Draf Tata Naskah PKM Pulau Kupang

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG
Jalan Pematang Sawang RT.11 – Desa Sei Lunuk
Email : pulaukupang777@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PULAU KUPANG
NOMOR : /PKM-PK/000/II/2019
TENTANG
TATA NASKAH UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS PULAU KUPANG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menciptakan kelancaran komunikasi

tulis intern dan ekstern yang efisiensi dan efektifitas perlu
penyeragaman tata naskah dinas;
b. bahwa tata naskah dinas sebagai acuan dalam
penyelengaraan administrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan pedoman tata
naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas Pulau
Kupang;
Mengingat : 1. Undang–undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang

Keterbukaan Informasi Publik (Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran
Negara 4846)
2. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah
3. Peraturan Kepala Arsip Republik Indonesia Nomor 2
Tahun 2014 tentang Tata Naskah Dinas
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian
Kesehatan
6. Peraturan Bupati Kapuas Nomor 176 Tahun 2010 tentang
Tata Naskah Tingkat Dinas Kabupaten Kapuas
7. Peraturan Bupati Kapuas Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta
Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
8. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Direktorat Jendral
Bina Upaya Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi
Tahun 2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU

KUPANG TENTANG TATA NASKAH UPT PUSKESMAS
PULAU KUPANG.
Kesatu : Tata naskah dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang

merupakan acuan dalam pengelolaan tata naskah di
Puskesmas Pulau Kupang
Kedua : Tata naskah dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang terdiri dari
pedoman tata naskah dinas umum dan pedoman tata
naskah dokumen akreditasi
Ketiga : Ruang lingkup tata naskah meliputi bentuk dan susunan,
pembuatan naskah dan pengendalian dokumen
Keempat : Ketentuan mengenai tata naskah dinas sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari peraturan ini
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kekeliruan maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di : Sei Lunuk

Pada tanggal : 26 Februari 2019
Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang
SUPARMAN
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS PULAU KUPANG
TANGGAL : 26 FEBRUARI 2019
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS UPT PUSKESMAS
PULAU KUPANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang negara, logo,
cap dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah dinas.
Tata naskah dinas Puskesmas Pulau Kupang sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis instansi dalam penyelenggaraan
tugas umum pemerintahan dan pembangunan dalam bidang kesehatan
secara efektif dan efisien serta menjadi acuan dalam melaksanakan tata
laksana administrasi di Puskesmas Pulau Kupang.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya tata naskah dinas UPT Puskesmas Kupang adalah
untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pejabat di
Puskesmas Pulau Kupang dalam pengelolaan persuratan.
2. Tujuan
Tata naskah dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang bertujuan untuk
menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang
efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi
pelaksanaan tugas dan fungsi di UPT Puskesmas Pulau Kupang.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di UPT Puskesmas Pulau Kupang.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan
efisien.
D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan
efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku,
termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup tata naskah dinas Puskesmas meliputi pengaturan tentang
jenis dan format, penyusunan, prinsip dan prosedur penyusunan, logo, cap
dinas dan amplop.
F. Pengertian
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan
media), penamaan lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan taat
letak dan redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo dan cap
dinas.
3. Kode klasifikasi naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan
sistem tata kearsipan dinamis UPT Puskesmas Pulau Kupang.
4. Komunikasi intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan antar pejabat dalam satuan kerja, secara
vertikal dan/atau horisontal.
5. Komunikasi ekstern adalah tata hubungan antar unit dalam
penyampaian informasi kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja
dengan pihak lain di luar lingkungan satuan kerja yang bersangkutan.
6. Kewenangan penandatanganan naskah dinas adalah hak dan kewajiban
yang ada pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
7. Lambang negara adalah simbol negara yang dituangkan dalam gambar
burung garuda sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
8. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga negara,
pemerintah daerah, perguruan tinggi negeri, dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah.
9. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli
sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di
dalam surat.
10. Tata naskah dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik
penyusunan, kewenangan penandatanganan, serta pengamanan
naskah dinas yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
11. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan UPT Puskesmas Pulau Kupang dalam rangka
penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan.
12. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas
yang jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang
dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah
asli sebagai penerima tembusan.
13. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk
verbal oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat
yang kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang akan
menetapkan dan berwenang menandatangani surat tersebut.
BAB II
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS DI UPT PUSKESMAS PULAU

KUPANG
1. Surat Perintah Tugas
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : …………………………………
Dasar : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka mengikuti

………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
2. Lama Penugasan : ( ) hari
Tanggal Berangkat : ……………………………………
Tanggal Kembali : ……………………………………
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada yang
mengeluarkan surat perintah tugas
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
NAMA
NIP.
2. Surat Perintah Perjalanan Dinas

DINAS KESEHATAN
Lembar ke :
Kode ke :
Nomor SPPD :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat berwenang yang Kepala UPT Puskesmas Pulau

memberi perintah perjalanan Kupang
dinas
2. Nama/NIP pegawai yang a.
diperintah NIP
3. a. Pangkat dan golongan a.
b. Jabatan / instansi b.
c. Tingkat pegawai c.
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. ( ) hari
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba c.
8. Pengikut :
9. Pembebanan anggaran :
a. Kode dan nama instansi a.
b. Kode dan nama program b.
1. Kode dan nama kegiatan 1.

2. Kode rekening dan nama 2.
belanja
10. Keterangan lain-lain
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
NAMA
NIP.
I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
………………………………… …………………………………
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
(………………………………) (………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
(………………………………) (………………………………)
V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan

(Tempat kedudukan) bahwa Perjalanan tersebut diatas
Pada tanggal : benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata kepentingan jabatan
KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU dan dalam waktu sesingkat-
KUPANG singkatnya
NAMA
NIP.
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan dan
Perundang-Undangan tentang Pengelolaan Keuangan Negara/Daerah.
Apabila Negara/Daerah menderita/mengalami kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.
3. Surat Kuasa
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR : …………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama :
b. Jabatan :
MEMBERI KUASA :
Kepada :
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :
Untuk :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Sei Lunuk, …………………………

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP. NIP.
4. Surat Undangan
DINAS KESEHATAN
Sei Lunuk, …………………………
Kepada :
Yth. ………………………………
………………………………
di –
Tempat
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : UNDANGAN
……………………………………………………………
…………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang,
NAMA
NIP.
5. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : …………………………………
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
NIP/NPTT/………… :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Yang diangkat berdasarkan surat persetujuan ………………………………… :

Nomor :
Tanggal :
Terhitung mulai ………………………………………… telah secara nyata AKTIF/
TIDAK AKTIF melaksanakan tugasnya sebagai ……………………………………
di …………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari
isi surat pernyataan ini tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sei Lunuk, ………………………………

NAMA
NIP.
6. Surat Keterangan Sakit

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : …………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Perlu beristirahat karena sakit, selama ………………………… hari

Terhitung mulai tanggal : ………………………… s/d …………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Sei Lunuk, …………………………

Dokter UPT Puskesmas Pulau Kupang
…………………………………
NIP/NRPTT.
7. Surat Keterangan Kesehatan

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : …………………………………
Menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Menurut pemeriksaan kami dinyatakan benar-benar SEHAT.

Demikian surat keterangan kesehatan ini di buat agar dapat dipergunakan untuk
memenuhi persyaratan …………………………………………………………………
Sei Lunuk, ……………………………

Dokter UPT Puskesmas Pulau Kupang
……………………………………
NIP/NRPTT.
Tekanan Darah : …………… mmHg

Tinggi Badan : …………… cm
Berat Badan : …………… kg
8. Lembar Disposisi
DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima Tanggal :
No.Agenda :
No.Surat : Sifat :
Tgl.Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Dengan hormat, harap :
Diteruskan kepada sdr : Tanggapan dan Saran

Proses Lebih Lanjut
Kepala Tata Usaha
Koordinasikan/Konfirmasikan
Penanggung Jawab Program ……
……………………………………………
……………………………………………
………………………………………………
……………………………………………
9. Pengumuman
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : …………………………………
TENTANG
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
NAMA
NIP.
10. Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
Kepada :
Yth. ………………………………
………………………………
di –
Tempat
SURAT PENGANTAR
NOMOR : …………………………………
No Jenis yang Dikirim Banyaknya Keterangan
Sei Lunuk, ………………………………

NAMA
NIP.
11. Notulen
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Acara :
Hari, Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Notulis :
Jumlah Peserta :
Hasil Kegiatan :
1. Kata Pembukaan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Pembahasan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Penutup
Acara ditutup pada pukul ………… WIB.
4. Kesimpulan
Acara berjalan dengan lancar.
Mengetahui
Ka UPT Puskesmas Pulau Kupang Notulis
H. SUPARMAN, S.Kep …………………………

NIP. 19630708 198911 1 001
12. Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
Hari : ……………………
Tanggal : ……………………
Waktu : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : ……………………
JABATAN/ TANDA
NO NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst.
Sei Lunuk, ………………………………

NAMA
NIP.
13. Rujukan Internal

DINAS KESEHATAN
RUJUKAN INTERNAL
Poli Pengirim :
Poli Dituju :
Mohon pemeriksaan/konsultasi terhadap :
Nama : …………………………………………………… L/P :

Umur : ……………………………………………………
No. RM : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Keluhan/Diagnosa : ……………………………………………………
Jenis Pemeriksaan/Konsultasi : ……………………………………………………
Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Sei Lunuk, …………………………

Dokter/Perawat/Bidan
Poli/Ruang ………………………
(………………………)
NIP.
B. PEMBUATAN NASKAH DINAS

1. Persyaratan Pembuatan
Setiap naskah dinas harus merupakan intisari dari pemikiran yang
ringkas dan jelas sesuai dengan maksud dan tujuan dibuatnya naskah
dinas yang disusun secara sistematis. Dalam pembuatannya perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Ketelitian
Dalam membuat naskah dinas harus mencerminkan ketelitian dan
kecermatan, baik dalam bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur,
kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan maksud dari materi
yang dimuat dalam naskah dinas.
3. Logis dan Singkat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal,
logis secara efektif, singkat, padat, dan lengkap sehingga mudah
dipahami bagi pihak yang menerima naskah dinas.
4. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan baku yang berlaku
sehingga dapat menjamin terciptanya arsip yang autentik dan
realiable.
2. Kode dan Penomoran Naskah Dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang

Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam
proses penciptaan arsip. Oleh karena itu, susunannya harus dapat
memberikan kemudahan, penyimpanan, pengamanan, temu balik dan
penilaian arsip.
Kode klasifikasi arsip yang digunakan di UPT Puskesmas Pulau Kupang
mengikuti kode pengarsipan dinamis UPT Puskesmas Pulau Kupang,
yaitu :
Umum : 000
Kepegawaian : 800
Keuangan dan aset : 900
Program, informasi dan humas : 050
Rujukan : 700
Penomoran naskah dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang terdiri dari
tulisan : Nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwin), kode unit
kerja Puskesmas Pulau Kupang, kode klasifikasi, bulan dan tahun terbit.
Contoh Format Penomoran Surat Dinas :

Nomor : 150 / PKM-PK / 000 / VI / 2018
Nomor Urut Naskah

Kode Puskesmas Pulau
Kupang
Kode Klasifikasi
Bulan
Tahun Terbit
3. Penggunaan Kertas, Amplop dan Tinta

a. Penggunaan Kertas
1) Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS
minimal 70 gram, antara lain untuk kegiatan surat menyurat,
penggandaan, dan dokumen pelaporan;
2) Ukuran kertas yang dipergunakan untuk surat menyurat adalah
Folio/F4 (215 x 330 mm);
3) Ukuran kertas yang digunakan untuk produk hukum, makalah,
paper dan laporan adalah A4 (210 x 297 mm);
4) Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x
215 mm).
b. Amplop
Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama
untuk surat keluar unit kerja.
1) Ukuran
Ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman naskah dinas
UPT Puskesmas Pulau Kupang disesuaikan dengan jenis,
ukuran dan ketebalan naskah dinas yang akan didistribusikan.
2) Warna
Amplop naskah dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang
menggunakan kertas berwarna coklat muda.
3) Penulisan Pengirim dan Tujuan
Pada amplop harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat
tujuan. Alamat pengirim berupa lambang/logo pemerintah
daerah dan logo Puskesmas, nama UPT Puskesmas Pulau
Kupang, serta alamat lembaga, yang diletakkan pada bagian
tengah atas sedangkan alamat tujuan naskah dinas ditulis
lengkap dengan nama jabatan/lembaga dan alamat lembaga
pada bagian kiri bawah.
Contoh Amplop Dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang

DINASKESEHATAN
Email : pulaukupang777@gmail,com
Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kapuas
Di -
Kuala Kapuas
1) Penulisan Alamat Surat
a) Penulisan alamat dalam naskah dinas sejajar nama
penerima surat
Contoh :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kapuas
Di -
Kuala Kapuas
b) Penulisan nama jabatan di alamat surat dan amplop
tidak menggunakan sebutan bapak atau ibu.
c) Untuk perhatian (u.p.) digunakan atau ditujukan kepada
seseorang atau pejabat teknis yang menangani suatu
kegiatan atau suatu pekerjaan tanpa memerlukan
kebijakan langsung dari pimpinan pejabat yang
bersangkutan.
Contoh penggunaan u.p. :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kapuas
u.p. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Di -
Kuala Kapuas
4) Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul

Surat yang siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran amplop
dengan mempertemukan sudut-sudutnya agar lipatannya lurus
dan rapi dengan kepala surat menghadap ke depan ke arah
penerima/pembaca surat. Pada amplop yang mempunyai
jendela kertas kaca, kedudukan alamat tujuan pada kepala
surat harus tepat pada jendela amplop.
4. Logo dan Cap Dinas
Logo dan cap dinas digunakan dalam tata naskah sebagai tanda
pengenal atau identifikasi yang bersifat resmi.
a. Penggunaan Logo
Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf
yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah
sebagai identitas agar publik lebih mudah mengenalnya. Logo yang
digunakan di UPT Puskesmas Pulau Kupang adalah logo
Pemerintah Daerah Kabupaten Kapuas dan logo Puskesmas. Logo
Pemerintah Daerah Kabupaten Kapuas ditempatkan di sebelah kiri
kepala surat, sedangkan logo Puskesmas ditempatkan di sebelah
kanan kepala surat.
b. Cap/Stempel
1) Bentuk dan Ukuran
Bentuk dan cap UPT Puskesmas Pulau Kupang berbentuk
lingkaran.
(a) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel
adalah 1,8 cm;
(b) Ukuran garis tengah lingkaran tengah
stempel jabatan, stempel perangkat daerah
adalah 1,7 cm;
(c) Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel
jabatan, stempel perangkat daerah adalah
1,2 cm;
Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat
dalam lingkaran dalam maksimal 0,5 cm.
2) Tinta Stempel
Tinta stempel untuk tata naskah dinas menggunakan tinta
berwarna ungu.
3) Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan
naskah dinas dan mengenai tanda tangan pejabat yang
berwenang.
5. Kepala Naskah Dinas

a. Pada kepala naskah dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang,
dicantumkan logo Pemerintah Daerah Kabupaten Kapuas dan logo
Puskesmas, nama UPT Puskesmas Pulau Kupang, alamat lengkap
tanpa singkatan disertai kode pos, telepon, faksimile, surat
elektronik (e-mail) apabila ada, serta garis penutup tebal.
b. Format kepala naskah dinas, penggunaan kop naskah dinas hanya
pada lembar pertama naskah dinas.
Contoh Kepala Surat/Kop Naskah Dinas

DINAS KESEHATAN
Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Kapuas diletakkan di sebelah kiri
dan logo Puskesmas di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS huruf Arial ukuran 14
pt.
3) Tulisan DINAS KESEHATAN huruf Arial ukuran 14 pt.
4) Tulisan UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG huruf Arial ukuran 16
pt dan tebal.
5) Tulisan alamat menggunakan huruf Arial ukuran 10 pt.
6) Tulisan alamat email menggunakan huruf Arial ukuran 10 pt italic.
7) Garis batas menggunakan ukuran 3 pt.
6. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf, Serta Kata

Penyambung
a. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian, estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan
memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
1) Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi;
2) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama
dengan baris kedua adalah satu spasi;
3) Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
b. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran :
1) Pengetikan menggunakan huruf Arial ukuran 11 atau
disesuaikan kebutuhan;
2) Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
7. Penentuan Batas Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara
penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
a. Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di
bawah kop, apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2
cm dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
c. Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
d. Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di
atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi
suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak
spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian
dan estetika.
8. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab
dan dicantumkan secara simetris di tengah atas, kecuali halaman
pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.
9. Tembusan Surat
Bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang menunjukkan bahwa
pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
10. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan
nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
C. PENGENDALIAN NASKAH DINAS
1. Naskah Dinas Masuk
Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari
orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah
dinas masuk :
a. Penerimaan naskah dinas masuk UPT Puskesmas Pulau Kupang
dipusatkan di bagian ketatausahaan.
b. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan dengan melakukan
registrasi naskah dinas di buku agenda surat masuk.
c. Pengarahan dilakukan oleh pejabat berwenang yang ditulis pada
lembar disposisi.
d. Penyampaian
Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai
arahan bukti penyampaian naskah dinas berupa buku ekspedisi.
2. Naskah Dinas Keluar

Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke
orang/lembaga lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar :
a. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha.
b. Untuk surat yang bersifat biasa, sebelum dikirim harus dilakukan
pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi :
1) Nomor dan tanggal naskah dinas;
2) Cap dinas;
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
c. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan dengan mencatat
naskah dinas pada sarana pengendalian naskah dinas keluar/buku
agenda surat keluar. Informasi sarana pengendalian naskah dinas
keluar meliputi :
1) Nomor urut;
2) Tanggal pengiriman;
3) Nomor dan tanggal naskah dinas;
4) Tujuan naskah dinas;
5) Isi ringkas naskah dinas; dan
6) Keterangan.

TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
DOKUMEN AKREDITASI UPT
PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI

I. PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi
FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi, diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
dalam mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen secara garis besar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan dokumen internal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi
internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur
(SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT
Puskesmas Pulau Kupang.
A. BENTUK /FORMAT DAN SUSUNAN FORMAT NASKAH AKREDITASI UPT

1. Kebijakan/Keputusan
Naskah dinas penetapan dituangkan dalam bentuk keputusan.
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang
bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur dan merupakan
pelaksanaan kegiatan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala keputusan terdiri dari :
a) Kop UPT Puskesmas Pulau Kupang
b) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
(1) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Pulau Kupang,
(2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,

(3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ………
(4) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
(5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan

di tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2) Konsideran
a) Menimbang :
(1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
(2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri,
(3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
b) Mengingat :
(1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
peraturan/surat keputusan tersebut,
(2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi,
(3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
(4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
c) Diktum
(1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis dengan huruf kapital
seluruhnya dan diletakkan ditengah.
(2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum
memutuskan dengan posisi sejajar dengan dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:).
(3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital
seluruhnya sesuai judul keputusan.
d) Batang Tubuh
(1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang
dirumuskan dalam diktum kesatu, kedua dan
seterusnya dan diawali dengan huruf kapital.
(2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,
perubahan, pembatalan dan sebagainya.
(3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam
lampiran surat keputusan yang dilengkapi dengan
tandatangan pejabat yng menetapkan surat keputusan.
e) Kaki Kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda
tangan pejabat yang mengesahkan keputusan, terdiri dari:
(1) Tempat dan tanggal penetapan
(2) Nama jabatan
(3) Tanda tangan pejabat
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa
gelar dan tanpa NIP.
f) Lampiran
(1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
surat keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas
dengan huruf kapital.
(2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
UPT Puskesmas tanpa gelar dan tanpa NIP.
Contoh Format Pemetaan Kriteria
DINAS KESEHATAN
Kriteria :
2.1.1. Lokasi pendirian puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah.
Dokumen Keadaan Keterangan

1. Bukti analisis kebutuhan pendirian
puskesmas.
2. Bukti pertimbangan tata ruang

daerah dalam pendirian puskesmas.
3. Bukti pertimbangan rasio jumlah

penduduk dan ketersedian
pelayanan.
4. Bukti izin operasional puskesmas.
Contoh Cover SOP

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl :
Ditetapkan
SUPARMAN

Contoh Cover Daftar Tilik

DAFTAR TILIK
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

Contoh Daftar Tilik

ABSEN PEGAWAI
No. Dokumen : ………/PKM-
PK/000/III/2019
DAFTAR No. Revisi :0
TILIK Tanggal Terbit : 29 Maret 2019
Halaman : 1/1
UPT H. Suparman, S.Kep

Puskesmas NIP.196307081989111
001
Pulau Kupang
Unit : ………………………………
Nama Petugas : ………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah karyawan/karyawati/pegawai Puskesmas
datang sebelum pukul 07.00 WIB?
2 Apakah karyawan/karyawati/pegawai Puskesmas
melakukan absensi manual di form absensi untuk
absen pagi?
3 Jika pegawai ijin datang terlambat, apakah pegawai
membuat surat ijin keterlambatan dan melaporkan ke
koordinator absensi?
4 Jika pegawai pulang cepat/pulang sebelum jam kerja
selesai, apakah petugas membuat surat ijin pulang
cepat dan melaporkan ke koordinator absensi?
5 Apakah melakukan absensi pada jam pulang (jam
kerja selesai) pukul 14.00 WIB manual di buku
absensi?
6 Apakah petugas koordinator absensi melakukan
pelaporan harian ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Kapuas setiap sebulan sekali dan membuat rekapitulasi
absensi bulanan?
Jumlah
Compliance Rate (CR) …………………… %.
Sei Lunuk, ……………………

Pelaksana/Auditor
(…………………………)
Contoh Cover Surat Keputusan

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG TENTANG
PERATURAN INTERNAL
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl :

Contoh Format Keputusan (Kebijakan)

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG
TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan publik yang

berkualitas, mampu memenuhi kebutuhan pelayanan dan
memberikan kepuasan bagi masyarakat;
b. bahwa Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan UPT
Puskesmas Pulau Kupang tahun 2018;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang

Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 99 Tahun
2015 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG

TENTANG JENIS PELAYANAN UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG
TAHUN 2018.
Kesatu : Jenis-jenis pelayanan UPT Puskesmas Pulau Kupang sebagaimana

tercantum dalam lampiran ini telah disesuaikan dengan kebutuhan
masyarakat dan permasalahan kesehatan di wilayah kerja UPT
Puskesmas Pulau Kupang
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Sei Lunuk

Pada tanggal : 26 Februari 2019
Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang,
SUPARMAN
TENTANG : JENIS-JENIS LAYANAN UPT
JENIS-JENIS LAYANAN UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG
A. Pelayanan Rawat Jalan

1. Pelayanan Poli Umum
2. Pelayanan Poli Gigi
3. Pelayanan Poli KIA/KB
4. Pelayanan Konsultasi Gizi & Tumbuh Kembang Balita
5. Pelayanan Konsultasi Kesehatan Lingkungan
6. Pelayanan Konsultasi Upaya Berhenti Merokok
7. Pelayanan Kesehatan Rujukan
8. Tindakan Medis Ringan dan Sedang
9. Pelayanan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim Metode IVA
10. Pelayanan Laboratorium
11. Pelayanan Kefarmasian
B. Pelayanan Rawat Inap
C. Pelayanan Persalinan
D. Pelayanan UGD 24 Jam
SUPARMAN
2. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual
mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu
tersebut meliputi :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
a. Profil Organisasi
b. Kebijakan Mutu
c. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
Bab II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
Bab III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen
Mutu
G. Komunikasi Internal
Bab IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
Bab V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
Bab VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat PuskesmasS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses
dan pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a) Penetapan persyaratan sasaran
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c) Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b) Validasi proses penyelenggaraan upaya
c) Identifikasi dan mampu telusur
d) Hak dan kewajiban sasaran
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f) Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis
a) Proses pembelian
b) Verifikasi barang yang dibeli
c) Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a) Pengendalian proses pelayanan klinis
b) Validasi proses pelayanan
c) Identifikasi dan ketelusuran
d) Hak dan kewajiban pasien
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien
a) Penilaian indikator kinerja klinis
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
d) Analisis dan tindak lanjut
e) Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
Bab VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal
(SPM) Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi/
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja untuk Tiap Upaya dan Jenis
Pelayanan Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/
program dan jenis pelayanan.
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk Tiap Jenis Pelayanan dan Upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja : Menganalisis Faktor Pendukung dan
Penghambat Pencapaian Kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan Kegiatan :
Berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang
meliputi, antara lain :
1. Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya : pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop,
dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen.
4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.
B. Rencana Anggaran
Yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
4. Pedoman/Panduan
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
d. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
Bab II. Gambaran Umum FKTP
Bab III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
Bab IV. Struktur Organisasi FKTP
Bab V. Struktur Organisasi Unit Kerja
Bab VI. Uraian Jabatan
Bab VII. Tata Hubungan Kerja
Bab VIII.Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
Bab IX. Kegiatan Orientasi
Bab X. Pertemuan/Rapat
Bab XI. Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
e. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
Bab II. Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
Bab III. Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
Bab IV. Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
Bab V. Logistik
Bab VI. Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
Bab VII. Keselamatan Kerja
Bab VIII.Pengendalian Mutu
Bab IX. Penutup
f. Format Panduan Pelayanan
Bab I. Definisi
Bab II. Ruang Lingkup
Bab III. Tata Laksana
Bab IV. Dokumentasi
5. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan
yang akan dilakukan oleh Puskesmas, yaitu sesuai dengan standar
akreditasi. Sistematika kerangka acuan adalah sebagai berikut :
5. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau
kegiatan.
6. Latar Belakang
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukannya program dapat lebih kuat.
7. Tujuan
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
8. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai
tujuan program.
9. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.
10. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan
sesuai dengan SMART (Specific, Measurable, Aggresive but
Attainable, Result Oriented, Time Bond).
11. Jadwal Kegiatan

Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
digambarkan dalam bentuk Gun Chart.
12. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan
baik per bulan, tribulan maupun satu tahun.
13. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
CONTOH KERANGKA ACUAN

PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
PUSKESMAS X
I. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari
pelayanan di dalam gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung
yaitu program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha
Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM). Masalah kesehatan gigi yang paling
banyak ditemukan adalah karies gigi. Hal ini terjadi karena kurangnya tingkat
pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi dan mulut
mulai dari bayi dalam kandungan sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang
ditujukan untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi.
Yang termasuk kelompok rawan tersebut adalah ibu hamil, balita, anak pra
sekolah dan lansia.
Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi UPT
Puskesmas X yaitu memberikan pelayanan kesehatan paripurna melalui
pemberdayaan masyarakat dalam pelayanan kesehatan, pemberian
pelayanan yang cepat dan tepat sasaran sesuai dengan tata nilai UPT
Puskesmas X yang telah ditetapkan yaitu Cekatan, Informatif, Profesional,
Akurat, Handal, Optimal, Responsif, Efisien.
II. LATAR BELAKANG

UPT Puskesmas X terletak di wilayah kecamatan A yang terdiri dari 4
desa dengan jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100
anak pra sekolah dan 80 lansia berdasarkan data penduduk tahun 2017.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016, jumlah kunjungan
bumil yang diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah
yang telah diperiksa kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah
diperiksa kesehatan gigi dan mulut 20%.
Berdasarkan data tersebut di atas, maka disusunlah kerangka acuan
program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) UPT Puskesmas X
tahun 2017 yang disusun berdasarkan RUK/RPK UPT Puskesmas X tahun
2017.
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya kesehatan
gigi dan mulut di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
2. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu
hamil.
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak
pra sekolah.
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia.
II. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
Gigi dan Mulut pada Ibu Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Hamil Rujukan
B Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
Gigi dan Mulut Anak Pra Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Sekolah Mulut
Sikat Gigi Bersama
C Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
Gigi dan Mulut Lansia Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Rujukan
III. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

Lintas
Kegiatan Pelaksana Program Lintas Sektor
No Program Ket
Pokok UKGM Terkait
Terkait
A Pemerik- - Menyusun rencana Program KIA Kader Sumber
saan ke- kegiatan - Menyusun - Mengkoordin pembiay
hatan gigi - Koordinasi dengan jadwal kegia- ir bumil untuk aan
dan mulut LP/LS tan pemerik- diperiksa BOK
ibu hamil saan kes. kesehatan KIA
- Menentukan tempat
dan waktu pelaksa- gigi & mulut gigi dan
naan kegiatan bagi ibu mulut
hamil pada - Memantau
- Menyiapkan form
saat pelaksa- kesehatan
laporan & rujukan
naan kelas gigi dan
- Menyiapkan bahan bumil mulut bumil
penyuluhan
- Menyiapkan alat
pemeriksaan
kesehatan gigi dan
mulut
- Membuat laporan
kegiatan
B Pemerik- - Menyusun rencana Program Gizi Kader Sumber
saan ke- kegiatan - Menyusun - Mengkoordin pembiay
sehatan - Koordinasi dengan jadwal ir anak pra aan
gigi dan LP/LS kegiatan sekolah BOK
mulut pemeriksaan untuk Gizi
- Menentukan tempat
anak pra kesehatan diperiksa
dan waktu
sekolah gigi dan kesehatan
pelaksanaan
kegiatan mulut bagi gigi dan
balita pada mulut di
- Menyiapkan form
saat posyandu
laporan & rujukan
pelaksanaan - Memantau
- Menyiapkan bahan penimbanga kesehatan
penyuluhan n balita di gigi dan
- Menyiapkan alat posyandu mulut anak
pemeriksaan - Menyusun yang BGM
kesehatan gigi dan jadwal dan gizi
mulut pemeriksaan kurang
- Membuat laporan kesehatan
kegiatan gigi dan
mulut pada
anak yang
BGM dan
gizi kurang
C Pemerik- - Menyusun rencana Program Kader Sumber
saan ke- kegiatan Lansia - Mengkoordi pembiay
sehatan - Koordinasi dengan - Menyusun nir lansia aan
gigi dan LP/LS jadwal untuk BOK
mulut kegiatan diperiksa
- Menentukan tempat
lansia pemeriksaan kesehatan
dan waktu
pelaksanaan kesehatan gigi dan
kegiatan gigi dan mulut
mulut bagi - Memantau
- Menyiapkan form
lansia pada kesehatan
laporan & rujukan
saat gigi dan
- Menyiapkan bahan pelaksanaan mulut lansia
penyuluhan posbindu
- Menyiapkan alat lansia
pemeriksaan
kesehatan gigi dan
mulut
- Membuat laporan
kegiatan
VI. SASARAN
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarakat Lanjut Usia
VII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN GANTT UNTUK

RENCANA SATU TAHUN)
2016 2017
dz Kegiatan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pemeriksaan x x x x x x x x x x x x x
kesehatan
gigi dan
mulut ibu
hamil
kesehatan
gigi dan
mulut anak
pra sekolah
kesehatan
gigi dan
mulut lansia
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan
tersebut.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah
ditetapkan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal 5
bulan berikutnya, evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai
dengan jadwal monitoring dan evaluasi UPT Puskesmas X.
6. Penyusunan SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan
oleh siapa dilakukan (Permenpan Nomor 035 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf
puskesmas memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
CONTOH SOP
PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dokumen : ………/PKM-PK
/000/VII/2018
No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 8 Juli 2018
Halaman : 1/5
Nama Ka.
Nama
Tanda Tangan Ka Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
NIP.
Format SOP meliputi :

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Kapuas dan
logo Puskesmas.
2. Kop/Heading SOP (terlampir)
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
b) Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Kapuas dan
nama/logo Puskesmas
c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
pada Puskesmas.
e) Nomor revisi diisi dengan status revisi.
f) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman.
h) Ditetapkan kepala Puskesmas dan diberi tanda tangan dan
nama jelas.
3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman
kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan
kop/heading.
4. Komponen SOP meliputi :
a) Pengertian
b) Tujuan
c) Kebijakan
d) Referensi
e) Prosedur/langkah-langkah
f) Diagram alir
g) Hal-hal yang perlu diperhatikan
h) Unit terkait
i) Dokumen terkait
j) Rekam historis perubahan
5. Syarat Penyusunan SOP
a) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau
oleh unit kerjanya.
b) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan.
c) Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan,
dimana, kapan dan mengapa.
d) SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan
bahasa yang dimengerti oleh pemakai.
e) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.
Komponen SOP yang penting untuk diingat adalah diagram alir
yang terbagi 2 macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
1) Diagram Alir Makro
Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dan proses

yang ingin ditingkatkan, dan hanya mengenal satu simbol balok
seperti di atas.
2) Diagram Alir Mikro

Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Simbol keputusan : ? Ya
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
CONTOH SOP
PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dokumen : ………/PKM-PK/
000/II/2019
No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 8 Februari 2019
Halaman : 1/2
H. SUPARMAN,
UPT Puskesmas S.Kep
Pulau Kupang NIP. 19630708
198911 1 001
1. Pengertian Injeksi intra muscular adalah pemberian obat dengan cara
memasukkan obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit.
Injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha
bagian luar (1/3 tengah paha bagian luar)
2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat
terserap oleh tubuh
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. ………/PKM-PK/000/II/2019
4. Referensi Buku pedoman perawatan klinis tingkat FKTP
5. Prosedur/ 1. Alat :
langkah- a. Bak instrument
langkah b. Medical record
c. Buku register pasien
d. Kapas alkohol
e. Obat injeksi
f. Spuit injeksi
g. Bak instrument steril
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah-langkah :
a. Petugas perawat poli tindakan mencuci tangan
b. Petugas menyiapkan alat dan bahan dalam bak
instrument steril
c. Petugas memberitahu maksud tindakan kepada
pasien
d. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis
dengan spuit injeksi
e. Petugas mengatur posisi pasien
f. Petugas memilih area penusukan yang aman
g. Petugas membersihkan area penusukan dengan
kapas alkohol
h. Petugas membuka tutup jarum
i. Petugas menusukkan jarum dengan sudut 90o, kira-
kira sampai jaringan otot
j. dst
6. Bagan alir
Menyiapkan alat Memberi tahu
Cuci dan bahan dalam maksud kpd
tangan bak instrument pasien
steril
Mengatur Melakukan
posisi pasien aspirasi obat
sesuai dosis
(dan seterusnya sampai selesai langkah-

langkah tindakan)
Cuci
tangan
7. Hal-hal Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap

yang perlu reaksi obat
diperhati-
kan
8. Unit terkait 1. Poli umum
2. Poli gigi
3. Rawat inap
4. Imunisasi
5. Ruang KIA/KB
6. Puskesmas pembantu
7. Poskesdes
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Catatan tindakan
10. Rekaman
historis Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
perubahan Diberlakukan
II. PEMBUATAN NASKAH DOKUMEN AKREDITASI
A. Penomoran dan Pengkodean Naskah Dinas
Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam
proses penciptaan arsip. Oleh Karena itu, susunan harus dapat
memberikan kemudahan penyimpanan, pengamanan, temu balik dan
penilaian arsip. Kode naskah Akreditasi UPT Puskesmas Pulau Kupang
yang di gunakan di UPT Puskesmas Pulau Kupang mengikuti kode
pengarsipan dinamis UPT Puskesmas Pulau Kupang, yaitu :
Umum : 000
Kepegawaian : 800
Keuangan dan aset : 900
Program, informasi dan humas : 050
Rujukan : 700
Penomoran naskah akreditasi UPT Puskesmas Pulau Kupang terdiri
dari tulisan : Nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwin), kode
unit kerja Puskesmas Pulau Kupang, kode klasifikasi, bulan dan tahun
terbit.
Contoh Format Penomoran Naskah Akreditasi :

Nomor : 150 / PKM-PK / 000 / VI / 2018
Nomor Urut Naskah

Kode Puskesmas Pulau
Kupang
Kode Klasifikasi
Bulan
Tahun Terbit
Nomor : Nomor urut dalam satu tahun

Bulan : Menggunakan angka romawi
Tahun : Tahun terbit
B. Penggunaan Kertas
Kertas yang digunakan HVS minimal 70 gram ukuran A4 (210 x 297
mm) berwarna putih.
C. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf

1. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian, estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan
memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
a) Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi;
b) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama
dengan baris kedua adalah satu spasi;
c) Spasi/jarak antar baris isi dokumen 1,5 spasi.
2. Pengetikan menggunakan huruf Arial ukuran 11.
D. Penentuan Batas Tepi (Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara
penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
a. Ruang tepi atas : 2,5 spasi dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah : 3 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri : 4 cm dari tepi kiri kertas;
d. Ruang tepi kanan : 3 cm dari tepi kanan kertas.
e. Teks rata tepi kanan kiri (justify)
E. Penggunaan Kop Dinas

III. PENGENDALIAN DOKUMEN
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
A. Pemberian Stempel pada Dokumen
1. Dokumen asli diberi stempel “Induk”
2. Dokumen fotocopy yang didistribusikan ke Unit Upaya Puskesmas
diberi stempel “Terkendali”
3. Dokumen yang sudah ditarik dan tidak berlaku dibubuhkan stempel
“Kadaluarsa”
4. Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dibubuhkan stempel “Tidak Terkendali”.
Pemberian stempel diletakkan pada pojok kiri atas dokumen.
B. Pendistribusian Dokumen
Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
C. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/ FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP.
2. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing Unit Upaya
Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan bila
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang
asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas/FKTP.
3. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
diberikan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
4. Dokumen di Unit Upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
5. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas/ FKTP dikelompokan masing-masing bab/ kelompok
pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
IV. PENUTUP
Dengan disusunnya pedoman penyusunan tata naskah akreditasi
diharapkan dapat membantu Puskesmas dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.

Draf Tata Naskah PKM Pulau Kupang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Draf Tata Naskah PKM Pulau Kupang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

TATA NASKAH UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS PULAU KUPANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menciptakan kelancaran komunikasi

Mengingat : 1. Undang–undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PULAU

Kesatu : Tata naskah dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang

Ditetapkan di : Sei Lunuk

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG

B. Maksud dan Tujuan

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS DI UPT PUSKESMAS PULAU

SURAT PERINTAH TUGAS

Untuk : 1. Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka mengikuti

Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang

2. Surat Perintah Perjalanan Dinas

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang Kepala UPT Puskesmas Pulau

5. Alat angkutan yang dipergunakan

1. Kode dan nama kegiatan 1.

Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang

II. Tiba di : Berangkat dari :

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan

VI. CATATAN LAIN-LAIN

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Sei Lunuk, …………………………

NAMA JELAS NAMA JELAS

Sei Lunuk, …………………………

Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang,

5. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Yang diangkat berdasarkan surat persetujuan ………………………………… :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

Sei Lunuk, ………………………………

6. Surat Keterangan Sakit

SURAT KETERANGAN SAKIT

Perlu beristirahat karena sakit, selama ………………………… hari

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sei Lunuk, …………………………

7. Surat Keterangan Kesehatan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Menurut pemeriksaan kami dinyatakan benar-benar SEHAT.

Sei Lunuk, ……………………………

Tekanan Darah : …………… mmHg

Dengan hormat, harap :

Diteruskan kepada sdr : Tanggapan dan Saran

Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang

10. Surat Pengantar

Sei Lunuk, ………………………………

H. SUPARMAN, S.Kep …………………………

12. Daftar Hadir

Sei Lunuk, ………………………………

13. Rujukan Internal

Mohon pemeriksaan/konsultasi terhadap :

Nama : …………………………………………………… L/P :

Sei Lunuk, …………………………

B. PEMBUATAN NASKAH DINAS

2. Kode dan Penomoran Naskah Dinas UPT Puskesmas Pulau Kupang

Contoh Format Penomoran Surat Dinas :