Turunan Tata Naskah Pelda Kop Baru-1

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG
NOMOR 006 TAHUN 2023
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG NOMOR
01 TAHUN 2023 TENTANG PEDOMAN UMUM TATA
NASKAH PUSKESMAS PELABUHAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
NOMOR :006 /SK / III /2023
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan
perkembangan Puskesmas Pelabuhan Dagang, perlu
mengatur Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Pelabuhan
Dagang;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a, perlu ditetapkan PeraturanKepala Puskesmas
Kesehatan tentang Pedoman Umum Tata Naskah di
lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014tentang Pemerintahan
Daerah;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 Tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012
Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturai dan menteri dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan Di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah.
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012Pedoman Tata
Naskah DinasInstansi Pemerintah;
8. Peraturan Gubernur Jambi Nomor 6 Tahun 2005 Tentang Tata
Kearsipan Pemerintah Propinsi Jambi;
9. Peraturan Bupati Tanjung Jabung Barat Nomor 17 Tahun 2010
Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
kabupaten Tanjung Jabung Barat;
10.Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Tanjung Jabung Barat
Nomor 214 tahun 2019 tentang Pedoman Umum Tata Naskah
di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Tanjung Jabung
Barat
11.Addendum Perjanjian Kerjasama antara Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Jambi dengan Puskesmas
Rawat Inap BLUD Pelabuhan Dagang tentang Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan
Kesehatan Nasional Nomor 870/22/PKM-PD/I/2023 tanggal 24
Januari 2023
12.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG

NOMOR : 6 /SK / III /2023 TENTANG PERUBAHAN ATAS
NOMOR 1 TAHUN 2023 TENTANG PEDOMAN UMUM TATA
NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG.
Kesatu : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
Pelabuhan Dagang dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan
dan pembuatan naskah untuk menciptakan kelancaran komunikasi
tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi.
Kedua : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas

Pelabuhan Dagang sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Pelabuhan Dagang

Pada tanggal 01 Maret 2023
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG,
CERLI SCORPIO
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG NOMOR 1 TAHUN
2023 TENTANG PERUBAHAN ATAS
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG NOMOR 6 /SK /
III /2023
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN PUSKESMAS PELABUHAN
DAGANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

DI LINGKUNGAN PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas Pelabuhan Dagang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Puskesmas Pelabuhan Dagang
adalah Administrasi umum. Ruang lingkup Administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang sebagai salah satu
unsur Administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang Puskesmas , logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
tugas Puskesmas Pelabuhan Dagang. secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk
itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Pelabuhan
Dagang sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Puskesmas
Pelabuhan Dagang.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang.
2. Tujuan
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
Puskesmas Pelabuhan Dagang.
3. Sasaran
a. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang
Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
b. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
c. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Puskesmas
Pelabuhan Dagang yang efisien dan efektif;
4. Asas
a. Asas Efisien dan Efektif
Penyelenggaraan tata naskah dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
b. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
c. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
d. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
e. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Tata naskah dinas diselenggarakan harus dapat diselesaikan tepat waktu dan
tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
f. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
g. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
Pelabuhan Dagang meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
h. Pengertian Umum
1) Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2) Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakandalam komunikasi.
3) Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4) Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Puskesmas Pelabuhan
Dagang, secara vertikal dan horisontal.
5) Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Puskesmas Pelabuhan Dagang dengan pihak lain di luar
lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang.
6) Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.
7) Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8) Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9) Lambang Pemerintah Kabupaten adalah tanda pengenal atau identitas dalam
bentuk gambar atau tulisan.
II. TATA NASKAH DINAS

A. JENIS
Naskah di lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang terdiri dari dua jenis, yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas
Peraturan Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Puskesmas Pelabuhan Dagang
untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
dalam lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang
b. Keputusan Kepala Puskesmas
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya:
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
c. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa:
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
a. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
b. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
c. Surat Perintah Tugas
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
d. Surat Perintah Perjalanan Dinas
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
e. Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan
suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
h. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
i. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
j. Telaah Staf
Telaah staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
k. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
l. Laporan
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggung jawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
m. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
n. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditanda tangani oleh para pihak.
o. Memo
Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
q. Notulen
Notulen adalah naskah dari pejabat yang berwenang yang berisi catatan
pertemuan atau rapat
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk –produk hokum
berupa regulasi.
a. Keputusan Kepala Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Kepala Puskesmas Pelabuhan
Dagangadalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah Keputusan terdiri atas Logo Pemkab, sebutan Pemerintah
Kabupaten Tanjung Jabung Barat, nama Organisasi Perangkat Daerah,
nama Unit Pelaksana Teknis, alamat, kode pos, nomor telepon, dan
email.
b) Kata Keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis

simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor Keputusan ditulis dengan huruf kapital di bawah kalimat
“Keputusan Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang”
Penomoran Naskah Keputusan kepala puskesmas

1/SK/PKM-PD/I/2020
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Puskesmas Pelabuhan

Dagang
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul Keputusan ditulis dengan huruf kapital.
f) Di bawah Judul Keputusan ditulis Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha
Esa, dengan huruf kapital.
g) Di bawah Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis Kepala
Puskesmas Pelabuhan dagang
2) Pembukaan.
1. Jabatan pembentuk Keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda koma (,).
2. Konsiderans.
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
Keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
Keputusan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
denganhuruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
(3) Nama Keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi Keputusan yang dirumuskan
dalam bentuk diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
b) Dicantumkan saat berlakunya Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Keputusan.
4) Kaki
Kaki Keputusan merupakan bagian akhir substansi Keputusan yang
memuat penanda tangan penetapan Keputusan, pengundangan Keputusan
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan diakhiri
dengan tanda baca koma (,), tanda tangan pejabat, dan nama lengkap
pejabat yang menandatangani yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.
5) Penandatanganan.
Keputusan Kepala Dinas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Pelabuhan
DagangKabupaten Tanjung Jabung Barat dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Sub Bagian Umum.
6) Lampiran
Lampiran Keputusan ditulis yang diletakkan di atas sebelah kanan surat,
halaman pertama dicantumkan nomor, tentang Keputusan, dengan
menggunakan huruf kapital serta ditempatkan secara simetris. Halaman
terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
Kabupaten Tanjung Jabung Barat ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.
FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kel. Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552
E-mail : puskesmaspelabuhandagang@yahoo.com

NOMOR…../SK/PKM-PD/... /20…
TENTANG
…..(JUDUL KEPUTUSAN)…..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG,
Menimbang : a. bahwa ………………..;

b. bahwa ………………..;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia …………….;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia …………..;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia ……….;
7. Peraturan Menteri …………… Republik Indonesia ………..;
8. Peraturan Gubernur…………..;
9. Peraturan Daerah……………;
dan seterusnya;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG

TENTANG ……………………………………………………. .
Kesatu : ……………………………………………………………………… .
Kedua : ……………………………………………………………………… .
Ketiga : ……………………………………………………………………… .
Keempat : ……………………………………………………………………… .
Ditetapkan di …………….
pada tanggal …………….
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG,
Nama Kepala Puskesmas (huruf kapital, tanpa gelar

b. Standar Operasional Prosedur ( SOP)
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah
tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur“ (SOP) sebagaimana
diatur dalam PERMENPAN Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah.
Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah Standar Operasional Prosedurterdiri atas gambar logo
Pemkab/ Puskesmas Pelabuhan Dagang.
(2) Tulisan Standar Operasional Prosedurdicantumkan di bawah logo
Pemkab/Puskesmas Pelabuhan Dagang.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul Standar Operasional Proseduryang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
SOP/PKM-PD/1/2021
Tahun terbit
Nomor Urut SOP
Singkatan dari Puskesmas
Pelabuhan Dagang
Singkatan Standar
(3) Tanggal Terbit dicantumkan di bawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan Standar
Prosedur Operasioanal dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan,kebijakan, prosedu dan instalasi terkait.
FORMAT NASKAH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR( SOP)
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas Pelabuhan Nama kapus

Dagang NIP.
Tanda tangan Kepala Puskesmas
1. Pengertian …………………………………………………………………
2. Tujuan …………………………………………………………………
3. Kebijakan …………………………………………………………………
4. Referensi …………………………………………………………………
5. Prosedur/langkah- …………………………………………………………………
langkah
6. Diagram Alir ( jika …………………………………………………………………

dibutuhkan)
7. Unit Terkait …………………………………………………………………
1) Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat dan
Lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading
a) Heading hanya dicetak halaman pertama
b) Kotak FKTP diberi logo Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat dan Lambang
Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul/Nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas Pelabuhan Dagang
e) No. Revisi diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokuen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal Terbit diisi dengan tanggal sesuai dengan tanggal terbit atau tanggal
berlakunya SOP tersebut.
g) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misalnya 1/5). Namun di halaman kedua dan selanjutnya dibuat footer
(misalnya halaman kedua : 2/5, halaman terkahir : 5/5).
h) Ditetapkan Kepala FKTP dibubuhkan tandatangan Kepala Puskesmas pelabuhan
dagang dan Nama Jelas beserta gelar dan NIP.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut.
a) Pengertian diisi dengan definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan diisi dengan tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.Kata Kunci : “ sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk….”
c) Kebijakan, berisi Kebijakan kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuat SOP
tersebut, misalnya untuk SOP Imunisasi pada bayi pada kebijakan dituliskan:
Keputusan kepala puskesmas no 005/2014 tentang pelayanan kesehatan ibu dan
anak.
d) Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah Prosedur, bagian ini berisi uraian langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
.
f) Unit Terkait berisi unit-unit yang terkait dan/atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara
lain :bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/Bagan Alir (Flow Chart)
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin ditingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu symbol balok.
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut :
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Simbol Keputusan :
Ya
?
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
2. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk bukan produk-produk hukum
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah Kabupaten
Tanjung Jabung Barat, nama Organisasi Perangkat Daerah, nama Unit
Pelaksana Teknis, alamat, kode pos, dan email.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
……. / 1 / PKM-PD/ 20….
Singkatan Puskesmas pelabuhan

dagang
Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis
Nomor kode klasifikasi
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah Tanggal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
FORMAT NASKAH SURAT DINAS BIASA
Pelabuhan Dagang, Tanggal Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : …../............/PKM-PD /20.. Yth. ......................................................
Sifat : ............... ......................................................
Lampiran : ................
Perihal : .......................................... di –
........................................ ...........................................
..............................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..............................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..............................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG,
Nama Lengkap Kepala Puskesmas (huruf kapital)

Pangkat
NIP.
Tembusan : disampaikan kepada yth:

1.
2.
b. Surat Perintah
Tembusan : disampaikan kepada Yth:
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah Kabupaten
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-
tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat disebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR…………….
Nama (yang memberikan perintah ) : ....................................................

Jabatan : .....................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ................................................................
b. Jabatan : ................................................................
Untuk :
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Ditetapkan di ……………………….
Pada tanggal…………………………
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG,

c. Surat Perjanjian Pangkat
NIP. adalah sebagai berikut
Bentuk dan susunan naskah perjanjian
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasalpasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
FORMAT NASKAH SURAT PERJANJIAN
SURAT PERJANJIAN
Nomor ....../............/........./.........
TENTANG
............................................................................
............................................................................
Pada hari.......................Tanggal............Bulan............... Tahun .................................
Bertempat di........................, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ................................................................................................................................
..................................................................................PIHAK KE I
2. ................................................................................................................................
..................................................................................PIHAK KE II
Pasal ........
...............................................................................................................................
......................................................................................................( isi perjanjian )
Pasal.........
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK II PIHAK I
materai
Nama jelas Nama jelas
SAKSI-SAKSI
d. Surat Perintah Tugas
1. 1) Kepala
------------------------- tanda tangan
2. ------------------------- tanda tangan
Pelaksana Teknis, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faximil, website,
dan email.
b) Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah Tugas.
2) Batang Tubuh
a) Dasar surat sebagai perintah tugas yang dilaksanakan.
b) Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama-
nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada
ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
f) stempel.

dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan,
dan keterangan.
2) Surat perintah Tugas tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH TUGAS
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 . Nama : ……………………………………….

Pangkat / Gol : ………………………………………
Nip : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
2 Nama : …………………………………………
Pangkat / Gol : …………………………………………
Nip : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Untuk :
Tanggal :
Demikian Surat perintah ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab dan penerima tugas segera menyampaikan laporan paling lambat 7 ( Tujuh ) hari
kerja setelah tugas ini dilaksanakan, selanjutnya kepada instansi terkait dimohon
bantuannya demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut.
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG,

Pangkat
NIP.
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas

1) Kepala
Pelaksana Teknis, alamat, kode pos danemail.
b) Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah Tugas.
2) Batang Tubuh
a) Dasar surat sebagai perintah tugas yang dilaksanakan.
b) Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama-
nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada
ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
f) stempel.

dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan,
dan keterangan.
4) Surat perintah Tugas tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Lembar ke :..........................
Kode No :..........................
Nomor ;..........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut

PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Ditetapkan di ……………………….
Pada tanggal…………………………
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG,
Nama Lengkap Kepala Puskesmas, (huruf kapital)

NIP. I. SPPD No :.........................
Berangkat dari
(tempat kedudukan) :.........................
Pada tanggal :.........................
Ke :.........................
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
NAMA
II. Tiba di :................................... Berangkat dari :..................................

Pada tanggal :................................... Ke :...................................
Kepala :................................... Pada tanggal :...................................
Kepala
III. Tiba di :................................... Berangkat dari :..................................

Pada tanggal :................................... Ke :...................................
Kepala
IV. Tiba di :................................... Berangkat dari :..................................

Pada tanggal :................................... Ke :...................................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :.................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG
NAMA
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peratura-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
f. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Pemkab. sebutan Pemerintah Kabupaten
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
FORMAT SURAT KUASA

g. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah Kabupaten
dan email.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN

\
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

Bentuk dan susunan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Pemkab. sebutan Pemerintah Kabupaten Tanjung
Jabung Barat, nama Organisasi Perangkat Daerah, nama Unit Pelaksana
Teknis, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faximil, website, dan email.
b) Tulisan surat keterangan melaksanakan tugas seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, NIP, pangkat/golongan,
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai
FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

I. Nota Dinas
Bentuk dan susunan Nota Dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop Nota Dinas terdiri atas logo Pemkab, sebutan Pemerintah Kabupaten
dan email.
b) kata Nota Dinas ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d) singkatan Yth, ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan tanda baca titik;
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh nota dinas terdiri atas kalimat pembuka;
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi,
FORMAT NASKAH NOTA DINAS
NOTA DINAS
j. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
FORMAT NASKAH LEMBAR DISPOSISI

]
k. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian
singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) tembusan.
FORMAT NASKAH TELAAH STAF

TELAAHAN STAF
Kepada :.................................................................
Dari : .................................................................
Tanggal : ..................................................................
Nomor : .......................................................
Sifat : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Hal : ..................................................................
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisa
V. Kesimpulan
VI. Saran
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG,
NAMA KEPALA PUSKESMAS

Pangkat
NIP.
l. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah Kabupaten Tanjung
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
FORMAT NASKAH PENGUMUMAN

m. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital,
Nama Pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan
Jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup,
dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima
kasih.
FORMAT NASKAH LAPORAN
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………….
I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. LANDASAN HUKUM
C. MAKSUD DAN TUJUAN
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
V. PENUTUP
Dibuat di........................................
Pada tanggal ................................
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG
n. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala Nama
Pangkat
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
NIP
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.

3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
FORMAT NASKAH REKOMENDASI

o. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Pemkab.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
FORMAT NASKAH BERITA ACARA
BERITA ACARA
NOMOR........................................
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS
p.Memo
Bentuk dan susunan Memo adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Pemkab sebutan Pemerintah Kabupaten Tanjung
b) Kata Memo dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Dari;
b) Kepada;
Isi berisikan catatan tentang memuat yang di usulkan.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
FORMAT MEMO
MEMO
Dari : ......................................................................................................
Kepada : ......................................................................................................
_______________________________________________________________
Isi ........................................................................................................
........................................................................................................
…....................................................................................................
.......................................................................................................
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

.......................................................................................................
......................................................................................................
NAMA
JABATAN
NIP
q. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
FORMAT NASKAH DAFTAR HADIR

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
NAMA
JABATAN
NIP
III. SISTEMATIKA PENULISAN PEDOMAN, KAK, RENCANA LIMA TAHUN DAN PTP
A. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan.Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk da nisi pedoman/panduan maka
Puskesmas Pelabuhan Dagang menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/panduan sebagai berikut.
1. setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan keputusan kepala
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala
puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila kementerian kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka puskesmas Pelabuhan Dagang dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
kementerian kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai berikut.
a. Format pedoman pengorganisasian unit kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format pedoman pelayanan unit kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika Pedoman/Panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi /isi pedoman/panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di puskesmas yang dipersyaratkan sebagai
dokumen yang diminta dalam elemen penilaian.
B. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program untuk program/kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas Pelabuhan Dagang. Program/Kegiatan yang dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan Standar, antara lain : Program Pengembangan SDM,
Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program
Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, Kegiatan pelatihan Triase
Gawat Darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupaka tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan. Dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
Kerangka Acuan harus dijelaskan bagaiman cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, evaluasi serta pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut.
a. Pendahuluan
Materi yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program terssebut
disusun.Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanaka kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan program/kegiatan. Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut.
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :

a. Specific
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
b. measurable
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu
dua atau lebih mengukur indicator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
c. Achievable
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus berguna
untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak
serta proses.
d. Relevan/Realistic
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
C. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberikan informasi konsistensi ke dalam
maupun ke luar tentang system manajemen mutu.Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
Profil Organisasi
Kebijakan Mutu
Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C.Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastuktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang Berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (Jika Ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan UKM
b. Validasi proses penyelenggaraan UKM
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (Jika ada)
f. manajemen risiko dan keselamatan
5. pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pinilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan Pengukuran Proses
b) Pemantauan dan Pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. pengendalian proses pelayanan klinis
b. validasi proses pelayanan
c. identifikasi dan ketelusuran
d. hak dan kewajiban pasien
e. pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,dsb)
f. manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
a. penilaian indikator kinerja klinis
b. pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. pelaporan insiden keselamatan pasien
d. analisis dan tindak lanjut
e. penerapan manajemen risiko
6. pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
1) Umum
2) pemantauan dan pengukuran
a) kepuasan pelanggan
b) audit internal
c) pemantauan dan pengukuran proses kinerja
d) pemantauan dan pengukuran hasil kinerja
3) pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) analisis data
5) peningkatan berkelanjutan
6) tindakan korektif
7) tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Tanjung Jabung
Barat, Puskesmas Pelabuhan Dagang perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Tanjung Jabung Barat.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas Pelabuhan Dagang berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal
Dalam menyusun rencana lima tahunan, kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran staf Puskesmas Pelabuhan Dagang melakukan analisis situasi yang meliputi
analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong yang
dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
a. Sistematika renacana kerja lima tahunan puskesmas pelabuhan dagang
Penyusunan sistematika renacana kerja lima tahunan puskesmas pelabuhan
dagang adalah sebagai berikut.
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
BAB II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kabupaten Tanjung Jabung
Barat, Dinas Kesehatan Tanjung Jabung Barat, Dinas Kesehatan Provinsi
Jambi, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim pengumpul data
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cangkupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternative pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan Of Action)

1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelangkap Dokumen
BAB III. Indikator dan Standar Kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap kegiatan/program dan
jenis pelayanan
BAB IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja, menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima tahunan

A. Program Kerja dan Kegiatan, berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain :
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya : pelatihan, pengusulan penambahan SDM, Seminar,
Workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran, yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup

Lampiran : Matriks rencana kinerja lima tahunan puskesmas pelabuhan dagang.
Lagkah-langkah dalam penyusunan rencana kinerja lima tahunan puskesmas

pelabuhan dagang adalah sebagai berikut.
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahunan yang terdiri dari kepala
puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perseorangan.
b. Tim mempelajari RPJMN, reencana strategis kementerian kesehatan, dinas kesehatan
provinsi jambi, dinas kesehatan kabupaten tanjung jabung barat, standar pelayanan
minimal (SPM) kabupaten tanjung jabung barat sebagai acuan target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai puskesmas pelabuhan dagang.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya puskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis kinerja
f. Tim menyusun tahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh kepala
puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas.
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan dating, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerja
puskesmas pelabuhan dagang.
Perencanaan puskesmas mencangkup semua kegiatan puskesmas yang dilakukan
di puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
baik esensial maupun UKM pengembangan, sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber daya lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencangkup
seluruh kegiatan Puskesmas pelabuhan dagang.
Penyusunan rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data
dan informasi yang tersedia di Puskesmas.Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sectoral Puskesmas
Pelabuhan Dagang.
Rencana Usulan Kegiata (RUK) harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada
bulan januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun
sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan
di Puskesmas pada akhir bulan januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di
Dinas Kesehatan Kabupaten Tanjung Jabung Barat selanjutnya terangkum dalam
usulan dinas kesehatan kabupaten tanjung jabung barat akan diajukan ke DPRD untuk
memperolah persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapatkan
persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas Pelabuhan Dagang melalui dinas
kesehatan kabupaten tanjung jabung barat. Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK).Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan januari pada tahun berjalan
dalam forum lokakarya mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan RUK

a. Tahapan Persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas Pelabuhan Dagang yang terlibat
dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas
Pelabuhan Dagang membentuk tim penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf
Puskesmas.
b. Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimasukan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas Pelabuhan Dagang melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data tersebut mancangkup data umum, dan data khusus (hasil
penilaian kinerja puskesmas).
3. Tahap Penyusunan RUK

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu :

a. Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun PTP dan lintas sectoral Puskesmas Pelabuhan Dagang melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah.
3) Merumuskan masalah.
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM Esensial dan pengembangan
yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan dating
2) Kebutuhan sumber daya
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
4) Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
Rencana pelaksanaan kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan

Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
c. Menyusun rencana awal secara rinci
d. Mengadakan lokakarya mini
e. Membuat rencana pelaksanaan kegiatan
Proses penyusunan perencanaan tingkat puskesmas dengan menggunakan

format yang sesuai dengan pedoman manajemen puskesmas yang dikeluarkan
kementerian kesehatan direktorat jendral pelayanan kesehatan tahun 2016. Adapun
format tersebut dapat dilihat dalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.
IV. PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Penerapan Tata persuratan di lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang harus
memperhatikan beberapa hal sebagai berikut.
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft,
sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur
surat-menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan.
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2x24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang
berlaku di lingkungan pemerintah kabupaten tanjung jabung barat dan segera
dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
“tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut.
a. Salinan tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait.
b. Salinan laporan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan
c. Salinan untuk arsip adalah Salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat keamanan
a. Sangat Rahasia dingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat
erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Puskesmas Pelabuhan
Dagang. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak,
akan membahayakan keamanan dan keselamatan Puskesmas Pelabuhan
Dagang.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan Puskesmas Pelabuhan Dagang, Jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan
merugikan Puskesmas Pelabuhan Dagang.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk
dalam butir a sampai dengan b, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian
a. Amat segera/kilat, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang
sama dengan batas waktu 24 jam
b. Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2x24 jam,
dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut yang diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan tingkat keamanan tertentu (sangat rahasia dan rahasia) harus
dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik),
berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat
tersebut dibuat Salinan, cap tingkat keamanan pada Salinan harus dengan warna
yang sama dengan warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan kertas surat
a. Kertas yang digunakan adalah HVS diatas 70 gram
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah folio/F4
(215x330mm)
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4
(210x297mm)
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165x215 mm)
e. Warna dan kualitas kertas berwarna putih dengan kualitas baik.
12. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran.
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 1;2;2,5;2 cm atau
0,5;0,8;1;0,8 inchi, atau disesuaikan dengan kebutuhan.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12 atau disesuaikan
dengan kebutuhan; dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu
maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
B. Bentuk stempel Puskesmas pelabuhan Dagang
Stempel yang diakui sebagai stempel Puskesmas Pelabuhan Dagang terdiri dari
bentuk :
Stempel resmi Puskesmas pelabuhan Dagang
Bentuk : Berbentuk lingkaran dengan 2 garis kecil dengan ukuran diameter 4cm,
didalamnya terdapat lingkaran kecil diameter 2,7cm dengan 1 garis
berjarak 0,3cm dari lingkaran pertama, antara lingkaran pertama dan
lingkaran kedua tertulis “DINAS KESEHATAN” dan “KABUPATEN
TANJUNG JABUNG BARAT” dan diantara diberi tanda bintang, dan
terdapat garis lurus 2 buah yang membentuk ruang tepat berada di
tengah lingkaran, ruang tersebut bertulis nama “PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG”, Kabupaten Tanjung Jabung Barat dan Dinas
Kesehatan ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis huruf Arial;
Puskesmas ditulis dengan ukuran huruf 12, Pelabuhan Dagang ditulis
dengan ukuran huruf 10 dan jenis huruf Arial.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna
ungu
Penerbit : Sub bagian tata usaha
Gambar :
C. Sampul naskah puskesmas pelabuhan dagang kabupaten tanjung jabung barat

Sampul naskah puskesmas pelabuhan dagang bertuliskan logo pemerintah
kabupaten tanjung jabung barat, nama puskesmas dan lokasi pada bagian kiri atas
dan pada bagian bawah sampul naskah bertulis alamat, Kode pos, dan email
Ukuran 11x23 cm dengan identitas

rumah di pojok kiri atas
Bentuk dan ukuran kertas

Logo pemerintah kabupaten
tanjung jabung barat, logo
puskesmas, nama, alamat
dan alamat e-mail.
NOMOR: …./…./… Kepada - Tulisan nama pemerintah
Yth. Sdr………………….. dengan huruf arial 14
di_
- Tulisan nama dinas dan
stempel ………………… puskesmas huruf arial 18
D. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Puskesmas

Pelabuhan Dagang
a. Kepala Puskesmas pelabuhan Dagang menandatangani naskah dan susunan
regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas
pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi
b. Naskah di lingkungan puskesmas Pelabuhan Dagang sebagaimana dimaksud
pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal
E. Pembubuhan paraf
Naskah di lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang sebelum ditandatangani oleh
kepala puskesmas harus diparaf terlebih dahulu maksimal 2 (dua) orang untuk ikut
bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya,
yakni disebelah kanan/kiri nama yang berwenang menandatangani naskah.
F. Penggunaan a.n. dan Plh

Dalam hal kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang memberikan mandate
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu
sebagai berikut.
a. a.n. (atas nama, ditulis a huruf kecil dan huruf n huruf kecil) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangan (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat
mandate dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut
tetap berada ditangan yang memberikan mandate. Pejabat yang menandatangani
dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang
memberi mandate;
b. Pelaksana harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya.
Contoh :
Plh. Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
Nama Jelas
Contoh penggunaan a.n.(atas nama)

1. Penandatanganan naskah di lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n.”
a.n. Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
NAMA JELAS
G. Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat

1. Pengertian
a. Yang dimaksud perubahan adalah mengubah sebagaian dari suatu naskah
puskesmas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu
mengubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi
suatu naskah puskesmas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan
bahwa suatu naskah puskesmas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut dan membatalkan naskah.

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut dan/atau dibatalkan
harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya peraturan harus dengan
peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah tersebut atau oleh pejabat
yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oelh
pejabat yang menandatangani naskah puskesmas pelabuhan dagang atau
dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
H. Penomoran naskah dinas

Nomor pada naskah dinas merupakan segemn penting dalam kearsipan. Oleh karena
itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan, temu balik, dan
penilaian arsip.
1. Nomor Naskah Dinas Arahan

a) Surat Edaran
Susunan nomor naskah dinas surat edaran terdiri dari tulisan nomor,
nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun), tulisan tahun dengan huruf capital
dan tahun terbit.
Contoh penomoran surat edaran :

SURAT EDARAN
NOMOR . . . . TAHUN . . . . .
TENTANG
…………………….………….
…………………….………….
b) Pedoman Dan Petunjuk Pelaksana
Pedoman dan petunjuk pelaksana merupakan lampiran peraturan,
penomorannya sama dengan nomor peraturan yang mengantarkannya dan
diletakkan di sebelah kanan atas.
Contoh pertama :
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
NOMOR ……. TAHUN …….
TENTANG PEDOMAN ………….
Contoh Kedua :
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
NOMOR …………….. TAHUN ………..
TENTANG PETUNJUK
PELAKSANAAN …………..
c) Surat Perintah Dan Surat Tugas

Susunan penomoran surat perintah dan surat tugas adalah sebagai
berikut.
1) Nomor klarifikasi
2) Singkatan/akronim instansi
3) Singkatan surat pemerintah
4) Nomor urut
Contoh pertama :
SURAT PERINTAH
NOMOR KLASIFIKASI/NOMOR URUT/SPT/TAHUN

Singkatan surat
Nomor urutsurat
Nomor klasifikasi surat
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
SOP/NOMOR URUT SOP/ASALUNIT /TAHUN
Tahun terbit SOP
Asal unit ( Admen,UKM,UKP)

Singkatan surat
SURAT KELUAR UMUM PUSKESMAS
NOMOR KLASIFIKASI/NOMOR SURAT/PKM-PD/TAHUN

Singkatan Pelabuhan
Dagang
Nomor Urut Surat
Nomor klasifikasi surat
SURAT UNDANGAN PUSKESMAS

Singkatan Pelabuhan
Dagang
Nomor urut surat
Nomor klasifikasisurat
SURAT KELUAR KEPEGAWAIAN

Singkatan Pelabuhan
Dagang
Nomor urut surat
Nomor klasifikasisurat
DAFTAR KODE NOMOR KLASIFIKASI SURAT :
000 Umum
005 Undangan
440 Kesehatan
441 Pembinaan Kesehatan
441.1 Gizi
441.2 Mata
441.3 Jiwa
441.4 Kanker
441.5 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
441.6 Perawatan
441.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
441.8 Pekan Imunisasi Nasional
441.9 Kesehatan Ibu dan Anak
441.10 Keluarga Berencana
441.11 Usila
441.12 Laboratorium
441.13 UKK (Upaya Kesehatan Kerja)
441.14 PTM (Penyakit Tidak Menular)
441.15 Penobatan Tradisional
441.16 Desa Siaga
441.17 P2P
441.18 Kesehatan Lingkungan
441.19 Perkesmas
441.20 KRR (Kesehatan Reproduksi Remaja)
441.21 Filariasis
442 Obat-Obatan
442.1 Pengadaan
442.2 Penyimpanan
443 Penyakit Menular
443.1 Pencegahan
443.2 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular
443.21 Kholera
443.22 Dongue Faemorrhagic Fever (Demam Berdarah HDF)
443.23 Malaria
443.24 Rabies (anjing Gila) Antraks
443.25 Serangga
443.26 Filaria
443.3 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Tidak Menular
443.31 Posbindu
443.32 Pandu PTM
443.33 Hipertensi
443.34 Diabetes Melitus
443.35 Jiwa
443.36 Obesitas
443.37 Kanker
443.38 Indra
443.4 Imunisasi dan Surveilans
443.41 Imunisasi
443.42 Surveilans
444 Gizi
444.1 Kekurangan Makanan Bahaya Kelaparan, Busung Lapar
444.2 Keracunan Makanan
444.3 Menu Makanan Rakyat
444.4 Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)
444.5 Program Makanan Tambahan Anak Sekolah (PMT-AS)
445 Rumah Sakit, Balai Kesehatan, Puskesmas, Puskesmas Keliling, Poliklinik
446 Tenaga Medis
447 Kesehatan Lingkungan
447.1 Sarana Air Minum dan Jamban Keluarga (Samijaga)
448 Pengobatan Tradisional

448.1 Pijat
448.2 Tusuk Jarum
448.3 Jamu Tradisional
448.4 Dukun/Paranormal
800 Kepegawaian
850 Cuti
Meliputi Cuti Tahunan, Cuti Besar, Cuti Sakit, Cuti Hamil, Cuti Naik Haji, Cuti diluar
Tanggungan Negara dan Cuti Alasan Lain.
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji/Umroh
856 Cuti diluar Tanggungan Negara
857 Cuti Alasan Lain/Alasan Penting
860 Penilaian
861 Penghargaan
861.1 Bintang/Satyalencana
861.2 Kenaikan Pangkat Anumerta
861.3 Kenaikan Gaji Istimewa
861.4 Hadiah Berupa Uang
861.5 Pegawai Teladan
862 Hukuman
863 Konduite, DP3, Disiplin Pegawai
864 Ujian Dinas
870 Tata Usaha kepegawaian
871 Formasi
872 Bezetting/Daftar Urut Kepegawaian
873 Registrasi
873.1 NIP
873.2 KARPEG
873.3 Legitiminasi/Tanda Pengenal
873.4 Daftar Keluarga, Perkawinan, Perceraian, Karis/Karsu
874 Daftar Riwayat Pekerjaan

875 Kewenangan Mutasi Pegawai
876 Penggajian
876.1 SKPP
877 Sumpah/Janji
878 Korps Pegawai
880 PEMBERHENTIAN PEGAWAI
Meliputi atas pemberhentian, pemberhentian sendiri, dengan hak pension, karena
meninggal dunia, alasan lain, dengan diberi uang pesangon, uang tunggu untuk sementara
waktu dan pemberhentian dengan tidak hormat
881 Permintaan sendiri
882 Dengan hak pension
883 Karena meninggal dunia
884 Alasan lain
885 Uang pesangon
886 Uang tunggu
887 Untuk Sementara Waktu
888 Tidak Dengan Hormat
890 PENDIDIKAN PEGAWAI
Meliputi :
891 Perencanaan
892 Pendidikan regular/kader
893 Pendidikan dan pelatihan/Non Reguler
894 Pendidikan Luar Negeri
895 Metode
896 Tenaga Pengajar/Widyaiswara/Narasumber
897 Administrasi Pendidikan
898 Fasilitas Belajar
899 Sarana
900 KEUANGAN
910 ANGGARAN
920 OTORISASI/SKO
930 VERIFIKASI
940 PEMBUKUAN
950 PERBENDAHARAAN
960 PEMBINA PERBENDAHARAAN
961 Pemeriksaan Kas dan Hasil Pemeriksaan Kas
970 PENDAPATAN
990 BENDAHARAWAN
V. PENGENDALIAN NASKAH DINAS

A. Naskah Dinas Masuk
1. Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari
orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah dinas masuk :
a) Penerimaan naskah dinas masuk.
b) Dipusatkan di subbag persuratan/subbag yang memiliki tugas dan fungsi
ketatausahaan.
c) Penerimaan naskah dinas dianggapsah apabila diterima oleh petugas atau
pihak yang berhak menerima di subbag persuratan/subbag yang memiliki
tugas dan fungsi ketatausahaan.
d) Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat atau staf
unit pengolah harus diregistrasikan di unit masing-masing.
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut.

a) Penerimaan naskah dinas masuk yang diterima dalam sampul tertutup
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan sangat rahasia (SR)
atau rahasia (R).
b) Pencatatan
1) Naskah dinas masuk dan diterima oleh petugas penerimaan, dikelompokkan
berdasarkan kategori klasifikasi keamanan.
2) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registrasi naskah dinas pada
sarana pengendalian naskah dinas. Registrasi naskah dinas meliputi :
a. Nomor urut pencatatan
b. Tanggal penerimaan
c. Nomor dan tanggal naskah dinas
d. Asal naskah dinas
e. Isi ringkas naskah dinas
f. Unit kerja yang dituju
g. Keterangan
3) Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa buku agenda
atau agenda elektronik.
4) Pengarahan
a. Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori sangat rahasia,
rahasia, dan terbatas disampaikan langsung kepada unit
pengolah/pejabat yang dituju; dan
b. Pengarahan naskahdinas masuk dengan kategori biasa/terbuka
dilakukan dengan membuka, membaca dan memahami keseluruhan isi
dan maksud naskah dinas untuk mengetahui unit pengolah/pejabat yang
akan menindaklanjuti naskah dinas tersebut.
5) Penyampaian
a. Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai dengan
arahan disertai bukti penyampaian naskah dinas.
b. Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat informasi tentang :
1. Nomor urut pencatatan
2. Nomor dan tanggal naskah dinas
3. Asal naskah dinas
4. Isi ringkas naskah dinas
5. Unit kerja yang dituju
6. Waktu penerimaan; dan
7. Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah
c. Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa :
1. Buku ekspedisi
2. Lembar tanda terima penyampaian ; dan/atau
3. Lembar pengantar
B. Naskah dinas keluar

1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke orang/lembaga
lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar sebagai berikut.
a) Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha unit pengolah.
b) Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan pemeriksaan
terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi :
1) Nomor dan tanggal naskah dinas
2) Cap dinas
3) Tanda tangan
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut.
a) Pencatatan
Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan mencatat naskah dinas
pada sarana pengendalian naskah dinas keluar. Informasi sarana pengendalian
naskah dinas keluar meliputi :
a. Nomor urut.
b. Tanggal pengiriman
c. Nomor dan tanggal naskah
d. Tujuan naskah dinas
e. Isi ringkas naskah dinas
f. Keterangan
b) Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara lain dapat berupa buku
agenda, dan/atau agenda elektronik.
3. Penggandaan
Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak naskah dinas dengan
sarana penggandaan yang tersedia sesuai dengan kebutuhan.
a) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas keluar
ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
b) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori klasifikasi keamanannya
sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus diawasi secara ketat.
c) Halaman pertama naskah dinas harus menggunakan kop asli dan
penandatangan menggunakan cap basah.
4. Pengiriman
a) Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah dimasukkan ke
dalam amplop dengan mencantumkan alamat lengkap dan nomor naskah dinas
sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia
(R), Terbatas (T), dan pembubuhan cap dinas.
b) Khusus untuk naskah dinas dengan klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR),
Rahasia (R), Terbatas (T), dimasukkan ke dalam amplop kedua dengan hanya
mencantumkan alamat yang dituju dan pembubuhan cap dinas.
5. Kecepatan penyampaian
a) Amat segera/kilat adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24
jam.
b) Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam
waktu 2x24 jam.
c) Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut
urutan yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan
carak/kurir.
6. Penyimpanan
a) kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus didokumentasikan oleh unit
pengolah.
b) naskah dinas keluar yang disimpan merupakan verbal, konsep dan naskah
dinas akhir (net) yang diparaf dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
jenjang kewenangannya.
c) penyimpanan verbal, konsep dan naskah dinas akhir (net) keluar diberkaskan
menjadi satu kesatuan dengan naskah dinas masuk yang memiliki informasi
atau masalah yang sama.
VI. Penutup
Pedoman tata naskah dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan
kegiatan administrasi di lingkungan Puskesmas Pelabuhan Dagang Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanjung Jabung Barat.
KEPALA PUSKESMAS
PELABUHAN DAGANG
CERLI SCORPIO

Turunan Tata Naskah Pelda Kop Baru-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Turunan Tata Naskah Pelda Kop Baru-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG

Kedua : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pelabuhan Dagang

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

B. Maksud dan Tujuan

II. TATA NASKAH DINAS

b) Kata Keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis

Penomoran Naskah Keputusan kepala puskesmas

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Puskesmas Pelabuhan

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG,

Menimbang : a. bahwa ………………..;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia …………….;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG

Nama Kepala Puskesmas (huruf kapital, tanpa gelar

(3) Tanggal Terbit dicantumkan di bawah nomor dokumen.

Puskesmas Pelabuhan Nama kapus

6. Diagram Alir ( jika …………………………………………………………………

7. Unit Terkait …………………………………………………………………

……. / 1 / PKM-PD/ 20….

Tahun penerbitan surat

Singkatan Puskesmas pelabuhan

Nomor urut penerbitan surat

Nomor kode klasifikasi

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah Tanggal.

Pelabuhan Dagang, Tanggal Bulan dan Tahun

Nama Lengkap Kepala Puskesmas (huruf kapital)

Tembusan : disampaikan kepada yth:

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

Nama (yang memberikan perintah ) : ....................................................

Nama Lengkap Kepala Puskesmas (huruf kapital)

2) Isi naskah perjanjian

3) Bagian akhir naskah perjanjian

Pada hari.......................Tanggal............Bulan............... Tahun .................................

Bertempat di........................, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1 . Nama : ……………………………………….

Nama Lengkap Kepala Puskesmas (huruf kapital)

e. Surat Perintah Perjalanan Dinas

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

Nama Lengkap Kepala Puskesmas, (huruf kapital)

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan