PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

RSUD dr. MURJANI SAMPIT

Jalan HM.Arsyad No.65, Sampit Kode Pos 74322
Telp (0531) 21010 Faks (0531) 21782
e-mail: rsdmsampit@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. MURJANI SAMPIT

NOMOR : 001 / KPTS/ DIR/ RSUD-DM/ I/ 2018

TENTANG
PANDUAN TATA NASKAH DI RSUD dr. MURJANI SAMPIT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD dr. MURJANI SAMPIT,

Menimbang a. bahwa penyiapan naskah merupakan hal pokok di rumah sakit

karena merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan rumah
sakit;
b. bahwa untuk persamaan persepsi dalam penyusunan naskah
rumah sakit, mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman
sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
rumah sakit, perlu mengatur tata naskah di lingkungan RSUD dr.
Murjani Sampit ;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a dan b diatas,
perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan RSUD dr. Murjani
Sampit dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit.

Mengingat 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
147/MENKES/PER/I/2010 tentang Perijinan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 2 Tahun
2009 tentang Perubahan Pertama Peraturan Daerah Kabupaten
Kotawaringin Timur Nomor 18 Tahun 2008 Organisasi dan Tata
Kerja Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga
Teknis Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur (Lembaran Daerah
Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 14 tahun 2009);
6. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 53 Tahun 2009
tentang Rincian Tugas Pokok, Fungsi dan Uraian Tugas Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Murjani Sampit;

0
 7. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur No. 10 Tahun 2010 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kotawaringin Timur.
8. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 10 Tahun 2011
Tentang Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah dr. Murjani
Sampit

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN
KESATU Memberlakukan Panduan Tata Naskah di RSUD dr. Murjani Sampit
sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini.
KEDUA Peraturan Direktur RSUD dr. Murjani Sampit Tentang Tata Naskah di
RSUD dr. Murjani Sampit
KETIGA Tata Naskah di RSUD dr. Murjani Sampit digunakan sebagai acuan
dalam tertib administrasi dan tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur
tentang Kebijakan Non Pelayanan RSUD dr. Murjani Sampit
KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan apabila terdapat
kesalahan atau kekeliruan dalam penetapan ini maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sampit
Pada tanggal 02 Januari 2018
DIREKTUR RSUD DR.MURJANI SAMPIT

dr. DENNY MUDA PERDANA, Sp. Rad

NIP. 19621121 199610 1 001

Tembusan :
1. Semua unit kerja RSUD dr. Murjani Sampit
2. Arsip

1
 PANDUAN TATA NASKAH DI RSUD dr. MURJANI SAMPIT

BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Panduan Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD dr. Murjani Sampit diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi RSUD dr. Murjani Sampit. Salah satu komponen
penting dalam penatatalaksanaan pelayanan RSUD dr. Murjani Sampit adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan RSUD dr. Murjani Sampit sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan RSUD dr. Murjani Sampit sangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran komunikasi tertulis dalam penyelenggaraan tugas RSUD
dr. Murjani Sampit secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan
Panduan Umum Tata Naskah di lingkungan RSUD dr. Murjani Sampit sebagai acuan
dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan RSUD dr. Murjani Sampit.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Panduan Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD dr. Murjani Sampit dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan RSUD dr.
Murjani Sampit.
2. Tujuan
Panduan Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD dr. Murjani Sampit bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan RSUD dr. Murjani
Sampit.

C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah di Lingkungan RSUD dr. Murjani Sampit;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSUD dr. Murjani Sampit
yang efisien dan efektif;

2
D. Asas
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain
dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian
dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Panduan Umum Tata Naskah di lingkungan RSUD dr. Murjani Sampit
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.

B. Pengertian Umum
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan RSUD dr. Murjani Sampit, secara vertikal dan
horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh RSUD dr. Murjani Sampit dengan pihak lain di luar lingkungan RSUD dr. Murjani
Sampit.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

C. Jenis – Jenis Regulasi

Jenis-jenis regulasi yang berlaku di RSUD dr. Murjani Sampit
1. Peraturan
Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tata kelola korporasi (corporate
governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik,
pengelola, komite medik dan tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit.
Merupakan produk internal yang memiliki kekuatan hukum dan mengikat seluruh
komponen rumah sakit.

4
 Peraturan merupakan jenjang tertinggi konstitusi (Peraturan dasar) yang disusun dan
ditetapkan oleh pemilik/yang mewakili pemilik dan mengatur tentang visi, misi, tujuan
rumah sakit, hubungan pemilik, direktur rumah sakit dan staf medik.
Peraturan di RSUD dr. Murjani Sampit ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur.

2. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.

3. Kebijakan
Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat .
Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu
disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkah
untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan Direktur/Pimpinan RS. Kebijakan dapat
dituangkan dalam pasal pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.

4. Pedoman dan Panduan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar
untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan Sedangkan panduan adalah
merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan .
Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu)
kegiatan. Agar pedoman dan panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan
benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.

5. Prosedur / Standar Prosedur Operasional

Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan dengan
urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan Prosedur
menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam satu organisasi.
Di level inilah Flowchart dan workflow dikelompokkan.
Prosedur di RSUD dr. Murjani Sampit dibuat dalam bentuk naratif proses yang
tertulis panjang lebar beberapa halaman sehingga tidak se
praktis Flowchart dan Workflow.

D. Tingkatan Regulasi
Tingkatan regulasi yang berlaku di RSUD dr. Murjani Sampit :

5
Level Regulasi
1 Peraturan
2 Surat Keputusan
3 Kebijakan
4 Pedoman
5 Panduan
6 Prosedur

BAB III
TATA LAKSANA

6
A. Penerbitan Dan Pengesahan Regulasi
Regulasi disiapkan oleh tim/staf sebagai konseptor dan diperiksa atau diteliti oleh atasan
langsung konseptor untuk kemudian dilakukan paraf persetujuan secara berjenjang.
Tingkatan regulasi yang berlaku di RSUD dr. Murjani Sampit:

Jenis
Level Disiapkan Diperiksa oleh Disahkan oleh
Dokumen

Wakil Direktur
Pelayanan/
Komite/Kepala
Wakil Direktur
Peraturan 1 Bagian/Kepala Direktur
Perencanaan,
Bidang
Umum dan
Keuangan

Wakil Direktur
Pelayanan/
Komite/Kepala
Surat Wakil Direktur
2 Bagian/Kepala Direktur
Keputusan Perencanaan,
Bidang
Umum dan
Keuangan
Wakil Direktur
Pelayanan/
Komite/Kepala
Wakil Direktur
Bagian/Kepala Direktur
Perencanaan,
Bidang
Umum dan
Keuangan
Kebijakan 3
Wakil Direktur
Pelayanan/ Wakil
Kepala Instalasi/ Komite/Kepala
Direktur
Kepala Ruang/ Bagian/Kepala
Perencanaan,
Kepala Unit Bidang
Umum dan
Keuangan
Wakil Direktur
Pelayanan/
Komite/Kepala
Wakil Direktur
Bagian/Kepala Direktur
Perencanaan,
Bidang
Umum dan
Keuangan
Pedoman 4
Wakil Direktur
Pelayanan/ Wakil
Kepala Instalasi/ Komite/Kepala
Direktur
Kepala Ruang/ Bagian/Kepala
Perencanaan,
Kepala Unit Bidang
Umum dan
Keuangan

7
 Jenis
Level Disiapkan Diperiksa oleh Disahkan oleh
Dokumen
Wakil Direktur
Pelayanan/
Komite/Kepala
Wakil Direktur
Bagian/Kepala Direktur
Perencanaan,
Bidang
Umum dan
Keuangan
Panduan 4
Wakil Direktur
Pelayanan/ Wakil
Kepala Instalasi/ Komite/Kepala
Direktur
Kepala Ruang/ Bagian/Kepala
Perencanaan,
Kepala Unit Bidang
Umum dan
Keuangan
Wakil Direktur
Pelayanan/
Komite/Kepala
Wakil Direktur
Bagian/Kepala Direktur
Perencanaan,
Bidang
Umum dan
Keuangan
Prosedur 5
Wakil Direktur
Pelayanan/ Wakil
Kepala Instalasi/ Komite/Kepala
Direktur
Kepala Ruang/ Bagian/Kepala
Perencanaan,
Kepala Unit Bidang
Umum dan
Keuangan

B. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama, Pelaksana Tugas, Pelaksana Harian.

1. Atas nama yang disingkat “ a.n.” merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dibawahnya.
2. Pelaksana tugas yang disingkat “ Plt “ merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas,
karena pejabat definitive belum dilantik. Plt diangkat dengan keputusan Direktur
dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun dan bertanggung jawab atas naskah dinas
yang dilakukannya.
3. Pelaksana tugas harian yang disingkat “ Plh “ merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara. Plh diangkat dengan
keputusan Direktur dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan dan bertanggung jawab
atas naskah dinas yang dilakukannya.

C. Paraf, Penulisan Nama, Penandatanganan, dan Penggunaan Tinta untuk Naskah

Dinas

8
1. Paraf
Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas
muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas. Setiap produk
hukum (Keputusan Direktur, Perjanjian Kerjasama, Perjanjian Kerja) dan semua
naskah dinas sebelum ditandatangani, terlebih dahulu diparaf pada lembar atau
kolom yang telah disediakan, oleh pejabat terkait secara berjenjang (dari bawah ke
atas) sampai ke pejabat setingkat dibawah Direktur yaitu admin, kepala sub. bidang,
kepala bidang sampai wakil Direktur.
2. Penandatangan
a. Direktur
Direktur menandatangani naskah dinas yang meliputi:
1) Produk hukum berupa Peraturan Direktur, Keputusan Direktur, perjanjian
kerjasama, perjanjian kerja.
2) Keperluan keuangan berupa Cheque bank, surat perjanjian piutang, surat
perjanjian hutang.
3) Bentuk dan susunan surat sebagai berikut:
- Surat biasa
- Surat undangan
- Surat perintah perjalanan dinas
- Surat perintah tugas
- Surat kuasa
- Surat rekomendasi
- Surat keterangan resume
- Berita acara
- Pengumuman
- Laporan
- Telegram Dinas
- Piagam
- Sertifikat
b. Wakil Direktur
Wakil Direktur menandatangani naskah dinas meliputi:
1) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagai berikut:
- Surat biasa
- Surat keterangan
- Surat perintah
- Surat kuasa
- Surat undangan
- Nota dinas
- Nota pengajuan konsep naskah dinas
- Lembar disposisi
- Surat keterangan telah melaksanakan tugas
- Surat panggilan

9
 - Telaahan staf
- Laporan
- Memo
- Daftar hadir
2) Wakil Direktur atas nama Direktur menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagai berikut:
- Surat biasa
- Surat keterangan
- Surat perintah perjalanan dinas
- Nota dinas
- Daftar hadir
c. Kepala Bagian/Bidang
Kepala Bagian/Bidang menandatangani naskah dinas meliputi:
1) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagai berikut:
- Surat perintah
- Nota dinas
- Nota pengajuan konsep naskah dinas
- Lembar disposisi
- Telaahan staf
- Laporan
- Daftar hadir
2) Kepala Bagian/Bidang atas nama Direktur menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagai berikut:
- Surat biasa
- Surat keterangan
- Surat perintah
- Nota dinas
- Surat perintah perjalanan dinas
- Daftar hadir
d. Kepala Sub Bagian, kepala sub bidang, kepala seksi
Kepala sub bagian, kepala sub bidang, kepala seksi menandatangani naskah
dinas meliputi:
1) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagai berikut:
- Nota dinas
- Nota pengajuan konsep naskah dinas
- Telaahan staf
- Laporan
2) Kepala sub bagian, kepala sub bidang, kepala seksi atas nama Wakil
Direktur, Kepala Bagian, Kepala Bidang menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagai berikut:
- Surat perintah
- Nota dinas

10
 - Daftar hadir
e. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
DPJP menandatangani surat sebagai berikut:
- Surat keterangan medicolegal pasien
- Resume medis
- Surat rujukan medis pasien
- Surat penggunaan ambulans
f. Dokter Jaga (IGD dan Ruangan)
Dokter Jaga menandatangani surat sebagai berikut:
- Surat keterangan medicolegal pasien
- Resume medis
- Surat rujukan medis pasien
- Surat penggunaan ambulans
g. Supervisi
- Memberikan paraf atas surat tugas perjalanan dinas perawat pendamping
h. Ketua Komite
Ketua Komite menandatangani surat sebagai berikut:
- Nota dinas
- Telaahan staf
- Daftar hadir
- Undangan
- Konfirmasi severity level pasien
- laporan
3. Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam
b. Tinta yang digunakan untuk keperluan promosi kesehatan (banner, brosur,
pamphlet,dll) warna warni sesuai kebutuhan dan etika.
c. Tinta yang digunakan untuk penandatangan dan paraf naskah dinas berwarna
biru tua.
d. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah
e. Tinta yang digunakan untuk keperluan rekam medis, medicolegal dan rujukan
medis berwarna hitam/biru/hijau

D. Stempel
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan RSUD dr. Murjani terdiri atas:
1. Stempel RSUD dr. Murjani
2. Stempel Direktur RSUD dr. Murjani
Ukuran, bentuk dan isi mengikuti ketentuan peraturan yang berlaku, digunakan tinta
ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani
naskah dinas.

11
 Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel untuk naskah dinas dilakukan oleh
Kepala Bidang Umum dan sekretaris Direktur. Pemegang dan penyimpan stempel
ditetapkan melalui keputusan Direktur serta bertanggung jawab atas penggunaan
stempel.

E. Penomoran Regulasi
a. Rumus penomoran : 000/ XXX/ NBG/ P00/ RSUD-DM/ MM/ YYYY
000 = Nomor Urut Dokumen
XXX = Jenis Dokumen
NBG = Nama Bagian
PXX = Pokja I-XV
RSUD-DM = Singkatan RSUD dr. Murjani
MM = Bulan pembuatan / penerbitan regulasi
YYYY = Tahun pembuatan / penerbitan regulasi

b. Istilah baku untuk No. urut Dokumen = 000 contohnya adalah :

001,002,003,004,005,006,007...dstnya.

c. Istilah baku untuk Jenis Dokumen = XXX jenisnya adalah :

PER = Peraturan
KPTS = Surat Keputusan
KBJ = Kebijakan
PDM = Pedoman
PND = Panduan
SPO = Standar Prosedur Operasional
PROKER = Program kerja
AKR = Akreditasi

d. Istilah baku untuk Departemen, Bagian, Komite/Tim, SMF jenisnya adalah :

DIR = Direktur
WADIRYAN = Wakil Direktur Pelayanan
WADIRPUK = Wakil Direktur Perencanaan, Umum dan Keuangan
UMUM = Kepala Bagian Umum
KEU = Kepala Bagian Keuangan
PRI = Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi
YAN = Kepala Bidang Pelayanan dan Rekam Medik
PNJ = Kepala Bidang Penunjang Medik dan Non Medik
PRW = Kepala Bidang Keperawatan
KMD = Komite Medik
KPR = Komite Keperawatan
KNL = Komite Nakes Lainnya
PPI = Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
PMKP = Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien

12
 IRD = Instalasi Rawat Darurat
IBS = Instalasi Bedah Sentral
FIS = Instalasi Fisioterapi
ICU = Instalasi Care Unit
HD = Instalasi Hemodialisa
IRNA = Instalasi Rawat Inap
IRJA = Instalasi Rawat Jalan
GIZI = Instalasi Gizi
SNT = Sanitasi
K3 = Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan Bencana
PONEK = Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif
HAT = HIV, AIDS, dan TB
REHAB = SMF Rehabilitasi Medik
GILUT = SMF Gigi dan Mulut
THT = SMF Telinga Hidung dan Tenggorokan
KULKEL = SMF Kulit dan Kelamin
SRF = SMF Saraf
BDH = SMF Bedah
OBSG = SMF Obstetri dan Ginekologi
PD = SMF Penyakit Dalam
ANK = SMF Penyakit Anak
MT = SMF Mata
KJ = SMF Jiwa
ANES = SMF Anestesi
PAT = SMF Patologi
RAD = SMF Radiologi
DU = SMF Dokter Umum

e. Istilah baku untuk Kelompok Kerja (P) Akreditasi, adalah :

1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
4. Asesmen Pasien (AP)
5. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
6. Pelayanan Anastesi dan Bedah (PAB)
7. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
9. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
11. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
12. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
13. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)

13
 14. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
15. Program Nasional :
I. Penurunan angka kematian ibu dan bayi dan peningkatan kesehatan ibu
dan anak (P15.I)
II. Penurunan angka kesakitan HIV/ AIDS (P15.II)
III. Penurunan angka kesakitan Tuberkulosis (P15.III)
IV. Pengendalian resistensi antimikroba (P15.IV)
V. Pelayanan geriatri (P15.V)

F. Tata Naskah
Ketentuan format atau tata naskah untuk kebijakan dan SPO yang berlaku di RSUD dr.
Murjani Sampit adalah sebagai berikut :
1. Page Layout :
- Kertas F4 70 G
- costum size kertas legal ( width 21.59 cm dan height 33 cm )
- Margin ( Top : 2,5 cm, Bottom : 2,5 cm, Left : 3 cm, Right : 2,5 cm )
- Jenis tulisan Arial
- Ukuran tulisan 11-12 sesuai kebutuhan
- Spasi 1 - 1,5 sesuai kebutuhan

2. Peraturan dan Keputusan

1. Pengertian
Adalah naskah yang bersifat mengarahkan /mengatur,memuat kebijakan pokok,
bersifat umum dan dapat merupakan dasar bagi penyususnan naskah dinas lainnya.
2. Susunan
1) Judul
a. Judul Keputusan memuat keterangan mengenai jenis, nomor, tahun
penetapan dan nama peraturan.
b. Nama Keputusan dibuat secara singkat dan mencerminkan isi peraturan.
c. Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkkan ditengah
margin, tanpa diakhiri tanda baca.
2) Pembukaan
A. Pembukaan keputusan terdiri dari hal-hal berikut:
a. Frase “ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA” ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin.
b. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin
c. Konsiderans diawali dengan kata “Menimbang”
1) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok – pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan Keputusan.
2) Pokok-pokok pikiran dan konsiderans memuat unsur yuridis, dan
sosiologis yang menjadi latar belakang pembuatannya.

14
 3) Pokok-pokok pikiran yang hanya menyatakan bahwa keputusan
dianggap perlu untuk dibuat adalah kurang tepat karena tidak
mencerminkan tentang latar belakang dan alasan dibuatnya peraturan.
4) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran dirumuskan
dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan pengertian.
5) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan dirumuskan
dalam satu kalimat yang diawali dengan kata “bahwa” dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;).
d. Dasar hukum diawali dengan kata “Mengingat”
1) Dasar hukum memuat dasar kewenangan pembuatan Keputusan.
2) Peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar hukum
hanya peraturan perundang-undangan yang tingkatannya sama atau
lebih tinggi.
3) Jika jumlah peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar
hukum lebih dari satu, urutan pencantuman perlu memperhatikan tata
urutan peraturan perundang – undangan dan jika tingkatannya sama
disusun secara kronologis berdasarkan saat pengundangan atau
penetapannya.
4) Undang – undang dan peraturan pemerintah perlu dilengkapi dengan
pencantuman (lembaga Negara) yang diletakkan diantara tanda baca
kurung.
e. Diktum terdiri dari :
1) Kata “MEMUTUSKAN” yang tertulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi diantara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua(:)serta diletakkan di tengah margin.
2) Kata “Menetapkan” yang dicantumkan sesudah kata “memutuskan”
disejajarkan dengan kata “menimbang” dan “ mengingatkan” huruf awal
kata “Menetapkan” ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:).

3. Batang tubuh
Bagian batang tubuh keputusan terdiri dari :
a) Semua subtansi peraturan perundang-undangan yang dirumuskan dalam
pasal-pasal;
b) Subtansi pada umumnya dikelompokkan ke dalam:
(1) ketentuan umum;
(2) materi pokok yang diatur;
(3) ketentuan sanksi(jika diperlukan)
(4) ketentuan peralihan (jika diperlukan);
(5) ketentuan penutup.

4. Penutup
Bagian kaki terdiri dari:
a) Tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan
keputusan;

15
 b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan, ditulis dengan huruf
kapital, tanpa mencatumkan gelar.

5. Pengabsahan
a) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan sebelum digandakan dan
didistribusikan dengan sah, suatu peraturan telah dicatat dan diteliti sehingga
dapat diumumkan oleh pejabat yang bertanggung jawab di Kabag Umum
RSUD dr. Murjani Sampit.
b) Pengabsahan dicantumkan dibawah ruang tanda tangan sebelah kiri bawah,
yang terdiri kata “ salinan sesuai dengan aslinya” serta dibubuhi tanda tangan
pejabat yang berwenang dan cap instansi yang bersangkutan, serta di cap
‘TERKENDALI’

6. Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan oleh
(Tim Akreditasi Rumah Sakit) di RSUD dr. Murjani Sampit.

7. Hal yang perlu diperhatikan

a) Naskah asli dan salinan peraturan yang diparaf harus disimpan sebagai
pertinggal.
b) Penomoran peraturan terdiri dari tulisan “NOMOR” nomor naskah (nomor urut
dalam satu tahun berjalan), tulisan “TAHUN” dengan huruf kapital, dan tahun
terbit.
c) Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka numerik dan
dicantumkan secara simetris di pojok bawah hubung (-) sebelum dan sesudah
nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah
dinas tidak perlu mencantumkan nama halaman.

Penomoran Naskah Peraturan/ Keputusan Direktur

001/ PER/ DIR/ P01/RSUD-DM/ I/ 2018

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan rumah sakit
Pokja Akreditasi
Singkatan departemen, komite/tim,
SMF

16
 Singkatan jenis regulasi
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis

3. Pedoman / Panduan
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka sulit untuk
dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu RSUD dr.
Murjani Sampit menyusun sistematika buku pedoman/panduan sebagai berikut :
1) Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RSUD dr. Murjani Sampit
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RSUD dr. Murjani Sampit
BAB IV Struktur Organisasi RSUD dr. Murjani Sampit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
– Laporan Harian
– Laporan Bulanan
– Laporan Tahunan

2) Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDARFASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK

17
 BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3) Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantung

dari materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai
regulasi.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dalam pembuatan dokumen
pedoman/panduan ini yaitu:
a) Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/ keputusan
Direktur untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila Direktur
RSUD dr. Murjani Sampit diganti, peraturan/keputusan RSUD dr. Murjani
Sampit untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti.
Peraturan/Keputusan RSUD dr. Murjani Sampit diganti bila memang ada
perubahan dalam pedoman/panduan tersebut .
b) Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 3
tahun sekali.
c) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/ panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RSUD dr. Murjani Sampit dalam
membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

4. Prosedur
Prosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam standar prosedur
operasional (SPO) sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1). Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo RSUD dr. Murjani Sampit serta alamat RSUD dr. Murjani Sampit
di bawahnya.
(2). Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
RSUD dr. Murjani Sampit .
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1). Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kecil.

18
 (2). Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.
(3). Tanggal Terbit dicantumkan di bawah nomor dokumen.
(4). Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan di bawah nomor revisi dan
halaman.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.

BAB IV
DOKUMENTASI

A. Distribusi, Penyimpanan, Dan Daftar Induk Dokumen

1. Dokumen dibuat rangkap 2 (dua) untuk disimpan di Sub Bagian Tata Usaha
rumah sakit dan unit kerja pembuat dokumen.
2. Unit pembuat dokumen menyiapkan copy dokumen dan menentukan unit-unit
yang akan menerima salinan dokumen dan menuliskannya di dalam "Lembar
Distribusi" yang terdapat pada setiap dokumen tersebut.
3. Formulir Distribusi/Penerima Dokumen diisi dan ditanda tangani oleh penerima

19
 dokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat dokumen.
4. Sub Bagian Tata Usaha rumah sakit, unit kerja pembuat dokumen dan penerima
dokumen melakukan penyimpanan dan pemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja
yang menyimpan dokumen bertanggung jawab untuk menyimpan dan memelihara
dokumen dari kemungkinan hilang atau rusak.
5. Sub Bagian Tata Usaha bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen.

B. Revisi Dokumen
1. Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan usulan revisi sesuai
dengan kebutuhan menggunakan form usul revisi.
2. Revisi tiap dokumen dilampiri dengan formulir amandemen (lampiran 6)
3. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi, ditarik kembali oleh
Sub Bagian Tata Usaha untuk digantikan dengan yang baru.
4. Master dokumen yang kadaluarsa harus diberi tanda (stempel) ”OBSELETE”.

C. PENUTUP
Demikian Pedoman ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penerbitan regulasi di
lingkungan RSUD dr. Murjani Sampit.

20
Lampiran 1 : Format Peraturan Direktur

PERATURAN DIREKTUR RSUD dr. MURJANI SAMPIT

NOMOR : / PER/ DIR/ P01/ RSUD-DM/ I/ 2018

TENTANG
(JUDUL PERATURAN)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD dr.MURJANI SAMPIT

Menimbang : a. bahwa dst…

b. bahwa dst…
c. bahwa dst….

Mengingat : 1. Undang – undang dst….

2. Pp/perpu
3. Peraturan Menteri dst…
4. Peraturan Daerah dst..
5. Peraturan Bupati dst….
6. Surat Keputusan Bupati dst…

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD dr. MURJANI TENTANG…..
.............................................................................................dst
Pasal 1
.................................................................................................................................................
Pasal 2
.................................................................................................................................................
Dst
Ditetapkan di : Sampit
Pada tanggal : DD/ MM/ YYYY
DIREKTUR RSUD dr. MURJANI

dr. DENNY MUDA PERDANA, Sp. Rad

NIP.19621121 199610 1 001
Lampiran 2 : Format Surat Keputusan Direktur

21
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. MURJANI SAMPIT
NOMOR : / KPTS/ DIR/ P02/ RSUD-DM/ I/ 2018

TENTANG
(JUDUL KEPUTUSAN)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD dr.MURJANI SAMPIT,

Menimbang : a. bahwa dst…

b. bahwa dst…
c. bahwa dst….

Mengingat : 1. Undang – undang dst….

2. Peraturan Menteri dst…
3. Peraturan Daerah dst..
4. Peraturan Bupati dst….
5. Surat Keputusan dst….

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. MURJANI
TENTANG….........................................................................................dst
KESATU : ..................................................................................................................
KEDUA : ..................................................................................................................
dst… : ..................................................................................................................

Ditetapkan di : Sampit
Pada tanggal : DD/ MM/ YYYY
DIREKTUR RSUD dr. MURJANI

dr. DENNY MUDA PERDANA, Sp. Rad

NIP. 19621121 199610 1 001

Lampiran 3 : Format Standar Prosedur Operasional (SPO)

22
 4 cm
JUDUL SPO
(dapat berupa petunjuk kerja maupun prosedur kerja)
(ukuran huruf 11, jenis font Arial)

No. Dokumen No.Revisi Halaman

XX XX ...../.....

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

STANDAR Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. DENNY MUDA PERDANA, Sp.Rad

Pembina Utama Muda
NIP. 19621121 199610 1 001

Pengertian Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Tujuan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Kebijakan 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. dst
Prosedur 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. dst
Instansi Terkait xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Lampiran 4 : Surat Instruksi Direktur

23
 INSTRUKSI DIREKTUR RSUD dr. MURJANI
NOMOR : XXX/ INT/ DIR/ RSUD-DM/ X/ 201X

TENTANG
........................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD dr. MURJANI SAKIT

Menimbang : a. .............................................................................................................
b. .............................................................................................................

Mengingat : 1. ..............................................................................................................
2 .............................................................................................................

MENGINSTRUKSIKAN,

Kepada : 1. ........................................................................................................;
2. dst.

Untuk : ..................................................................................................................

PERTAMA : ....................................................................................;
KEDUA : dst.

Ditetapkan di : Sampit
Pada tanggal : DD/ MM/ YYYY
DIREKTUR RSUD dr. MURJANI

dr. DENNY MUDA PERDANA, Sp. Rad

NIP. 19621121 199610 1 001

Lampiran 5 : Surat Edaran

24
 SURAT EDARAN DIREKTUR RSUD dr. MURJANI
NOMOR : XXX/ SE/ DIR/ UMUM/ RSUD-DM/ X/ 201X

TENTANG
........................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD dr. MURJANI SAKIT

.................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..............................................................................................
...............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
................................................................................

Ditetapkan di : Sampit
Pada tanggal : DD/ MM/ YYYY
DIREKTUR RSUD dr. MURJANI

dr. DENNY MUDA PERDANA, Sp. Rad

NIP. 19621121 199610 1 001

25
Lampiran 6 : Format Naskah Perjanjian

SURAT EDARAN DIREKTUR RSUD dr. MURJANI

NOMOR : XXX/ PKS/ DIR/ PRC/ RSUD-DM/ X/ 201X

TENTANG
........................................................

Pada hari ......................, Tanggal ......................, Bulan ...................... dan Tahun

YYYY, bertempat di ......................, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ................................................................................................................................................
.............................................................. PIHAK KE I
2. ................................................................................................................................................
.............................................................. PIHAK KE I

......................................................................................................................................
............................................................................
................................................................................
__________________________
Pasal Umum

.....................................................................................................................................................
.........................................................

PIHAK KE II PIHAK KE I

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ………………: (tanda tangan).

26
Lampiran 7 : Format Surat Biasa

Sampit, ….………………

Nomor : ....................................
Lampiran : ....................................
Perihal : ....................................

Kepada Yth.
..................................................

.................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..............................................................................................
...............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
................................................................................

DIREKTUR RSUD dr. MURJANI

dr. DENNY MUDA PERDANA, Sp. Rad

NIP. 19621121 199610 1 001

Tembusan :
1. .........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................

27
Lampiran 8 : Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR : XXX/ SKT/ DIR/ TU/ RSUD-DM/ X/ 201X

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur RSUD dr. Murjani Sampit menerangkan bahwa :
Nama : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................

Maksud
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampit, ……………..............…

DIREKTUR RSUD dr. MURJANI

dr. DENNY MUDA PERDANA, Sp. Rad

NIP. 19621121 199610 1 001

28
 Lampiran 9 : Format Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR : XXX/ SP/ DIR/ UMUM/ RSUD-DM/ X/ 201X

Nama (yang memberikan perintah) : ......................................................................................

Jabatan : ......................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
a. Nama : ......................................................................................
b. Jabatan : ......................................................................................

Untuk :
................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
................................................................................

Ditetapkan di : Sampit
Pada tanggal : DD/ MM/ YYYY
DIREKTUR RSUD dr. MURJANI

dr. DENNY MUDA PERDANA, Sp. Rad

NIP. 19621121 199610 1 001

Tembusan :
1. ......................................................
2. ......................................................
3. dst

29
Lampiran 10 : Format Telaah Staf

Kepada : Direktur RSUD dr. Murjani Sampit

Dari : ......................................................
Tanggal : ......................................................
Sifat : Segera
Lampiran : ......................................................
Perihal : ......................................................

I. Pokok Persoalan :
........................................................................................................................................
II. Pra Anggapan :
........................................................................................................................................
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
........................................................................................................................................
IV. Pembahasan/ Analis :
1. .................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................
3. Dst.
V. Kesimpulan :
..................................................................................................................................
VI. Saran tindakan :
1. .............................................................................................................................
.....................................................
2. .............................................................................................................................
.....................................................
3. Dst.

Sampit, .......................................
(Jabatan)

NAMA LENGKAP
NIP. ........................................

Pertimbangan Kabid. ..........................................................:

Pertimbangan Wadir. ...........................................................
Lampiran 11 : Format Berita Acara

30
 Format Berita Acara Pemusnahan Dokumen

Pada hari ini ………………… Tanggal (huruf) Bulan (huruf) Tahun (huruf) yang bertanda
tangan di bawah ini, berdasarkan penilaian kembali dokumen telah melaksanakan
pemusnahan dokumen …………………………… sesuai tercantum dalam Daftar Dokumen
yang Dimusnahkan/Diserahkan terlampir …………… lembar, penghancuran secara total
dengan cara ………………….................................………

Saksi – saksi : Kepala Bagian/Kepala Bidang,

(Kepala Unit kerja terkait) ( ........................................)

Direktur/ Wadir...............

( ........................................)

Lampiran 12 : Format Pemusnahan Dokumen

31
 DAFTAR DOKUMEN YANG DIMUSNAHKAN

NAMA BIDANG/BAGIAN : ....................................................................................

UNIT : ....................................................................................

No. Deskripsi Dokumen Tahun Jumlah Keterangan

Tanggal :
Direktur/Wadir.../Kepala
Bagian/Kepala Bidang

(Nama)

Lampiran 13 : Format Formulir Amandemen

32
 Formulir Amandemen

No. Nama dan No Bidang/ Kalimat Lama Perubahan

Dokumen Klausul Kalimat
Baru

Tanggal :
Pejabat yang mengesahkan :

NAMA LENGKAP
Lampiran 14 : Format Penomoran Regulasi

a. Peraturan
...../PER/DIR/P01/RSUD-DM/...../......
b. Keputusan
...../KPTS/DIR/P02/RSUD-MD/...../......
c. Pedoman
...../PDM/DIR/P03/RSUD-MD/...../......
d. Panduan
...../PND/DIR/P04/RSUD-MD/...../......
e. Standar Prosedur Operasional
a. ...../SPO/IRD/RSUD-MD/...../......
b. ...../SPO/HD/RSUD-MD/...../......
c. ...../SPO/IRJA/RSUD-MD/...../......
d. ...../SPO/KBKEU/RSUD-MD/...../......
e. ..... seterusnya sesuai singkatan departemen, komite/tim, SMF

33
Lampiran 15 : Daftar Indeks Surat Menyurat

PEMBINAAN KESEHATAN

PK-1/441.1/DM/20 ...……… : Gigi

PK-1/441.2/DM/20 ...………
PK-1/441.3/DM/20…………
PK-1/441.4/DM/20…………
PK-1/441.5/DM/20..……..…
PK-1/441.6/DM/20...……..…
PK-1/441.7/DM/20..……..…
PK-1/441.8/DM/20...……..…
PK-1/441.9/DM/20..……..…
PK-1/441.10/DM/20...………
PK-1/441.11/DM/20...………
PK-1/441.12/DM/20...………
: Mata
: Jiwa
: SuratKelahiran
: UKS
: Perawatan/KB.Dll/Kebid
: SuratKet.Dokter
: PemeriksaanKesehatan
: RujukanDokterAhli
: AlatKesehatan
: Keterangan Data Medis
:

34
 OBAT-OBATAN

PK-1/442.1/DM/20 ...……… : Pengadaan / Permintaan

PK-1/442.2/DM/20 ...……… : Penyimpanan
PK-1/442.3/DM/20………… : Lap. ObatInpres
PK-1/442.4/DM/20………… : ObatPengembangan
PK-1/442.5/DM/20..……..… : Lap. ObatBPJS
PK-1/442.6/DM/20...……..… : Rontgen / Lab
PK-1/442.7/DM/20..……..… : PeralatanKesMedis
PK-1/442.8/DM/20...……..… : Peralatan Non Medis
PK-1/442.9/DM/20..……..… : Lap. Narkotik
PK-1/442.10/DM/20...……… : BantuanObat-ObatanBPJS
PK-1/442.11/DM/20...……… : Penawaran
PK-1/442.12/DM/20...……… : Bhp
PK-1/442.13/DM/20...……… : Obat
PK-1/442.14/DM/20...……… : KomiteFarmasi
PK-1/442.15/DM/20...………

PENYAKIT MENULAR/LAPORAN

PK-1/443.1/DM/20 ...……… : Pencegahan

PK-1/443.22/DM/20...………
PK-1/443.32/DM/20…………
PK-1/443.41/DM/20…………
PK-1/443.42/DM/20..……..…
PK-1/443.43/DM/20...…..…
PK-1/443.44/DM/20..……..…
PK-1/443.45/DM/20...…….…
PK-1/443.5/DM/20..……..…
PK-1/443.51/DM/20...………
PK-1/443.53/DM/20...………
PK-1/443/DM/20…....………
PK-1/443/DM/20…....………
PK-1/443.6/IPSRS/DM/20.…
PK-1/443.53/DM/20...………
: Kelamin/GO
: Imunisasi
: Malaria
: DemamBerdarah(DHF) / KLB
: Lap. Mingguan, Lap Wadah
: Lap. Data MorbiditasPasien
: Data-Data RSUD
: Lap. Pelaksana Program BPJS
: RujukanPasien
: Pertisida
: KebersihanLingkungan
: Lap. RegTahunan / Triwulan
: Laporan IPSR
:

GIZI

KIA-3/444.1/DM/20…………. : Swakelola
KIA-3/444.2/DM/20…………. :

35

TU-1/050.12/DM/20………….
TU-1/050.12/DM/20………….
TU-1/050.2/DM/20….……….
TU-1/050.41/DM/20 ….…….
TU-1/050.45/DM/20………….
TU-1/050.6/DM/20 ………….
TU-1/058/DM/20….………….
TU-1/059/DM/20….………….
TU-1/060/DM/20….………….
TU-1/061/DM/20….………….
TU-1/061.1/DM/20.………….
ORGANISASI PEMERINTAHAN
TU-1/062/DM/20….………….
TU-1/063/DM/20….………….
TU-1/064/DM/20….………….
TU-1/065/DM/20….………….
TU-1/066/DM/20….………….
TU-1/067/DM/20….………….
TU-1/068/DM/20….………….
TU-1/069/DM/20….………….
TU-1/070/DM/20….………….
TU-1/071/DM/20….………….
TU-1/072/DM/20….………….
TU-1/073/DM/20….………….
TU-1/074/DM/20….………….
TU-1/075/DM/20….………….
TU-1/076/DM/20….………….
TU-2/001.2/DM/20….……….
TU-2/001.3/DM/20….……….
TU-2/001.4/DM/20….……….
TU-2/001.5/DM/20….……….
TU-2/001.6/DM/20….……….
PERENCANAAN
: PerencanaanUmum, Klasifikasi/Proyek-
proyekpembangunan DIK, DUP, DIP,
LaporanFisikdanKeuanganproyekpembangunan
SIAP, Tender
: Lap. Fisik
: Bantuan Pembangunan Daerah
: PerencanaanProyekBidangPeratan
: BidangPerpustakaan
: BidangKearsipan
: Organisasi/Ketatalaksanaan
: BidangKepegawaian/Data Tenaga
: BidangKeuangan
: BantuanPusat / Tingkat I
:
: Susunan dan Tata Kerja
: Tata Tertib Kantor dan Jam Kerja
: PeraturanPemerintah, Keppres, Kepmendll
: Eselonering / Struktur RSU
: Imformasi / TugasPelimpahan
: Raperda/Perbup/Kep.Bup
: SuratKeputusan (SK) Direktur/Surat Peng.SK
: UsulNamaPejabat
: TidakLanjut LHP
: KORPRI
: UsulPeningkatanKelas
: IjinPenyelenggaraan
: TupoksiUraianTugas/SuratPengantar
: PROTAP
UMUM
: BenderaKebangsaan
: PHB
: RujukanDokterAhli
: Panitia /TIM
: PermintaandanRekomendasi
36
TU-2/001.7/DM/20….………. : PerjanjianKerjasama
TU-2/001.8/DM/20….………. : LaporanHasilPemeriksaan
TU-2/002/DM/20…….………. : SuratKeteranganPe. Radiasi/Film Badge danKontrak
TU-2/003/DM/20…….………. : Tanggapan
TU-2/004/DM/20…….………. : Status Pasien
TU-2/005/DM/20…….………. : Usul SKkeBopati/BPKAD
TU-2/006/DM/20…….………. : Pj. Praktek
TU-2/007/DM/20…….………. : Pelelangan
TU-2/008/DM/20…….………. : PersetujuanAnggaran
TU-2/009/DM/20…….………. : Data Perusahaan Bermasalah (JasaKonsultan)
TU-2/010/DM/20…….………. : PenyerahandanPemanfaatanKegiatanSelesai
TU-2/011/DM/20…….………. : Akreditiasi
TU-2/012/DM/20…….………. : SuratKetetapanDirektur
TU-2/013/DM/20…….………. :
TU-2/014/DM/20…….………. : SK-SK DirekturuntukAkreditasi
TU-2/015/DM/20…….………. : Study Banding

HARI RAYA / BESAR

TU-2/015/DM/20…….……….

KEPEGAWAIAN (PENGADAAN)

TU-2/811/DM/20…….………. : Lamaran
TU-2/812/DM/20…….………. : PengujiKesehatanTersendiri / SuratKeteranganSehat
TU-2/813/DM/20…….………. : PengadaanCalonPegawai
TU-2/814/DM/20…….………. : PengangkatanKontrak/Honor/TenagaLepas/TKS
TU-2/815/DM/20…….………. : PAK
TU-2/816/DM/20…….………. : PengujiKesehatanuntukGolongan III (PNS)
TU-2/817/DM/20…….………. : PengangkatanKembaliTenaga
TU-2/818/DM/20…….………. :

KEPEGAWAIAN (MUTASI)

TU-2/821/DM/20…….………. : Pengangkatan / PenyesuaianIjazah

TU-2/822/DM/20…….………. : KenaikanGajiBerkala
TU-2/823/DM/20…….………. : KenaikanPangkat / PenghapusanCapeg
TU-2/824/DM/20…….………. : Pemindahan/perbantuan/SuratAktifTugas
TU-2/825/DM/20…….………. : Data sering/SuratPenugasan Inst.
TU-2/826/DM/20…….………. : PenunjukanTugasBelajar/Ijin
TU-2/828/DM/20…….………. : MutasiPegawai
TU-2/829/DM/20…….………. : BantuanTenaga

37
TU-2/830/DM/20…….………. : UsulPengangkatan/PemberhentianTenagaFungsional

KEPEGAWAIAN (KEDUDUKAN)

TU-3/831/DM/20……….…… : PerhitunganMasaKerja
TU-3/832/DM/20……….…… : PenyesuaianGaji
TU-3/835/DM/20……….…… : JenjangPangkat
TU-3/005/DM/20……….…… : Penempatan

KEPEGAWAIAN (KESEJAHTERAAN PEGAWAI)

TU-3/841/DM/20……….…… : Tunjangan / THR

TU-3/842/DM/20……….…… : Dana
TU-3/843/DM/20……….…… : PerawatanKesehatan (BPJS)
TU-3/844/DM/20……….…… : Perumahan
TU-3/845/DM/20……….…… : BantuanSosial / JPKM
TU-3/846/DM/20……….…… : Dispensasi / Penugasan
TU-3/848/DM/20……….…… : TunjanganBeras
TU-3/849/DM/20……….…… : Taspen / Jamsostek / BPJS Ketenagakerjaan
TU-3/850/DM/20……….…… : IbadahUmroh
TU-3/851/DM/20……….…… : TunjanganInsentifDokter

KEPEGAWAIAN (CUTI)

TU-3/852/DM/20……….…… : CutiTahunan
TU-3/853/DM/20……….…… : CutiBesar
TU-3/854/DM/20……….…… : CutiSakit
TU-3/855/DM/20……….…… : CutiHamil
TU-3/856/DM/20……….…… : CutiNaik Haji / Umroh
TU-3/857/DM/20……….…… : CutidiluarTanggungan Negara
TU-3/858/DM/20……….…… : CutiAlasan Lain

KEPEGAWAIAN (PENILAIAN)

TU-3/862/DM/20……….…… : Hukum / Teguran / Panggilan

TU-3/863/DM/20……….…… : Kondite / DP.3
TU-3/864/DM/20……….…… : UjianDinas
TU-3/867/DM/20……….…… : Data RS
TU-3/868/DM/20……….…… :

KEPEGAWAIAN (TATA USAHA KEPEGAWAIAN)

38
TU-3/871/DM/20……….…… : Formasi
TU-3/872/DM/20……….…… : Bezetting
TU-3/873/DM/20……….…… : Registrasi / DUK
TU-3/874/DM/20……….…… : DaftarRiwayatPekerjaan
TU-3/877/DM/20……….…… : SumpahPegawai
TU-3/878/DM/20……….…… : Korp. Kepegawaian
TU-3/879/DM/20……….…… : Pemberitahuan / SK/ Laporan / Penunjukan
TU-3/880/DM/20……….…… : MasaBakti / Rekomendasi
TU-3/881/DM/20……….…… : KenaikanGajiBerkala
TU-3/882/DM/20……….…… : PenetapanAngkaKredit (PAK) / DUPAK
TU-3/883/DM/20……….…… : SuratKeterangan
TU-3/884/DM/20……….…… : OrientasiPegawai

KEPEGAWAIAN (PEMBERHENTIAN)

TU-3/883/DM/20……….…… : PermintaanSendiri
TU-3/884/DM/20……….…… : DenganHakPensiun
TU-3/885/DM/20……….…… : KarenaMeninggal
TU-3/886/DM/20……….…… : Alasan Lain
TU-3/887/DM/20……….…… :

KEPEGAWAIAN (PENDIDIKAN KEPEGAWAIAN)

TU-3/891/DM/20……….…… : Pendidikan
TU-3/892/DM/20……….…… : Prajabatan
TU-3/893/DM/20……….…… : IjinSelesaiPendidikan
TU-3/894/DM/20……….…… : SuratIjin/SuratTugas
TU-3/895/DM/20……….…… : Riset / Survei

URUSAN DALAM / RUMAH TANGGA

TU-4/011/DM/20……….…… : Gedung / Pagar

TU-4/012/DM/20……….…… : 1. RumahDinas
2. Tanah / Lokasi
3. Perabotan
Listrik
TU-4/015/DM/20……….…… :
Telepon / PAM
TU-4/016/DM/20……….…… :
Keamanan
TU-4/017/DM/20……….…… :
Pengurusan IMB
TU-4/017/DM/20……….…… :
Kebersihan Kantor
TU-4/018/DM/20……….…… :
UpacaraBendera
TU-4/019/DM/20……….…… :
Mobil Dinas / Motor Dinas / Ambulance / Perjalanan
TU-4/024/DM/20……….…… :

39
 DinasSopir
TU-4/025/DM/20……….…… : PakaianDinas
TU-4/027/DM/20……….…… : PengadaanBarang
TU-4/028/DM/20……….…… : Inventaris / BHP / PenghapusanBarangInventaris
TU-4/029/DM/20……….…… : Penempatan ATM
TU-4/030/DM/20……….…… : PerbaikanKomputer
TU-4/031/DM/20……….…… : SerahTerimaBarang
TU-4/032/DM/20……….…… : Pengeluaran / PenyerahanBarang
TU-4/033/DM/20……….…… : Rehabilitasi
TU-4/034/DM/20……….…… : BeritaAcaraSerahTerimaPekerjaan
TU-4/094/DM/20……….…… : TeguranPemborong
TU-4/095/DM/20……….…… : PengaspalanJalan
TU-4/096/DM/20……….…… : JenisPelayanan RS
TU-4/097/DM/20……….…… : Data RS
TU-4/098/DM/20……….…… : Swakelola

KEUANGAN

TU-5/901/DM/20……….…… : Nota Keuangan

TU-5/902/DM/20……….…… : APBN
TU-5/903/DM/20……….…… : APBD / SK Interen /BA SerahTerima
TU-5/904/DM/20……….…… : TunjanganInsentifDokter
TU-5/905/DM/20……….…… : SuratPengantarLampiranGaji
TU-5/906/DM/20……….…… : LaporanKeuangan
TU-5/907/DM/20……….…… : TagihanRekeningBiayaPerawatan
TU-5/908/DM/20……….…… : Retribusi
TU-5/909/DM/20……….…… : Kenaikan Transport Pasien BPJS
TU-5/910/DM/20……….…… : Tagihan Ambulance

ANGGARAN

TU-5/911/DM/20……….…… : Rutin
TU-5/912/DM/20……….…… : Pembangunan
TU-5/913/DM/20……….…… : AnggaranBelanja
TU-5/914/DM/20……….…… : DIK
TU-5/915/DM/20……….…… : DIP
TU-5/916/DM/20……….…… : PerubahanAnggaran / PelaksanaanAnggaran
TU-5/917/DM/20……….…… : UsulanPeralatanMedis Non Medis
TU-5/918/DM/20……….…… : Usulannama Bend/Pimpro / Rutin
TU-5/919/DM/20……….…… : Pembangunan
TU-5/920/DM/20……….…… : BeritaAcaraPersetujuanPembayaran
TU-5/920/DM/20……….…… : Perencanaan PAD

40
TU-5/921/DM/20……….…… : PemeliharaanBangunan / ALKES
TU-5/922/DM/20……….…… : PermintaanPembukaanRekening
TU-5/922/DM/20……….…… : Ralat SKO

VERIFIKASI

TU-5/931/DM/20……….…… : SPM Rutin

TU-5/932/DM/20……….…… : SPM Pembangunan
TU-5/933/DM/20……….…… : Penerimaan
TU-5/934/DM/20……….…… : SPJ / Rutin
TU-5/935/DM/20……….…… : Nota Pemeriksaan
TU-5/936/DM/20……….…… : SP. PemindahanPembukuan
TU-5/937/DM/20……….…… : SPPD
TU-5/938/DM/20……….…… : SPD
TU-5/939/DM/20……….…… :

PERBENDAHARAAN

TU-5/953/DM/20……….…… : PenghapusanKekayaan Negara

TU-5/954/DM/20……….…… : PenunjukanBendaharawan / PimproAskes
TU-5/955/DM/20……….…… : TagihanPiutang
TU-5/956/DM/20……….…… :
TU-5/957/DM/20……….…… :
TU-5/958/DM/20……….…… :
TU-5/959/DM/20……….…… :
TU-5/960/DM/20……….…… :
TU-5/961/DM/20……….…… : Pemeriksaan
TU-5/962/DM/20……….…… : Bendahara
TU-5/963/DM/20……….…… : LaporanKeuangan
TU-5/964/DM/20……….…… :
TU-5/965/DM/20……….…… :

PENDAPATAN

TU-5/872/DM/20……….…… : Subsidi
TU-5/873/DM/20……….…… : Pajak
TU-5/879/DM/20……….…… : KoperasiPegawai
TU-5/874/DM/20……….…… :

41
42