Pedoman Tata Naskah RS Thohir-1

PEDOMAN
TATA NASKAH DINAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. MUHAMMAD THOHIR

KABUPATEN PESISIR BARAT
2023
DAFTAR ISI
Hal.
SK PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR 2
BAB I PENDAHULUAN 4
BAB II TATA NASKAH 6
BAB III NASKAH DINAS LAIN 59
BAB IV HAL-HAL LAIN TENTANG NASKAH DINAS 62
BAB V ALUR PRODUKSI NASKAH 64

DINAS
BAB VI PENGENDALIAN NASKAH DINAS 65
BAB VII PENUTUP 68
1 0
PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jl. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec.Krui Selatan Kab. Pesisir Barat. Kode Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com. Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. MUHAMMAD THOHIR
NOMOR 400.7.3/001/RSUD-KMT/I/2023
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PESISIR BARAT,
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
Rumah Sakit Umum Daerah KH. Muhammad Thohir, perlu
mengatur Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah KH. Muhammad Thohir;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a diatas,
perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah KH. Muhammad Thohir dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah KH. Muhammad Thohir Kabupaten
Pesisir Barat;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 2 ta
hun 2014 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
147/MENKES/PER/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
5. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 7 tahun 20
18 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Arsip Nasional R
epublik Indonesia;
6. Keputusan Menteri Kesehatan No. 722/MENKES/SK/ VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit;
7. Peraturan Bupati Pesisir Barat Nomor : 35 tahun 2017 tentang
tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pesisir Barat;
8. Peraturan Bupati Pesisir Barat Nomor B/488/KPTS/IV.02/HK-
PSB/2021 tentang penetapan Rumah Sakit Umum Daerah KH.
Muhammad Thohir sebagai Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD);
9. Peraturan Bupati Pesisir Barat Nomor : 64 tahun 2022 tentang
Kode Klasifikasi Arsip Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pesisir Barat;
2
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah KH. Muhammad

Thohir tentang Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan
rumah sakit umum daerah KH. Muhammad Thohir kabupaten
pesisir barat.
KEDUA : Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah KH. Muhammad Thohir digunakan sebagai acuan dalam
tertib administrasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah KH.
Muhammad Thohir;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : Krui
PADA TANGGAL : 02 JANUARI 2023
DIREKTUR
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR,
dr. RINA ARYANI ARLAN, M.M

Pembina
NIP. 19760916 200604 2 005
3 2
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
UPT RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
NOMOR : 800001 /RSUD-KMT/I/2023
TANGGAL : 02 Januari 2023
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah KH.
Muhammad Thohir diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah
Sakit Umum Daerah KH. Muhammad Thohir. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum Daerah KH. Muhammad Thohir adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah KH. Muhammad Thohir
sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah KH.
Muhammad Thohir sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Umum Daerah KH. Muhammad Thohir
secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah KH. Muhammad Thohir sebagai
acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
KH. Muhammad Thohir.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
KH. Muhammad Thohir dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan
pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah KH.
Muhammad Thohir.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
KH. Muhammad Thohir bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis
yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok
dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah KH. Muhammad
Thohir.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah KH.
Muhammad Thohir;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah KH. Muhammad Thohir yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
4
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
5
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah KH. Muhammad Thohir meliputi pengaturan tentang jenis,
bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah KH.
Muhammad Thohir, secara vertikal dan horizontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Daerah KH. Muhammad Thohir dengan
pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah KH. Muhammad
Thohir.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
6
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
7
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah KH. Muhammad Thohir terdiri
dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk - produk hukum
berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum

berupa regulasi.
a. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya
: penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
b. Pedoman / Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan
panduan merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian,
dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
c. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
f. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
8
b. Surat Keterangan
Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah
Surat Perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin
Surat Izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat / pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan
atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan
Surat Undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat /
pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya
rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah / Badan Hukum / Swasta / Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan / persoalan.
h. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat / pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan
menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah KH. Muhammad
Thohir.
j. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan / dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar /
menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
9
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaah Staf
Telaah Staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan - pertimbangan, pendapat dan saran - saran tentang
sesuatu masalah.
o. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisi keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal / urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah yang digunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan pelatihan.
r. Notulen.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan keputusan serta penutupan.
10
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
a. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Pemda Kabupaten
PESISIR BARAT diletakkan di sebelah kiri kepala surat dan Logo
RSUD KH. Muhammad Thohir disebelah kanan kepala surat, diantara
kedua logo ditulis nama rumah sakit, alamat lengkap disertai kode pos,
surat elektronik (e-mail), serta garis penutup tebal dan tipis, terdiri dari
tulisan: PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT dengan font
Arial kapital ukuran 15 Bold, di bawahnya bertuliskan RSUD KH. MUH
AMMAD THOHIR dengan Arial kapital ukuran 18 Bold, kemudian di
bawahnya bertuliskan Jl. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec.Krui
Selatan Kab. Pesisir Barat. Kode Pos 34574 dengan font Arial kapital
ukuran 9, selanjutnya tulisan Email: rsudkrui@gmail.com. Telp:
082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Naskah Keputusan
400.7.3/ 01/RSUD-KMT/I/2023
Tahun Pembuatan Surat
Bulan Pembuatan Surat
Kode instansi
Nomor Surat
Kode surat
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul Keputusan ditulis dengan huruf kapital.
f) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.
g) Jenis huruf yang digunakan adalah Arial ukuran 12.
h) Spasi 1 s/d 1,5 sesuai kebutuhan.
i) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah yang digunakan folio (F4) (215x330
mm).
j) Jenis Kertas
Untuk tata naskah digunakan jenis kertas HVS putih (70-80 gram).
k) Ruang Tepi (Margin)
Guna keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu ditetapkan ruang
tepi atas, tepi bawah, tepi kiri, dantepi kanan.
Penentuan ruang dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat dalam
komputer sebagai berikut:
11
- ruang tepi atas (top margin) sekurang-kurangnya 2 cm di Atas kop
surat
- ruang tepi bawah (bottom margin) sekurang-kurangnya 2 cm
- ruang tepi kiri (left margin) sekurang-kurangnya 3 cm
- ruang tepi kanan (right margin) sekurang-kurangnya 2 cm.
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk keputusan ditulis simetri, diletakkan di tengah
margin serta tulis dengan huruf kapital
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kecil
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Huruf awal ditulis dengan
huruf besar diakhiri dengan tanda baca titik dua.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan katamenimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik dan di bold.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU
KEDUA
Dst.
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
d) Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat
tersebut.
e) Lampiran ditulis di sudut kanan disertai tulisan judul dan nomor surat
dengan huruf kapital seluruhnya. Jika memiliki beberapa lampiran,
setiap lampiran harus diberi nomor urut dengan angka Arab. Nomor
halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman
sebelumnya.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan
diakhiri dengan tanda baca koma (,), tanda tangan dan stempel Rumah
12
Sakit serta nama lengkap pembuat keputusan beserta gelar akademik,
NIP diketik di bawah sejajar dengan nama pejabat penanda tangan,
menggunakan huruf kapital tanpa diakhiri dengan titik dan diikuti spasi
kemudian nomor.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah KH. Muhammad Thohir dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Kepala Bagian Tata Usaha.
13
Format Naskah Surat Keputusan

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR 400.7.3/ /RSUD-KMT/I/2023
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
Menimbang : p. mmmmmmmmmmmmmmmmm;
q. mmmmmmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
DIREKTUR

Pembina
NIP. 19760916 200604 2 005
14
b. Pedoman / Panduan
Bentuk dan susunan naskah pedoman / panduan adalah sebagai berikut :
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja:
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
LAMPIRAN
3) Format Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
4) Kertas yang digunakan adalah kertas HVS putih ukuran F4
5) Jenis huruf yang digunakan Arial ukuran 12
6) Spasi 1 s/d 1,5 sesuai kebutuhan.
7) Sampul pedoman / panduan terdiri atas gambar logo PESISIR BARAT,
bagian bawahnya ditulis PANDUAN atau PEDOMAN dengan huruf kapital
ukuran 36, di bawahnya ditulis judul dari pedoman / panduan dengan huruf
kapital ukuran 14, di bagian bawah ditulis RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KH. MUHAMMAD THOHIR KABUPATEN PESISIR BARAT dan tahun
15
pembuatan pedoman / panduan ukuran huruf 12 yang diletakkan di tengah
margin.
8) Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam menyusun pedoman /
panduan :
a) harus dilengkapi dengan peraturan / keputusan Direktur / Pimpinan RS
untuk pemberlakuan pedoman / panduan tersebut.
b) Bila Direktur / Pimpinan RS diganti, peraturan / keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman / panduan tidak
perlu diganti. Peraturan / Keputusan Direktur / pimpinan RS diganti
bila memang ada perubahan dalam pedoman / panduan tersebut.
c) Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2 tahun sekali.
d) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman / panduan
untuk suatu kegiatan / pelayanan tertentu, maka dalam membuat
pedoman / panduan wajib mengacu pada pedoman / panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
16
Format Sampul Pedoman/Panduan
PANDUAN/PEDOMAN
MMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM

2023
17
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
PESISIR BARAT diletakkan di sebelah kiri kepala surat dan Logo RSUD
KH. Muhammad Thohir disebelah kanan kepala surat, diantara kedua
logo ditulis, nama rumah sakit, alamat lengkap disertai kode pos, surat
elektronik (e-mail), serta garis penutup tebal dan tipis, terdiri dari tulisan:
PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT dengan font Arial kapital
ukuran 15 Bold, di bawahnya bertuliskan RSUD KH. Muhammad Thohir
dengan Arial kapital ukuran 18 Bold, kemudian di bawahnya bertuliskan
Jl. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec.Krui Selatan Kab. Pesisir
Barat. Kode Pos 34574 dengan font Arial kapital ukuran 9, selanjutnya
tulisan Email: rsudkrui@gmail.com. Telp: 082372298787 (Pendaftaran),
082180402775 (Rujukan)
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
400.7.3/001/INS/DIR/RSUD-KMT/I/2022
Tahun penerbitan
Bulan penerbitan
Kode Instansi
Singkatan Direktur
Jenis Surat
Nomor urut
Kode Surat
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulisdengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
18
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan
sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang
harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatangan
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah KH. Muhammad Thohir dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Kepala Bagian Tata Usaha.
19
Format Instruksi

SURAT INSTRUKSI
NOMOR 400.7.3/001/INS/DIR/RSUD-KMT/I/2022
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Menimbang : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. mmmmmmmmmmmmmmmm;
2. mmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MENGINTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmm
2. Dst
Untuk : Mmmmmmmmmmmmmm;
PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : Dst
DIREKTUR

Pembina
NIP. 19760916 200604 2 005
20
b. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
PESISIR BARAT diletakkan di sebelah kiri kepala surat Logo RSUD
KH. Muhammad Thohir disebelah kanan kepala surat, di sebelah
kanan kop naskah, nama rumah sakit, alamat lengkap disertai kode
pos, surat elektronik (e-mail), serta garis penutup tebal dan tipis, terdiri
dari tulisan: PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT dengan
font Arial kapital ukuran 15 Bold, di bawahnya bertuliskan RSUD KH. M
uhammad Thohir dengan Arial kapital ukuran 18 Bold, kemudian di
bawahnya bertuliskan Jl. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec.Krui
Selatan Kab. Pesisir Barat. Kode Pos 34574 dengan font Arial kapital
ukuran 9, selanjutnya tulisan Email: rsudkrui@gmail.com. Telp:
082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Umum
Daerah KH. MUHAMMAD THOHIR, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah Surat Edaran dengan huruf
kapital.
Penomoran Surat Edaran
400.7.3/001/SE/DIR/RSUD-KMT/I/2022
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Kode instansi
Singkatan Direktur
Jenis surat
Nomor Surat
Kode Surat
d) Kata tentang dicantumkan dibawah Surat Edaran ditulis dengan huruf
kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma
b) tanda tangan pejabat yang menetapkan
c) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital
d) Stempel Rumah Sakit Umum Daerah KH. Muhammad Thohir.
4) Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah KH. Muhammad Thohir dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Kepala Bagian Tata Usaha.
21
22
Format Surat Edaran

Tempat, Tanggal, Bulan dan tahun
Kepada
Yth. …………………….
….…………
di-
….………….
SURAT EDARAN
Nomor 400.7.3/001/SE/DIR/RSUD-KMT/I/2022
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMM
..............................................................................................................................
...............................................................................................................
............................................................................................................................
..............................................................................................................…
DIREKTUR

Pembina
NIP. 19760916 200604 2 005
23
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut.
a. Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RSUD KH.
Muhammad Thohir, di bawahnya bertuliskan RSUD KH. MUHAMM
AD THOHIR dengan font Arial kapital ukuran 12 Bold.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Umum Daerah KH. MUHAMMAD THOHIR.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
400.7.3/001.a/SPO/LAB/I/2022
Tahun terbit SPO

Bulan Terbit SPO
Singkatan unit kerja
Singkatan Standar Prosedur
Operasional
Nomor Urut SPO dan
kodPokja
Kode Surat
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yangmenetapkan
Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah nomor revisi
dan halaman.Penulisan SPO Menggunakan font Arial
(5) Ukuran kerta F4 dengan margin: left:3, Top: 2, Right: 2, Bottom: 2
cm
(6) Logo, Nama RS, No Dokumen, No.Revisi, Halaman, tanda tangan
direktur ukuran font 10 dan di bold
(7) Kolom SPO ukuran Font 12
(8) Isi SPO pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait
cetak huruf besar, di bold, ukuran 12
(10) Penjelasan SPO ukuran huruf 12
(11) Tanggal SPO diisi sesuai tanggal keluar SPO
(12) Halaman diisi dengan 1/1 bila satu halaman, 1/2 bila dua halaman
untuk halaman pertama dan halaman kedua diisi 2/2
24
(13) Penomoran SPO diisi oleh kesekretariatan Akreditasi, kode yang
digunakan adalah:
a. Pokja TKRS
b. Pokja MFK
c. Pokja KPS
d. Pokja MRMIK
e. Pokja PPI
f. Pokja PMKP
g. Pokja PPK
h. Pokja PROGNAS
i. Pokja AKP
j. Pokja HPK
k. Pokja PP
l. Pokja PAP
m. Pokja PAB
n. Pokja PKPO
o. Pokja KE
p. Pokja SKP
(14) Kode unit kerja pengguna SPO adalah:

MN = Majanemen
RM = Rekam Medik
POLI = Poliklinik Rawat Jalan
LAB = Laboratorium
RAD = Radiologi
UGD = Unit Gawat Darurat
RI = Rawat Inap
OK = Kamar Operasi
VK = Kamar Bersalin
NP = Ruang Perawatan
Anak
FAR = Farmasi
GZ = Gizi
LAU = Laundry
CSS = Sterilisasi
D
KL = Kesehatan Lingkungan
PJ = Pemulasaraan Jenazah
(15) Bila SPO dipergunakan oleh 2 unit kerja atau lebih maka unit kerja
yang lain ditulis di kolom penjelasan unit terkait tanpa disingkat.
(16) Bila SPO terdiri dari 2 halaman atau lebih, tidak perlu ada kolom
tulisan SPO, Tanggal terbit dan tanda tangan direktur, cukup
kolom logo dan alamat, nomor revisi serta halaman saja.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh Standar Prosedur Operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
Tata Cara Penyimpanan SPO

1. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
2. SPO asli agar disimpan di sekretariat Tim akreditasi atau Bagian Tata
Usaha, sesuai dengan jenis SPO tersebut. Penyimpanan SPO yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
3. SPO foto copy disimpan di masing-masing unit kerja di mana SPO
tersebut dirgunakan. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak
25
dipergunakan lagi karena direvisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim
Akreditasi / Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SPO
yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Akreditasi / Bagian Tata Usaha
dapat memusnahkan foto copy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun
untuk SPO yang asli agar tetap disimpan.
4. SPO di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat,
mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
Tata Cara Pendistribusian SPO
1. Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha
menyampaikan SPO kepada unit kerja dan atau pelaksana yang
memerlukan SPO tersebut, agar menjadi panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Akreditasi RS atau Bagian
Tata Usaha tergantung jenis SPO.
2. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima’
3. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja. Tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO tersebut
merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di semua unit kerja maka
SPO didistribusikan ke semua unit kerja. Namun bila SPO tersebut hanya
untuk unit kerja tertentu maka distribusi SPO hanya untuk unit kerja
tertentu tersebut dan unit terkait yang tertulis di SPO tersebut.
Tata Cara Evaluasi SPO
1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun
sekali.
2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh
kepala unit kerja.
3. Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagian atau
seluruhnya.
4. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembagan IPTEK
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
 Adanya perubahan fasilitas
5. Pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
26
Format Naskah Standar Prosedur Operasional
JUDUL SPO
No. Dokumen No. Halaman

400.7.3/001.a/SPO/LAB/I/2023 Revisi 1/2
A
RSUD
KH.MUHAMMAD
THOHIR
Standar Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan
Operasional Juli 2022 Direktur
(SPO)
Nama Jelas
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
27
d. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
a. Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Meterai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan)
28
Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR 400.7.3/DIR/RSUD-KMT/I/2023
TENTANG
….………………………………………………..
Pada hari ……….., Tanggal ….., Bulan ……….. dan Tahun …………..,
bertempat di ……………….., Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. .........................................................…………….
2. ….………………………......................................
............................................................................................................................
................................................................................................................
….…………………………………………………….
Pasal……….
.........................................................……………..
...........................................................
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Meterai
NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1………………. : (tanda tangan).
2……………….. : (tanda tangan).
29
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
PESISIR BARAT diletakkan di sebelah kiri kepala surat Logo RSUD KH.
Muhammad Thohir disebelah kanan kepala surat , di sebelah kanan kop
naskah, nama rumah sakit, alamat lengkap disertai kode pos, surat
elektronik (e-mail), serta garis penutup tebal dan tipis, terdiri dari tulisan:
PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT dengan font Arial kapital
ukuran 15 Bold, di bawahnya bertuliskan RSUD KH. Muhammad Thohir
dengan Arial kapital ukuran 18 Bold, kemudian di bawahnya bertuliskan
Jl. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec.Krui Selatan Kab. Pesisir
Barat. Kode Pos 34574 dengan font Arial kapital ukuran 9, selanjutnya
tulisan Email: rsudkrui@gmail.com. Telp: 082372298787 (Pendaftaran),
082180402775 (Rujukan)
b). Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
400.7.3/001/DIR/RSUD-KMT/I/2022
Tahun terbit
Bulan terbit
Kode instansi
Singkatan direktur
Nomor urut
Kode surat
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, kata tembusan diikuti tanda baca titik dua sejajar dengan
singkatan frasa Yth. Dan di bawah nama/NIP pejabat penandatangan
surat. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan,
apabila yang diberi tembusan lebih dari satu diberi nomor urut.
30
Format Naskah Surat Biasa

Mmmmmm,…………………..
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Kepada Yth
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm
mmm
,
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan:
1. ,
2. ,
3. dst
31
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
PESISIR BARAT diletakkan di sebelah kiri kepala surat, di sebelah
kanan kop naskah, nama rumah sakit, alamat lengkap disertai kode pos,
tulisan: PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT dengan font Arial
kapital ukuran 15 Bold, di bawahnya bertuliskan RSUD KH. Muhammad
Thohir dengan Arial kapital ukuran 18 Bold, kemudian di bawahnya
bertuliskan Jl. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec.Krui Selatan Kab.
Pesisir Barat. Kode Pos 34574 dengan font Arial kapital ukuran 9,
selanjutnya tulisan Email: rsudkrui@gmail.com. Telp: 082372298787
(Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
Penomoran surat keterangan :
400.7.3/001/KET/DIR/RSUD-KMT/I/2023
Tahun pembuatan
Bulan Pembuatan
Kode Instansi
Singkatan Direktur
Singkatan
Keterangan
Nomor Urut
Kode nomor
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
32
Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR 400.7.3/001/KET/DIR/RSUD-KMT/I/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini …………………………………….. menerangkan
bahwa :
Nama : ...........................................................
(identitas Lainnya) : ...........................................................
...............................…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…..........................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
….…………….., ………………
Jabatan,
NAMA JELAS
33
C. Surat Perintah
1) Kepala
(Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
800.11.1.1/001/SPT/DIR/RSUD-KMT/I/2023
Tahun pembuatan
Bulan Pembuatan
Kode Instansi
Singkatan Direktur
Singkatan Perintah
Nomor Urut
Kode nomor
2) Kepala
Menimbang ;
Dasar :
3) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah
kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
34
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir
Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR 800.1.11.1/SP/DIR/RSUD-KMT/I/2023
Menimbang :
Dasar : :
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
Nama :
Jabatan :
Untuk :
..................................................................................................................……
…………………..
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Jabatan,
Nama Jelas
NIP
Tembusan:
1.
2.
35
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi
frasa Permohonan Cuti / Izin.
b) Pada bagian kiri di bawah permohonan cuti / izin ditulis permohonan cuti
/ izin ditujukan.
2) Batang Tubuh
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti / izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1)Tempat dan tanggal surat;
(2)Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti / izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang
masih ada.
36
Format Naskah Surat Cuti / Izin

PERMOHONAN CUTI / IZIN

Kepada Yth.
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama :
NIP :
Bagian :
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 3. Izin…………..
2. Cuti Besar 4. Dll……….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal…………………sampai dengan tanggal………………..dan bekerja
kembali pada tanggal…………
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke:
Alamat:……………………………..
Telepon……………………………..
….…….., ………………………………
Menyetujui,
Hormat saya,
Atasan langsung
Nama Jelas Nama Jelas
Mengetahui,
Nama Jelas
No Jenis Cuti/Izin ∑cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
Ket: * (harus diisi)
37
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Pemda Kabupaten PESISIR BARAT
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) empat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Meterai ditempel di tempat pemberi kuasa.
38
Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ……………………..
Alamat : …………………......
Jabatan : ……………………..
No.KTP : …………………….
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : ……………………..
Alamat : …………………......
Jabatan : ……………………..
No.KTP : …………………….
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
..........................................................................................................
.......................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Meterai

Mmmm
39
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
(Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan).
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
40
Format Naskah Surat Undangan

….…………….., ….………………
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Kepada Yth
….………………………………….
............................................................................................................................
.................................................……………….....................................
....................................................................................................................……
……………….……………….....................................
Hari / tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
....................................................................................................................……
………......................................
....................................................................................................................
…....................................
Nama jabatan,
Nama Jelas
NIP
41
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
42
Format Surat Panggilan

….…………….., ………
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal :
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor …………………….
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap
Kepada :
Alamat :
Untuk
........................................................………………………………………………
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
43
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Pemda Kabupaten PESISIR BARAT
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) anda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
44
Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM
….………,…………
Kepada Yth.
….………………………………..
........................................................……
….......................................................
........................................................
…..........................................................
.........................................................……
…............................................................
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan
45
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Pemda Kabupaten PESISIR BARAT;
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
a).alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
46
Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN
TENTANG
.........................................................…………………
........................................................……………………………………….
......................................................................................................................
........................................................……………………………………
…..................................................................................................................
.....
.........................................................……………………………………..
......................................................................................................................
Ditetapkan di
…………………….
Pada
Tanggal………………………
Nama Jabatan,
NAMA JELAS
47
j. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat/staf yang diberi
tugas. Laporan ditandatangani oleh pejabat/staf yang diserahi tugas.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan ditulis dengan huruf
kapital nama yang diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh / Isi laporan
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari:
1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud, dan tujuan
serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi Laporan, yang terdiri dari kegiatan yang dilaksanakan, faktor
yang mempengaruhinya, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan
yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan pertimbangan;
dan
4) Penutup, yang merupakan akhir laporan, memuat
harapan/permintaan arahan/ucapan terima kasih.
b) Kaki
Bagian kaki Laporan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
3) Tanda tangan; dan
4) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
48
Format Naskah Laporan

LAPORAN
TENTANG
.........................................................…………
I. PENDAHULUAN
a. Umum
b. Maksud dan Tujuan
c. Ruang Lingkup
d. Dasar Hukum / Acuan / Referensi
II. MATERI LAPORAN
a. Kegiatan yang dilaksanakan
b. Faktor yang mempengaruhi
c. Hasil pelaksanaan kegiatan
d. Hambatan yang dihadapi
e. Hal-hal lain yang perlu dilaporkan
III. KESIMPULAN DAN SARAN
IV. PENUTUP
Ditetapkan di
…………………….
Pada
Tanggal………………………
Nama Jabatan,
NAMA JELAS
49
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
a. Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Pemda Kabupaten PESISIR
BARAT.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal
yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap
dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
50
Format Surat Pengantar

Nomor : ………………….,……………….
Tujuan :
SURAT PENGANTAR
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal………………………………
Yang Menerima
Jabatan Jabatan
51
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah lembar kertas yang disediakan oleh agendaris untuk
diisi oleh pimpinan tentang tindak lanjut surat yang masuk. Dengan kata lain,
disposisi adalah catatan berupa saran/tanggapan instruksi setelah surat
dibaca oleh pimpinan.
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Perihal
2) Tanggal diterimanya surat;
3) Asal Surat;
4) Diterima Tanggal;
5) Instruksi
6) Diteruskan kepada;
7) Paraf atasan
52
Format Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI
RAHASIA PENTING RUTIN
Perihal :
Tgl/ No. Surat :
Asal Surat :
Diterima Tanggal :
INSTRUKSI Diteruskan Kepada :

1. Kasubbag
2. Kasie Pelayanan
3. Kasie Keperawatan
4. Staf
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan Tanggal
Nama Pejabat
53
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Pemda Kabupaten Pesisir Barat
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
54
Format Berita Acara

BERITA ACARA
NOMOR :………
Pada hari ini tanggal…………………………………………………………..kami

masing-masing.
1. ….……………………………………………………………………………………
Disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat /Golongan, Jabatan dan A
lamat)
2. ….……………………………………………………………………………………………
Disebut Pihak Kedua.
….…………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………..
….…………………………………………..
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap………. untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di,……………………
Pihak kedua Pihak ke Pertama
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat
NIP.
MENGETAHUI/MENGESAHKAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
55
n. Telaahan Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian
singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan / persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan / persoalan yang akan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan
merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan / persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan / persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan
dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap:
d) tembusan
56
Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal :
.........................................................…………………………………………..
I. Pokok Persoalan
II. Pra Anggapan
III. Fakta
IV. Usulan Pemecahan masala
h
V. Penutup
VI.
Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
57
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
.........................................................……….
.........................................................………
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................……………………………….
a. ........................................................……..
b. .........................................................…….
.......................................................................................................................................
........................................……………………………………….
Krui,……………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan di tengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis di bawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
b. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
58
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan / paraf;
c. Di bawah sebelah kanan ditulis tanda tangan pemimpin / penanggung
jawab
Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Tanda
No Nama Jabatan/Pangkat
Tangan KET
3 dst
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
59
q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
a. Kepala yaitu :
a) Logo Kabupaten PESISIR BARAT posisi di tengah.
b) Di bawahnya RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. MUHAMMAD
THOHIR dengan huruf Arial ukuran font 16 dibold
c) Di bawahnya KABUPATEN PESISIR BARAT dengan huruf Arial ukuran
font 16 dibold
d) Tulisan SERTIFIKAT dengan huruf Arial ukuran font 30 dibold
b. Isi Sertifikat Pelatihan :
a) Tulisan DIBERIKAN KEPADA dengan huruf Arial ukuran font 15
b) NAMA PESERTA,NIP,INSTANSI dengan huruf Arial ukuran font 15
dibold
c) Tulisan SEBAGAI dengan huruf Arial ukuran font 14
d) Tulisan PESERTA PELATIHAN… dengan huruf Arial ukuran font 15
dibold
e) Tulisa DIREKTUR RUMAH SAKIT dengan huruf Arial ukuran font 14 di
bold
c. Bentuk :
a) Menggunakan Kertas F4 atau A4 berat 200mg berwarna
b) Bisa dalam format Landscape atau Portrait sesuai kebutuhan
60
Format Sertifikat Pelatihan

SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai ………………….……dalam kegiatan.....................

………………… yang diselenggarakan oleh
………………………………… dari tanggal ..….... s.d ….……
bertempat di …….……………………..…
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
DIREKTUR
NAMA JELAS
61
BAB III
NASKAH LAIN
A. PROGRAM
Pengertian PROGRAM adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit
kerja..
I. Tujuan program
a. Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga
tujuan program dapat tercapai.
b. Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana
melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
II. Sistematika / format:
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan legiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut di atas adalah minimal, dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.
Contoh penambahan : ditambah point untuk pembiayaan/anggaran.
III. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program.
b. Latar belakang
Merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan secara garis
besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
62
Merupakan langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya program Sehingga tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara bisa dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan program. Sasaran program menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program
perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu :
1. Specific :
 menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya.
 memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik pula.
2. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
3. Aggressive but Attainable : harus dijadikan standar keberhasilan,
sehingga harus menantang, namun tidak boleh mengandung target
yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu
sasaran “ pengurangan kematian misalnya di IGD hanya sampai ke
tingkat tertentu” namun “meniadakan kematian” merupakan hal yang
tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4. Result oriented : harus menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya : mengurangi komplain pasien sebesar 50 %
5. Time bound : dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai
dari beberapa minggu sampai ke beberapa bulan, sebaiknya kurang
dari 1 tahun. Kalau ada program 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan
proses anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di rumah sakit.
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan

Merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan
program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1
tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat
adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time tabel sebagai
berikut :
BULAN
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Tim 
2. Rapat Tim            
3. Dst
63
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
Adalah evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Yang harus
ditulis dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan, yang ditulis dalam kerangka acuan
berupa bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut
harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh, yang ditulis di kerangka acuan: bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
B. NASKAH UNIT KERJA / UNIT PELAYANAN

Yang dimaksud dengan Naskah Unit Kerja atau Naskah Unit Pelayanan adalah
Formulir yang digunakan dalam melakukan kegiatan atau pelayanan setiap Unit
Kerja atau Unit Pelayanan. Bentuk dan jenis formulir tersebut mengacu pada
Pedoman Kerja / Pedoman Pelayanan setiap Unit Kerja / Pelayanan, yang lebih
jelasnya dipaparkan dan dilampirkan dalam Pedoman Kerja / Pedoman
Pelayanan masing-masing Unit Kerja / Pelayanan.
64
BAB IV
HAL-HAL LAIN TENTANG NASKAH DINAS
A. PENGGUNAAN CAP DINAS

1. Jenis Cap dinas yang digunakan adalah Cap instansi
2. Warna Cap dinas menggunakan tinta berwarna ungu.
3. Penggunaan Cap Dinas untuk menyertai tanda tangan Direktur RSUD KH. M
uhammad Thohir di sebelah kiri tanda tangan naskah dinas dan mengenai
tanda tangan pejabat yang berwenang.
4. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan
a. Bentuk
Bentuk cap dinas di RSUD KH. Muhammad Thohir adalah bulat.
1. Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada cap dinas dengan ukuran diameter sebagai
berikut:
a. R1 dengan garis tengah 40 mm dan tebal garis 1,5 mm
b. R2 dengan garis tengah 38 mm dan tebal garis 1 mm
c. R3 dengan garis tengah 30 mm dan tebal garis 1,5 mm
d. R4 dengan jari-jari dimulai dari R3 = 0,7 mm dan tebal garis 1,5 mm
c. Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran yang

disesuaikan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya huruf di dalam
cap tersebut.
d. Isi tulisan pada cap instansi RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR diatur
sebagai berikut:
a. Isi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga adalah nama
b. Pemisah antara tulisan PEMERINTAH KABUPATEN dan PESISIR
BARAT diberikan dua tanda bintang bersudut lima pada sisi kiri dan
kanan.
c. Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar yang di
dalamnya bertuliskan :
B. PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT NASKAH DINAS

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat dilakukan
dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau bagian mana dari
naskah dinas tersebut yang diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan,
dan/atau ralat.
1. Pengertian
65
a. Perubahan
Mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang dinyatakan dengan
lembar perubahan.
b. Pencabutan
Mencabut naskah dinas tertentu karena bertentangan atau tidak sesuai
lagi dengan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi, khusus,
atau naskah dinas yang baru ditetapkan.
c. Pembatalan
Menyatakan bahwa seluruh materi naskah dinas tidak diberlakukan lagi
melalui suatu pernyataan pembatalan dalam naskah dinas yang baru.
d. Ralat
Perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi naskah dinas melalui
pernyataan ralat dalam naskah dinas yang baru.
2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat.
a. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah Direktur yang menandatangani naskah dinas tersebut.
b. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas.
66
BAB V
ALUR PRODUKSI TATA NASKAH
1. Produk Tata Naskah baik berupa Surat Keluar, Surat Keputusan, Nota Dinas,
dll diolah oleh masing-masing bidang / bagian, sesuai Tugas Pokok dan
Fungsi isi Tata Naskah.
2. Produk Tata Naskah sebelum ditandatangani oleh direktur, diperiksa terlebih
dahulu dan diparaf berturut-turut oleh Kasubag/Kasie sebelah kiri bawah,
Kabid sebelah kiri atas dan Kabag sebelah kanan atas tanda tangan direktur.
3. Tata Naskah yang diparaf oleh Kasubag / Kasie dan Kabag / Kabid
merupakan arsip dari produk Tata Naskah.
4. Setelah ditandatangani oleh direktur Tata Naskah diberi nomor pada buku
register bagian Tata Usaha.
5. Tata Naskah yang telah ditandatangani direktur, diperbanyak sesuai
kebutuhan dan dicap / stempel basah Rumah Sakit.
6. Tembusan Tata Naskah direktur berturut-turut kepada Bagian Tata Usaha,
bidang-bidang, komite, SPI, unit pelayanan, yang bersangkutan dan arsip.
67
BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas merupakan tahapan lanjutan

dari penciptaan naskah dinas, meliputi tahapan sebagai berikut:
A. Naskah Dinas Masuk
1. Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari
orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah dinas
masuk:
a. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di Subbag Tata Usaha .
b. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh petugas
atau pihak yang berhak menerima di Subbag Tata Usaha
c. Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat atau
staf unit pengolah harus diregistrasikan di unit masing-masing.
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan sebagai
berikut:
a. Pencatatan
1) Naskah dinas masuk dan diterima oleh petugas penerimaan,
2) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registrasi naskah dinas
pada sarana pengendalian naskah dinas.
b. Registrasi naskah dinas meliputi:
1) Nomor urut pencatatan;
2) Tanggal penerimaan;
3) Nomor dan tanggal naskah dinas;
4) Asal naskah dinas;
5) Isi ringkas naskah dinas;
6) Unit kerja yang dituju; dan
7) Keterangan.
c. Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa: Buku
Agenda
d. Pengarahan
Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori biasa/terbuka
dilakukan dengan membuka, membaca dan memahami keseluruhan isi
dan maksud naskah dinas untuk mengetahui unit pengolah/pejabat yang
akan menindaklanjuti naskah dinas tersebut.
e. Penyampaian
1) Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai
dengan arahan disertai bukti penyampaian naskah dinas.
2) Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat informasi tentang:
a) Nomor urut pencatatan;
b) nomor dan tanggal naskah dinas;
c) Asal naskah dinas;
d) Isi ringkas naskah dinas;
e) Unit kerja yang dituju;
f) Waktu penerimaan; dan
g) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
3) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
a) Buku ekspedisi;
b) Lembar tanda terima penyampaian; dan/atau
c) Lembar Pengantar.
68
B. Naskah Dinas Keluar
1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke
orang/lembaga lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar:
a. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha unit pengolah.
b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan
pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi:
1) Nomor dan tanggal naskah dinas;
2) Cap Dinas;
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan sebagai
berikut:
a. Pencatatan
1) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan mencatat naskah
dinas pada sarana pengendalian naskah dinas keluar. Informasi
sarana pengendalian naskah dinas keluar meliputi:
a) Nomor urut;
b) Tanggal pengiriman;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Tujuan naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas; dan
f) Keterangan.
2) Sarana pengendalian naskah dinas keluar berupa Buku Agenda
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak naskah
dinas dengan sarana penggandaan yang tersedia sesuai dengan
kebutuhan.
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas keluar
ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
3) Halaman pertama naskah dinas harus menggunakan kop asli dan
penandatangan menggunakan cap basah.
c. Pengiriman
Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah dimasukkan
ke dalam amplop dengan mencantumkan alamat lengkap dan nomor
naskah dinas dan pembubuhan cap dinas.
d. Kecepatan penyampaian
1) Amat Segera / Kilat adalah surat dinas yang harus diselesaikan /
dikirim/ disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
2) Segera adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
3) Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/disampaikan
menurut urutan yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan
jadwal perjalanan kurir.
e. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus didokumentasikan
oleh unit pengolah.
2) Naskah dinas keluar yang disimpan merupakan verbal, konsep dan
naskah dinas akhir (net) yang diparaf dan ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan jenjang kewenangannya.
69
3) Penyimpanan verbal, konsep dan naskah dinas akhir (net) keluar
diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah dinas masuk yang
memiliki informasi atau masalah yang sama.
70
BAB VII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan
dalam melakukan kegiatan administrasi di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah KH. Muhammad thohir.
71

Pedoman Tata Naskah RS Thohir-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah RS Thohir-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

TATA NASKAH DINAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. MUHAMMAD THOHIR

BAB II TATA NASKAH 6

BAB III NASKAH DINAS LAIN 59

BAB IV HAL-HAL LAIN TENTANG NASKAH DINAS 62

BAB V ALUR PRODUKSI NASKAH 64

BAB VI PENGENDALIAN NASKAH DINAS 65

BAB VII PENUTUP 68

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. MUHAMMAD THOHIR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PESISIR BARAT,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

KESATU : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah KH. Muhammad

dr. RINA ARYANI ARLAN, M.M

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

dr. RINA ARYANI ARLAN, M.M

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KH. MUHAMMAD THOHIR

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PESISIR BARAT,

dr. RINA ARYANI ARLAN, M.M

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

Tempat, Tanggal, Bulan dan tahun

dr. RINA ARYANI ARLAN, M.M

Tahun terbit SPO

(14) Kode unit kerja pengguna SPO adalah:

Tata Cara Penyimpanan SPO

No. Dokumen No. Halaman

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

NAMA JELAS NAMA JELAS

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

Format Naskah Surat Perintah

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

PERMOHONAN CUTI / IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama Jelas Nama Jelas

Ket: * (harus diisi)

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Nama Jelas Nama Jelas

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Nama Jelas Nama Jelas

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

RAHASIA PENTING RUTIN

INSTRUKSI Diteruskan Kepada :

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

Pada hari ini tanggal…………………………………………………………..kami

NAMA PEJABAT NAMA

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :