Tata Naskah Rsud 2022 04 Agustus

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
BLUD RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE

Jalan Wairklau. No.Telp. (0382) 2426132 Fax. (0382) 2426133
 www.rsudtchillers.id  info@rsudtchillers.id
Call Center: 081261153944
M A U M E R E
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE

NOMOR : RSUD.TU/SK/ /I/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE
DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE,
Menimbang : a. bahwa penyiapan naskah dinas merupakan hal pokok

: di rumah sakit karena merupakan acuan dalam
a pengelolaan tatanaskah dinas di rumah sakit;
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 2 ayat
(1) Peraturan Bupati Sikka Nomor 8 Tahun 2021
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas, perlu
menetapkan Keputusan Direktur RSUD dr. T.C.
Hillers Maumere tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
di lingkungan RSUD dr T.C.Hillers Maumere;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Direktur tentang, Pedoman Tata Naskah
Dinas di lingkungan RSUD dr. T.C. Hillers Maumere.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintah (Lembaran Negara Republik
6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951
tentang Lambang Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1951 Nomor 111,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 176);
7 Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1956
tentang Penggunaan Lambang Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1956 Nomor 1971, Tambahan Lembaran
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4578);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
10 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun
2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 135 Tahun 2017
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri
dan Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 1953);Dinas;
11 Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 50 Tahun 2015 tentang Pedoman
Umum Ejaan Bahasa Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1788);
12 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
13 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah (BLUD);
14 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit;
15 Peraturan Daerah Kabupaten Sikka Nomor 6 Tahun
2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat,
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah, Lembaga
Teknis Daerah dan Rumah Sakit Umum Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Sikka Tahun 2011 Nomor
6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sikka Nomor
58);
16 Peraturan Bupati Sikka Nomor 8 Tahun 2021 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sikka;
17 Keputusan Bupati Sikka Nomor 495/HK/2013 tentang
Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah dr. T.C. Hillers
Maumere sebagai Badan Layanan Umum Daerah;
18 Keputusan Bupati Sikka Nomor:
BKDPSDM.821.23.24/118/2017 tentang Pengangkatan
dalam jabatan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr.
T. C. Hillers Maumere;
19 Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Komisi
Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012;
20 Keputusan Bupati Sikka Nomor:
BKDPSMD.821.1.13/35/2022 tanggal 21 Februari 2022
tentang pemberhentian dan pengangkatan Pegawai
Negeri Sipil dalam Jabatan Administrator di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sikka.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLERS

MAUMERE TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE.
KESATU : Pedoman Tata Naskah sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KEDUA : Pedoman Tata Naskah digunakan sebagai acuan dalam
tertib administrasi di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah dr. T.C. Hillers Maumere.
KETIGA : Pada saat keputusan Direktur ini mulai berlaku,
keputusan Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Maumere
Nomor RSUD.TU/SK/..../I/2019 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di lingkungan RSUD dr. T.C. Hillers
Maumere dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
keputusan ini dibebankan pada Rencana Bisnis Anggaran
(RBA) BLUD RSUD dr. T.C. Hillers Maumere.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Maumere
pada tanggal Februari 2022
dr. CLARA YOSEFINA FRANCIS, MPH
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLERS
MAUMERE
NOMOR RSUD.TU/SK/ /II/2022
TANGGAL FEBRUARI 2022
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN RSUD dr. T.C. HILLERS
MAUMERE
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pedoman Tata Naskah dinas di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
dr. T.C. Hillers Maumere diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi
rumah sakit. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit
adalah administrasi umum. Tata Naskah dinas di lingkungan RSUD dr T.C.Hillers
Maumere sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan
tentang jenis, format, pembuatan dan pengamanan naskah, penggunaan Bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas. Keterpaduan tata naskah di
lingkungan RSUD dr T.C..Hillers Maumere sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Umum
Daerah dr. T.C. Hillers Maumere secara efektif dan efisien. Untuk itu diperlukan
pedoman Tata Naskah Dinas sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan
tata laksana pemerintahan di Lingkungan RSUD dr. T.C. Hillers Maumere.
Dengan adanya Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan dan
Peraturan Bupati Sikka Nomor 8 Tahun 2021 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sikka,ketentuan Pedoman Tata Naskah Dinas
perlu disesuaikan.
Sehubungan dengan hal tersebut,maka Pedoman Tata Naskah Dinas yang
ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD dr T.C.Hillers Maumere Nomor..
Tahun 2019 perlu disempurnakan.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Tata Naskah Dinas RSUD dr. T.C. Hillers Maumere adalah
sebagai Pedoman atau acuan bagi para pimpinan di lingkungan RSUD dr
T.C.Hillers Maumere dalam pengelolaan dan pembuatan tata naskah dinas.
2. Tujuan
Tujuan Pedoman Tata Naskah di lingkungan RSUD dr.T.C. Hillers Maumere
untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang
efektif dan efisien dalamrangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan
tugas pokok dan fungsi dilingkungan RSUD dr T.C.Hillers Maumere.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas RSUD dr. T.C. Hillers Maumere terdiri
dari:
1. Jenis dan format naskah dinas ;
2. Penyusunan,termasuk penggunaan lambing,logo,cap dinas, dan
amplop naskah dinas;
3. Pengamanan naska;
4. Kewenangan penandatanganan; dan
5. Pengendalian naskah dinas.
D. Sasaran
1.Tercapainya kesamaan pengertian,bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah dinas di lingkungan RSUD dr T.C.Hillers Maumere.
2.Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3.Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4.Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.
E. Asas
1.Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan
efisiendalam penulisan,penggunaan ruang ataulembar naskah dinas,penentuan
spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang
baik,benar,dan lugas.
2.Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku,termasuk
Jenis,penyusunan naskah dinas,dan tatacara penyelenggaraannya.
3.Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
Format,prosedur,kearsipan.kewenangan,dan keabsahan.
4.Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsure adminstrasi
Umum lainnya.
5.Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organi
Sasi,naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat saran antara
Lain dilihat dari kejelasan redaksional,kemudahan procedural,kecepatan
Penyampaian dan distribusi.
6.Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan
, klasifikasi,penyampaian kepada yang berhak,pemberkasan,kearsipan dan
distribusi.
F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut :
1. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat

komunikasi kedinasan yang dibuat dan diterima oleh pejabat
yang berwenang di lingkungan RSUD dr T.C.Hillers Maumere
dalam rangka tugas kedinasan.
2. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format,

teknik penyusunan,kewenangan,penandatanganan,serta
pengamanan dan pengendalian naskah dinas yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

meliputi tata naskah dinas (tata persuratan,distribusi,formulir,dan
media),penamaan lembaga,singkatan,kearsipan,dantata ruang
perkantoran.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan

taat letak dan redaksional,serta penggunaan lambang Negara,logo
dan cap dinas.
5. Komunikas Ekstern adalah tata hubungan anar unit dalam

penyampaian informasi kedinasan yang dilakukan oleh satuan
kerja dengan pihak lain di luar lingkungan satuan kerja yang
bersangkutan.
6. Komunikas Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian

informasi kedinasan yang dilakukan antar pejabat dalam satuan
kerja,secara ertikal dan /atau horizontal.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan

kewajiban yang ada pada pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan tanggungjawab kedinasan pada
jabatannya.
8. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan npada surat

asli sebagai bukti,penguat tambahan terhadap apa yang
dinyatakan di dalam surat.
9. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah

dinas yang jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan
kerja yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan
disebut dalam naskah asli sebagai penerima tembusan.
10. Naskah Dinas Pengaturan adalah Naskah dinas yang bersifat pengaturan
terdiri dari Peraturan Perundang-undangan, Pedoman, Petunjuk Pelaksanaan,
Standar Operasional Prosedur, dan Surat Edaran.
11. Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan mengikat secara umum,
bersifat mengatur dan memuat kebijakan pokok.
12. Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
bmenetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan,
yang digunakan untuk mentapkan/mengubah,
membentuk/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan dan metapkan
pelimpahan wewenang.
13. Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum di
lingkungan lembaga yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk
operasional/teknis. Pemberlakuan Pedoman dituangkan dalam bentuk
peraturan dan sebagai lampiran peraturan tersebut.
14. Petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis adalah naskah dinas pengaturan yang

memuat cara pelaksanaan kegiatan, termasuk urutan pelaksanaannya serta
wewenang dan prosedurnya;
15. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah dinas yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara dan urutan kegiatan tertentu.
16. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaaan tertentu.
17. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.
18. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
19. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi
mengenai hal, peristiwa atau tentang seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
20. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang, berisi undangan kepada pejabat/pegawai/orang
perorangan yang tersebut pada alamat.
21. Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas seseorang
pejabat dalam menyampaikan informasi kedinasan kepada pihak
lain yang bersangkutan.
22. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan
resmi tentang satu hal tertentu yang ditujukan untuk berbagai
pihak dalam ruang lingkup tertentu.
23. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
24. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan dalam rangka
kedinasan.
25. Surat Pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
26. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal, berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
27. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
28. Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak
lanjut/tanggapan terhadap surat masuk, ditulis secara jelas pada
lembar disposisi, tidak pada suratnya.
29. Telaahan Staf adalah uraian yang disampaikan oleh pejabat atau
staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu
persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang
disarankan.
30. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang,
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
31. Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
32. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang,
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
33. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan
bahwa memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan
pada waktu tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak
dan para saksi.
34. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
35. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang, berisi
penghargaan atas prestasi atau keteladanan yang telah dicapai.
36. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
37. Kop Surat Dinas adalah kepala surat yang menunjukkan jabatan
atau nama perangkat daerah/unit kerja di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sikka tertentu yang ditempatkan di bagian atas
kertas.
38. Kop Amplop Surat Dinas adalah kepala sampul surat yang
menunjukkan jabatan atau nama perangkat daerah/unit kerja di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Sikka tertentu yang
ditempatkan di bagian atas sampul surat.
39. Lambang Negara adalah simbol negara berupa gambar burung
garuda sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
40. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas Pemerintah
Kabupaten Sikka.
41. Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai
bentuk dan media sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi dan komunikasi yang dibuat dan diterima oleh
pemerintah daerah.
42. Arsip Dinamis adalah arsip yang digunakan secara langsung
dalam kegiatan pencipta arsip dan disimpan selama jangka waktu
tertentu.
43. Stempel atau cap dinas adalah alat untuk membuat rekaman tanda atau
simbol suatu lembaga. Cap digunakan untuk pengabsahan naskah dinas.
Kop Surat Dinas adalah kepala surat yang menunjukkan jabatan atau nama
perangkat daerah/unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sikka
tertentu yang ditempatkan di bagian atas kertas.
44. Daerah adalah Kabupaten Sikka.
45. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sikka
46. Bupati adalah Bupati Sikka.
47. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. T.C. Hillers
Maumere
48. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah dr. T.C. Hillers Maumere.
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis Naskah Dinas terdiri atas naskah dinas arahan,naskah dinas

korespondensi,naskahdinas khusus,laporan dan telaah stsf
A. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan

pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan
dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap lembaga
yang berupa produk hukum yang bersifat pengaturan, penetapan, dan
penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas yang bertsifat pengaturan terdiri dari Peraturan, ,

Pedoman, Petunjuk Pelaksanaan, Instruksi, Standar Prosedur Operasional, dan
Surat Edaran.
a. Peraturan
1) Pengertian
Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan mengikat
secara umum, bersifat mengatur dan memuat kebijakan
pokok.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Kepala berwenang menetapkan dan menandatangani
peraturan.
3) Susunan
a) Judul
(1) Judul peraturan memuat keterangan mengenai
jenis, nomor, tahun penetapan, dan nama
peraturan.
(2) Nama peraturan dibuat secara singkat dan
mencerminkan isi peraturan.
(3) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf capital
yang diletakkan di tengah margin, tanpa diakhiri
tanda baca.
b) Pembukaan
Pembukaan peraturan terdiri dari hal-hal sebagai
berikut:
(1) Frase Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin.
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan peraturan
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah margin dan diakhiri
dengan tanda baca koma.
(3) Konsiderans diawali dengan kata Menimbang yang
dicantumkan pada sisi kiri margin dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dengan memperhatikan hal
sebagai berikut :
(a) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai
pokok- pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan;
(b) Pokok-pokok pikiran pada konsiderans memuat
unsur filosofis, yuridis, dan sosiologis yang
menjadi latar belakang pembuatannya;
(c) Pokok-pokok pikiran yang hanya menyatakan
bahwa peraturan dianggap perlu untuk dibuat
adalah kurang tepat karena tidak
mencerminkan tentang latar belakang dan
alasan dibuatnya peraturan;
(d) Jika konsiderans memuat lebih dari satu
pokok pikiran, tiap-tiap pokok pikiran
dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang
merupakan kesatuan pengertian;
(e) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf
abjad dan dirumuskan dalam satu kalimat
yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma;
(4) Dasar Hukum diawali dengan kata Mengingat yang
dicantumkan pada sisi kiri margin dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dengan memperhatikan hal
sebagai berikut :
(a) Dasar hukum memuat dasar kewenangan
pembuatan peraturan;
(b) Peraturan perundang-undangan yang
digunakan sebagai dasar hukum hanya
peraturan perundang- undangan yang
tingkatannya sama atau lebih tinggi;
(c) Jika jumlah peraturan perundang-undangan
yang dijadikan dasar hukum lebih dari satu,
urutan pencantuman perlu memperhatikan
tata urutan peraturan perundang-undangan
dan jika tingkatannya sama disusun secara
kronologis berdasarkan saat pengundangan
atau penetapannya;
(d) Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, dan
Peraturan Presiden perlu dilengkapi dengan
pencantuman Lembaran Negara Republik
Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia yang diletakkan di antara
tanda baca kurung dan;
(e) Tiap-tiap dasar hokum diawali dengan angka
bilangan (1.,2.,dst.) dan diakhiri dengan tanda
baca titik koma.
(5) Diktum terdiri atas :
(a) kata Memutuskan, yang ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital tanpa spasi di antara
suku kata dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:) serta diletakkan di tangah margin;
(b) kata Menetapkan yang dicantumkan sesudah
kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:); dan
(c) judul peraturan ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda titik.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh peraturan terdiri atas:
(1) Substansi peraturan perundang-undangan yang
dirumuskan dalam pasal-pasal;
(2) Tabel, grafik atau gambar dirumuskan dalam
lampiran;
(3) Sistematika peraturan meliputi :
(a) Ketentuan Umum;
(b) Materi Pokok yang diatur;
(c) Ketentuan Sanksi (jika diperlukan);
(d) Ketentuan Peralihan (jika diperlukan); dan
(e) Ketentuan Penutup; dan
(f) Lampiran (jika diperlukan).
d) Kaki
Bagian kaki peraturan ditempatkan di sebelah kanan
bawah, yang terdiri atas:
(1) tempat (nama kota sesuai dengan alamat lembaga)
dan tanggal penetapan peraturan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan peraturan;
dan stempel RSUDdr T.C.Hillers Maumere;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani
peraturan, yang ditulis dengan huruf kapital,
dengan mencantumkan gelar.
4) Pengabsahan
a) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa
sebelum digandakan dan didistribusikan dengan sah,
suatu peraturan telah dicatat dan diteliti sehingga
dapat diumumkan oleh pejabat yang bertanggung
jawab di bidang hukum atau administrasi umum.
b) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang tanda
tangan sebelah kiri bawah, yang terdiri dari kata
“salinan sesuai dengan aslinya” serta dibubuhi tanda
tangan Kepala Unit Kerja yang berwenang dan cap
lembaga yang bersangkutan.
5) Penandatanganan
Peraturan ditandatangani oleh Direktur RSUD dr T.C.Hillers
Maumere..
6) Lampiran Peraturan/Keputusan:
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomor peraturan/keputusan
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh
Direktur/Pimpinan RS.
7) Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan disampaikan kepada
pihak yang berhak secara cepat dan tepat waktu,
lengkap serta aman. Pendistribusian peraturan diikuti
dengan tindakan pengendalian.
8) Hal yang Perlu Diperhatikan
Naskah asli dan salinan peraturan yang diparaf harus
disimpan sebagai pertinggal.
Contoh Format Peraturan dapat dilihat pada contoh 1

M A U M E R E
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. T.C. HLLERS MAUMERE
NOMOR :...... TAHUN.....
TENTANG
................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a. bahwa.......................................................................;
b. bahwa.......................................................................;
Mengingat : 1.Undang-
undang ..............................................................
...........;
2.Peraturan Pemerintah
...........................................................;
3.Peraturan
Menteri ..............................................................
.....;
4.Peraturan Daerah Kabupaten
Sikka .................................;
5.Keputusan Bupati
Sikka ........................................................ ;
6.Keputusan Bupati Sikka tentang pengangkatan
Direktur............................................................;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Peraturan Direktur RSUD......................................TENTANG
......................................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
..................................................................................................................................
Pasal 2
..................................................................................................................................
Ditetapkan di .............
Pada tanggal .............
DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE
Tanda Tangan dan Cap Jabatan
NAMA LENGKAP @ GELAR
b. PEDOMAN dan PANDUAN
1) Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat
umum di lingkungan lembaga yang perlu dijabarkan ke dalam
petunjuk operasional/teknis. Pemberlakuan Pedoman dituangkan
dalam bentuk peraturan/keputusan dan sebagai lampiran peraturan
tersebut..
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
Agar pedoman dan panduan dapat diimplementasikan yang dan benar
diperlukan pengaturan melalui SPO.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman/panduan ini yaitu :
a) Setiap pedoman dan panduan harus dilengkapi dengan
peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk
pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila
Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tidak perlu diganti.
Peraturan/Keputusan Direktur/pimpinan RS diganti bila memang
ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
b) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan
pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu
maka RS dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
tersebut.
c) Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
2) Wewenang
Pedoman dibuat dalm rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih
tinggi dan keabsahannya ditetapkan dengan peraturan/keputusan
Direktur.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatngani pedoman
adalah Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Maumere.
3) Susunan
a) Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran peraturan yang
diletakkan disisi kanan kertas bagian atas, serta dicantumkan
tulisan lampiran peraturan/keputusa, nomor, tentang, dan nama
pedoman dengan menggunakan huruf kapital dengan ukuran
huruf 11.
b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari :
(1) Tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan
dicantumkan di tengah atas.
(2) Rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan
huruf kapital.
c) Batang Tubuh
Batang tubuh pedoman terdiri dari :
(1) Pendahuluan yang berisi latar belakang / dasar pemikiran,
maksud dan tujuan, asas, ruang lingkup dan pengertian
umum.
(2) Materi pedoman; dan
(3) Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan
penjabaran lebih lanjut.
d) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari :
(1) Direktur atau jabatan yang mendatangani pedoman, ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(2) Tanda tangan pejabat yang mendatangai pedoman dan cap
jabatan;
(3) Nama lengkap pejabat yang menandatangi pedoman ditulis
dengan huruf kapital mencantumkan gelar.
4) Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Setiap unit kerja di RSUD dr. T.C. Hilleres Maumere wajib membuat
pedoman pengorganisasian unit kerja dan pedoman pelayanan unit
kerja. Walaupun Format baku Sistematika pedoman/panduan tidak
ditetapkan, namun ada yang lazim digunakan sekurang-kurangnya
sebagai berikut :
a.Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Sampul/cover
Keputusan Direktur
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III VISI, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rs
BAB IV Struktur Organisasi Rs
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
Contoh Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja dapat
dilihat pada contoh 2
b.Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Sampul/cover
Keputusan Direktur
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Contoh Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja dapat dilihat
pada contoh 3
c.Format Panduan Pelayanan

Sampul/cover
Keputusan Direktur
Daftar Isi
BAB I DEFENISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Contoh Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit dapat dilihat pada

contoh 4
FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA

M A U M E R E
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD dr. T.C. HillERS MAUMERE
NOMOR.............................................
TANGGAL.........................................
TENTANG PEDOMEN PENGORGANISASIAN
BAB I Pendahuluan
............................................................................................................................................
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
............................................................................................................................................
BAB III VISI, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rs
............................................................................................................................................
BAB IV Struktur Organisasi Rs
............................................................................................................................................
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
............................................................................................................................................
BAB VI Uraian Jabatan
............................................................................................................................................
BAB VII Tata Hubungan Kerja
............................................................................................................................................
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
............................................................................................................................................
BAB IX Kegiatan Orientasi
............................................................................................................................................
BAB X Pertemuan/Rapat
............................................................................................................................................
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
Ditetapkan di...........
Pada tanggal.............
Tanda Tangan dan Cap
NAMA LENGKAP DAN GELAR
Contoh 3 FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

M A U M E R E
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR.............................................
TANGGAL.........................................
TENTANG PEDOMAN PENGORGANISASIAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP


Contoh 4 FORMAT PELAYANAN UNIT KERJA

M A U M E R E
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR.............................................
TANGGAL.........................................
TENTANG PEDOMEN PENGORGANISASIAN
BAB I DEFENISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI


c. Program
1) Pengertian
Program adalah kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara
rincih yang dipergunakan untuk mencapai tujuan dalam suatu unit
kerja maupun suatu instansi.
2) Tujuan Program
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksankan kegiatan unit kerja, sehingga
tujuan program dapat tercapai.
Khusus :
a) Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
b) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan
bagaimna melaksankan kegiatan tersebut, sehingga tujuan dapat
tercapai.
c) Adanya kejelasan sasaran, tujuan, dan waktu pelaksanaan
kegiatan.
3) Sistematika/Format Program
a) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan program.
b) Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justiufikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat
lebih kuat.
c) Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan disi adaloah merupakan tujuan program. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangklan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
d) Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program
tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegioatan harus berkaitan
dan sejalan.
e) Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
bisa dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain.
f) Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program.
Sasaran program menunjukkan target tahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan program.
Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program
perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik memenuhi “SMART’ yaitu:
(1) Spesific: Sasaran yang harus menggambarkan hasil spesifik
yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolak ukur yang jelas sehingg dapat
dijadikan landasan untuk penyusunanan strategi dan
kegiatan yang spesifik juga.
(2) Measurable : Sasaran harus terukur dan dapat
dip[ergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan dalam proses
perncanaan. Oleh karenyanya meteodologi untuk mengukur
pencapian (keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasdsran tersebut dilaksankan.
(3) Agressive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikian
standard keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
Umpamanya kita bisa mentapkan suatu sasaran
“Pengurangan Kematian misalnya di IGD hanya sampai ke
tingkat tertentu” namun “ meniadakan kematian “
merupakan hal yang tidak dapat dipatiukan kelayakannya.
(4) Result Oriented : Sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikasdikan hail yang ingin dicapai. Misalnya
mengurangi kompalin pasien sebesar 50%.
(5) Time Bound : Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberaspa minggu sampai
kebeberapa bulan, sebaiknya kurang dari satu tahun. Kaloau
ada program 5 (lima) tahun dibuat sasaran anatara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan
proses anggaran apabila dibuatnya sesdai dengan batas-
batas tahun anggrana di rumah sakit.
Seni didalam penentuan sasaran adalah meniumbulkan
tantang yang dpaat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah
sasaran yang dapt mendorong peningkatan kapasitas rumah
sakit, namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang
baik itu tidakl hanya akan meningkatkan program dan
pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan
kebanggan dan rasa apercayta diri pada para pelaksananya.
Sebaliknya penerapana target kinerja yang tidak mungkin
dicapai akan menelamhkan motivasi, membunuh iniosativ
dan menghambat daya inovasi para karyawan.
g) Skedul (Jadwal) Pelaksaan Kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merup[aka perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu
tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk
program tahunana maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk
satu tahun, sedangka untuk program 5 tahun maka jdwal yang
harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (Jadwal) dpaat di
buat time tabel sebagai berikut:
Judul Program : ...........................
Bulan
N Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
o 0 1 2
1. Pembentukan
Tim
2. Rapat Tim
3. Dst
h) Anggaran Kegiatan
Yang dimaksud dengan anggaran kegiatan adalah rincian biaya
yang digunakan dalam pelaksanaan kiatan tersebut.
i) Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegatan ad lah
evaluasi dariu skedul (jadwal) kegiatan. Skedul (jawdwal) tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurn waktu
berapa lama) evaluasi pelaksaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimaksud denganpelaporannya adalah bagaimana membuat
pelaporan evaluasi pelaksaan kegiatan tersebut. Dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis didalam
kerangka acuan adalah cara atau bgmna membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kesiapa.
j) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Penactaatn adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis
didalam kerangka acuan adalah bagaiamana melakukan
pencatatn kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana nmembuat laporan program dalam
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa
saja laporan tersebut dapat ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan porogram secara
menyeluruh, jadi yang ditulis didalam kerangka acuan adalah
bagaimna melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.
Format program dapat dilihat pada contoh 5

M A U M E R E
PROGRAM KERJA
(Judul Program ...................)
1. Pendahuluan
...................................................................................................................................
.................................................
2. Latar Belakang
...................................................................................................................................
.................................................
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
...................................................................................................................................
.................................................
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
...................................................................................................................................
.................................................
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
...................................................................................................................................
.................................................
6. Sasaran
...................................................................................................................................
.................................................
7. Skedul (Jadwal ) Pelaksanaan Kegiatan
...................................................................................................................................
.................................................
8. Anggaran Kegiatan
...................................................................................................................................
.................................................
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
...................................................................................................................................
.................................................
Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Maumere,
Nama dan NIP
d. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

1) Pengertian
Standar Prosedur Operasional yang selanjutnya disebut SPO adalah
suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu, yang akan dibakukan
mengenai berbagi proses penyelenggaraan aktivitas rumah sakit,
bagaimana, kapan harus dilakukan, dimana, dan oleh siapa
dilakukan.
Istilah SPO digunakan di Undang Undang RI nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran dan Undang-undang Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
2) Tujuan Penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
3) Manfaat SPO:
a) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
b) Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
c) Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS
4) Wewenang Penetapan dan Penandatanangan
SPO ditetapkan dan ditandatangani oleh Direktur.
5) Tata Cara Penomoran SPO
Naskah dinas yang berbentuk standar prosedur operasional terdiri
dari 4 bagian, bagian pertama menerangkan nomor terbit SPO, bagian
kedua menerangkan singkatan Instalasi Unit. Pokja yang
mengeluarkan, bagian ketiga menerangkan bulan terbit, bagian
keempat menerangkan tahun terbit.
Contoh penomoran SPO RSUD dr. T.C.Hillers Maumere:
a) SPO yang khusus untuk satu unit menggunakan penomoran SPO
sebagai berikut: 01/XX.POKJA/ZZ/YY
01 : adalah singkatan nomor urut SPO
XX.POKJA : adalah Bagian/Bidang, instalasi/unit. Pokja
yang membuat SPO
ZZ : Bulan pembuatan dan penerbitan surat
YY : Tahun pembuatan dan penerbitan surat
b) Satu SPO dipergunakan oleh 2 unit yang berbeda misalnya SPO
rujukan pasien maka penomoran sebagai berikut:
NO/IGD.ARK/KEPERAWATAN/BULAN/TAHUN
6) Format SPO
a) Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur
Pelayanan Medik Spesialistik nomor YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1
Juni 2001.
b) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahgan materi misalnya, nama penyusun SPO,
unit yang memeriksa SPO. Untuk SPO tindakan agar
membudahkan didalam membuat langkah-langkah dengan baga
alir, persiapan aat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh
mengurangi item-item yang ada pada SPO.
c) Teknis penulisan SPO secara umum adalah sama, kecuali bila SPO
tersebut terdiri dua halaman atau lebih, maka Format Heading
antara halaman berbeda dengan Format Heading untuk halaman
(lihat contoh).
d) Format heading khusus untuk halaman ke-2, ke-3 dst. Diatur
seperti contoh terlampir.
e) Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel atau kotak adalah
nama RS dan logo, judul SPO, SPO, No. dokumen, No. revisi,
tanggal terbit, dan tanda tangan Direktur RS. Sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait boleh
tidak diberi kotak/tabel.
Format SPO dapat dilihat pada gambar 6
ASSEMENT PENDIDIKAN PASIEN
DAN KELUARGA
BLUD RSUD dr. T.C. No. Dokumen No. Revisi Halaman

Hillers Maumere …………….. 0 1/1
Ditetapkan oleh
Direktur RSUD dr. T.C. Hillers
Maumere
Tanggal Terbit
SPO ………………
dr. Clara Yosefina Francis, MPH

NIP. 19750804 200604 2 016
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR 1.
2.
3.
dst.
UNIT TERKAIT
Format SPO dapat dilihat pada gambar 7

ASSEMENT PENDIDIKAN PASIEN
DAN KELUARGA
BLUD RSUD dr. T.C. No. Dokumen No. Revisi Halaman

Hillers Maumere ……………… 0 2/2
PROSEDUR 4.
5.
6.
dst.
UNIT TERKAIT
7) Petunjuk Pengisian SPO

a) Kotak Heading : masing-masing kotak (RS, judul SPO, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, tanggal terbit, ditetapkan
Direktur RS) diisi sebagai berikut :
(1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk
halaman-halaman berikutnya kotak headingnya dapat hanya
memuat kotak nama RS, judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi
dan Halaman.
(2) Kotak RS diberi nama RS dan Logo RS.
(3) Judul SPO diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya
(4) No. Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di rumah sakit yang bersangkutan yang dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
(5) No. Revisi diisi dengan status revisi, dokumen baru dengan
nomor 0 dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
(6) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SPO tersebut (misalnya halaman
pertama 1/5, halaman kedua 2/5, halaman terakhir 5/5.
(7) SPO diberi penamaan sesuai yang digunakan RS yaitu
Standar Prosedur Operasiola (SPO).
(8) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SPO tersebut
(9) Ditetapkan Direktur: diberi tanda tangan Direktur dan nama
jelasnya.
b) Isi SPO
Di dalamnya terdapat kotak (Pengertian, Tujuan, Kebijakan,
Prosedur, Unit Terkait) diisi sebagai berikut:
(1) Pengertian :
Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
(2) Tujuan :
Berisi pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
(3) Kebijakan :
Berisi kebijakan Direktur RS yang menjadi dasar dibuatnya
SPO tersebut, dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari
kebijakan terkait.
(4) Prosedur :
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
(5) Unit Kerja :
Berisi unit-unit terkait dan atau prosedur dalam proses kerja
tersebut.
(6) Kolom Verifikasi :
Berisi penyusun dan pemeriksa SPO
8) Tata Cara Pengelolaan SPO
a) Pengelola SPO di dikelola oleh bagian sekretariat RSUD dr. T.C.
Hillers Maumere
b) Sekertariat rumah sakit harus menyimpan arsip seluruh SPO RS
c) Sekertariat rumah sakit agar membuat tata cara penyusunan,
penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan
revisi SPO.
9) Tata Cara Penyusunan SPO
a) Syarat penyusunan SPO :
(1) Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau
belum, dan bila sudah ada agar diidentifikasi kebutuhan
SPO masih efektif atau tidak. Bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau
alur kegiatan yang dilakukan diu unit tersebut.
Untuk SPO profesi diidentifikasi kebutuhan, dilakukan
dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di
unit kerja dapt diketahui berapa banyak dan macam SPO
yang buat/disusun.Untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi
rumah sakit, minimal SPO apasaja yang harus ada di
rumah sakit.
(2) Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka
yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Direktur RS
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut.
Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SPO.
(3) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan
dan membuat alurnya kemudian komite peningkatan mutu
dan keselamatan pasien diminta memberikan tanggapan.
(4) Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
(5) SPO harus menggunakan kalimat perintah/ dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
(6) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,
predikat dan objek harus jelas.
(7) SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
b) Tanggung Jawab Penyususnan SPO :
(1) Komite Mutu dan Keselaman Pasien dalam mengawasi
penyusunan dan atau perubahan SPO RSUD dr. T.C. Hillers
Maumere
(2) Kepala Unit terkait bertanggung jawab untuk membuat
rancangan awal prosedur berdasarkan analisa kebutuhan
(3) Perubahana dan pembuatan SPO harus diajukan Kepala
Unit Kerja terkait dan ditujukan pada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk melakukan pengecekan terkait
SPO yang diajukan tersebut dengan SPO yang sudah ada.
c) Proses penyusunan SPO
(1) Rancangan awal SPO disusun oleh kepala unit kerja. Bila
melibatkan unit kerja lain harus melibatkan kepala unit kerja
terkait.
(2) Kepala unit kerja mengisi formulir permintaan pengajuan
atau perubahan dokumen dan disampaikan kepada
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien dengan
melampirkan rancangan awal SPO.
(3) Komite Mutu dan Keselamatan pasien melakukan analisa
SPO yang diajukan utuk mencegah terjadinya duplikasi atau
bertentangan dengan regulasi rumah sakit yang ditetapkan
sebelumnya.
(4) Setelah dilakukan analisa, bila terjadi duplikasi atau
bertetantang dengan regulasi yang telah ada, dilakukan
koordinasi dengan unit kerja yang mengajukan untuk
dilakukan revisi atau pembatalasn uslan SPO.
(5) Bila rancangan SPO dinilai sudah memenuhi syarat, komite
peningkatan mutu dan keselataman pasien mengajukan
kepada direktur RSUD dr. t.c. Hillers Maumere melalului
kepala bidang terkait.
(6) komite peningkatan mutu dan keselataman pasien
menyampaikan duplikasi SPO yang telah disahkan kepada
unit kerja terkait.
(7) SPO disusun dengan menggunakan format sesuai dengan
lampiran Surat Edaran Direktur Yanmed Spesialistik Nomor :
YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001 perihal bentuk SPO.
10) Tata Cara Penyimpanan SPO
a) Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
b) SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani tanpa cap) dalam bentuk soft copy, agar
disimpan di sekretariat, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
di RSUD dr. T.C. Hillers Maumere tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
c) SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit kerja , dimana
SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut tidak berlaku
lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih
berlaku saja. Sekretariat memusnahkan fotocopy SPO yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan 3 tahun sesuai ketentuan
dalam pengarsipan dokumen di RS.
d) SPO di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana
11) Tata Cara Pendistribusian SPO
Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada
unit kerja atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD dr. T.C. Hillers Maumere dalam
pengendalian dokumen.
a) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
b) Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja. Hal tersebut tergantung jenis
SPO tersebut. Bila SPO tersebut merupakan acuan untuk
melakukan kegiatan disemua unit kerja maka SPO
didistribuisikan kesemua unit kerja. Namun bila SPO tersebut
hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi SPO hanya
untuk unit kerja tertentu tersebut dan untuk unit terkait yeng
tertulis di SPO tersebut.
Format Pendistribusian SPO dapat dilihat pada gambar 8

M A U M E R E
JENIS DOKUMEN :
DOKUMEN :
NO Unit Nama Tanda Tangan

12) Tata Cara Evaluasi SPO

Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun penerapan SPO.
Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SPO dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SPO. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list.
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SPO yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SPO, bukan untuk menggantikan
SPO itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya + Tidak
13) Evaluasi isi SPO.

Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja dan
dipimpin oleh kepala unit kerja.
a) Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan, atau SPO
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SPO bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
b) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
(1) Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
(2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4) Adanya perubahan fasilititas
Pergantian Direktur RS, bila SPO memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
(1) Dokumen lama yang digantikan oleh dokumen yang direvisi
ditarik kembali oleh komite peningkatan mutu dan keselamtan
pasien rumah sakit untuk digantikan dengan yang baru.
(2) Siapapun melalui seluruh pimpinana unit dapat mengajukan
usulan revisi sesuai dengan kebutuhan menggunakan usulan
revisi.
14. Revisi Dokumen
a) Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan
usulan revisi sesuai dengan kebutuhan menggunakan form isi
revisi.
b) Dokumen lama yang digantikan oleh dokumen yang direvisi,
ditarik kembali oleh bagian sekertariat unit digantikan dengan
yang baru.
Format Usulan Revisi SPO dapat dilihat pada gambar 9

M A U M E R E
No. Form :
Tgl Terbit : 15 Januari 2018
Revisi :5
CONTOH FORMAT USULAN REVISI / PERUBAHAN SPO

Nomor Dokumen :
Tanggal Usulan :
Diusulkan Oleh :
Nama Dokumen Yang diusulkan :
Nomor Dokumen Yang diusulkan :
Alasan Revisi / Perubahan Dokumen :

1. Ada perubahan pada judul
2. Ada perubahan pada prosedur SPO
Hasil Kajian :
1. Ada perubahan pada judul agar sesaui dengan kondisi saat ini
2. Ada perubahan prosedur . Sebelumnya ..... Sedangkan sekarang ........
Keputusan : DITERIMA/DITOLAK
Diusulkan Oleh Disetujui Oleh
(Nama Lengkap Pengusul) (Nama Lengkap Pemeriksa)
Tgl 25 februari 2022 Tgl 27 februari 2022

15. Surat Edaran
1) Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
Kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani surat
edaran adalah pimpinan tertinggi lembaga,dapat dilimpahkan
kepada pimpinan secretariat lembaga dibuat dan atau pejabat
lain yang ditunjuk sesuai dengan substansi surat edaran.
3) Sususnan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Edaran terdiri dari:
(1) kop Surat Edaran yang ditandatangani oleh Direktur
RSUD dr. T.C. Hillers Maumere menggunakan logo
Pemerintah Daerah di sebelah kiri dan logo RSUD dr.
T.C. Hillers sebelah kanan, beserta tulisan PEMERINTAH
KABUPATEN SIKKA dan nama RSUD dr. T.C. Hillers
Maumere dengan huruf kapital secara simetris, diikuti
alamat lengkap kantor Perangkat Daerah berupa jalan,
nomor bangunan, kota, kode pos, telepon, website, dan
pos elektronik;
(2) kata Yth,yang diikuti oleh nama pejabat yang dikirimi
surat edaran;
(3) tulisan surat edaran, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di
bawahnya;
(4) kata tentang, yang dicantumkan di bawah Surat Edaran
ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
(5) rumusan judul surat edaran ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah kata tentang.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh Surat Edaran terdiri dari:
(1) Latar belakang tentang perlunya dibuat surat edaran;

(2) Maksud dan tujuan dibuatnya surat edaran;
(3) Ruang lingkup diberlakukannya surat edaran;
(4) Peraturan perundang-undangan atau naskah
dinas lain yang menjadi dasar pembuatan surat
edaran; dan
(5) Isi edaran mengenai hal tertentu yang dianggap
mendesak;
(6) Penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat edaran ditempatkan di sebelah kanan,
yang terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap kata, diakhiri dengan tanda
baca koma (,);
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(4) nama lengkap pejabat
p e n a n d a t a n g a n ditulis dengan huruf kapital ,
dictak tebal dan mencantumkan gelar
(5) cap dinas
Format Surat Edaran dapat dilihat pada contoh 10

M A U M E R E
Tempat, tanggal bulan
tahun Yth. ..................

..................
di -
……………
SURAT EDARAN
NOMOR ... / ... / ... /
...
TENTANG
.............................
1. Latar Belakang
………………………………………………………………………………………………
2. Maksud dan Tujuan
……………………………..………………………………………………………………
3. Ruang Lingkup
………………………………………………………………………………………………
4. Dasar
………………………………………………………………………………………………
5. Isi Edaran
………………………………………………………………………………………………
6. Penutup
………………………………………………………………………………………………
Nama Jabatan,
Tanda tangan dan
cap
e. Intsruksi
1) Pengertian
adalah naskah dinas yang memuat perintah berupa
petunjuk/arahan tentang pelaksanaan suatu kebijakan yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
adalah Direktur.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari:
(1) kop Instruksi yang ditandatangani oleh Direktur RSUD
dr. T.C. Hillers Maumere menggunakan logo
Pemerintah Daerah di sebelah kiri dan logo RSUD dr.
T.C. Hillers sebelah kanan, beserta tulisan
PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA dan nama RSUD
dr. T.C. Hillers Maumere dengan huruf kapital secara
simetris, diikuti alamat lengkap kantor Perangkat
Daerah berupa jalan, nomor bangunan, kota, kode
pos, telepon, website, dan pos elektronik;
(2) kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan,yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) nomor instruksi , yang ditulis dengan huruf kapital

secara simetris;
(4) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(5) judul instruksi , yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris; dan
(6) tulisan DIREKTUR RSUD dr T.C.HILLERS

MAUMERE dalam huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca koma secara simetris.
b) Konsiderans,bagian konsiderans instruksi terdiri dari:
1.kata Menimbang,yang memuat latar belakang penetapan
instruksi;dan
2)kata Mengingat,yang memuat dasar hukum sebagai
landasan penetapan instruksi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubu instruksi memuat:
(1) dasar hukum dan pertimbangan lain yang
menjadi substansi instruksi ;
(2) Pejabat atau pimpinan lembaga yang menerima
instruksi ; dan
(3) Isi atau substansi instruksi untuk dilaksanakan;
d) Kaki
Bagian kaki instruksi ditempatkan di sebelah kanan
bawah, yang terdiri dari:
(1) Tempat dan tanggal penetapan instruksi ;
(2) Nama jabatan DIREKTUR RSUD dr T.C.HILLERS
MAUMERE ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan ;
(4) nama lengkap DIREKTUR RSUD dr T.C.HILLERS
MAUMERE ditulis dengan huruf kapital,
mencantumkan gelar dan nip
(5) alamat lengkap kantor RSUD dr T.C.Hillers
Maumere , meliputi nama jalan, nomor
bangunan, kota, kode pos, nomor telepon, pos
elektronik, dan website.
e) Distribusi dan Tembusan
Instruksi disampaikan kepada pihak yang berhak secara
cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman.
Pendistribusian diikuti dengan tindakan pengendalian.
f) Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan

pokok sehingga harus merujuk pada suatu
peraturan perundang- undangan.
2) Wewenang penetapan dan penandatanganan
instruksi tidak dapat dilimpahkan kepada
pejabat lain.
Format Instruksi dapat dilihat pada contoh 11

M A U M E R E
INSTRUKSI............
NOMOR...../..../...../.......
TENTANG
.................................
DIREKTUR RSUD dr T.C.HILLERS MAUMERE,
Dalam rangka............................., dengan ini memberi Iinstruksi kepada:

1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
4. ..............................................
Untuk:
PERTAMA...........................................;
KEDUA...............................................;
KETIGA..............................................;
KEEMPAT : dan seterusnya.
ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ........
pada tanggal .......
DIREKTUR RSUD dr
T.C.HILLERS MAUMERE,
Tanda tangan dan cap

2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
Naskah Dinas Penetapan dituangkan dalam bentuk keputusan
a. Pengertian
Keputusan adalah Naskah Dinas yang memuat
kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak bersifat
mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan, yang
digunakan untuk:
1) menetapkan/mengubah
status kepegawaian/personal/keanggotaan/material/ peristiwa;
2) membentuk/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/ tim;
dan
3) menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangai adalah
pimpinann tertinggi lembaga atau pejabat lain yang menerima
pendelegasian wewenang.
c. Susunan
Susunan keputusan terdiri atas :
1) Kepala
Bagian kepala keputusan terdiri dari:
a) Kop naskah dinas yang berisi logo Pemda Kabupaten Sikka
sebelah kiri dan Logo RSUD dr. T.C.Hillers Maumere sebelah
kanan, serta tulisan pemerintah Kabupaten Sikka dan BLUD
RSUD dr. T.C. Hillers Maumere ditulis dengan huruf kapital
secara simetris :
b) Kata keputusan dan nama pejabat yang menetapkan, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
c) Nomor Keputusan ditulis dengan huruf kapital secara simetris ;
d) Kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris ;
e) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
dan
f) Nama jabatan Direktur ysng menetapkan keputusan ditulis
dengan hutruf kapital secara simetris dan diakhiri dengan tanda
baca koma (:).
2) Konsiderans
Bagian konsiderans keputusan terdiri dari:
a) kata Menimbang, memuat alasan/ tujuan /kepentingan
/pertimbangan tentang perlu ditetapkan Keputusan . Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil; dan
b) kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundangan-undangan sebagai dasar pengeluaran keputusan.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki atau perundangan diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
3) Bagian Diktum Keputusan sebagai berikut :
a) diktum dimulai dengan kata Memutuskan yang dengan huruf
kapital dan diikuti kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf
awal kapital;
b) Isi Kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan yang dituliskan dengan huruf awal kapital;
c) Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapai dengan
salinan dan petikan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
4) Batang Tubuh
Sistematikan dan cara penulisan bagian batang tub8uh keputusan
sama dengan penyusunan peraturan, tetapi isi keputusan diuraikan
bykan dalam pasal-pasal, melainkan dioawali dengan bilangan
bertingkat/diktum ke satu, kedua, ketiga, dan seterusnya.
5) Kaki
Bagian kaki keputusan ditempatkan diseblah kanan bawah yang
terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan keputusan;
b) Jabatan kepala, atas nama kepala ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca (;) ;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan; dan
d) Nama lengkap pejabat yang menndatangani keputusan, yang
ditulis dengan huruf kapital, mencantumkan gelar
d. Pengabsahan
1) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan
pengesahan bahwa suatu keputusan telahdicatat dan
diteliti sehingga dapat diumumkan oleh pejabat yang
bertanggung jawab di bidang hukum atau
administrasi umum atau pejabat yang ditunjuk sesuai
dengan isi keputusan.
2) Pengabsahan dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
terdiri dari kata “salinan sesuai dengan aslinya” diikuti
dengan nama lembaga, nama jabatan, ruang tanda
tangan dengan nama pejabat penanda tangan.
3) Pengabsahan dilakukan dengan membubuhkan tanda
tanagan dan cap dinbas lembaga.
e. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
f. Lampiran peraturan/keputusan :
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/pimpinan
RS.
g. Hal yang perlu diperhatikan
Naskah asli dan salinan keputusan yang ditanda tangani harus
disimpan sebagai arsip.
Format keputusan dapat dilihat pada contoh 10
Logo RSUD ukuran :
Logo PEMDA Height : 2,5 cm
ukuran : Weight : 2,5 cm
Height : 2,5 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
cm BLUD RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE
Weight : 2,5 Jalan Wairklau. No.Telp. (0382) 2426132 Fax. (0382) 2426133
Call Center: 081261153944 1,5
M A U M E R E
Nomor: nama Spasi
(1 Spasi, 0 pt)
RS, bagian KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE Judul peraturan ditulis
yang dengan huruf kapital
NOMOR : RSUD.TU/SK/ /II/2022
menerbitkan tanpa diakhiri tanda
SK, nomor urut (2 Spasi, 0 pt)
baca
penerbitan SK,
TENTANG
bulan (1 Spasi, 0 pt)
penerbitan SK,
PENULISAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
tahun
penerbitan PADA RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE
(1 Spasi, 0 pt)
(2 Spasi, 0 pt) Memuat alasan
tentang perlu
Menimbang : a. bahwa........................................................................................; ditetapkannya
a Peraturan , diakhiri
b. bahwa........................................................................................; tanda baca titik koma
c. bahwa......................................................................................... (;)
Mengingat : 1. Undang-undang .......................................................................;
2. Peraturan Pemerintah ...............................................................;
3. Peraturan Menteri ....................................................................;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sikka .........................................;
(2 Spasi, 0 pt)
Diakhiri
dengan
tanda baca
titik koma
Format lampiran keputusan dapat dilihat pada contoh 11
3. Naskah Dinas Penugasan (Surat perintah/surat tugas)

a. Pengertian
Surat perintah/surat tugas adalah naskah dinas yang
dibuat oleh atasan atau pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat lain yang diperintah/diberi tugas,
yang memuat apa yang harus dilakukan.
b. Wewenang dan Penandatanganan
Surat perintah/surat tugas ditandatangani oleh pejabat
yang sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Kepala surat perintah/surat tugas terdiri dari:
a) kop surat perintah/surat tugas yang
ditandatangani oleh Direktur RSUD dr. T.C.
Hillers Maumere menggunakan Logo
Pemerintah Daerah diseblah kiri dan logo
RSUD dr. T.C. Hillers Maumere disebelah
kanan dengan huruf kapital secara simetris
diikuti alamat lengkap kantor berupa jalan,
nomor bangunan, kota, kode pos, nomor
telepon, pos elektronik, dan website di bagian
bawah surat (footer);
b) judul Surat Perintah/Surat Tugas ditulis

dengan huruf kapital secara simetris; dan
c) nomor berada di bawah tulisan Surat

Perintah/Surat Tugas.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah/surat tugas

memuat hal-hal sebagai berikut:
a ) Konsiderans meliputi pertimbangan tertentu dan
atau dasar pertimbangan tertentu yang menjadi
dasar memberikan perintah atau penugasan;
b) Nama, NIP dan jabatan pejabat yang
berwewenang memberi perintah;
c) nama, NIP dan jabatan pejabat atau petugas
yang menerima perintah; dan
d) maksud dan tujuan diterbitkannya surat
perintah, disertai durasi kegiatan/batas
waktu tertentu dalam satuan hari kerja
diikuti tanggal mulai dan berakhirnya
perintah/tugas.
3) Kaki
Bagian kaki surat perintah ditempatkan di sebelah
kanan bawah yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap kata, diakhiri dengan
tanda baca koma (,);
c) tandatangan pejabat yang memberikan perintah;
d) cap dinas; dan
e) nama lengkap pejabat ditulis dengan huruf
kapital disertai gelar, pangkat, dan NIP.
f) Distribusi dan Tembusan
g) Surat perintah/surat tugas
disampaikan kepada yang
mendapat tugas.
h) Tembusan surat perintah/surat tugas
disampaikan kepada pejabat/unit terkait.
a) Bagian konsideran memuat pertimbangan atau

dasar.
b) Jika pelaksanaan perintah/tugas merupakan
urusan kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan/ditugasi dimasukkan ke dalam
lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan, dan
keterangan.
Format lampiran Surat Perintah/Surat Tugas (Perangkat Daerah)
dapat dilihat pada contoh 12

M A U M E R E
SURAT PERINTAH / SURAT TUGAS

NOMOR: ... / ... / ... / ...
Menimbang : a. bahwa.........................;
b. bahwa.........................;
Dasar : 1.................................................;
2. .............................................;
Memberi
Perintah : Kepada :..........................................1.
;
2. ............................................ ;
3. ............................................ ;
4. dan seterusnya.
Untuk : 1.................................................;
2. ………………………………. ;
3. ………………………………. ;
4. dan seterusnya
Nama tempat, tanggal bulan
tahun Nama Jabatan,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP. …
B. NASKAH DINAS KORESPONDENSI
1. Naskah Dinas Korespondesi Intern
a. Nota Dinas
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas interen yang dibuat oleh pejabat
dalam melaksankan tugas guna menyampaikan laporan,
pemberitahuan, pernyataan, permintaan atau penyampaian kepada
pejabat lain. Nota dinas memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatn ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang
dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam suatau lingkungan

RSUD dr. T.C. Hillers Maumere sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
1) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari:
(1) kop Nota Dinas yang ditandatangani oleh

Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Maumere
menggunakan Logo Pemerintah Daerah diseblah
kiri dan logo RSUD dr. T.C. Hillers Maumere
disebelah kanan dengan huruf kapital secara
simetris diikuti alamat lengkap kantor berupa
jalan, nomor bangunan, kota, kode pos, nomor
(2) kata Nota Dinas, yang ditulis dengan huruf kapital

secara simetris;
(3) kata Nomor, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(4) kata s i n g k a t a n Yth., yang ditulis dengan huruf
awal kapital, diikuti dengan tanda baca titik (.);
(5) kata Dari, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata Hal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
dan
(7) kata Tanggal, yang ditulis dengan huruf awal
kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari:
(1) dasar yang memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya nota dinas;
(2) isi nota dinas;
(3) penutup; dan
(4) disposisi di bagian kiri, sejajar dengan dasar.
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari:
baca koma (,);
(2) tanda tangan;
(3) nama lengkap pejabat ditulis dengan huruf

kapital disertai gelar, pangkat, dan NIP; dan
(4) tembusan.
d) Hal yang Perlu Diperhatikan
(1) nota dinas tidak dibubuhi cap dinas.
(2) tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern

RSUD dr. T.C. Hillers Maumere
(3) penomoran nota dinas dilakukan dengan

mencantumkan nomor nota dinas, kode jabatan
penandatangan, kode klasifikasi arsip, bulan, dan
tahun.
Format lampiran nota dinas dapat dilihat pada contoh 13

M A U M E R E
NOTA DINAS NOMOR:

... / IGD / ... /…
Yth. : .....................
Dari : .....................
Hal : .....................
Tanggal : .....................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Nama Jabatan,
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Tembusan
1. ……………… ;
2. ……………… ;
3. dst…………..
b. Memo
1) Pengertian
Memo adalah naskah dinas intern yang bersifat mengingatkan suatu
masalah,menyampaikan arahan, peringatan, saran, dan pendapat
kedinasan.
Memo dibuat oleh pejabat di lingkungan RSUD dr T.C.Hillers
Maumere sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala memo terdiri dari:
1) kop memo yang ditandatangani oleh Direktur
menggunakan logo Pemerintah Daerah di sebelah
kiri, beserta tulisan PEMERINTAH KABUPATEN
SIKKA dan logo RSUD dr T.C.Hillers Maumare
disebel;ah kanan d engan huruf kapital secara
simetris, diikuti alamat lengkap kantor jalan,
nomor bangunan, kota, kode pos, telepon,
website, dan pos elektronik;
2) kata memo yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
3) kata Dari, yang ditulis dengan huruf awal kapital; dan
4) kata Kepada, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memo berupa informasi atau petunjuk

khusus yang harus dilaksanakan dalam jangka waktu
tertentu.
c) Kaki
Bagian kaki memo terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal pembuatan memo
2) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital

pada setiap kata, diakhiri dengan tanda baca
koma (,);
3) tanda tangan; dan
4) nama lengkap pejabat ditulis dengan huruf kapital
disertai gelar, pangkat, dan NIP.
d) Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Memo tidak dibubuhi cap dinas.
2) Memo hanya berlaku untuk satu waktu,

kepada seseorang dan dalam urusan tertentu.
Format M.2. Memo (Perangkat Daerah)
MEMO
NOMOR: … / ... / ... /
…
Dari : ............., Kepala ..........
Kepada : .....................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
................................................... (isi memo) ......................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
tahun Nama Jabatan,
Tanda tangan tanpa cap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
c. Disposisi
1) Pengertian
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut tanggapan
terhadap surat masukl dituylis secara jelas pada lembar disposisi
tidak pada suratnya. Ketika di disposisikan, lembar disposisi
merupakan satu kesatuan dengan surat masuk.
2) Wewenang Disposisi
Wewenang pemberian disposisi dilaksanakan oleh pejabat
sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala lembar diposisi terdiri dari:
(1) kop disposisi yang ditandatangani oleh Direktur
RSUD dr. T.C. Hillers Maumere menggunakan
Logo Pemerintah Daerah diseblah kiri dan logo
RSUD dr. T.C. Hillers Maumere disebelah kanan
dengan huruf kapital secara simetris diikuti
alamat lengkap kantor berupa jalan, nomor
bangunan, kota, kode pos, nomor telepon, pos
elektronik, dan website di bagian bawah surat
(footer);
(2) tulisan Lembar Disposisi, yang ditulis dengan huruf

kapital secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh lembar disposisi berisi
informasi tentang surat yang masuk, terdiri dari:
(1) nomor agenda/registrasi surat;
(2) tanggal penerimaan;
(3) tingkat keamanan;
(4) tanggal penyelesaian;
(5) tanggal dan nomor surat;
(6) pengirim surat;
(7) ringkasan isi surat;
(8) lampiran;
(9) isi disposisi surat;
(10) pelaksana disposisi; dan
(11) paraf dari pejabat yang memberikan disposisi.
c) Hal yang Perlu Diperhatikan
Ketika didisposisikan, lembar disposisi merupakan satu
kesatuan dengan surat masuk.
Format lampiran disposisi dapat dilihat pada contoh 14

M A U M E R E
LEMBAR DISPOSISI
Nomor Agenda : .................... Tingkat keamanan SR/R/B
Tanggal Penerimaan : .................... Tanggal Penyelesaian ........
Tanggal dan nomor surat : .....................

Dari : .......................
Ringkasan isi : .......................

Lampiran : .......................
Disposisi Diteruskan kepada Paraf
1. .............
2. .............
3. .............
4. .............
Maumere,
Direktur RSUD dr.
T.C.Hillers Maumere
...........................
....
nip
d. Surat undangan intern
1) Pengertian
Surat undangan Intern adalah surat undangan yang memuat

undangan kepada pejabat/pegawai dilingkunagn RSUD dr.
T.C.Hillers Maumere untuk menghadiri suatu acara kedinasan
tertentu seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
2) Kewenangan
Surat undangan i n t e r n ditandatangani oleh pejabat

sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat undangan intern terdiri dari:
(1) kop undangan Intern yang ditandatangani oleh

Direktur dan pejabat di RSUD dr. T.C. Hillers
Maumere menggunakan Logo Pemerintah
Daerah diseblah kiri dan logo RSUD dr. T.C.
Hillers Maumere disebelah kanan dengan huruf
kapital secara simetris diikuti alamat lengkap
kantor berupa jalan, nomor bangunan, kota,
kode pos, nomor telepon, pos elektronik, dan
website di bagian bawah surat (footer);
(2) nomor, sifat, lampiran dan hal surat, diketik di
sebelah kiri di bawah kop surat undangan Intern.
Jika tidak ada lampiran, maka baris lampiran tidak
perlu ditulis;
(3) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di
sebelah kanan atas sejajar dengan nomor surat; dan
(4) kata “Yth.” ditulis di bawah “Hal”, diikuti dengan
nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat
undangan. Jika yang dikirimi undangan lebih dari
satu, maka dapat dimasukkan ke dalam lampiran.
4) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan Intern terdiri dari:
(1) alinea pembuka;
(2) isi surat undangan Intern , yang meliputi hari,

tanggal, waktu, tempat, dan acara; dan
(3) alinea penutup.
5) Kaki
Bagian kaki surat undangan Intern ditempatkan di sebelah

(1) Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital
koma (,);
(2) tandatangan;

kapital disertai gelar, pangkat, dan NIP;
(4) cap dinas; dan
(5) tembusan.
(1) Format surat undangan Intern sama dengan format

surat dinas, bedanya adalah bahwa pihak yang dikirimi
surat pada surat undangan Interndapat ditulis pada
lampiran.
(2) Surat undangan Intern untuk keperluan tertentu dapat

berbentuk kartu
Format lampiran surat undangan Intren dapat dilihat pada contoh 16

M A U M E R E
Nomor : ... /... /... /... Tempat, tanggal bulan

tahun Sifat: ……………
Lampiran : …..(jika diperlukan)
…. Hal : Undangan
Yth. .............
(Daftar Terlampir, jika terdapat lebih dari satu penerima)
...........................................................................................................................
........................................ (Alinea Pembuka dan Alinea Isi) ................................
....................................................................................................................................
pada hari, tanggal : .................
waktu : pkl ............
tempat : ..................
acara : ..................
...........................................................................................................................
................................... (Alinea Penutup) ...........................................................
...................................................................................................
Tembusan: 1. ………
2. ………
3. ………
Nama Jabatan, Tanda tangan dan cap
NAMA PEJABAT
Pangkat NIP
2. Naskah Dinas Korespondensi Eskternal
a. Surat Dinas ekstrn
Jenis naskah dinas korespondensi ekstrn hanya ada satu

macam yaitu surat dinas
1) Pengertian
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksaan tugas seorang pejabat

dalam menyampaikan informasi kedinasan kepada pihak lain diluar
lembaga yang bersangkutan.
2) Wewenang dan Penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan

tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari:
(1) kop surat dinas ekstrn yang ditandatangani

oleh Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Maumere
menggunakan Logo Pemerintah Daerah diseblah
kiri dan logo RSUD dr. T.C. Hillers Maumere
disebelah kanan dengan huruf kapital secara
simetris diikuti alamat lengkap kantor berupa
jalan, nomor bangunan, kota, kode pos, nomor
(2) nomor, sifat, lampiran dan hal surat diketik di

sebelah kiri di bawah kop surat dinas. Jika tidak
ada lampiran, maka baris lampiran tidak perlu
ditulis;

sebelah kanan atas sejajar dengan nomor surat;
(4) kata “Yth.” yang ditulis di bawah “Hal”, diikuti

dengan nama jabatan yang dikirimi surat; dan
(5) alamat surat, ditulis di bawah “Yth.”

b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari:
1) alinea pembuka memuat dasar ketentuan yang

dijadikan landasan ditetapkannya surat dinas;
2) isi surat; dan
3) alinea penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah

kanan bawah, yang terdiri dari:
baca koma (,);
(2) tanda tangan pejabat;
(4) cap dinas; dan
(5) tembusan.
d) Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada pihak yang berhak

secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman.
Pendistribusian surat dinas diikuti dengan tindakan
pengendalian.
e) Hal yang Perlu Diperhatikan
(1) Kop surat dinas hanya digunakan pada

halaman pertama surat dinas.
(2) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom

Lampiran dicantumkan jumlahnya. Jika tidak
ada lampiran, maka baris lampiran tidak
perlu ditulis.
(3) “Hal” berisi pokok surat dinas sesingkat

mungkin yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri
tanda baca.
Format lampiran surat dinas eksternal dapat dilihat pada contoh 15

M A U M E R E

Lampiran : … (jika
diperlukan) Hal :
..................
Yth. ...............
.................................... (Alinea Pembuka).........................................................

.....................................................................................................................
.................................... (Alinea Isi) …...........................................................

............................................................................................................................. ...........
................................................................................................................... ..
.................................... (Alinea Penutup) ...........................................................
.....................................................................................................................
Nama Jabatan,
Tanda tangan dan
cap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Tembusan:
1. ....(hanya nama jabatan dan alamat, tanpa Yth. dan catatan lain).....;
2. ......................... ;
3. …. (tidak ada tulisan Arsip atau Pertinggal) ….
b. Surat Undangan Ekstrn
1) Pengertian
Surat undangan ekstrn adalah surat undangn yang memuat

undangan pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara tertentu seperti rapat, upacara, dan
pertemuan.
2) Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai

dengan tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan1
b) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
(1) kop undangan Ekstern yang ditandatangani

oleh Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Maumere
menggunakan Logo Pemerintah Daerah
disebelah kiri dan logo RSUD dr. T.C. Hillers
Maumere disebelah kanan dengan huruf kapital
secara simetris diikuti alamat lengkap kantor
berupa jalan, nomor bangunan, kota, kode pos,
nomor telepon, pos elektronik, dan website di
bagian bawah surat (footer);
(2) nomor, sifat, lampiran dan hal surat, diketik di
sebelah kiri di bawah kop surat undangan ekstrn.
Jika tidak ada lampiran, maka baris lampiran tidak
perlu ditulis;
sebelah kanan atas sejajar dengan nomor surat; dan
(4) kata “Yth.” ditulis di bawah “Hal”, diikuti dengan
nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat
undangan. Jika yang dikirimi undangan lebih dari
satu, maka dapat dimasukkan ke dalam lampiran.
4) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
(1) alinea pembuka;

(2) isi surat undangan ekstern , yang meliputi hari,
tanggal, waktu, tempat, dan acara; dan
(3) alinea penutup.
5) Kaki
Bagian kaki surat undangan ekstern ditempatkan di

sebelah kanan bawah yang terdiri dari:
(1) Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital
koma (,);
(2) tandatangan;

(4) cap dinas; dan
(5) tembusan.
(1) Format surat undangan estrn sama dengan format surat

dinas, bedanya adalah bahwa pihak yang dikirimi surat
pada surat undangan estrn dapat ditulis pada lampiran.
(2) Surat undangan ekstrn untuk keperluan tertentu dapat

berbentuk kartu
Format lampiran surat undangan ekstrn dapat dilihat pada contoh 16

M A U M E R E

Lampiran : …..(jika diperlukan)
…. Hal : Undangan
Yth. .............
...........................................................................................................................
........................................ (Alinea Pembuka dan Alinea Isi) ................................
....................................................................................................................................
pada hari, tanggal : .................
waktu : pkl ............
tempat : ..................
acara : ..................
...........................................................................................................................
................................... (Alinea Penutup) ...........................................................
...................................................................................................
Tembusan: 1. ………
2. ………
3. ………
Nama Jabatan, Tanda tangan dan cap
NAMA PEJABAT
Pangkat NIP
C. NASKAH DINAS KHUSUS
(a) Surat perjanjian
1) Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
Surat perjanjian ditandatangani oleh pejabat dari kedua belah pihak

sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
(a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian terdiri dari:

1. kop surat yang ditandatangani oleh
Direkturmenggunakan logo Pemerintah Daerah di
sebelah kiri, beserta tulisan PEMERINTAH KABUPATEN
SIKKA dan logo RSUD dr T.C.Hillers MAUMERE sebelah
kanan dengan huruf kapital secara simetris, diikuti
alamat lengkap kantor berupa berupa jalan, nomor
bangunan, kota, kode pos, telepon, website, dan pos
elektronik;
2. judul “Surat Perjanjian” ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
3. nomor berada di bawah tulisan “Surat Perjanjian”; dan
4. kata “Tentang” ditulis di bawah nomor dengan huruf

kapitalsecara simetris.
(b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian terdiri dari:
1. nama pihak yang terlibat dalam perjanjian; dan
2. ketentuan dalam perjanjian yang dituangkan dalam

pasal- pasal.
(c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian berisi tanda tangan kedua belah
pihak, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. pihak pertama yang membuat surat perjanjian

diletakkan di kanan bawah, terdiri dari: nama jabatan,
materai yang dibubuhi tandatangan, dan nama lengkap
pejabat ditulis dengan huruf kapital disertai gelar, tanpa
pangkat, dan NIP;
2. pihak kedua yang diletakkan di kiri bawah, terdiri dari:
nama jabatan, tanda tangan, dan nama lengkap yang
ditulis dengan huruf kapital tanpa pangkat dan NIP.
1) Distribusi
Surat perjanjian disampaikan kepada pihak yang berhak secara
cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat
perjanjian diikuti dengan tindakan pengendalian.
Format I.2. Surat Perjanjian (Perangkat Daerah)
LOGO
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RSUD dr. T.C. Hillers Maumere
DENGAN
...........................
TENTANG
...........................
NOMOR: ..................
NOMOR: ..................
Pada hari ..., tanggal ... bertempat di ..., kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
1. ............................. Kepala …, berkedudukan di Jalan …
Nomor … Kelurahan … Kecamatan …,
berdasarkan Keputusan Bupati Sikka
Nomor ... tentang Pengangkatan Kepala
Dinas/Badan ... Kabupaten Sikka
Provinsi Nusa Tenggara Timur, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
jabatannya serta sah mewakili
Dinas/Badan … Kabupaten Sikka,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA;
2............................... ...., berkedudukan di ..., berdasarkan ...,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama jabatannya serta sah mewakili ...,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
a. bahwa PIHAK PERTAMA adalah..............;
b. bahwa PIHAK KEDUA adalah.................; dan
c. bahwa PARA PIHAK sepakat untuk........;
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK setuju dan
sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerjasama dengan syarat dan
ketentuan sebagaimana tertuang dalam pasal-pasal sebagai berikut:
DASAR HUKUM
Pasal
Pasal
..
Pasal....dst
PENUTUP
Pasal ...
Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan 2 (dua)
diantaranya ditandatangani di atas materai secukupnya yang masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani dan dibubuhi materai serta cap instansi PARA PIHAK
serta dapat diperbanyak sesuai kebutuhan PARA PIHAK.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
....................... ......................
.......... ..........
Format I.3. Nota Kesepahaman (Bupati)
LOGO
KESEPAKATAN
BERSAMA ANTARA
DENGAN
.............................
TENTANG
....................
....... NOMOR:
.............
....
NOMOR: .................
Pada hari ..., tanggal ... bertempat di kami yang bertanda tangan di bawah
ini:
1..................................... Bupati Sikka, berkedudukan di Jalan El
Tari Nomor 2 Kelurahan Kota Uneng
Kecamatan Alok, berdasarkan
Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor tentang
Pengangkatan Bupati Sikka Provinsi
Nusa Tenggara Timur, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama
jabatannya serta sah mewakili
Pemerintah Kabupaten Sikka,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA;
2 .................................... ...., berkedudukan di ..., berdasarkan
,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama jabatannya serta sah mewakili
,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
a. bahwa PIHAK PERTAMA adalah...................;
b. bahwa PIHAK KEDUA adalah.......................; dan
c. bahwa PARA PIHAK sepakat untuk..............;
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK setuju dan
sepakat untuk melakukan Kesepakatan Bersama dengan syarat dan
ketentuan sebagaimana tertuang dalam pasal-pasal sebagai berikut:
DASAR HUKUM
Pasal
Pasal
..
Pasal....dst
PENUTUP
Pasal ...
Kesepakatan Bersama ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan 2 (dua)
diantaranya ditandatangani di atas materai secukupnya yang masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani dan dibubuhi materai serta cap instansi PARA PIHAK
serta dapat diperbanyak sesuai kebutuhan PARA PIHAK.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
....................... ......................
.......... ..........
(d) Surat kuasa
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang

kepada badan hukum/kelompok orang/ perseorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan
b. Wewenang dan Penandatanganan
Surat kuasa dibuat oleh pejabat yang memberikan kuasa,

ditandantangani oleh pejabat yang memberikan kuasa dan
penerima kuasa sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung
jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari:
a) kop surat yang ditandatangani oleh

Direkturmenggunakan logo Pemerintah Daerah di sebelah
kiri, beserta tulisan PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
dan logo RSUD dr T.C.Hillers MAUMERE sebelah kanan
dengan huruf kapital secara simetris, diikuti alamat
lengkap kantor berupa berupa jalan, nomor bangunan,
kota, kode pos, telepon, website, dan pos elektronik;
b) judul “Surat Kuasa” ditulis dengan huruf kapital

secara simetris; dan
c) nomor berada di bawah tulisan “Surat Kuasa”.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa terdiri dari:
a) nama, jabatan dan alamat pihak yang

memberikan kuasa dan pihak yang diberi kuasa;
dan
b) kata “Untuk” yang berisi tentang tugas atau

suatu urusan yang harus dilaksanakan oleh
pihak yang diberi kuasa.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa berisi tanda tangan kedua belah

pihak, dengan ketentuan sebagai berikut:
a) pemberi kuasa diletakkan di kanan bawah, terdiri
dari: nama jabatan, materai yang dibubuhi
tandatangan, dan nama lengkap
pejabat/penandatangan yang ditulis dengan
huruf kapital; dan
b) penerima kuasa diletakkan di kiri bawah, terdiri
dari tanda tangan dan nama lengkap yang ditulis
dengan huruf kapital.
Format J.2. Surat Kuasa

M A U M E R E
SURAT KUASA
Nomor ... /... /... /...
Yang bertanda tangan di bawah ini

: a. Nama : ....................
b. Jabatan : ....................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ....................
b. Jabatan : ....................
c. NIP : ....................
untuk :
..................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaiamana mestinya.
Tempat, tanggal bulan tahun
Pemberi kuasa Penerima kuasa

Nama Nama Jabatan,
Jabatan,
NAMA JELAS
NAMA JELAS Pangkat
Pangkat NIP. …
NIP. …
(e) Berita acara
a) Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
perencanaan suatu kegiatan yang harus di tandatangani oleh para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
b) Wewenang dan Penandatanganan
Berita acara ditandatangani oleh pihak yang terlibat dan

disahkan oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan tugas,
fungsi, dan tanggung jawabnya.
c) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
a) kop surat yang ditandatangani oleh

b) judul Berita Acara ditulis dengan huruf kapital secara

simetris; dan
c) Nomor berita acara.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
a) tulisan Hari, Tanggal dan Tahun serta nama dan

jabatan para pihak yang membuat berita acara;
b) substansi berita acara;
c) keterangan yang menyebutkan adanya lampiran;

dan
d) penutup yang menerangkan bahwa berita acara

ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan

penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda
tangan para pihak dan para saksi.
Berita acara dapat disertai lampiran yang berupa dokumen
tambahan yang berisi antara lain laporan, notulensi, memori,
daftar seperti daftar aset/arsip yang terkait dengan materi
muatan suatu berita acara.
Format S.2. Berita Acara (Perangkat Daerah)

M A U M E R E
BERITA ACARA
Nomor: ... / ... / ... / ...
......................
Pada hari … tanggal ... bulan.....tahun … kami masing-masing

1. … (nama pejabat).......(NIP dan jabatan), selanjutnya disebut Pihak Pertama; dan
2. … (Pihak lain) …, selanjutnya disebut Pihak Kedua, telah melaksanakan:
1. ……………………………………………………………………………………………
……………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
……………………………
3. Dan seterusnya
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ……….
Dibuat di ………….
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan,
NAMA LENGKAP
NIP. ….
(f) Surat keterangan
a) Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat

yang sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
(a) kop surat yang ditandatangani oleh

(b) judul “Surat Keterangan” ditulis dengan huruf kapital

secara simetris; dan
(c) nomor berada di bawah tulisan “Surat Keterangan”.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat beberapa hal

sebagai berikut:
(a) pejabat yang menerangkan;
(b) peristiwa atau sesuatu tentang orang yang diterangkan;
dan
(c) maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan ditempatkan di sebelah kanan

bawah yang terdiri dari:
(a) tempat dan tanggal surat keterangan;

(b) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital
pada setiap kata, diakhiri dengan tanda baca koma
(,);
(c) tandatangan pejabat yang menerangkan;
(d) nama lengkap pejabat ditulis dengan huruf kapital

disertai gelar, pangkat, dan NIP; dan
(e) cap dinas.

Format E.2. Surat Keterangan (Perangkat Daerah) tentang Seseorang

M A U M E R E
SURAT KETERANGAN
NOMOR ... /... /../ …

: nama : ....................
NIP : ....................
jabatan : ....................
dengan ini menerangkan bahwa :

nama : ......................
NIP : ......................
pangkat/golongan : ......................
jabatan : ......................
dan seterusnya
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………..

tahun Nama Jabatan,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Format E.3. Surat Keterangan (Perangkat Daerah) tentang hal/peristiwa

M A U M E R E
SURAT KETERANGAN
NOMOR ... /... / ... / …

: nama : ....................
NIP : ....................
jabatan : ....................
dengan ini menerangkan bahwa pada hari …… tanggal….. bulan …. tahun.....jam

….. telah terjadi hal/peristiwa ……
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

tahun Nama Jabatan,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
(g) Surat pengantar
a) Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk

mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
b) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat baik

yang mengirim dan menerima sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.
c) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
(a) kop surat yang ditandatangani oleh

sebelah kiri, beserta tulisan PEMERINTAH
KABUPATEN SIKKA dan logo RSUD dr T.C.Hillers
MAUMERE sebelah kanan dengan huruf kapital
secara simetris, diikuti alamat lengkap kantor
berupa berupa jalan, nomor bangunan, kota, kode
(b) tempat dan tanggal surat dibuat
(c) kata “Yth.” ditulis di bawah tempat dan tanggal

surat, diikuti dengan nama jabatan, dan alamat
yang dikirimi surat;
(d) judul “Surat Pengantar” ditulis dengan huruf

kapital secara simetris; dan
(e) nomor berada di bawah tulisan “Surat Pengantar”.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom
terdiri dari:
(a)nomor urut;
(b) jenis naskah dinas yang dikirim;

(c) banyaknya naskah/barang; dan
(d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
(a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
(1)nama jabatan pembuat surat pengantar;
(2)tanda tangan;
(3)nama lengkap pejabat ditulis dengan huruf

kapital disertai gelar, pangkat, dan NIP; dan
(4)cap dinas.
(b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(1)tanggal penerimaan;
(2)tanda tangan;
(3)nama;
(4)cap dinas; dan
(5)nomor telepon/Pos elektronik penerima.
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama

untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
Format K.2. Surat Pengantar (Perangkat Daerah)

M A U M E R E
tahun Yth. ................

di …………….
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ... / ... / ... / ...
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
1.
Nama Jabatan,
Tanda tangan dan
Diterima tanggal .........
cap
Penerima:
Nama : ...................
NIP :...................
NAMA PEJABAT
.
Pangkat
Tanda tangan NIP. …
...................................
..
Nomor telepon ………

(h) Pengumuman
1) Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang

ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam rumnah sakit atau
perseorangan diluar rumah sakit.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang

berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
(1) kop surat yang ditandatangani oleh

sebelah kiri, beserta tulisan PEMERINTAH KABUPATEN
SIKKA dan logo RSUD dr T.C.Hillers MAUMERE sebelah
kanan dengan huruf kapital secara simetris, diikuti
alamat lengkap kantor berupa berupa jalan, nomor
bangunan, kota, kode pos, telepon, website, dan pos
elektronik;
(2) tulisan Pengumuman ditulis dengan huruf kapital

secara simetris dan nomor pengumuman dicantumkan
di bawahnya;
(3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah

Pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
(4) rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf

kapital secara simetris di bawah kata Tentang.
4) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman terdiri dari:
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;

dan
c) pemberitahuan tentang hal tertentu.
5) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan,

yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
kata, diakhiri dengan tanda baca koma (,);
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap pejabat ditulis dengan huruf kapital disertai
gelar, pangkat, dan NIP; dan
e) cap dinas.
Format P.2. Pengumuman (Perangkat Daerah)

M A U M E R E
PENGUMUMAN
NOMOR: ... / ... / ... /
...
TENTANG
........................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
...................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
...................................
Ditetapkan di
… pada tanggal
…
Nama Jabatan,
Tanda tangan dan
cap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP….
(i) Daftar hadir rapat, dan Notulen
a. Daftar hadir rapat
Format Daftar Hadir

M A U M E R E
Hari / Tanggal :.....................................................................

Jam :.....................................................................
Tempat :.....................................................................
Acara :.....................................................................
NO Nama Jabtan Tanda Tangan
Nama Jabatan,
Tanda tangan dan
cap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP….
b. Notulen
(a) Pengertian
Notulen atau biasa disebut notula ini, merupakan ringkasan

mengenai jalnnya suatu organisasi seperti diskusi, seminar, rapat
atau sidang tentang hal yang dibicareakan, ditetapkan dan disepakati
dari awal hingga akhir acara. Notulen rapat bisa berbentuk padat,
ringkas maupun sistematis agar setelah selesai waktu aca ra
seseorang bisa mengetahui hasil rapat sebagai bahan dokumentasi
aktivitas rapat.
(b) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Notulen dibuat dan ditandatangani oleh notulis rapat dan

diketahui oleh pejabat yang memimpin rapat.
(c) Susunan
(1) Kepala
Bagian kepala notulen terdiri dari:
(a) kop kop surat yang ditandatangani oleh

sebelah kiri, beserta tulisan PEMERINTAH
KABUPATEN SIKKA dan logo RSUD dr T.C.Hillers
MAUMERE sebelah kanan dengan huruf kapital
ecara simetris, diikuti alamat lengkap kantor
berupa berupa jalan, nomor bangunan, kota, kode
(b) kata “Notulen”, ditulis dengan huruf kapital secara

simetris.
(2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh notulen terdiri dari hal-hal sebagai

berikut:
(a) Informasi mengenai sidang/rapat seperti

namaacara, tempat, waktu, pemimpin serta
peserta rapat;
(b) pembahasan dan hasil sidang/rapat; dan
(c) alenia penutup.
(3) Kaki
Bagian kaki notulen terdiri dari:
(a) nama jabatan, tandatangan, dan nama

lengkap pejabat pemimpin rapat/sidang yang
diletakkan di bagian kiri bawah; dan
(b) nama lengkap notulis dan tandatangan yang

diletakkan di bagian kanan bawah.
Format T. Notulen

M A U M E R E
NOTULEN
Sidang/rapat : ……………
Hari/Tanggal : ……………
Waktu : ……………
Tempat : ……………
Acara : ……………
Pemimpin rapat : ……………
Jumlah peserta yang : ……………
hadir
Notulis : ……………
ISI NOTULEN
1. Kata Pembukaan : Rapat di buka dengan ........(doa, sambutan, dll, oleh)...........

2. Pembahasan : Isi rapat dstnya
3. Peraturan : ……………
4. Kesimpulan :
5. Rekomendasi :
6. Rapt ditutup dengan........(misal doa, sambutan, dll) oleh........................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP. ….
D. NASKAH DINAS LAINNYA
A. Surat Izin
(a) PENGERTIAN
Surat izin adalah suatuy komunitas, lembaga, instansi atau perusahaan

dimana dalam surat tersebut berisi permohonan izin.
(b) Wewenang dan Penandatanganan
Surat izin dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang

sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
(c)Susunn
a. Kepala
Bagian kepala surat izin terdiri dari:
1. kop surat yang ditandatangani oleh Direkturmenggunakan logo

Pemerintah Daerah di sebelah kiri, beserta tulisan
PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA dan logo RSUD dr T.C.Hillers
MAUMERE sebelah kanan dengan huruf kapital secara
simetris, diikuti alamat lengkap kantor berupa berupa jalan,
nomor bangunan, kota, kode pos, telepon, website, dan pos
elektronik;
2. judul “Surat Izin” ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
dan
3. nomor berada di bawah tulisan “Surat Izin”.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat izin memuat beberapa hal

sebagai berikut:
1. nama, NIP dan jabatan pejabat yang berwewenang memberi
izin;
2. nama, NIP dan jabatan pejabat atau petugas yang diberi
izin; dan
3. maksud dan tujuan diterbitkannya surat izin, disertai
durasi izin dalam satuan hari kerja diikuti tanggal
mulai dan berakhirnya izin.
c. Kaki
Bagian kaki surat izin ditempatkan di sebelah kanan bawah

yang terdiri dari:
1. tempat dan tanggal surat izin;
2. nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital pada

setiap kata, diakhiri dengan tanda baca koma (,);
3. tandatangan pejabat yang memberikan izin;
4. nama lengkap pejabat ditulis dengan huruf kapital

5. cap dinas
Format C.2. Surat Izin (Perangkat Daerah)

M A U M E R E
SURAT IZIN
Nomor: ... /... / ... /...
TENTANG
.........................................
.........................................
Dasar : a..................................;
b..................................;
MEMBERI IZIN :
Kepada : ………………
Nama : ......................
Jabatan : ......................
Alamat : ......................
Untuk : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
............................
Ditetapkan di .........................
pada tanggal .........................
Nama jabatan,
Tanda tangan dan
cap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
B. Surat Panggilan
a) Pengertian
Surat panggilan adlah surat dinas yang isinya berupa informasi agar pihak
yang tertera namnya diminta untuk menghadap.
Surat Panggilan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat panggilan terdiri dari:
kop surat yang ditandatangani oleh Direkturmenggunakan logo
Pemerintah Daerah di sebelah kiri, beserta tulisan PEMERINTAH
KABUPATEN SIKKA dan logo RSUD dr T.C.Hillers MAUMERE
sebelah kanan dengan huruf kapital secara simetris, diikuti
alamat lengkap kantor berupa berupa jalan, nomor bangunan,
a. judul “Surat Panggilan” ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
b. nomor berada di bawah tulisan “Surat Panggilan”.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat panggilan memuat beberapa
hal sebagai berikut:
a. Tulisan memanggil dan identitas pegawai yang dipanggil
berupa Nama, NIP, pangkat/ golongan dan jabatan;
b. Nama dan jabatan pejabat yang harus ditemui;
c. Informasi detail tentang hari, tanggal, tempat dan waktu
pertemuan; dan
d. Agenda atau materi yang akan dibahas atau diklarifikasi.
3. Kaki
Bagian kaki surat panggilan ditempatkan di sebelah
a. tempat dan tanggal surat panggilan;
b. nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan
dicetak tebal, diakhiri dengan tanda baca koma (,);
c. tandatangan pejabat yang memberikan panggilan;
d. nama lengkap pejabat ditulis dengan huruf kapital
disertai gelar, pangkat dan NIP; dan
e. cap dinas.
Format D.2. Surat Panggilan (Perangkat Daerah)

M A U M E R E
SURAT PANGGILAN
Nomor ... / ... / ... / ...
Kepala...........,
Dasar : 1.........................;
2. .........................;
Dengan ini memanggil :

nama : ...........................
NIP : ...........................
pangkat / gol : ...........................
jabatan : ...........................
untuk menghadap kepada :

nama : ...........................
jabatan : ...........................
pada :
hari, tanggal : .............................
waktu : .............................
tempat : .............................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Dikeluarkan di .......
pada tanggal .........
Nama Jabatan,
Tanda tangan dan
cap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
K. Rekomendasi
1) Pengertian
Surat rekoimenmdasi adalah dokumen yang menyatakan,
menguatkan, membenarkan dan sebagianya bahwa orang yang
disbeut dapat dipercaya baik dan sebagainya.
Rekomendasi dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
3) Susunn
4) Kepala
Bagian kepala rekomendasi terdiri dari:
1) kop surat yang ditandatangani oleh Direkturmenggunakan logo

sebelah kanan dengan huruf kapital secara simetris, diikuti
alamat lengkap kantor berupa berupa jalan, nomor bangunan,
2) tulisan Rekomendasi ditulis dengan huruf kapital secara simetris

diikuti dengan judul rekomendasi; dan
3) nomor dicantumkan di bawahnya.
(a) Batang Tubuh
Batang tubuh rekomendasi terdiri dari:
1. alinea pembuka;
2. isi rekomendasi; dan
3. alinea penutup.
(b) Kaki
Bagian kaki rekomendasi ditempatkan di sebelah kanan bawah,

yang terdiri dari:
1. tempat dan tanggal penetapan;
2. nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital pada

setiap kata, diakhiri dengan tanda baca koma (,);
3. tanda tangan pejabat yang menetapkan;

4. nama lengkap pejabat ditulis dengan huruf kapital
5. cap dinas.
Format R.2. Rekomendasi (Perangkat Daerah)

M A U M E R E
REKOMENDASI . . . . . . . . . .
NOMOR: ... / ... /... / ...
.............................................................................................................................
............................................................................................................................. ......
.....
..................................................................................................................................
......
.................................................................................. :
a. ..................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....
............
b. ..................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....
............
c. ..................................................................................................................................
.......................................................................................................................... ........
............
.............................................................................................................................
........................................
Nama Jabatan,
Tanda tangan dan
cap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP. …
L. Piagam
1) Pengertian
Piagam adalah surat (tulisan pada batu, lembaga, dan sebagainya),

resmi yang berisi pernyataan dan peneguhan mengenai suatu hal
(tentang ikhtiar dan sebaginnya)
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Piagam

ditandatangani oleh Bupati Sikka atau pejabat yang
ditunjuk.
3) Susunan
Susunan piagam terdiri dari:
(a) kop piagam yang menggunakan Lambang Negara disertai tulisan
“Bupati Sikka” dengan huruf kapital secara simetris;
(b) tulisan “Piagam”, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
dalam ukuran yang proporsional diikuti nomor piagam di
bawahnya;
(c) identitas penerima piagam yang terdiri dari:
1. nama, tempat dan tanggal lahir;
2. NIP atau nomor identitas lainnya;
3. Jabatan atau kapasitas penerima piagam; dan
4. nama perangkat daerah atau organisasi asal penerima piagam.
(d) alinea penutup yang berisi keterangan bahwa seseorang telah
mencapai suatu hasil tertentu;
(e) bagian penandatanganan yang terdiri dari:
1. tempat dan tanggal piagam dikeluarkan;
2. tulisan “Bupati Sikka”, ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma (,);
3. tanda tangan Bupati Sikka; dan
4. nama lengkap Bupati Sikka.
(a) Bagi penerima piagam penghargaan yang bukan pegawai di
lingkungan Pemerintah, maka tidak perlu disertai NIP, jabatan,
dan perangkat daerah.
(b) Jenis dan ukuran huruf/font disesuaikan dengan keperluan.
(c) Jika diberi garis atau hiasan tepi (page border) diupayakan agar
tidak terlalu menyolok atau kontras dengan isi dan tulisan
dalam piagam.
(d) Posisi/orientasi kertas bisa dipilih tegak (potrait) atau tidur
(landscape) sesuai kebutuhan.
Format U. Piagam
BUPATI SIKKA
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR ... /... /... / ...
BUPATI SIKKA, Dengan ini memberikan penghargaan

kepada : Nama : ………………………
Tempat tanggal lahir : ………………………
NIP/NRP : ………………………
Jabatan : ………………………
Instansi : ………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………….
tahun BUPATI
SIKKA,
NAMA JELAS
M. Sertifikat
1) Pengertian
Sertifikat adalah tanda atau surat keterangan ( tertulis atau tercetak ) dari
orang yang berwennag yang dpat digunakan sebagai bukti pemilian atau
suatau kejadian untuk mendokumtasikan suatu fakta.
Contoh telah menytelesaikan suatu seminar.
Sertifikat dikeluarkan oleh perangkat daerah setelah seseorang
mengikuti sebuah acara atau kegiatan yang diselenggarakan oleh
perangkat daerah tersebut dan ditandatangani oleh Bupati Sikka.
3) Susunan
Susunan sertifikat terdiri dari:
(a) kop sertifikat yang menggunakan Lambang Negara
disertai tulisan
“Bupati Sikka” dengan huruf kapital secara simetris;
(b) tulisan “Sertifikat”, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(c) identitas penerima sertifikat yang terdiri dari:
1. nama;
2. NIP; dan
3. nama perangkat daerah.
(d) Keterangan yang memuat informasi detail
tentang penyelenggara, tempat dan waktu acara
atau kegiatan yang diikuti;
(e) bagian penandatanganan yang terdiri dari:
1. tempat dan tanggal sertifikat dikeluarkan;
2. tulisan “Bupati Sikka”, ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri
dengan tanda baca koma (,);
3. tanda tangan Bupati Sikka; dan
4. nama lengkap Bupati Sikka.
(a) Bagi penerima sertifikat yang bukan pegawai di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Sikka, maka
tidak perlu disertai NIP dan perangkat daerah.
(b) Jenis dan ukuran huruf/font disesuaikan dengan
keperluan.
(c) Jika diberi garis atau hiasan tepi (page border)
diupayakan agar tidak terlalu menyolok atau kontras
dengan isi dan tulisan dalam sertifikat.
(d) Posisi/orientasi kertas bisa dipilih tegak (potrait)
atau tidur (landscape) sesuai kebutuhan.
Format V. Sertifikat

M A U M E R E
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama : ....................
NIP : ....................
Instansi : ....................
Sebagai/Atas partisipasinya dalam … yang diselenggarakan oleh .... pada tanggal .....
s/d .... bertempat di ......
Nama Jabatan,
Tanda tangan dan
cap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP. …
D. LAPORAN
1) Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksaan
suatau kegiatan atau kejadian.
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat/staf yang
diberi tugas. Laporan ditandatangani oleh pejabat/staf yang
diserahi tugas.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan terdiri dari:
(a) kop surat yang ditandatangani oleh Direkturmenggunakan logo
sebelah kanan dengan huruf kapital ecara simetris, diikuti alamat
lengkap kantor berupa berupa jalan, nomor bangunan, kota, kode
(b) kata “Notulen”, ditulis dengan huruf kapital
(c) judul “Laporan” ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(d) nomor berada di bawah tulisan “Laporan”; dan
(e) kata “Tentang” ditulis di bawah nomor dengan huruf kapital
secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari:
(a) pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud
dan tujuan, serta ruang lingkup, dan sistematika laporan;
(b) kegiatan yang dilaksanakan, yang terdiri atas rincian
pelaksanaan kegiatan, waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, peserta, narasumber, petugas, dan anggaran;
(c) hasil pelaksanaan kegiatan, berisi faktor yang mempengaruhi
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang muncul dan hal lain
yang perlu dilaporkan;
(d) simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan

pertimbangan; dan
(e) penutup, yang merupakan akhir laporan,
memuat harapan/permintaan arahan/ucapan
terima kasih.
c) Kaki
Bagian kaki laporan ditempatkan di sebelah kanan bawah dan
terdiri dari:
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital
pada setiap kata, diakhiri dengan tanda baca koma (,);
3) tanda tangan; dan
4) nama lengkap pejabat ditulis dengan huruf kapital disertai
gelar, pangkat, dan NIP.
Format Q.2. Laporan (Perangkat Daerah)

M A U M E R E
LAPORAN
TENTANG
..................................
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang dilaksanakan
……………………………………..…………………………………………………………
…….................
C. Hasil yang dicapai
…………………………………………………..……………………………………………
……………….
D. Simpul dan saran
………………………………………………………………………………………………
………………
E. Penutup
………………………………………………………………………………………………
………………
Dibuat di ……………….
pada tanggal ………….
Nama Jabatan Pembuat

Laporan, Tanda tangan tanpa
cap
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP. …
N. Telaahan Staf
1) Pengertian
Telaan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang
memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan
jalan keluar /pemecahan yang disarankan
Telaahan Staf dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari:
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah
atas; dan
2) tulisan Tentang yang berisi uraian singkat permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari:
1) pendahuluan, memuat pernyataan singkat disertai dugaan
yang beralasan dan jelas tentang persoalan yang akan
dipecahkan;
2) pembahasan, berisi analisis pengaruh fakta dengan
persoalan yang sedang dihadapi, bagaimana dampaknya, apa
saja hambatan, keuntungan, dan kerugiannya serta
bahagaimana penyelesaiannya ; dan
3) penutup, yang memuat intisari hasil telaahan, disertai
dengan pilihan tindakan untuk menghadapi persoalan yang
sedang dibahas.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah kanan
bawah, yang terdiri dari:
1) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
kata, diakhiri dengan tanda baca koma (,);
2) tanda tangan;
3) nama lengkap pejabat ditulis dengan huruf kapital disertai
gelar, pangkat, dan NIP; dan
4) daftar lampiran (jika diperlukan).
Format 0. Telaahan Staf

M A U M E R E
TELAAHAN STAF
TENTANG
…………………
Kepada : …………
Dari : …………
Tanggal : …………
I. Persoalan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
akan dipecahkan
II. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa mendatang.
III. Fakta yang Mempengaruhi
Fakta yang Mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan persoalan.
IV. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan serta akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, serta
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
V. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan dan satu cara
bertindak atau jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
VI. Saran
Bagian saran memuat ringkasan secara dan jelas serta saran tindakan
untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
Nama Jabatan,
NAMA PEJABAT
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk,susunan, pengetikan,isi,struktur
dan kaidah bahasa.
2. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas
adalah fakta yang benar.
4. Singkat dan padat,berarti harus mrnggunakan bahasa Indonesia
yang formal,efektif,singkat dan lengkap
5. Logi dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut
dalam penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan
menurut urutan yang logis dan meyakinkan sehinggah mudah
dipahami oleh penerima naskah dinas.
4. Pembakuan naskah dinas sesuai dengan peraturan berarti naskah yang
disusun harus mengikuti aturan yang berlaku..
B. Nama Instansi atau Jabatan pada Kepala Naskah Dinas

Untuk memberikan identifikasi pada naskah dinas, pada halaman pertama kepala
naskah dinas yaitu nama pemerintrah kabupaten sikka dan nama rumah sakit.
Nama rumah sakit digunakan untuk mengidentifikasikan bahwa naskah dinas
ditetapkan oleh direktur atau pejabat yang berwenang.
Format penulisan nama instansi naskah dinas diatur sebagai berikut :
1) Tulisan nama PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA huruf KAPITAL Jenis
huruf = Tahoma, ukuran huruf =15 pt dan BOLD
2) Tulisan nama BLUD RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE dengan huruf
KAPITAL. Jenis huruf= Tahoma dengan Bold , ukuran huruf =12 pt.
3) Tulisan alamat Jalan Wairklau. No.Telp (0382) 2426132 Fax. (0382) 2426133
Jenis huruf= Tahoma, ukuran huruf = 10 pt
4) Tulisan  www.rsudtchillers.id  info@rsudtchillers.id Jenis huruf Tahoma,
ukuran huruf= 10 pt
5) Tulisan Call center 08161153944, Jenis huruf Tahoma, ukuran huruf=10 pt
6) Tulisan nama kota jenis huruf Tahoma, ukuran huruf =10 pt
7) Dibubuhkan 2 garis horizontal setelah tulisan alamat RSUD
C. Penomoran Naskah Dinas
Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan.
Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan
penyimpanan, temu balik, dan penilaian kearsipan.
Susunan penomoran naskah dinas di RSUD dr. T.C. Hillerers Maumere
sebagai berikut:
1. Penomoran Surat Dinas
Susunan nomor surat dinas meliputi:
a) singkatan atau akronim nama RSUD dr. T.C. Hillerers Maumere;
b) tiga digit kode klasifikasi arsip;
c) nomor naskah dinas (nomor urut dalam satu tahun takwim);
d) bulan; dan
e) tahun terbit.
Contoh Format Penomoran Surat Dinas:
RSUD.TU/ 61 / II /2021
Singkatan atau Akronim Perangkat Daerah RSUD dr.

T.C. Hillers MAUMEREdiikuti tanda titik (.) Sesuai
Daftar di bawah.
Singkatan berdasarkan unit kerja
Nomor : Surat ke-61, berutan setahun
Bulan ke 2 dalam tahun Masehi, Juni
Tahun Terbit
2. Penomoran surat keputusan

Nomor Surat Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris; sesuai
sistem penomoran surat keputusan di RS, yaitu
a. nama RS
b. bagian yang menerbitkan SK
c. nomor urut penerbitan SK
d. bulan penerbitan SK
e. tahun penerbitan SK.
Contoh format penomoran surat keputusan RSUD.TU/SK/00/ZZ/YY
RSUD.TU : adalah singkatan rumah sakit dari bagian unit
kerja yang mengeluarkan regulasi
SK : Singkatan dari Surat Keputusan
00 : Nomor Urut Penerbitan SK
ZZ : Bulan Penerbitan SK
YY : Tahun Penerbitan SK
Daftar singkatan unit kerja RSUD dr. T.C. Hillers Maumere sebagai berikut :
NO Nama Unit Pelayanan/ Unit Kerja
Singkatan
A. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1. Bagian Tata Usaha TU
2. Bidang Pelayanan PELY
3. Bidang Penunjang PENJ
4. Bidang Pengendalian Mutu dan SIM PMS
B. PELAYANAN
1. Pelayanan Rawat Inap PELY.IRI
2. Pelayanan Rawat Jalan IRJ.Nama Klinik
3. Instalasi Gawat Darurat IGD
4. Instalasi Bedah Sentral IBS
5. Instalasi Rehab Medik/Fisiotheraphy IRM
6. Unit Layanan Hiperbarik HPB
C. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
1. Pelayanan Radiologi RAD
2. Pelayanan Laboratorium LAB
3. Pelayanan Farmasi IFRS
4. Instalasi Gizi GZ
5. Pelayanan Tansfusi Darah UTD
D. PENUNJANG NON MEDIK
1.Instalasi IPSRS IPSRS
2.Instalasi Oksigen Oksigen
3.Instalasi Laundry/CSSD Londry/CSSD
4.Pemulasaran Jenasah/Ambulans P.JEN/Amb
5. Instalasi Sanitasi ISPL
E. PENGENDALIAN MUTU DAN SIM
1. Instalasi Rekam Medik IRM
2. Unit Klaim JKN UKM
3. Instalasi SIM RS SIMRS
4. Unit Pelayanan Promosi Kesehatan Rumah
Sakit PKRS
Daftar singkatan Unit Kelompok kerja Akreditasi sebagai berikut :

NO Nama Unit Pelayanan/ Unit Kerja Singkatan
A. MANAJEMEN
1. Tata Kelola Rumah Sakit TKRS
2. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFK
3. Kualifikasi dan Pendidikan Staf KPS
4. Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan PPK
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien PMKP
6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi PPI
7. Manajemen Rekam Medik dan Informasi
Kesehatan MRMIK
B. PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
1. Akses dan Kontuinitas Pelayanan AKP
2. Pelayanan dan Asuhan Pasien PAP
3. Pelayanan Anastesi dan Bedah PAB
4. Hak Pasien dan Keluarga HPK
5. Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan
Obat PKPO
6. Pengkajian Pasien PP
7. Komunikasi & Edukasi KE
C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN SKP
1. Identifikasi Pasien
2. Komunikasi Efektif
3. Keamanan Obat yang Diwaspadai
4. Keamanan pada Tindakan Bedah
5. Mengurangi Risiko Infeksi pada Perawatan
6. Mengurangi Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh
D. PROGRAM NASIONAL PN
1. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak KIA
2. Pelayanan TB Paru TB
3. Pelayanan HIV/AIDS HIV/AIDS
4. Program Penurunan Stunting PPS
5. Program KB Rumah Sakit KB RS
3. Penomoran Standar Prosedur Operasional (SPO)
Contoh penulisan penomoran SPO : 01/XX.POKJA/ZZ/YY

01 : adalah singkatan nomor urut SPO
XX.POK : adalah Bagian/Bidang, instalasi/unit. Pokja yang
JA membuat SPO
ZZ : Bulan pembuatan dan penerbitan surat
YY : Tahun pembuatan dan penerbitan surat
A. Penggunaan Kertas, Amplop, dan Tinta

Kertas, amplop dan tinta merupakan media/sarana surat-
menyurat untuk merekam informasi dalam komunikasi
kedinasan.
1. Kertas Surat
f) Penggunaan Kertas
1) Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS
minimal 70 gram untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan, dan dokumen pelaporan.
2) Pembuatan naskah dinas dari rancangan awal hingga
rancangan final yang dibubuhi paraf tidak boleh
menggunakan kertas bekas, karena naskah dinas dari
rancangan sampai dengan ditandatangani merupakan
satu berkas arsip.
3) Naskah dinas yang bernilaiguna sekunder atau permanen,
harus menggunakan kertas dengan standar kertas
permanen:
(1) gramatur minimal 70 gram/m2;

(2) ketahanan sobek minimal 350 mN;
(3) ketahanan lipat minimal 2,42 (metode schopper) atau
2,18 (metode MIT);
(4) pH pada rentang 7,5-10;
(5) kandungan alkali kertas minimal 0,4 mol asam/kg; dan
(6) daya tahan oksidasi mengandung bilangan kappa 5.
4) Untuk keseragaman tata naskah dinas,ukuran kertas yang
digunakan sebagai berikut:
a) Naskah dinas arahan menggunakan kertas F4
berukuran 210 x 330 mm;
b) Naskah dinas korespondensi menggunakan kertas A4
yang berukuran 210 x 297 mm (8 ¼ x 11 3/4 inci);
c) Naskah dinas khusus menggunakan kertas A4 yang
berukuran 210 x 297 mm (8 ¼ x 11 3/4 inci);
d) Laporan menggunakan kertas A4 yang berukuran 210 x
207 mm (8 ¼ x 11 3/4 inci); dan
e) Telaahan staf menggunakan kertas A4 yang berukuran
210 x 297 mm (8 ¼ x 11 3/4 inci);
2. Amplop
Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,
terutama untuk surat keluar. Ukuran, bentuk, dan warna
sampul yang digunakan, diatur sesuai dengan keperluan
perangkat daerah masing-masing dengan mempertimbangkan
efisiensi.
g) Ukuran
Ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman naskah
dinas disesuaikan dengan jenis, ukuran, dan ketebalan
naskah dinas yang akan didistribusikan.
h) Warna
Amplop naskah dinas menggunakan kertas berwarna putih
atau coklat muda.
i) Penulisan Pengirim dan Tujuan
Pada amplop harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat
tujuan. Alamat pengirim berupa lambang negara/logo
Pemerintah Kabupaten Sikka, nama perangkat daerah, serta
alamat perangkat daerah, sedangkan alamat tujuan naskah
dinas ditulis lengkap dengan nama jabatan, nama perangkat
daerah, dan alamat perangkat daerah penerima.
j) Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat dilipat sesuai ukuran amplop, kepala surat menghadap
ke depan ke arah penerima/pembaca surat. Pada amplop
yang mempunyai jendela kertas kaca, kedudukan alamat
tujuan pada kepala surat harus tepat pada jendela amplop.
Contoh Format Melipat Kertas Surat
B. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf

Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian, estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan
memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
1) jarak antara judul dan isi adalah dua spasi;
2) jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama
dengan baris kedua adalah satu spasi; dan
3) jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
Jenis dan Ukuran Huruf:

1) jenis huruf yang digunakan pada naskah dinas adalah Arial
11 atau 12.
2) Jenis huruf yang digunakan untuk naskah dinas arahan
adalah bookmand old style ukuran 11 atau 12.
3) Jenis huruf yang digunakan pada naskah lainnya/standar
Prosedur Operasional (SPO) adalah huruf Arial 11.
C. Penentuan Batas/Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan
naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas
digunakan secara penuh. Oleh karena itu,perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi
atas,kanan,bawaah.maupun pada tepi kiri sehingga terdapat
ruang yang dibiarkan kososng. Penentuan ruang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan
untuk membuat naskah dinas, yaitu:
1. ruang tepi atas, apabila menggunakan kop naskah dinas, 2
spasi dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas,
sekurang- kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
2. ruang tepi bawah, sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
3. ruang tepi kiri, sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; dan
4. ruang tepi kanan, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di
atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya
isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga
jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek
keserasian dan estetika.
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah dinas ditulis dengan menggunakan nomor
urut angka Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah atas
tanpa membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah
nomor, halaman pertama naskah dinas yang menggunakan dinas
tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
E. Tembusan
Tembusan surat dicantumkan di sebelah kiri bawah;
menunjukkan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat
dimaksud. Informasi yang ditulis pada tembusan hanya nama
jabatan yang menerima surat tembusan disertai alamat, tanpa
tulisan Yth., catatan lain dan arsip.
F. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus
diberi nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran
merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya. Jika tidak
ada lampiran maka pada bagian kepala surat tidak perlu
mencantumkan lampiran. Jumlah lampiran harus ditulis dengan
huruf, bukan angka.
G. Penggunaan Lambang Negara dan Logo Pemerintah Kabupaten

Sikka Lambang negara, logo dan cap digunakan dalam tata
naskah dinas sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang
bersifat tetap dan resmi.
1. Penggunaan Lambang Negara
Ketentuan penggunaan Lambang Negara untuk Tata Naskah
Dinas adalah sebagai berikut:
a. Lambang Negara digunakan dalam Tata Naskah Dinas
sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap
dan resmi;
b. Lambang Negara digunakan pada naskah dinas yang
ditandatangani sendiri oleh Bupati dan Wakil Bupati.
c. Lambang negara dapat digunakan pada naskah dinas yang
ditandatangani oleh pejabat yang bertindak atas nama
Bupati dan Wakil Bupati;
d. Lambang Negara ditempatkan pada bagian atas kepala surat
secara sistematis pada naskah dinas.
2. Penggunaan Logo
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol
atau huruf yang digunakan dalam Tata Naskah Dinas sebagai
identitas Pemerintah Kabupaten Sikka agar publik lebih
mudah mengenalnya.
b. Logo digunakan oleh pejabat berwenang selain Bupati Sikka.
c. Logo ditempatkan di sebelah kiri kepala surat pada naskah dinas.
d. logo naskah yang digunakan di RSUD dr. T.C. Hillers Mamere
adalah logo Pemerintah Kabupaten Sikka dan logo Rumah Sakit.
3. Penggunaan Lambang Negara dan Logo dalam Kerjasama
a. Dalam kerjasama yang dilakukan antar pemerintah (G to G),
menggunakan map naskah dinas dengan lambang negara.
b. Tata letak logo dalam perjanjian kerja sama sektoral,
menggunakan logo Pemerintah Kabupaten Sikka dan logo
yang dimiliki lembaga yang melakukan kerjasama, diletakkan
di atas map naskah perjanjian.
Contoh Logo Naskah
Logo PEMDA (kiri) Logo BLUD RSUD (kanan)
H. Pengaturan Paraf Naskah Dinas dan Penggunaan Cap

1. Pengaturan Paraf Dinas
a. Pembubuhan Paraf Secara Hierarkis
1) Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang konsepnya harus diparaf terlebih dahulu
minimal oleh dua pejabat pada dua jenjang jabatan
struktural di bawahnya;
2) Naskah dinas yang konsepnya dibuat sendiri oleh pejabat
yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak
memerlukan paraf;
3) Naskah dinas yang konsepnya terdiri dari beberapa
lembar, harus diparaf terlebih dahulu pada setiap lembar
naskah dinas oleh pejabat yang menandatangani dan
pejabat pada dua jenjang jabatan struktural dibawahnya;
dan
4) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut:
a) untuk paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah
pejabat penandatanganan naskah dinas (P1), berada di
sebelah kanan/setelah nama jabatan
penandatanganan;
b) untuk paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah
sebelah kiri/sebelum nama jabatan penandatanganan;
dan
c) untuk paraf pejabat yang berada tiga tingkat di bawah
sebelah paraf pejabat yang di atasnya (P2).
1. Contoh Letak Pembubuhan Paraf searah jarum jam
(P2) Direktur (P3)
(P1) Nama lengkap dan gelar.
Keterangan :
(1) letak paraf Kepala Direktur RSUD dr. T.C. Hilklers
Maumere
(2) letak paraf Kepala Bagian Tata Usaha
(3) letak paraf Kepala Bidang
2. Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik :
No Jabatan Paraf Tanggal

1. Direktur
2. Kepala Bagiajn
Tata Usaha
3. Kabid
4. Kasubag/kasie
5. Pengetik/
penyiap naskah
b. Pembubuhan Paraf Koordinasi

Naskah dinas yang materinya saling berkaitan dan
memerlukan koordinasi antar perangkat daerah/unit kerja,
maka pejabat yang berwenang dari unit terkait ikut serta
membubuhkan paraf pada kolom paraf koordinasi.
Contoh paraf koordinasi dalam bentuk matrik RSUD dr. T.C.

Hillers Maumere :
No Jabatan Paraf Tangga

l
1. Kepala Bagiajn Tata
Usaha
2. Kepala Bagian/ Bidang
3. Kepala Sub
Bagian/Subseksi
4. Instalasi/Unit/Komite/
POKJA (penyiap
naskah)
2. Penggunaan Cap
a. Pengertian Cap
Cap adalah alat untuk membuat rekaman tanda atau simbol
suatu lembaga. Cap digunakan untuk pengabsahan naskah
dinas.
b. Bentuk
Stempel jabatan Direktur RSUD yang dimaksud berbentuk lingkaran.
c. Penggunaan
 Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan adalah Direktur
RSUD, pelaksana harian direktur, dan Pejabat atas nama direktur RSUD
dr. T.C. Hillers Maumere
 Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani
naskah dinas.
 Seluruh naskah dinas yang ditandatangani direktur atau pejabat yang
mewakili harus dibubuhkan paraf koordinasi secara hirarki dan tanggal
paraf.
d. Kewenangan dan penyimpanan stempel
 Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah
dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan di
RSUD.
 Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud
bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
 Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana
dimaksud ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD.
I. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai dasar acuan
atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan dilakukan sebagai berikut:
1) Naskah dinas yang berbentuk surat perintah, surat tugas, surat edaran, dan
pengumuman, rujukan ditulis didalam konsiderans dasar.
2) Surat dinas memerlukan rujukan; naskah yang menjadi rujukan ditulis pada
alinea pembuka, diikuti substansi materi surat yang bersangkutan. Dalam hal
lebih dari satu naskah, rujukan harus ditulis secara kronologis.
J. Ruang tandatangan
Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatan (misalnya, Direktur Rumah Sakit, Kepala Tata
Usaha, penanggung jawab program dan pelaksana program) , gelar, nama
pejabat, pangkat,dan pangkat dan nomor induk pegawai (NIP).
a) Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir, dengan menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12
diikuti lokasi pembuatan naskah dan tanggal pembuatan diatasnya.
b) Jika pejabat yang akan tanda tangan, pejabat dengan kedudukan paling tinggi
ditempatkan disebelah kiri bawah dan pejabat selanjutnya disebelah kanan
bawah setelah kalimat terakhir.
c) Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
d) Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
e) Nama jabatan dan nama pejabat yang menandatangani naskah dinas ditulis
dengan huruf kapital.
Jarak ruang tanda tangan antara nama jabatan dengan nama pejabat sebanyak 2 spasi.
K. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai dengan
kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus
Besar Bahasa Indonesia. Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah
Ejaan Bahasa Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
L. Penyimpanan Dokumen
1. Setiap unit kerja setelah tiga tahun dokumen dievaluasi. Kemudian
memisahkan antara arsip yang aktif dan non arsip. Non arsip berupa formulir
dan blanko kosong ordner sampul bahan- bahan non arsip berupoa formulir
dan blanko kosong, sampul. Bahan- bahan non arsip ini bisa dimusnahkan.
2. Dokumen yang masih aktif dimasukkan di dalam folder dan diberi kode sesuai
nomor urut arsip
3. Membuat dftar pertelaahan arsip agar mudah dalam pencarian kembali
melalui nomor folder yang identifikasinya dapat dicari dalm daftar arsip.

M A U M E R E
NAMA BIDANG :
UNIT :
No Deskripsi Dokumen Tahun Jumlah Keterangan
Tanggal :
Wakil Manajemen
(Nama)
M. Tata Cara Pendistribusian Dokumen
1) Yang dimakasud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan

dokumen kepada unit kerja terkait dan atau pelaksana yang memerlukan
dokumen tersebut agar dapat sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Sekertariat RS sesuai dengan
kebijakan rumah sakit dalam pengendalian dokumen
2) Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja. Hal tersebutr tergantung jenis dokumen, bila dokumen
tersebut merupakan acuan untuk melakukan kegiatan disemua unit kerja
maka dokumen didistribusikan ke semua unit kerja. Namun bila dokumen
tersebutr hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi dokumen hanya
untuk unit kerja tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis didokumen
tersebut.
Untuk memudahkan mengendalikan dokumen-dokumen yang sangatr banyak,

maka dibuat RSUD dr. T.C. Hillers Maumere menetapkan beberapa form catatn
mutu sbb :
Format naskah lembar distribusi

M A U M E R E
Jenis Dokumen :
DOKUMEN :
No Unit Nama Tanda Tangan
BAB IV
PENGAMANAN NASKAH DINAS
A. Kategori Klasifikasi Keamanan dan Akses Naskah Dinas

Kategori klasifikasi keamanan untuk naskah dinas, terdiri
dari:
1. Sangat Rahasia
Adalah naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya
diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat
membahayakan kedaulatan negara, keutuhan wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan keselamatan
negara.
a) Rahasia
mengakibatkan terganggunya fungsi penyelenggaraan
negara, sumber daya nasional, ketertiban umum,
termasuk terhadap ekonomi makro. Apabila informasi
yang terdapat dalam naskah dinas bersifat sensitif baik
bagi lembaga maupun perorangan akan menimbulkan
kerugian yang serius terhadap privasi, keuntungan
kompetitif, hilangnya kepercayaan, serta merusak
kemitraan dan reputasi.
b) Terbatas
mengakibatkan terganggunya pelaksanaan fungsi dan
tugas lembaga, seperti kerugian finansial yang signifikan.
c) Biasa/Terbuka
dibuka untuk umum tidak membawa dampak apapun
terhadap keamanan negara.
Hak akses naskah dinas:

1. Naskah dinas berklasifikasi sangat rahasia, rahasia dan
terbatas, hak akses diberikan kepada kepala daerah, dan
yang setingkat di bawahnya apabila sudah diberikan izin,
pengawas internal/eksternal; dan
2. Naskah dinas berklasifikasi biasa/terbuka, hak akses
diberikan kepada semua tingkat pejabat dan staf yang
berkepentingan.
2. Perlakuan Terhadap Naskah Dinas Berdasarkan Klasifikasi

Keamanan dan Akses
a) Pemberian Kode Derajat Klasifikasi Keamanan dan Akses
Diberikan kode derajat pengamanan di amplop dan di
sebelah kiri atas naskah dinas serta penggunaan
amplop rangkap dua untuk naskah dinas yang sangat
rahasia dan rahasia.
Kode derajat klasifikasi:
1) Naskah dinas Sangat Rahasia diberikan kode ‘SR’

dengan menggunakan tinta warna merah;dan
2) Naskah dinas Rahasia diberikan kode ‘R’ dengan
menggunakan tinta warna merah;
Tata cara pemberian kode dalam penomoran:
KKA/Unit Pengolah/N0.Urut/SR atau R/Tahun
Contoh:
PS.04.02/1/1717/R/2016
3) Naskah dinas Terbatas diberikan kode ‘T’ dengan

menggunakan tinta hitam;
4) Naskah dinas Biasa/Terbuka diberikan kode ‘B’ dengan
menggunakan tinta hitam.
b) Pemberian Nomer Seri Pengaman dan Security printing

Security Printing adalah percetakan yang berhubungan
dengan pengamanan tingkat tinggi pada naskah, dengan
tujuan untuk mencegah pemalsuan dan perusakan serta
jaminan terhadap keautentikan dan keterpercayaan
naskah dinas.
Pemberian nomor seri pengamanan dan Secutity printing

menggunakan metode - metode teknis sebagai berikut:
1) Pemberian nomor seri pengaman
Pemberian nomor seri pengaman menggunakan kertas
khusus yang letaknya diatur secara tersendiri dan
hanya diketahui oleh pihak-pihak tertentu.
Penggunaan kertas ini harus berurutan sesuai
dengan nomor serinya sehingga memudahkan
pelacakan.
2) Watermarks
Adalah gambar dikenali atau pola pada kertas yang
muncul lebih terang atau lebih gelap dari sekitar
kertas yang harus dilihat dengan cahaya dari belakang
kertas, karena variasi kerapatan kertas.
Gambar 3. Watermarks
3) Rosettes
Adalah suatu teknik pencetakan keamanan yang
berbentuk garis-garis melengkung tidak terputus dan
menempati suatu area tertentu. Biasanya menyerupai
bentuk bunga.
Gambar 4. Rosettes
4) Guilloche
terdiri dari garis-garis melengkung tidak terputus yang
menempati suatu area terbatas yang terbuat
sedemikian rupa sehingga membentuk suatu ornamen
border yang indah.
Gambar 5. Guilloche
5) Filter image
Adalah suatu teknik pencetakan keamanan yang hanya
dapat terlihat bila filter viewer ini dipasang pada
permukaan cetak, dan tanpa alat pembaca ini, teks
tidak dapat terbaca.
Gambar 6. Filter image
6) Anticopy
Adalah suatu teknik pencetakan keamanan dengan
garis atau raster pada area tertentu dan
tersembunyi. Hanya akan nampak apabila dokumen
ini difotokopi.
Gambar 7. Anticopy
7) Microtext
memakai elemen pengaman yang tersembunyi. Terdiri
dari teks dengan ukuran sangat kecil sehingga
secara kasat mata akan tampak seperti suatu garis.
Perlu bantuan lensa pembesar untuk melihat teks ini.
Gambar 8. Microtext
8) Line width modulation

terbentuk dari susunan garis yang mengalami
penebalan pada garis- garis desain lurus maupun
lengkungan pada area tertentu.
Gambar 9. Line width modulation
9) Relief motif
dibentuk dengan pembengkokan pada areal tertentu
sehingga akan menimbulkan image seolah-olah desain
relief (motif) terkesan timbul.
Gambar 10. Relief motif
10) Invisible ink
berupa aplikasi teks, gambar maupun logo yang
dicetak dengan tinta sekuriti khusus untuk
pengamanan. Tinta tersebut hanya akan tampak
apabila diamati di bawah sinar ultraviolet.
3. Pembuatan dan Pengawasan Naskah Dinas yang Bersifat

Rahasia Pembuatan dan pengawasan nomor seri pengaman
dan pencetakan pengamanan naskah dinas dilakukan oleh
unit kerja yang secara fungsionalmempunyai tugas
dan fungsi berkaitan dengan
ketatausahaan. Pembuatan nomor seri pengaman dan
pencetakan pengamanan dikoordinasikan dengan lembaga
teknis terkait.
Untuk penomoran surat yang membutuhkan
pengamanan
tinggi,
diperlukan penulisan kode khusus yang tidak mudah untuk
diingat.
BAB V
KEWENANGAN PENANDATANGANAN
A. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas
1.Penggunaan Garis Kewenangan
Direktur bertanggung jawab atas segala kegiatan yang

dilakukan di lingkungan RSUD dr T.C.Hillers Maumere.
Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau
diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang.
Garis kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani
oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari pejabat yang
berwenang.
2.Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas dapat dilaksanakan dengan menggunakan empat cara,
yaitu:
d) Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika dipenuhi
persyaratan sebagai berikut:
Pelimpahan wewenang tersebut diberikan secara tertulis

dalam surat kuasa,keputusan,mandat,instruksi,atau
disposisi.Materi yang dilimpahkan benar-benar menjadi
tugas dan tanggungjawab pejabat yang melimpahkan.
Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat
tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang
dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang memberi
pelimpahan wewenang.Rentang pelimpahan paling banyak
hanya dua tingkat dihitung dari pelimpahan jenjang
pertama.Dikecualikan dari ketentuan paling banyak dua
tingkat untuk keputusan yang berkaitan dengan urusan
kepegawaian.Penomoran naskah dinas a.n menggunakan
nomor pejabat yang menandatangani.
Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain
yaitu nama jabatan pejabat yang berwenang ditulis
lengkap dengan huruf kapital pada setiap awalan kata,
didahului dengan singkatan a.n.
Contoh format Atas Nama
a.n. Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Maumere

Kepala Bidang…….
tanda tangan
NAMA dan GELAR

Pangkat/Golongan Ruang
NIP. …
e) Untuk Beliau (u.b.)

Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika dipenuhi
persyaratan sebagai berikut:
Jika pejabat yang diberikan kuasa memberikan kuasa lagi

kepada pejabat satu tingkat di bawahnya.Oleh sebab itu,
untuk beliau (u.b.) digunakan setelah atas nama (a.n).
pelimpahan wewenang ini mengikuti urutan sampai dua
tingkat struktural di bawahnya. Tanggung jawab sebagai
akibat penandatanganan surat tetap berada pada pejabat
yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima
pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan
kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.Penomoran
naskah dinas u.b menggunakan nomor pejabat yang
menandatangani.
Contoh Format Untuk Beliau
a.n. Direktur RSUD dr T.C.Hillers Maumere

Pejabat satu tingkat dibawah,
u.b.
Pejabat tingkat dibawah
Tanda tangan
NAMA dan GELAR

Pangkat/golongan ruang
NIP. ..
f) Pelaksanaan Tugas (Plt.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang
disingkat (Plt.), adalah sebagai berikut:
a. pelaksanan tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat
yang berwenang menandatangani naskah dinas belum
ditetapkan karena menunggu ketentuan bidang
kepegawaian lebih lanjut;
b. pelimpahan wewenang diberikan kepada
pejabat structural setingkat d a n bersifat
sementara, sampai dengan pejabat yang definitif
ditetapkan; dan
c. pelaksana tugas bertanggung jawab atas naskah dinas
yang ditandatanganinya.
Contoh Format Pelaksana Tugas
Plt. Nama Jabatan
tanda tangan
NAMA dan GELAR

Pangkat golongan/ruang
NIP. …
g) Pelaksana Harian (Plh.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang
disingkat (Plh.), adalah sebagai berikut:
a. pelaksanan harian (Plh.) digunakan apabila pejabat
yang berwenang menandatangani naskah dinas dan
tidak berada di tempat, sehingga untuk kelancaran
pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat
sementara yang menggantikannya;
b.Kewenangan penandatanganan naskah dinas
dikecualikan untuk kebijakan dan keuangan;
c.pelimpahan wewenang diberikan kepada
pejabat structural satu tingkat
dibawahnya atau yang setingkat dan
berada dalam satu unit yang sama;
d.Pelimpahan w e w e n a n g bersifat sementara,
sampai dengan pejabat yang definitif kembali bertugas;
dan
e.PLH mempertanggung jawabkan naskah dinas yang
ditandatanganinya kepada pejabat definitif.
Contoh Format Pelaksana Harian
Plh. Direktur RSUD......,
tanda tangan
NAMA dan GELAR

Pangkat,golongan/ruang
NIP. ….
h) Penjabat (Pj.)
Ketentuan penandatanganan penjabat, yang disingkat (Pj.),
adalah sebagai berikut:
a. Penjabat (Pj.) merupakan pejabat sementara untuk
jabatan Direktur....... dan
b. pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai
dengan pejabat yang definitif dilantik.
Contoh Format Penjabat
Pj. Direktur
tanda tangan
NAMA dan GELAR
1. Kewenangan Penandatanganan
Kewenangan untuk menandatangani naskah dinas antar
pemerintah daerah berada pada Bupati Sikka.
BAB VI
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT NASKAH
DINAS
Perubahan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas

Perubahan, pembatalan serta ralat naskah dinas dapat
dilakulan dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah
dinas atau bagian mana dari naskah dinas tersebut yang
diadakan perubahan, pembatalan dan/atau ralat.
3. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari
naskah dinas yang dinyatakan dengan lembar
perubahan.
b. Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi
naskah dinas tidak diberlakukan lagi melalui suatu
persyaratan pembatalan dalam naskah dinas yang baru.
c. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap
sebagian materi naskah dinas melalui pernyataan ralat
dalam naskah dinas yang baru.
4. Tata Cara Perubahan, Pembatalan dan Ralat
d. Pejabat yang berhak menentukan perubahan dan
pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah
dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
e. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah
ketik, dilaksanakan oleh pejabat yang menandatangani
naskah dinas.
BAB VII
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas merupakan

tahapan lanjutan dari pembuatan naskah dinas. Pengendalian
naskah dinas harus diikuti dengan tindakan yang meliputi
tahapan sebagai berikut:
1. Naskah Dinas Masuk
a) Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang
diterima dari seseorang/perangkat daerah/lembaga lain.
Prinsip penanganan naskah dinas masuk adalah sebagai
berikut:
1) penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di unit

kearsipan atau unit lain yang menyelenggarakan fungsi
kesekretariatan;
2) penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila
diterima oleh petugas atau pihak yang berhak
menerima di unit kearsipan atau unit lain yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan; dan
3) naskah dinas masuk yang disampaikan langsung
kepada pejabat atau staf unit pengolah harus
diregistrasikan di unit kearsipan atau unit lain yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan.
b) Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui
1) Penerimaan
Naskah dinas masuk yang diterima dalam sampul
tertutup dikelompokkan berdasarkan kategori
klasifikasi keamanan: sangat rahasia (SR), rahasia (R),
terbatas (T), biasa (B).
2) Pencatatan
a. Naskah dinas masuk yang diterima dari petugas
penerimaan yang telah dikelompokkan berdasarkan
kategori klasifikasi keamanan.
b. Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan
registrasi naskah dinas pada sarana pengendalian
naskah dinas. Registrasi naskah dinas meliputi:
a) nomor urut;
b) tanggal penerimaan;
c) tanggal dan nomor naskah dinas;
d) asal naskah dinas;
e) isi ringkas naskah dinas;
f) unit kerja yang dituju; dan
g) keterangan.
c. Sarana pengendalian naskah dinas antara lain
dapat berupa:
a) buku agenda naskah dinas masuk;
b) kartu kendali; dan
c) agenda elektronik.
3) Pengarahan
a. Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori
sangat rahasia, rahasia dan terbatas disampaikan
langsung kepada unit pengolah yang dituju.
b. Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori
biasa/terbuka dilakukan dengan membuka,
membaca dan memahami keseluruhan isi dan
maksud naskah dinas untuk mengetahui unit
pengolah yang akan menindaklanjuti naskah dinas
tersebut.
4) Penyampaian
a. Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit
pengolah sesuai dengan arahan dengan bukti
penyampaian naskah dinas.
b. Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat
informasi tentang:
a) nomor urut pencatatan;
b) tanggal dan nomor naskah dinas;
c) asal naskah dinas;
d) isi ringkas naskah dinas;
e) unit kerja yang dituju;
f) waktu penerimaan; dan
g) tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
c. Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
a) buku ekspedisi; dan
b) lembar tanda terima penyampaian.
2. Naskah Dinas Keluar
a. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang
dikirim ke seseorang/perangkat daerah/lembaga lain.
Prinsip pengendalian naskah dinas keluar adalah sebagai
berikut:
1) pengiriman naskah dinas keluar dipusatkan dan
diregistrasi di unit kearsipan atau unit lain yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan termasuk
naskah dinas yang dikirimkan langsung oleh pejabat
atau staf unit pengolah.
2) sebelum diregistrasi harus dilakukan pemeriksaan
terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi:
a) nomor naskah dinas;

b) cap dinas;
c) tandatangan;
d) alamat yang dituju; dan
e) lampiran (jika ada).
b. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui
1) Pencatatan
a) Naskah dinas keluar yang dikirim harus
diregistrasikan pada sarana pengendalian naskah
dinas keluar.
b) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan
dengan registrasi naskah dinas pada sarana
pengendalian naskah dinas keluar. Informasi sarana
pengendalian naskah dinas keluar meliputi:
(a) nomor urut;
(b) tanggal pengiriman;
(c) tanggal dan nomor naskah dinas;
(d) tujuan naskah dinas;
(e) isi ringkas naskah dinas; dan
(f) keterangan.
c) Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara
lain dapat berupa:
(a) buku agenda naskah dinas keluar;
(b) kartu kendali; dan
(c) agenda elektronik.
2) Penggandaan
a) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan
memperbanyak naskah dinas dengan sarana
reproduksi yang tersedia sesuai dengan kebutuhan.
b) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah
naskah dinas keluar ditandatangani oleh pejabat
yang berhak.
3) Penggandaan naskah dinas keluar yang masuk

dalam kategori klasifikasi keamanannya sangat rahasia,
rahasia dan terbatas harus diawasi secara ketat.
4) Pengiriman
a) Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh

unit pengolah dimasukkan ke dalam amplop dengan
mencantumkan alamat lengkap dan nomor naskah
dinas sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan:
Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatar (T), dan
Biasa (B).
b) Khusus untuk naskah dinas dengan kategori
klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia
(R), dan Terbatas (T), dimasukkan ke dalam amplop
kedua dengan hanya mencantumkan alamat yang
dituju dan pembubuhan cap dinas.
c) Untuk mempercepat proses tindak lanjut naskah
dinas dapat dikirimkan secara khusus dengan
menambahkan tanda ‘u.p’ (untuk perhatian) diikuti
nama jabatan yang menindaklanjuti di bawah nama
jabatan yang dituju.
5) Penyimpanan
a) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus
didokumentasikan oleh unit pengolah dan unit
kearsipan yang berupa sarana pengendalian
naskah dinas dan pertinggal naskah dinas keluar
secara elektronik maupun manual.
b) Pertinggal naskah dinas keluar yang disimpan
merupakan naskah dinas asli yang diparaf oleh
pejabat sesuai dengan jenjang kewenanganannya.
c) Penyimpanan pertinggal naskah dinas keluar
diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah
dinas masuk yang memiliki informasi atau subyek
yang sama.
BAB VIII
PENUTUP
Demikian pedoman ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penerbitan

regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah dr. T.C. Hillers Maumere sebagai
acuan bagi Rumah Sakit dalam menyusun petunjuk pelaksanaan tata naskah dinas.
Diharapkan pedoman tata naskah dapat membantu rumah sakit umum dr. T.C.
Hillers maumere dalam menyusun dokumen-dokumen regulasi sesuai kebutuhan
yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Pada prinsipnya dokumen akreditasi
adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA
DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”.
Akhirnya semoga pedoman tata naskah ini bermanfaat secara maksimal
dengan tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

Tata Naskah Rsud 2022 04 Agustus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Rsud 2022 04 Agustus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

BLUD RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE

PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE,

Menimbang : a. bahwa penyiapan naskah dinas merupakan hal pokok

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLERS

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE,

dr. CLARA YOSEFINA FRANCIS, MPH

B. Maksud dan Tujuan

1. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat

2. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format,

3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan

5. Komunikas Ekstern adalah tata hubungan anar unit dalam

6. Komunikas Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian

7. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan

8. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan npada surat

9. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah

14. Petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis adalah naskah dinas pengaturan yang

45. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sikka

46. Bupati adalah Bupati Sikka.

JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

Jenis Naskah Dinas terdiri atas naskah dinas arahan,naskah dinas

A. Naskah Dinas Arahan

Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan

1. Naskah Dinas Pengaturan

Naskah dinas yang bertsifat pengaturan terdiri dari Peraturan, ,

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

Menetapkan : Peraturan Direktur RSUD......................................TENTANG

b.Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

c.Format Panduan Pelayanan

Contoh Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit dapat dilihat pada

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

NAMA LENGKAP DAN GELAR

Contoh 3 FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE,

NAMA LENGKAP DAN GELAR

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DIREKTUR RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE,

NAMA LENGKAP DAN GELAR

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Maumere,

Nama dan NIP

d. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

BLUD RSUD dr. T.C. No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. Clara Yosefina Francis, MPH

Format SPO dapat dilihat pada gambar 7

BLUD RSUD dr. T.C. No. Dokumen No. Revisi Halaman

7) Petunjuk Pengisian SPO

Format Pendistribusian SPO dapat dilihat pada gambar 8

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

12) Tata Cara Evaluasi SPO

13) Evaluasi isi SPO.

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

CONTOH FORMAT USULAN REVISI / PERUBAHAN SPO

Alasan Revisi / Perubahan Dokumen :

Diusulkan Oleh Disetujui Oleh

(Nama Lengkap Pengusul) (Nama Lengkap Pemeriksa)

Tgl 25 februari 2022 Tgl 27 februari 2022

(1) Latar belakang tentang perlunya dibuat surat edaran;