto/ A4
BAB IV
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN TINTA
UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 9
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
(2) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan tanda tangan singkat
sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi, dan
pengetikan naskah dinas.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi:
a. paraf hirarki; dan
b. paraf koordinasi.
(4) Paraf hirarki sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a merupakan paraf
pejabat sesuai jenjang jabatan yang dibubuhkan searah jarum jam atau berbentuk
matriks.
(5) Paraf koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b merupakan paraf
pejabat sesuai substansi tugasnya pada masing-masing unit kerja yang berbentuk
matriks.
DINAS KESEHATAN
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 10
Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas menggunakan nama
jabatan.
Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Cibiru Hilir
Pasal 11
Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 meliputi:
a. Kebijakan;
b. Rencana Lima Tahunan;
c. Rekam Implementasi;
Pasal 12
Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat meliputi:
a. Kebijakan penunjukkan orang
b. Manual Mutu;
c. Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahunan;
d. Pedoman/panduan;
e. Kerangka Acuan Program;
f. Standar Operasional Prosedur;
g. Rekam Implementasi;
Bagian Keempat
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
Pasal 13
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna
hitam atau biru.
(3) Tinta yang digunakan untuk stempel berwarna ungu.
DINAS KESEHATAN
BAB VI
STEMPEL
Tata persuratan dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat
menyurat yang dilaksanakan oleh unit kerja dalam rangka pelaksanaan tugas.
Bagian Kesatu
Jenis, Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 14
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Puskesmas Cibiru Hilir terdiri atas:
a. Stempel jabatan;
b. Stempel Puskesmas.
c. Stempel pengendalian dokumen
Pasal 15
(1) Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a dan d berbentuk empat
persegi panjang.
(2) Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf b dan c berbentuk
lingkaran.
Bagian Kedua
Penggunaan
Pasal 16
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 14 huruf a adalah Kepala Puskesmas.
(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal
14 huruf b adalah Kepala Puskesmas
(3) Pejabat yang berhak menggunakan stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal
14 huruf c adalah Tim pengendali dokumen
(5) Pembubuhan stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a, dan b
dilakukan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah
dinas.
(6) Pembubuhan stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf c dilakukan
pada bagian kanan bawah setelah tanda tangan pejabat yang menandatangani
naskah dinas.
DINAS KESEHATAN
Bagian Ketiga
Penyimpanan dan Tanggung Jawab Penggunaan Stempel
Pasal 17
(1) Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a disimpan pada unit kerja
yang membidangi ketatausahaan
(2) Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf b dan huruf c , disimpan
pada unit kerja yang membidangi ketatausahaan.
(3) Pimpinan unit kerja yang membidangi ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 18
Jenis kop naskah dinas di lingkungan Puskesmas Cibiru Hilir terdiri atas kop naskah
Puskesmas Cibiru Hilir
Bagian Kedua
Ukuran dan Isi
Pasal 19
(1) Kop naskah Puskesmas Cibiru Hilir sebagaimana dimaksud dalam Pasal
18 ,memuat logo Kabupaten Bandung,tulisan Pemerintah Kabupaten Bandung ,
Dinas Kesehatan, nama unit kerja, alamat, kode pos, nomor telepon.
(2) Tulisan pada kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, untuk
Pemerintah Kabupaten Bandung dan Dinas Kesehatan ditulis menggunakan huruf
Arial ukuran 16 di bolt, dan nama unit kerja Puskesmas Cibiru Hilir ditulis
menggunakan huruf Times New Roman dengan ukuran 16, alamat email dan blog
ditulis menggunakan huruf Arial Narow dengan ukuran 9
DINAS KESEHATAN
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 20
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, digunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Cibiru Hilir.
BAB VIII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 21
(1) Kepala Puskesmas melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan
naskah dinas.
(2) Kepala Sub Bagian Tata Usaha melakukan pembinaan dan pengawasan
penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan Puskesmas Cibiru Hilir.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 22
Peraturan Kepala Puskesmas Cibiru Hilir Kec. Cileunyi ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapannya, maka akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.
DINAS KESEHATAN
1. Kebijakan
1) Pembukaan ditulis dengan huruf capital
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang,
d. Dengan Rahmat Allah SWT
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
2) Konsideran , meliputi :
a. Menimbang :
 Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alas an pembuatan keputusan,
 Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan huruf “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat :
 Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
 Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
 Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1,2,dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3) Diktum ;
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
DINAS KESEHATAN
4) Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijkan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5) Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat,
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
6) Penandatanganan :
Peraturan /Surat Keputusan Kepala PUSKESMAS ditandatangani oleh Kepala
PUSKESMAS dituliskan nama tanpa gelar.
7) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan/Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
DINAS KESEHATAN
2. Manual Mutu
Manual Mutu meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan :
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hokum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III.Tanggung Jawab Manajemen :
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen :
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya :
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :

DINAS KESEHATAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upayan Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian jika ada
4. Penyelenggaraan UKM :
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
B. Upaya klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut :
KATA PENGANTAR
BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. PENGERTIAN DAN RUANG LINGKUP
D. KONSEP DASAR
BAB II. GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS

2.1 TUGAS FUNGSI DAN STRUKTUR ORGANISAI
2.1.1 Kepala Puskesmas
DINAS KESEHATAN
2.1.2 Kepala Sub Bagian Tata Usaha

2.1.3 Upaya Kesehatan Masyarakat
2.1.4 Upaya Kesehatan Perorangan
2.1.5 Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan
2.1.6 Jabatan Fungsional
2.2 SUMBER DAYA PUSKESMAS
2.2.1 Sumber Daya manusia Kesehatan
2.2.2 Kepala Sub Bagian Tata Usaha
2.3 SUMBER DAYA KESEHATAN

2.3.1 Indeks Kesehatan
2.3.2 Angka Kematian
2.3.3 Balita Gizi Buruk
2.3.4 Hasil Penilaian kinerja Puskesmas
2.4 TANTANGAN DAN PELUANG PENGEMBANGAN PELAYANAN

2.4.1 Peluang
2.4.2 Tantangan
Bab III. PERMASALAHAN DAN ISSU STRATEGIS

3.1 IDENTIFIKASI PERMASALAHAN BERDASARKAN TARGET
SASARAN KINERJA
3.1.1 Analisis Lingkungan Internal (ALI)
3.1.2 Analisis Lingkungan External
3.2 TELAAH VISI,MISI,DAN PROGRAM KEPALA DAERAH DAN
WAKIL TERPILIH
3.2.1 Visi
3.2.2 Misi
3.3 TELAAH RENCANA TATA RUANG WILAYAH DAN KAJIAN
LINGKUNGAN LINGKUNGA HIDUP STRATEGIS
3.4 PENENTUAN ISSU – ISSU STRATEGIS
Bab IV. Analisis Kinerja

4.1 Tujuan, Sasaran, dan Capaian
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

DINAS KESEHATAN
5.1 Program Kerja

5.2 Kerangka Pembiayaan
5.3 Proyeksi Pendapatan
5.4 Sumber Dana Anggaran dan Realisasi
Bab VI. PENUTUP
LAMPIRAN
4. Pedoman
1) Format pedoman pengorganisasian Unit Kerja
a. Kata pengantar
b. Pendahuluan
c. gambaran Umum FKTP
d. Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
e. Struktur Organisasi FKTP
f. Struktur Organisasi Unit Kerja
g. Uraian Jabatan
h. Tata Hubungan Kerja
i. Pola Ketenagaan dan Kulaifikasi Personil
j. Kegiatan Orientasi
k. Pertemuan / rapat
l. Pelaporan
2) Format pedoman pelayanan unit kerja

Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Sasaran Pedoman
d. Ruang Lingkup Pedoman
e. Batasan Operasional
Bab II. Standar Ketenagaan

DINAS KESEHATAN
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

b. Distribusi Ketenagaan
c. Jadwal Kegiatan
Bab III. Standar fasilitas
a. Denah Ruang
b. Standar fasilitas
Bab IV. Tata Laksana Pelayanan
a. Lingkup Kegiatan
b. Metode
c. langkah Kegiatan
Bab V. Logistik
Bab VI. Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
Bab VII. Keselamatan Kerja
Bab VIII. Pengendalian Mutu
Bab IX. Penutup
3) Format panduan pelayanan

Bab I. Definisi
Bab II. Ruang Lingkup
Bab III. Tata laksana
Bab IV. Dokumentasi
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi/ isi pedoman/ panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/ panduan minimal yang harus ada di FKTP.
5. Kerangka Acuan
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan kegiatan.
b. Latar Belakang
DINAS KESEHATAN
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa kegiatan/

program tersebut dilaksanakan/disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-
data sehingga alasannya menjadi kuat.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

Tujuan adalah meupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tujuan
program/ kegiatan dapat tercapai.
e. Cara melaksanakan kegiatan

Adalah metode untuk melaksanakan kegiatan/ kegiatan pokok program dan
rincian kegaiatan. Metode tersebut antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, dan lain-lain.
f. Sasaran
Adalah target kegiatan yang akan dicapai/ target capaian program
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Adalah merupakan perencanaan waktu pelaksanaan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan (ganchart).
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi terhadap jadwal waktu pelaksanaan
kegiatan/ program yang telah direncanakan untuk mengetahui apabila ada
pergeseran atau penyimpangan jadwal, ssehingga dapat langsung diperbaiki.
Pada evaluasi pelaksanaan dicantumkan siapa yang melakukannya.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan/ program tersebut, kapan laporan tersebut harus dibuat dan kepada
siapa ditujukannya.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
DINAS KESEHATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan yang ditulis tentang bagaimana

melakukan pencatatan atau membuat dokumentasi kegiatan/ program.
siapa diserahkannya.
Evaluasi adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan/ program secara menyeluruh
termasuk evakuasi terhadap rencana pembiayaan dan anggaran.
j. Penutup
6. Laporan Hasil Kegiatan

Sistematika Laporan Hasil Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa kegiatan/
program tersebut dilaksanakan/disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-
data sehingga alasannya menjadi kuat.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan adalah meupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tujuan
program/ kegiatan dapat tercapai.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Adalah metode untuk melaksanakan kegiatan/ kegiatan pokok program dan
rincian kegaiatan. Metode tersebut antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, dan lain-lain.
f. Sasaran
Adalah target kegiatan yang akan dicapai/ target capaian program
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Adalah merupakan perencanaan waktu pelaksanaan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan (ganchart).
DINAS KESEHATAN
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi terhadap jadwal waktu pelaksanaan
kegiatan/ program yang telah direncanakan untuk mengetahui apabila ada
pergeseran atau penyimpangan jadwal, ssehingga dapat langsung diperbaiki.
Pada evaluasi pelaksanaan dicantumkan siapa yang melakukannya.

siapa ditujukannya.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan yang ditulis tentang bagaimana
melakukan pencatatan atau membuat dokumentasi kegiatan/ program.
siapa diserahkannya.
Evaluasi adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan/ program secara menyeluruh
termasuk evakuasi terhadap rencana pembiayaan dan anggaran.
j. Penutup
7. Standar Operasional Prosedur

Format SOP sebagai berikut :
1) Kop/heading SOP
2) Komponen SOP :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah-langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
8. Rekaman historis perubahan
DINAS KESEHATAN
(JUDUL)
No.Dokumen :
STANDAR No Revisi :
OPERASIONAL
PROSEDUR Tanggal terbit :
Halaman :
Ditanda tangani oleh :
PUSKESMAS Kepala Puskesmas
CIBIRU HILIR Cibiru Hilir
Jl. Desa Cibiru Hilir RT 03
dr. Iyos Rosmawati
RW 07 Kec. Cileunyi Kab. NIP. 197404162008012 2
Bandung 003
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah-
langkah
6. Diagram alir
(jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait.
8. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Historis
Perubahan
DINAS KESEHATAN

SK Tata Naskah Cibhil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tata Naskah Cibhil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIBIRU HILIR

KEPALA PUSKESMAS CIBIRU HILIR,

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Ditetapkan di : Cibiru Hilir

Lampiran 1 : Keputusan Kepala Puskesmas Cibiru Hilir

Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan:

TATA PERSURATAN DINAS

7) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :

VI. Penyelenggaraan Pelayanan :

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

B. Upaya klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

BAB II. GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS

2.1.2 Kepala Sub Bagian Tata Usaha

2.3 SUMBER DAYA KESEHATAN

2.4 TANTANGAN DAN PELUANG PENGEMBANGAN PELAYANAN

Bab III. PERMASALAHAN DAN ISSU STRATEGIS

Bab IV. Analisis Kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

5.1 Program Kerja

Bab VI. PENUTUP

2) Format pedoman pelayanan unit kerja

Bab II. Standar Ketenagaan

a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

3) Format panduan pelayanan

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa kegiatan/

c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

e. Cara melaksanakan kegiatan

g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Pencatatan adalah catatan kegiatan yang ditulis tentang bagaimana

6. Laporan Hasil Kegiatan

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan

i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

7. Standar Operasional Prosedur

8. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Anda mungkin juga menyukai