Pedoman Tata Naskah Pusk Bagendit Finish

-1-
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT
JL. K.H Hasan Arif No.10 Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kab. Garut
Tlp. (0262) 444504 E-mail : puskesmasbagendit2014@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BAGENDIT

NOMOR : A/Ka.Pus/SK/01/2017
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS BAGENDIT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS BAGENDIT,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dan penyeragaman

bentuk naskah di lingkungan UPT Puskesmas Bagendit
perlu diatur penyelenggaraan tata naskah Puskesmas:
b. bahwa untuk maksud tersebut pada butir hurup a, perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009,

tentang tata naskah di lingkungan Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012, tentang
Pedoman Tata Naskah Instansi Pemerintah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 69);
3. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Garut Nomor 6 Tahun 2013
Tentang Penyelenggaraan Kearsipan;
5. Peraturan Bupati Garut Nomor 23 tahun 2016, tentang Tata
Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut.
-2-
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BAGENDIT TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS
BAGENDIT;
KESATU : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas
Bagendit digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi bagi
seluruh pegawai UPT Puskesmas Bagendit dalam
menyelenggarakan tata naskah puskesmas.di UPT Puskesmas
Bagendit ;
KEDUA : Pedoman Tata Naskah Puskesmas di lingkungan UPT Puskesmas
Bagendit adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Keputusan;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan dilakukan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 27 Februari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS BAGENDIT,
Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si

Pembina
NIP. 19640502 198803 1 005
-3-
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

UPTD PUSKESMAS TAROGONG
NOMOR A/Ka.Pus/SK/01/2017
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS
BAGENDIT
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut ANRI (Arsip Nasional Republik Indonesia), naskah dinas adalah
sarana komunikasi tertulis yang dirumuskan dalam suatu format tertentu dan
digunakan untuk kepentingan pelaksanaan tugas dan fungsi organisasi.
Berdasarkan Permendagri nomor 54 tahun 2009, Tata naskah dinas adalah
pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengesahan, distribusi, dan penyimpanan naskah
dinas, serta media yang digunakan dalam kedinasan. Sedangkan naskah dinas
adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dalam upaya mewujudkan
Tata Pemerintahan yang baik (Good Governance)
Tata naskah, baik dinas maupun dokumen sebagai salah satu unsur
administrasi mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penomoran,
penggunaan logo rumah sakit, cap dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah dinas. Sedangkan tata naskah dokumen
mencakup segala bentuk dokumen internal dan eksternal yang dipergunakan
sebagai acuan dalam pelayanan baik dalam bentuk kebijakan, pedoman,
panduan, standar prosedur operasional, maupun bentuk lain yang disahkan di
UPT Puskesmas Bagendit .
Keterpaduan tata naskah dinas dan dokumen di UPT Puskesmas Bagendit
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
-4-
Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas

perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala UPT Puskesmas Bagendit.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Bagendit
dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan tata naskah dinas di
lingkungan UPT Puskesmas Bagendit.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Bagendit
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan
efisien dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan UPT
Puskesmas Bagendit .
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Bagendit ;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT Puskesmas
Bagendit yang efisien dan efektif;
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata
naskah.
D. Asas
Asas tata naskah dinas terdiri atas:
1. Asas efisien dan efektif adalah dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Asas pembakuan adalah dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah
dibakukan.
-5-
3. Asas akuntabilitas adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus

dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan adalah yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus
aman secara fisik dan substansi.
E. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tugas dan tanggung jawab penyusun naskah, pemilik
naskah, pengguna naskah, dan pengendali naskah. Tahapan termasuk dalam
panduan ini mulai dari penyusunan, pengesahan, penomoran, penerbitan,
revisi, serta pemusnahan naskah yang usang yang ada di UPT Puskesmas
Bagendit .
F. Pengertian Umum
1. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana
teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan
dinas atau badan.
2. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
3. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
di lingkungan pemerintah daerah.
4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
5. Stempel/Cap Dinas adalah cap (basah) yang dibubuhkan (lazimnya) di sisi
kiri tanda tangan pejabat, bila ada.
6. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
-6-
7. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan
atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
8. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
9. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
10. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
11. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
12. Keputusan Kepala UPT Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit
dan final.
13. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak.
14. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
15. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
16. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
17. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
18. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
19. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
20. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
-7-
21. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
22. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
23. Surat Keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
24. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
25. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
26. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
27. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
28. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis.
29. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
30. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
32. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
33. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditanda tangani oleh para pihak.
34. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
-8-
35. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
36. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
37. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan.
38. Surat Tanda Tamat Pendidikan Dan Pelatihan Disingkat STTPP
adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus
pendidikan dan pelatihan tertentu.
39. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan tertentu.
40. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
41. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah
dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
42. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
43. Dokumen adalah naskah yang disusun dalam bentuk produk hukum yang
berlaku di Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta yang
meliputi:
44. Dokumen Eksternal yaitu segala produk hukum yang diterbitkan di luar
Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta dan diberlakukan
atau wajib berlaku di Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa
Yogyakarta.
45. Dokumen Internal yaitu terdiri dari: kebijakan, pedoman, panduan,
standar prosedur operasional, program serta bentuk lain yang berlaku di
Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta.
46. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya. Bila berjenjang, makin ke kiri
dan ke sisi bawah, menunjuk pada hirarki jabatan yang makin tinggi.
Dalam hal penandatangan naskah, maka perlu dilihat kesesuaian header
dengan pejabatnya.
-9-
47. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas yang berlaku di Rumah Sakit Paru
Respira Daerah Istimewa Yogyakarta yaitu dengan sistematika penomoran.
48. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
49. Pemilik Dokumen adalah Sie/Subsie/Unit/Komite/Tim/Panitia yang
bertanggung jawab untuk menyusun dokumen dan atau merevisi
dokumen, mengajukan pengesahan dokumen, menggunakan dokumen,
membagi dokumen baru kepada unit terkait, menarik dokumen yang tidak
berlaku, serta menyerahkan dokumen tidak berlaku kepada pengendali
dokumen.
50. Pengguna Dokumen adalah Sie/Subsie/Unit/Komite/Tim/Panitia yang
menggunakan dokumen terkendali untuk proses pelayanan.
51. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Paru Respira
Daerah Istimewa Yogyakarta secara vertikal dan horisontal.
52. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta
dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Paru Respira Daerah
Istimewa Yogyakarta.
-10-
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
UPT PUSKESMAS BAGENDIT
A. JENIS
Naskah di lingkungan UPT Puskesmas Bagendit terdiri dari dua jenis,
yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-

produk hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-
produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-

produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas ;
Peraturan Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Bagendit adalah
naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan UPT
Puskesmas Bagendit untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan UPT Puskesmas Bagendit.
b. Keputusan Kepala Puskesmas ;

Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja
Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
-11-
c. Instruksi Kepala Puskesmas ;

Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau
perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Kepala Puskesmas ;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang

hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-

produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
c. Surat Perjanjian;
Naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak
atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
-12-
d. Surat Perintah Tugas;

Naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
e. Surat Perjalanan Dinas;
Naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau
pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
f. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
g. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
i. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
j. Nota Dinas;
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
k. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas
untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
m. Telaahan Staf;
-13-
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis.
n. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
o. Laporan;
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
p. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
q. Berita Acara;
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu
hal yang ditandatangani oleh para pihak.
r. Memo;
Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
s. Daftar Hadir.
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
t. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
-14-
B. Bentuk Naskah Dinas

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
a. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas yang bersifat pengaturan yang ada di UPT Puskesmas
Bagendit terdiri atas Tata Tertib, Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan, dan
Standar Operasional Prosedur (SOP),
a. Pedoman / Panduan
1) Pengertian
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
FKTP menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman atau panduan yaitu:
a) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
b) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
c) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
d) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam
membuat pedoman/ panduan wajib
e) mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
f) Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
-15-
(1) Pedoman Manual Mutu

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan defi nisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab
Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
-16-
V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
-17-
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifi kasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifi kasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
-18-
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
(2) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
(3) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
-19-
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
(4) Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan
yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus
ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-fi le tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP
atau bagian Tata Usaha FKTP.
b. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan Kerangka acuan
disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi, antara lain:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan
sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
-20-
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara

garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus
yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika
Kerangka Acuan sebagai berikut:.
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifi kasi atau alas an
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain.
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
-21-
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang

diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu:
a) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
b) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas
harus ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh
karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c) Agressive but A ainable: apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
d) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifi
kkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
e) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa
bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Ganti.
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
-22-
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah

evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran
c. Standar Operasional Prosedur

1) Pengertian.
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
-23-
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,

dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan
istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan
istilah Standar Operasional Prosedur (SOP) sebagaimana yang
tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
2) Tujuan
Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten / seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
3) Manfaat SOP
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
4) Format
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun
SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar
memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan
alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-item yang ada di SOP.
-24-
Format SOP sebagai berikut:

a) Kop/heading SOP
b) Komponen SOP
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak
adalah: nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor
dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait
boleh tidak diberi tabel/kotak.
c) Petujuk Pengisian SOP
i. Logo:
bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
bagi Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, logo yang dicantumkan
adalah logo Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
ii. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
Heading hanya dicetak halaman pertama.
-25-
Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama

Puskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses
kerjanya.
Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan,
dibuat sistematis agar ada keseragaman.
No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen
revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat
juga dengan angka, misalnya untuk dokumen
baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di
tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP
dan nama jelasnya.
iii. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
Pengertian: diisi defi nisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau defi nisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multipersepsi.
Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifi k. Kata
kunci: Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
.
Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi
pada bayi,
-26-
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No

005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam
penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkahlangkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan
kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin
kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai
berikut:

o Awal kegiatan:
o Akhir kegiatan:
-27-
o Simbol Keputusan:
Ya
Tidak
o Penghubung:
o Dokumen :
o Arsip :
iv. Syarat penyusunan SOP:

Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting,
karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
SOP harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan.Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses
kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,
predikat dan objek SOP harus jelas.
-28-
SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi

pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikutiperkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
v. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikutidalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (checkmark).
Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifi kasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
Gambarkan fl ow-chart dari prosedur tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
-29-
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format

tertentu,
Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik,
Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Ya x 100 %
Ya+Tidak
b. Naskah Dinas Kebijakan Penetapan (Keputusan)

Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun tata tertib, pedoman/ panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
Peraturan Bupati Garut.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Bagendit,
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Kepala UPT
Puskesmas Bagendit,
3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
4) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
-30-
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
c) konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata bahwa
dengan b huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan
tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata mengingat diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
c. Diktum:
1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
-31-
Kesatu :
Kedua :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
e. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat
Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala
FKTP, ditulis dengan menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan
pangkat.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu :
a. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
b. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan
dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap instansi
-32-
pemerintah yang berupa produk hukum yang bersifat pengaturan,

penetapan, dan penugasan.
c. Naskah Dinas Intruksi Kepala Puskesmas

a. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan
untuk melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat
sangat penting.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi
adalah pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari
kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan
tulisan nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo instansi
dan nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma
secara simetris.
c) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan
instruksi;
kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan
penetapan instruksi.
-33-
d) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
e) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal
penetapan instruksi;
nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.

4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga
instruksi harus merujuk pada suatu peraturan
perundangundangan.
Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak
dapat dilimpahkan kepada pejabat lain.
Format instruksi dapat dilihat pada lampiran.
d. Naskah Dinas Edaran Kepala Puskesmas

a. Kepala
Bagian kepala surat edaran terdiri dari
1) kop naskah dinas, yang berisi gambar lambang negara dan
nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo instansi dan
nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang ditulis
dengan huruf kapital, diletakkan secara simetris;
2) tulisan surat edaran, yang dicantumkan di bawah lambang
negara/logo instansi, ditulis dengan huruf kapital serta
nomor surat edaran di bawahnya secara simetris,
3) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah frasa surat edaran ditulis
-34-
4) Rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital

secara simetris di bawah kata tentang.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari
1) alasan tentang perlunya dibuat surat edaran;
2) peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain yang
menjadi dasar pembuatan surat edaran;
3) (3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
c. Kaki
Bagian kaki surat edaran terdiri dari
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
4) nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf
kapital;
5) cap dinas.
d. Distribusi
Surat edaran disampaikan dengan surat dinas/memorandum/nota
dinas dari pejabat yang berwenang kepada pejabat dan pihak
terkait lainnya.
Format surat edaran dapat dilihat pada lampiran.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
-35-
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
b. Surat Perintah;
1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan

Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
f) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari
kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi
(untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf awal
kapital secara simetris;
kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal berikut.
Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat perintah
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat perintah tersebut.
Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata
-36-
kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang

mendapat perintah. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk
disertai perintah-perintah yang harus dilaksanakan.
d) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari
tempat dan tanggal surat perintah;
nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
tanda tangan pejabat yang menugasi;
nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
cap dinas.

Surat perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat
perintah.
Tembusan surat perintah disampaikan kepada pejabat/instansi
yang terkait.
Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom
nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.
Format surat perintah dapat dilihat pada gambar dibawah.
c. Surat Perjanjian;
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan Surat Perjanjian yang ditempatkan ditengah
lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
-37-
c) Tulisan Tentang;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal- pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan Pihak ke ..;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
d. Surat Perintah Tugas;

2) Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya
yang berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsi.
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
4) Susunan
a) Kepala
-38-
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari

(1) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi
(untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf awal
kapital secara simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti
kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai
yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
d) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
(5) cap dinas.
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi
yang terkait.
-39-

a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom
nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
Format surat tugas dapat dilihat di bawah.
e. Surat Perjalanan Dinas;

Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
f. Surat Kuasa;
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Royal Progress.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah
kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
g. Surat Undangan;
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
-40-
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
a) kop surat undangan, yang berisi lambang negara dan nama jabatan
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk
nonpejabat negara);
b) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop
surat undangan;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan,
dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan
acara;
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan
huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan
huruf awal kapital.
b. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang
membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan dapat ditulis pada lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
Format surat undangan dapat dilihat di lampiran
-41-
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

1) Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
(1) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
(2) judul surat keterangan;
(3) nomor surat keterangan.
4) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkannya surat keterangan.
5) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
Format surat keterangan dapat dilihat dibawah.
c. Surat Panggilan;
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada,
Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
-42-
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

a. Nama Jabatan;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama pejabat.
d. Stempel jabatan/instansi;
e. Tembusan apabila diperlukan.
d. Nota Dinas;
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan, pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota
dinas memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang
tidak memerlukan penjelasan yang panjang, dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan satuan
organisasi sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
2) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari
kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan organisasi
ditulis secara simetris di tengah atas;
kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
kata nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan
tanda baca titik;
kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup ditulis secara singkat, padat, dan jelas.
-43-
c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat, dan
tembusan (jika perlu).
a) Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas.
b) Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern instansi.
c) Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan nomor
nota dinas, kode jabatan penanda tangan, kode klasifikasi arsip,
bulan, dan tahun.
Format Nota Dinas dapat dilihat pada lampiran.
e. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;

f. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
g. Telaahan Staf;
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat
atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu
persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang
disarankan.
b. Susunan
2) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
a) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
-44-
(1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang

persoalan yang akan dipecahkan;
(2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian di masa yang akan
datang;
(3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan
analisis dan pemecahan persoalan;
(4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
(5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
(6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas
saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
b) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
(1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
(2) tanda tangan;
(3) nama lengkap;
(4) daftar lampiran.
Format telaahan staf dapat dilihat dibawah.
h. Pengumuman;
1) Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau
perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
-45-
(1) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(2) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya;
(3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
(4) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf
capital secara simetris di bawah tentang.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
(1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
(2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
c) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(4) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
(5) cap dinas
(6) Hal yang Perlu Diperhatikan
4) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
5) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata
cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
Format pengumuman dapat dilihat dibawah
i. Laporan;
1) Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
-46-
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.

3) Susunan
a. Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam
huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
(1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan
serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
(2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, factor
yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan
yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
(3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
(4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c. Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
(1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
(2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf
awal kapital;
(3) tanda tangan;
(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
Format laporan dapat dilihat dibawah
j. Rekomendasi;
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi ;
c) Tulisan Tentang ;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
-47-
c) Tanda tangan pejabat;

d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
k. Berita Acara;
1) Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
2) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
(2) judul berita acara;
(3) nomor berita acara.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
(1) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
(2) substansi berita acara.
c) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.
Format berita acara dapat dilihat pada Lampiran
l. Memorandum;
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat mengingatkan
suatu masalah, menyampaikan arahan, peringatan, saran, dan
pendapat kedinasan.
Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan instansi/unit
kerja sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab.
-48-
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi nama instansi/satuan
organisasi ditulis secara simetris di tengah atas; kecuali
memorandum yang ditandatangani oleh Menteri/pejabat negara,
kop naskah dinas menggunakan lambang negara;
(2) kata memorandum, ditulis di tengah dengan huruf kapital;
(3) kata nomor, ditulis di bawah kata memorandum dengan
huruf kapital;
(4) singkatan Yth., ditulis dengan huruf awal kapital;
(5) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata hal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata tanggal, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari alinea pembuka, alinea isi,
dan alinea penutup yang singkat, padat, dan jelas. Bagian kaki
memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama pejabat serta
tembusan jika diperlukan.
c) Kaki
Bagian kaki memorandum terdiri dari tanda tangan dan nama
pejabat serta tembusan jika diperlukan.
a. Memorandum tidak dibubuhi cap dinas;
b. Tembusan memorandum berlaku di lingkungan intern instansi;
c. Penomoran memorandum dilakukan dengan mencantumkan
nomor memorandum, kode jabatan penanda tangan, kode
klasifikasi arsip, bulan, dan tahun.
Format memorandum dapat dilihat pada lampiran
m. Daftar Hadir.
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
-49-
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan

Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
n. Notulen.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
o. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah
untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam
bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi
keterangan yang diperlukan.
Jenis jenis formulir yang tersedia di UPT Puskesmas Bagendit terdir
dari :
1) Surat keterangan Sakit
2) Surat Keterangan Sehat
3) Surat Keterangan Melahirkan
4) Surat Keterangan Hamil
5) Formulir Rekam Medis
6) Formulir Visum Pelaksanaan Kegiatan
7) Formulir Visum At Refertum
8) Formulir Inform Concent
-50-
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat,
dan meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunannya perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut.
1) Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan,
dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
Kecermatan dan ketelitian sangat membantu pimpinan dalam mengurangi
kesalahan pengambilan putusan/kebijakan.
2) Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3) Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar
(bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4) Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan
meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga
memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima naskah dinas.
5) Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai
dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari
penggunaan bahasanya agar memudahkan dan memperlancar pemahaman
isi Naskah Dinas.
B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas

Untuk memberikan identifikasi pada Naskah Dinas, pada halaman pertama
naskah dinas dicantumkan Kepala Naskah Dinas, yaitu nama jabatan atau
nama instansi. Kepala nama jabatan digunakan untuk mengindentifikasikan
bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh pejabat negara, sedangkan kepala nama
instansi digunakan untuk mengidentifikasikan bahwa Naskah Dinas
-51-
ditetapkan oleh pejabat yang bukan pejabat negara. Pencantuman Kepala

Naskah Dinas adalah
sebagai berikut.
1. Nama Jabatan
Kertas dengan kepala nama jabatan dan lambang Negara digunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani sendiri oleh pejabat negara. Kepala Nama
Jabatan berturut-turut terdiri dari gambar Lambang Negara dan Nama
Jabatan yang seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dicetak di atas secara
simetris. Perbandingan ukuran Lambang Negara dengan huruf yang
digunakan hendaknya serasi dan sesuai dengan ukuran kertas.
2. Nama Instansi/Unit Organisasi
Kertas kepala nama instansi dan logo instansi serta alamat digunakan
untuk Naskah Dinas yang ditandatangani pejabat yang berwenang. Kepala
nama instansi ditulis dengan huruf kapital.
Bagi instansi yang telah memiliki ISO dapat mencantumkan di sebelah
kanan atas pada kepala naskah dinas.
C. Penomoran Naskah Dinas

Nomor pada Naskah Dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan. Oleh
karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan,
temu balik, dan penilaian arsip.
1. Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan
Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan merupakan Lampiran Peraturan,
penomorannya sama dengan nomor Peraturan yang mengantarkannya dan
diletakkan di sebelah kanan atas.
Contoh 1:
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
.
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
PEDOMAN
Contoh 2:
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS
.NOMOR... TAHUN ...
TENTANG PETUNJUK
PELAKSANAAN
-52-
2. Surat Perintah dan Surat Tugas

Susunan penomoran Surat Perintah dan Surat Tugas adalah sebagai
berikut:
1) nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim);
2) kode jabatan penandatangan;
3) bulan (ditulis dalam dua digit);
4) tahun terbit.
Contoh 1:
SURAT PERINTAH
NOMOR 09/ka.Pusk/02/2017
09 : Nomor urut Surat Perintah dalam satu tahun
takwim/kalender
Ka.Pusk : Kode jabatan kepala puskesmas
02 : Bulan Ke-2 (Februari)
2017 : Tahun 2017
Contoh 2:
SURAT TUGAS
NOMOR 08/Ka.Pusk/11/2017
08 : Nomor urut Surat Tugas dalam satu tahun takwim/kalender
Ka.Pusk : Kode jabatan Kepala Puskesmas
2017 : Tahun 2017
3. Nomor Surat Dinas

Susunan nomor Surat Dinas mencakup hal-hal berikut.
Surat Dinas yang ditandatangani oleh pimpinan instansi terdiri dari:
a) kode derajat pengamanan Surat Dinas;
b) nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim);
c) singkatan nama jabatan;
d) kode klasifikasi arsip;
e) bulan;
f) tahun terbit.
-53-
Contoh:
R-235/Ka.Pusk/KKA/06/2012
Kode derajat pengamanan surat dinas yang
bersifat rahasia
Nomor naskah dinas
Singkatan nama jabatan
Kode klasifikasi arsip
Bulan
Tahun terbit
4. Nomor Memorandum/Nota Dinas

Memorandum/Nota Dinas bersifat internal, dengan susunan penomorannya
sebagai berikut:
a. nomor naskah dinas (nomor urut dalam satu tahun takwim);
b. kode jabatan penanda tangan;
c. kode klasifikasi arsip;
d. bulan (ditulis dalam dua digit);
e. tahun terbit.
Contoh 1:
Memorandum yang ditandatangani Kepala Subag Tata Usaha
Nomor 124/Ka.SubagTU/KKA/02/2012
124 : Nomor urut Memorandum dalam satu tahun takwim/kalender
Ka.SubagTU : Kode jabatan Deputi Bidang Tata Laksana
KKA : Kode Klasifikasi Arsip
2012 : Tahun 2012
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab
dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda
hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas
yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor
halaman.
-54-
E. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua
adalah satu spasi.
3. Jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi.
4. Jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi.
5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian dan
estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
F. Penggunaan Huruf
Naskah dinas berupa produk hukum menggunakan jenis huruf Bookman Old
Style dengan ukuran 11 atau 12.
Sedangkan naskah dinas selain produk hukum menggunakan jenis huruf
Arial dengan ukuran 11 atau 12.
G. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor
lanjutan dari halaman sebelumnya
H. Daftar Distribusi
Daftar Distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat sekretariat
dan digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah.
Setiap distribusi menunjukkan pejabat yang berhak menerima naskah.
I. Rujukan
Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai dasar
acuan atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan dilakukan sebagai
berikut.
1. Naskah dinas yang berbentuk Surat Perintah, Surat Tugas, Surat Edaran,
dan Pengumuman, rujukan ditulis di dalam konsiderans dasar.
2. Surat Dinas memerlukan rujukan; naskah yang menjadi rujukan ditulis
pada alinea pembuka diikuti substansi materi surat yang bersangkutan.
Dalam hal lebih dari satu naskah, rujukan harus ditulis secara kronologis.
-55-
a. Dalam hal Surat Dinas memerlukan Rujukan, naskah Rujukan ditulis

pada alinea pembuka, diikuti substansi materi surat yang bersangkutan
rujukan lebih dari satu naskah, Rujukan itu harus ditulis secara
kronologis
b. Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut.
1) Rujukan Berupa Naskah
Penulisan Rujukan berupa naskah mencakupi informasi singkat
tentang naskah yang menjadi rujukan, dengan urutan sebagai
berikut: jenis naskah dinas, jabatan penandatangan naskah dinas,
nomor naskah dinas, tanggal penetapan, dan subjek naskah dinas.
2) Rujukan Berupa Surat Dinas
Penulisan Rujukan berupa Surat Dinas mencakupi informasi singkat
tentang Surat Dinas yang menjadi Rujukan, dengan urutan sebagai
berikut: jenis surat, jabatan penandatangan, nomor surat, tanggal
penandatanganan surat, dan hal.
c. Rujukan Surat kepada Instansi Nonpemerintah
Rujukan tidak harus dicantumkan pada Surat Dinas yang ditujukan
kepada instansi nonpemerintah.
J. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatan Kepala Puskesmas yang dirangkaikan dengan nama
instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat mengatur,
ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang menandatangani
naskah dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis dengan huruf awal
kapital.
e. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah + 3 cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
-56-
K. Penentuan Batas/Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada
tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu
a. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2
spasi di bawah kop, dan apabila tanpa kop
naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari
tepi atas kertas;
b. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
c. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
batas ruang tepi kiri tersebut diatur cukup
lebar agar pada waktu dilubangi untuk
kepentingan penyimpanan
dalamordner/snelhechter tidak berakibat
hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada
naskah dinas;
d. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
L. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai
dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia
dan Kamus Besar Bahasa Indonesia.
-57-
Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa Indonesia
sesuai dengan ketentuan peraturan peruandang-undangan.
M. Media/Sarana Naskah Dinas

Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
1. Kertas
Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah :
a. Naskah Surat Keputusan, Pedoman/Panduan dan Laporan Pelayanan
memakai kertas ukuran A4 yang berukuran 297 x 210 mm ( 81/4. x 113/4
inci) 80 gram.
b. Naskah Dinas berupa SOP, Surat Tugas, Surat Perintah, memakai kertas
ukuran Folio (210x330mm) 70 gram;
2. Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama
untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang
digunakan untuk surat-menyurat di lingkungan instansi, diatur sesuai
dengan keperluan instansi masing-masing dengan mempertimbangkan
efisiensi.
a. Warna dan Kualitas
Sampul Surat Dinas menggunakan kertas tahan lama (bond) berwarna
putih dengan kualitas sedemikian rupa sehingga sesuai dengan ukuran
dan berat naskah atau surat dinas yang dikirimkan.
b. Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan
Pada Sampul Surat harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat
tujuan. Alamat pengirim dicetak pada bagian atas dengan susunan dan
bentuk huruf yang sama dengan yang dicetak pada kepala surat, yaitu
lambang negara/logo instansi,nama instansi/jabatan, alinea pertama
alamat tujuan mulai dicetak atau ditulis pada bagian sampul kanan
bawah.
c. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus
dan tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus dipertimbangkan
-58-
sampul yang akan digunakan. Surat dinas dilipat dengan cara sepertiga
bagian bawah lembaran surat dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas
dilipat ke belakang. Selanjutnya, surat dimasukkan ke dalam sampul
dengan bagian kepala surat menghadap ke depan ke arah
penerima/pembaca surat.
CONTOH CARA MELIPAT SURAT
Pertama, sepertiga bagian

bawah lembaran kertas surat
dilipat kedepan
Lembar KertaS Surat
Kedua, sepertiga bagian atas

lembaran kertas surat dilipat ke
belakang
Ketiga, surat dimasukkan ke dalam

sampul dengan bagian kepala
surat menghadap ke depan ke arah
pembaca surat
-59-
i. Susunan Surat Dinas

1. Kop Surat
Kop Surat mengidentifikasikan nama instansi pembuat surat dan alamat
dengan ketentuan sebagai berikut.
1) Kop Surat Nama Instansi menunjukkan nama dan alamat instansi
pemerintah. Kertas dengan kop surat dimaksud digunakan untuk
kemudahan dalam surat menyurat.
2) Kop surat nama instansi menggunakan logo diletakkan di kiri atas, dan
nama instansi dicetak sebanyak-banyaknya tiga baris;logo dicetak
setingkat lebih tinggi (serasi) di atas nama instansi.
3) Surat jenis nota dinas dan memorandum tidak menggunakan kop surat
berlogo instansi.
3. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
a. tanggal ditulis dengan angka Arab;
b. bulan ditulis lengkap;
c. tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab.
Contoh:
31 Oktober 2012
4. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata
singkat tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut
a. menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang dikomunikasikan
dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
b. memudahkan identifikasi;
c. memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
5. Paragraf dan Spasi Surat
Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu dengan
yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf adalah
mempermudah pemahaman penerima, memisahkan, atau menghubungkan
pemikiran dalam komunikasi tertulis.
Isi surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5 - 2 spasi di antara
paragraf yang satu dengan paragraf yang lainnya. Surat yang terdiri atas
satu paragraf jarak antarbarisnya adalah dua spasi.
Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi.
-60-
6. WarnaTinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam, sedangkan
untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau biru tua.
7. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat pada
tembusan surat,yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
terkait.
8. Tingkat Keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR): tingkat keamanan isi surat dinas yang
tertinggi; sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan
negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak, surat ini akan membahayakan keamanan dan keselamatan
negara.
b. Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat dinas yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak,
surat ini akan merugikan negara.
c. Biasa disingkat (B): tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak
termasuk dalam butir a dan b. Namun, itu tidak berarti bahwa isi surat
dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
d. Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan tertentu
(Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya dalam rangka
keamanan dan keselamatan negara. Tanda tingkat keamanan ditulis
dengan cap (tidak diketik) berwarna merah pada bagian atas dan bawah
setiap halaman surat dinas. Jika Surat Dinas tersebut disalin, cap
tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan
warna cap pada surat asli.
9. Kecepatan Penyampaian
a. Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24
jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan dalam
batas waktu 2 x 24 jam.
-61-
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan menurut

urutan yang diterima oleh bagian pengiriman.
ii. Ketentuan Surat-Menyurat

1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika surat
tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk
mempercepat penyampaian surat kepada pejabat yang dituju tersebut, surat
tetap ditujukan kepada kepala instansi dengan mencantumkan untuk
perhatian (u.p.) pejabat yang bersangkutan.
2. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi
instansi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang sehingga
dapat dilakukan pengendalian penyelesaian.
3. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut pengelolaan
naskah dinas korespondensi, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak
pada naskah asli. Lembar Disposisi merupakan satu kesatuan dengan
naskah dinas yang bersangkutan.
Format Disposisi dapat dilihat dibawah
-62-
BAB IV
PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI
Korespondensi sangat penting untuk mendukung terselenggaranya tugas fungsi

organisasi. Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat dan teliti, akan
diperlukan banyak waktu dan biaya. Pengurusan naskah dinas korespondensi
yang baik akan meningkatkan efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan
administrasi instansi pemerintah.
A. Naskah Dinas Korespondensi Intern (Nota Dinas/Memorandum)

Pengurusan nota dinas/memorandum adalah pengelolaan nota
dinas/memorandum yang diterima dan yang akan dikirim. Pengurusan nota
dinas/memorandum itu sebaiknya dipusatkan di kesekretariatan atau di
bagian lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan untuk
memudahkan pengawasan dan pengendaliannya.
B. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

1. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak menimbulkan salah
penafsiran.
b. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan
prosedur surat-menyurat harus menggunakan sarana komunikasi
resmi.
c. Jawaban terhadap Surat yang Masuk
1) Instansi pengirim harus segera menginformasikan kepada penerima
surat atas keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi.
2) Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap
konfirmasi yang dilakukan oleh instansi pengirim.
2. Pengurusan Surat Masuk

Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk memudahkan
pengawasan dan pengendalian, penerimaan surat masuk sebaiknya
-63-
dipusatkan di kesekretariatan atau di bagian lain yang menyelenggarakan

fungsi kesekretariatan.
Penanganan surat masuk dilaksanakan melalui tahapan berikut
a. Penerimaan
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan
berdasarkan tingkat keamanan (SR, R, dan B) dan tingkat kecepatan
penyampaiannya (kilat, sangat segera, segera, dan biasa).
Selanjutnya, surat ditangani sesuai dengan tingkat keamanan dan tingkat
kecepatan penyampaiannya.
b. Pencatatan
1) Surat masuk yang diterima dicatat pada buku agenda menurut
tingkat keamanan.
2) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan SR dan R
dilakukan oleh pimpinan kesekretariatan atau pejabat tertentu yang
mendapatkan kewenangan dari pimpinan instansi.
3) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan B
dilakukan oleh pejabat yang ditunjuk oleh pimpinan kesekretariatan.
4) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas sesuai dengan
tingkat kecepatan penyampaian.
5) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan surat mengenai
nomor agenda dan tanggal penerimaan.
6) Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan Januari
dan berakhir pada nomor terakhir dalam satu tahun, yaitu nomor
terakhir pada tanggal 31 Desember.
7) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi pemindahan
dan penyimpanan.
c. Penilaian
1) Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada tahap
pencatatan.
2) Pada tahap penilaian, surat dinilai apakah akan disampaikan
pimpinan atau dapat disampaikan langsung kepada pejabat yang
menangani. Di tiap instansi sudah diatur surat yang harus melalui
pimpinan dan surat yang dapat langsung disampaikan kepada pejabat
tertentu.
-64-
3) Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula penilaian

penanganan surat, apakah surat masuk itu akan diproses biasa atau
melalui proses pemberkasan naskah.
4) Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai termasuk
surat yang harus disampaikan langsung kepada yang bersangkutan
dalam keadaan sampul tertutup.
5) Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat keamanan
dan tingkat kecepatan penyampaian surat.
d. Pengolahan
1) Pada tahap pengolahan, pimpinan/pejabat memutuskan tindakan
yang akan diambil sehubungan dengan surat masuk tersebut.
2) Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan lanjutnya, yaitu
langsung disimpan atau dibuat naskah dinas baru.
3) Pengolahan surat masuk dapat menggunakan proses pemberkasan
naskah atau proses administrasi biasa sesuai dengan kebutuhan.
e. Penyimpanan
1) Surat dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah
ditemukan kembali jika diperlukan.
2) Surat masuk yang melalui proses pemberkasan naskah disimpan
dalam berkas naskah dinas menurut bidang permasalahan.
3) Surat masuk yang diproses tidak melalui proses pemberkasan,
naskah dinas disimpan dalam himpunan sesuai dengan kebutuhan.
4) Beberapa cara menghimpun surat adalah sebagai berikut.
a) Seri adalah himpunan satu jenis surat dinas yang berdasarkan
format surat atau jenis naskah dinas, misalnya keputusan,
petunjuk pelaksanaan, dan surat edaran, disusun secara
kronologis. Himpunan menurut seri selain dibatasi oleh
kemampuan map juga dibatasi oleh tahun naskah dinas.
b) Rubrik adalah himpunan dari satu macam masalah/hal/pokok
persoalan yang disusun secara kronologis, misalnya cuti,
kunjungan dinas, kerja lapangan. Himpunan menurut rubrik
dibatasi dengan tahun atau dibatasi sampai dengan masalah
selesai.
c) Dosir adalah himpunan satu macam kegiatan atau persoalan yang
disusun secara kronologis dari awal sampai akhir. Misalnya,
-65-
fail/berkas pegawai adalah himpunan naskah dinas mulai dari

lamaran sampai dengan pemberhentian.
5) Penyimpanan surat atau himpunan dilakukan sebagai berikut.
a) Lateral adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya bagian sisi samping,
misalnya penyimpanan dalam ordner dan kotak arsip;
b) Vertikal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya bagian muka,
misalnya penyimpanan surat map pada lemari berkas;
c) Horizontal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga muka surat/himpunan terlihat di
sebelah atas, misalnya penyimpanan peta atau gambar konstruksi.
6) Surat yang masih aktif, tetap berada di unit pengolah. Setelah surat
menjadi arsip inaktif, penyimpanannya harus sudah dialihkan ke unit
kearsipan sesuai dengan ketentuan kearsipan yang berlaku.
f. Sarana Penanganan Surat Masuk

1) Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan pengawasan
surat masuk. Semua surat masuk pertama kali dicatat pada buku
agenda, yang disusun dalam kolom catatan sebagai berikut:
a) tanggal;
b) nomor agenda;
c) nomor dan tanggal surat masuk
d) lampiran;
e) alamat pengirim;
f) hal/isi surat;
g) keterangan.
Sesuai dengan kebutuhan, kolom catatan dapat ditambah, misalnya
dengan petunjuk pada nomor yang lalu dan petunjuk pada nomor
berikutnya.
2) Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses pemberkasan
naskah dinas selain buku agenda, dapat digunakan sarana lain yang
diatur sesuai dengan kebutuhan instansi masing-masing.
3) Sarana pengurusan surat masuk melalui proses pemberkasan
naskah, selain dengan buku agenda, juga digunakan sarana lain.
-66-
3. Pengurusan Surat Keluar

Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepada pejabat
yang tercantum pada alamat surat dinas dan sampul surat dinas.
Penanganan surat masuk, pencatatan, pemberian nomor/cap dan
pengiriman surat keluar sebaiknya dipusatkan di secretariat atau bagian
lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan untuk memudahkan
pengawasan dan pengendalian.
Penanganan surat keluar dilakukan melalui tahap sebagai berikut.
a. Pengolahan
1) Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga ke
penandatanganan surat dinas. Penyiapan surat keluar dilaksanakan,
antara lain karena
(a) adanya kebijaksanaan pimpinan;
(b) reaksi atas suatu aksi;
(c) adanya konsep baru.
2) Penyiapan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai berikut.
a) Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh pejabat/pegawai
yang membidanginya, seperti sekretaris/pimpinan sekretariat atau
pejabat yang ditunjuk.
b) Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada kebijaksanaan
dan pengarahan pimpinan.
c) Setiap konsep yang akan diajukan kepada pimpinan terlebih dahulu
harus diteliti oleh sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat yang
diserahi wewenang. Sesuai dengan petunjuk pimpinan atau
menurut pertimbangannya sendiri terhadap isi surat dinas,
sekretaris pimpinan sekretariat menetapkan tingkat kecepatan
penyampaian dan tingkat keamanan surat.
d) Setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh para pejabat
dua tingkat di bawahnya yang bertugas menyiapkan konsep surat
dinas tersebut.
e) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut.
(1) Paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah pejabat
penanda tangan surat dinas dibubuhkan di sebelah
kiri/sebelum nama pejabat penanda tangan surat.
-67-
(2) Paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat

penanda tangan surat dinas dibubuhkan di sebelah
kanan/setelah nama pejabat penanda tangan.
(3) Setelah surat dinas diparaf oleh pejabat yang bersangkutan dan
tidak lagi mengandung kekurangan/kesalahan yang perlu
diperbaiki, proses selanjutnya adalah
(a) pengajuan kepada pejabat yang akan menandatangani
surat;
(b) penandatanganan oleh pejabat yang bersangkutan;
(c) pembubuhan cap;
(d) pemberian nomor.
b. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat Keluar yang
bentuk, susunan, dan tata cara pencatatannya diatur oleh instansi
masing-masing.
d. Penggandaan
1) Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas dengan
sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan banyaknya alamat yang
dituju.
2) Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar ditandatangni oleh
pejabat yang berhak.
3) Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli (bukan
salinan).
4) Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju (alamat
distribusi).
5) Penggandaan surat keluar yang tingkat kecepatan penyampaiannya
kilat dan sangat segera harus didahulukan.
6) Penggandaan surat keluar yang tingkat keamanannya sangat
rahasia/rahasia harus diawasi dengan ketat.
7) Sekretaris/pimpinan sekretariat berkewajiban menjaga agar
penggandaan dilaksanakan menurut ketentuan yang diatur oleh
instansi masing-masing.
e. Pengiriman
1) Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam sampul.
-68-
2) Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya biasa (B), rahasia
(R), dan sangat rahasia (SR) dicantumkan alamat lengkap, nomor surat
dinas, dan cap yang sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaian
(kilat/segera/sangat segera/biasa).
3) Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan ke dalam
sampul, dibubuhi alamat lengkap, nomor surat dinas, cap dinas, cap
yang sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaian dan cap tingkat
keamanan. Sampul ini dimasukkan ke dalam sampul kedua dengan
tanda-tanda yang sama kecuali cap tingkat keamanan.
4) Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku Ekspedisi sebagai
bukti pengiriman atau dibuatkan tanda bukti pengiriman tersendiri.
5) Untuk kepentingan keamanan, sekretaris/pimpinan secretariat
mengusahakan keselamatan pengiriman sernua surat keluar,
khususnya yang tingkat keamanannya SR/R.
f. Penyimpanan
1) Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dalam kearsipan.
2) Naskah asli surat dinas keluar dan naskah yang diparaf harus
disimpan.
3) Tata cara penyimpanan surat keluar diatur oieh instansi
masingmasing.
-69-
BAB V
PEJABAT PENANDA TANGAN NASKAH DINAS
A. Penandatanganan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan UPT Puskesmas Bagendit bertanggung jawab atas segala
kegiatan yang dilakukan di dalam organisasi atau instansinya.
Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada
seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan
jika surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan
dari pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis kewenangan dapat
dilaksanakan dengan menggunakan tiga cara.
a) Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat yang
menandatangani surat dinas telah diberi kuasa oleh pejabat yang
bertanggung jawab, berdasarkan bidang tugas dan tanggung jawab
pejabat yang bersangkutan.
Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu nama
jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf capital
pada setiap awal kata, didahului dengan singkatan a.n.
Contoh:
a.n. Kepala UPT Puskesmas
Kepala Subag Tata Usaha
Tanda Tangan
Nama Lengkap
g) Untuk Beliau (u.b.)

Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika yang diberikan kuasa
memberikan kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat di bawahnya,
sehingga untuk beliau (u.b.) digunakan setelah atas nama (a.n.).
Pelimpahan wewenang ini mengikuti urutan sampai dua tingkat
struktural di bawahnya.
-70-
Contoh:
a.n. Kepala UPT Puskesmas
u.b
Kepala Subag Tata Usaha
Tanda Tangan
Nama Lengkap
B. Untuk Perhatian (u.p.)

instansi.
Contoh:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. garut
Jalan Proklamasi
u.p.
Kabid Yankes
C. Pelaksana Tugas (Plt.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt.), adalah
sebagai berikut.
1. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu
ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitif ditetapkan.
Contoh:
Plt. Kepala Biro Umum,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
D. Pelaksana Harian (Plh.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang disingkat (Plh.), adalah
sebagai berikut.
1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat sehingga untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat sementara
yang menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitif kembali di tempat.
-71-
Contoh:
Plh. Kepala Biro Umum,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
E. Kewenangan Penandatanganan
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat dinas
antar/keluar instansi pemerintah yang bersifat
kebijakan/keputusan/arahan berada pada pejabat pimpinan tertinggi
instansi pemerintah.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat yang tidak
bersifat kebijakan/keputusan/arahan dapat diserahkan/dilimpahkan
kepada pimpinan organisasi di setiap tingkat eselon atau pejabat lain yang
diberi kewenangan untuk menandatanganinya.
3. Penyerahan/pelimpahan wewenang dan penandatanganan korespondensi
kepada pejabat kepala/pimpinan dilaksanakan oleh Kepala Subag tata
Usaha Puskesmas Bagendit.
F. Cap Jabatan UPT Puskesmas bagendit

1. Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan naskah
dinas dan mengenai sedikit tanda tangan pejabat yang berwenang.
2. Contoh bentuk dan spesifikasi cap jabatan UPT Puskesmas
Bagendit dapat dilihat pada Gambar dibawah ini.
-72-
BAB VI
PENGGUNAAN LOGO DALAM NASKAH DINAS
A. Penggunaan Logo
1. Ketentuan Penggunaan Logo
a. Umum
1) Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf
yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah sebagai
identitas agar publik lebih mudah mengenalnya.
2) Setiap instansi pemerintah harus memiliki dan menggunakan logo.
3) Logo digunakan oleh pejabat berwenang pada lembaga pemerintah
pusat dan daerah, lembaga pemerintah nonkementerian, sekretariat
lembaga negara, dan lembaga negara lainnya.
b. Logo wajib digunakan untuk:
1) kop naskah dinas;
2) amplop dinas;
3) dokumen resmi yang diterbitkan oleh instansi;
4) stop map;
5) papan nama kantor;
6) kartu tanda pengenal pegawai;
7) tanda pengenal pin pegawai;
8) label barang milik negara; dan
9) situs resmi.
c. Logo dapat digunakan:
1) pada gedung kantor;
2) pada kartu nama pejabat/pegawai; dan
3) untuk hal-hal lain yang memerlukan simbol.
d. Penggunaan Logo untuk hal-hal selain yang diatur dalam huruf b dan
huruf c, harus mendapatkan izin dari pimpinan satuan organisasi yang
memiliki tanggung jawab di bidang ketatalaksanaan.
-73-
2. Penggunaan Logo pada Kop Naskah Dinas

a. Pejabat yang berwenang menggunakan kop naskah dinas instansi
dengan menggunakan logo adalah pejabat yang berwenang pada
kementerian/lembaga/pemerintah daerah.
b. Bentuk dan spesifikasi cap instansi dengan logo adalah sebagai berikut.
1) Logo pada kop naskah dinas dicantumkan berdasarkan bentuk,
perbandingan ukuran, dan warna yang telah diatur sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2) Bentuk kop naskah dinas dengan menggunakan Logo, yang terletak di
tepi atas kertas dan berada di sebelah kiri, diikuti dengan tulisan
nama kementerian/lembaga/pemerintah daerah dan alamat lengkap
yang terletak di sebelah kanan sejajar dengan Logo. Tulisan nama
nama kementerian/lembaga/pemerintah daerah dicetak tebal dengan
huruf kapital tipe Times ukuran 16 dengan warna hitam dan alamat
lengkap ditulis dengan huruf
c. awal kapital berukuran 12.
3) Contoh bentuk dan spesifikasi kop naskah dinas UPT Puskesmas
Bagendit dengan menggunakan logo dapat dilihat pada Gambar
dibawah
B. Pengawasan
Pimpinan instansi/lembaga bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan ini
dan wajib melakukan pengawasan.
-74-
BAB VII
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT NASKAH
DINAS UPT PUSKESMAS BAGENDIT
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan
dapat menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan
dinyatakan dengan Lembar Perubahan
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak pencabutan
ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah
dinas baru
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku mulai
saat naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan atau
slah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

1. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau
dibatalkan harus diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah dinas
yang sama jenisnya. Keputusan gubernur/bupati/walikota harus diubah,
dicabut, atau dibatalkan dengan keputusan gubernur/bupati/walikota
juga.
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan
adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat
setingkat lebih rendah.
-75-
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini merupakan acuan bagi Instansi UPT Puskesmas
Bagendit dalam menyusun Petunjuk Pelaksanaan Tata Naskah Dinas sesuai
dengan keperluan di Instansi UPT Puskesmas Bagendit.
Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 27 Februari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS BAGENDIT,
Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si

Pembina
NIP. 19640502 198803 1 005

Pedoman Tata Naskah Pusk Bagendit Finish

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Pusk Bagendit Finish

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-1-

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BAGENDIT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dan penyeragaman

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009,

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BAGENDIT TENTANG

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Umum Tata Naskah Puskesmas

B. Maksud dan Tujuan

3. Asas akuntabilitas adalah yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-

b. Keputusan Kepala Puskesmas ;

c. Instruksi Kepala Puskesmas ;

d. Surat Edaran Kepala Puskesmas ;

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang

e. Standar Prosedur Operasional;

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-

d. Surat Perintah Tugas;

B. Bentuk Naskah Dinas

(1) Pedoman Manual Mutu

V. Manajemen Sumber Daya:

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

(2) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

(3) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

(4) Format Panduan Pelayanan

b. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara

Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah

c. Standar Operasional Prosedur

aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,

Format SOP sebagai berikut:

Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama

pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No

Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

iv. Syarat penyusunan SOP:

SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi

Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format

b. Naskah Dinas Kebijakan Penetapan (Keputusan)

pemerintah yang berupa produk hukum yang bersifat pengaturan,

c. Naskah Dinas Intruksi Kepala Puskesmas

d. Naskah Dinas Edaran Kepala Puskesmas

4) Rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan

kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang

4) Distribusi dan Tembusan

d. Surat Perintah Tugas;

Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari

6) Hal yang Perlu Diperhatikan

e. Surat Perjalanan Dinas;

h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

e. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;

(1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang

Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.

Format laporan dapat dilihat dibawah

c) Tanda tangan pejabat;

b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan

B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas

ditetapkan oleh pejabat yang bukan pejabat negara. Pencantuman Kepala