PEDOMAN TATA NASKAH

UPT PUSKESMAS CIKIDANG

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
TAHUN 2022

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKIDANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cikidang KM.19 Telepon ( 0266 ) 620977
e-mail: puskesmascikidang@gmail.com
Kecamatan Cikidang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43367 Jawa Barat

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT atas rahmat,

Hidayah dan karunia-Nya sehingga penyusunan buku pedoman Tata
Naskah UPT PUSKESMAS CIKIDANG BLUD Tahun 2022 dapat
diselesaikan dengan baik
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan
acuan Tata Naskah sehingga format yang dihasilkan seragam, untuk
itu perlu dibuat buku pedoman Tata Naskah UPT PUSKESMAS
CIKIDANG BLUD yang akan dijadikan sebagai sebagai acuan dan
panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan
Puskesmas.
Dalam tersusunnya buku pedoman Tata Naskah UPT PUSKESMAS
CIKIDANG BLUD, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam
penyusunan Tata Naskah ini. Kami menyadari Pedoman Tata Naskah ini
belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan sangat
kami harapkan guna penyempurnaan.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa, Allah SWT memberikan rahmat dan
hidayah-Nya kepada kita kepada kita semua.

Cikidang, 2022
PENYUSUN

TIM ADMEN

i
 DAFTAR ISI

BAB I.........................................................................................................1

PENDAHULUAN..........................................................................................1

A. LATAR BELAKANG............................................................................1

B. MAKSUD DAN TUJUAN....................................................................2

C. ASAS.................................................................................................2

D. PRINSIP PENYELENGGARAAN.......................................................3

E. PENGERTIAN UMUM........................................................................3

F. DASAR HUKUM................................................................................5

BAB II........................................................................................................6

A. Ketentuan Umum.............................................................................6

I. TATA PERSURATAN........................................................................12

II. BENTUK DAN FORMAT NASKAH DINAS......................................12

BAB III.....................................................................................................52

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pusat Kesehatan Masyarakat yang di kenal dengan sebutan
Puskesmas adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang
bertanggung jawab atas kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya
pada satu atau bagian wilayah kecamatan dalam peraturan menteri
kesehatan no. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
di nyatakan bahwa Puskesmas berfungsi menyelenggarakan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama. Puskesmas merupakan unit pelaksana
teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, sehingga dalam
melaksanakan tugas dan fungsinya, akan mengacu pada kebijakan
pembangunan kesehatan pemerintah daerah Kabupaten/Kota
bersangkutan.
Dalam pelaksanaan tugas dan fungsi Puskesmas tersebut,
Puskesmas harus melaksanakan manajemen Puskesmas secara
efektif dan efisien termasuk bagaimana mengatur system
pendokumentasian dokumen. Pengaturan system dokumentasi
dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan
adanya system dokumentasi yang baik dalam suatu
intitusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil
maupun bagian-bagian orgnisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang
optimal.
Mengacu pada hal tersebut di atas, dan dalam rangka tertib
administrasi, UPT Puskesmas Cikidang BLUD perlu menyusun
Pedoman Tata Naskah agar para pemangku kepentingan di UPT
Puskesmas Cikidang BLUD memiliki acuan dan memudahkan
dalam melakukan penyusunan dokumen

1
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Cikidang BLUD
dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan Tata Naskah
Dinas di UPT Puskesmas Cikidang BLUD.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas di UPT Puskesmas Cikidang BLUD
bertujuan untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang
efektif dan efiesien.

C. ASAS
Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Cikidang BLUD ini
disusun berdasarkan
asas sebagai berikut :
1. Asas efisiensi dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia
yang baik, benar dan lugas
2. Asas pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang
telah di bakukan.
3. Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah harus
dapat dipertanggung jawabkan dari segi sisi : Format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan yaitu Tata Naskah diselenggarakan dalam satu
kesatuan system.
5. Asas kecepatan dan ketepatan yaitu Tata Naskah Dinas
dilakukan tepat waktu dan tepat sasaran
6. Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah harus aman
secara fisik dan substansi.

2
D. PRINSIP PENYELENGGARAAN
Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Cikidang BLUD ini
disusun dengan Prinsip Penyelenggaraan sebagai berikut :
1. Prinsip ketelitian diselenggarakan secara teliti dan cermat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan di selenggarakan dengan memperhatikan
kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode
yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat diselenggarakan dengan
menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan diselenggarakan secara runtut
dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap
dan efektif.

E. PENGERTIAN UMUM
Dalam Pedoman Tata Naskah ini yang dimaksud dengan :
1. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan Naskah Dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi Kedinasan.
2. Format adalah Naskah Dinas yang menggambarkan tata letak
dan redaksional serta penggunaan lambang, logo dan cap.
3. Stempel/cap adalah tanda identitas dari UPT Puskesmas
Cikidang BLUD.
4. Kop Naskah adalah kop surat yang menunjukan nama UPT
Puskesmas Cikidang BLUD yang ditempatkan dibagian atas
kertas.
5. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
6. Kebijakan Pimpinan UPT Puskesmas Cikidang BLUD adalah
peraturan/surat keputusan yang ditetapkan oleh Pimpinan UPT
Puskesmas Cikidang BLUD yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.

3
 7. Dokumen induk merupakan dokumen asli dan telah disahkan
oleh Pimpinan UPT Puskesmas Cikidang BLUD.
8. Dokumen terkendali merupakan dokumen yang didistribusikan
kepada seketariat/tiap unit/pelaksana terdaftar dalam daftar
distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat di tarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada stempel/cap “TERKENDALI”.
9. Dokumen tidak terkendali merupakan dokumen yang
didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak diluar UPT Puskesmas Cikidang BLUD,
digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung Jawab Mutu dan
tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali.
10. Dokumen kedaluarsa merupakan dokumen yang dinyatakan
sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada stempel/cap
“KEDALUARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
11. Surat biasa adalah naskah yang berisi pemberitahuan
pernyataan permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
12. Surat tugas adalah naskah Dinas dari Pimpinan UPT Puskesmas
Cikidang BLUD yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
13. Surat perintah perjalanan Dinas adalah naskah Dinas dari
Pimpinan UPT Puskesmas Cikidang BLUD kepada bawahan
untuk melaksanakan perjalanan Dinas.
14. Surat kuasa adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan yang berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.

4
 15. Surat undangan adalah Naskah Dinas dari Pejabat yang
bewenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan
atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
16. Nota Dinas adalah Naskah Dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
17. Lembar disposisi adalah Naskah Dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
18. Laporan adalah Naskah Dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggung jawaban tentang pelaksanaan
tugas kedinasan.
19. Notulen adalah Naskah Dinas adalah catatan proses sidang atau
rapat.
20. Daftar hadir adalah Naskah Dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.

F. DASAR HUKUM
1. PMK No. 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas
2. PMK No. 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas
3. PMK No. 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas
4. Peraturan Bupati Sukabumi No. 75 Tahun 2020 Tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan Tahun 2017

5
 BAB II
PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS

A. Ketentuan Umum
1.Penggunaan Kertas :
a. Kertas yang digunakan untuk Naskah Dinas adalah HVS 70
gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat, SK,
SOP, laporan bulanan, KAK adalah Polio/F4 (215 x 330 mm);
c. Ukuran kertas untuk laporan tahunan, panduan dan
pedoman adalah A4 (210 x 297 mm);
d. Batas kertas, ruang tepi atas 2 cm (2 spasi di bawah kop),
ruang tepi bawah 2,5 cm, ruang tepi kiri 3 cm, ruang tepi
kanan 2 cm;
e. Nomor halaman naskah ditulis dengan no urut angka dan di
cantumkan secara simetris di tengah bawah .
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran :
a. Pengetikan Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yaitu Surat Keputusan (SK) menggunakan jenis huruf
bookman old style dengan ukuran 12 dan spasi 1-2;
b. Pengetikan Naskah Dinas sarana administrasi dan
Komunikasi perkantoran menggunakan huruf Bookman Old
Style ukuran 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan dan
spasi 1-2;
3. Penetapan warna kertas Naskah Dinas adalah warna putih;
4. Kualitas kertas untuk Naskah Dinas asli adalah HVS 70 gram,
sedangkan untuk Naskah Dinas yang digandakan adalah 70
gram;
5. Kop Surat :
a. Pengetikan Kop Naskah Dinas dalam bentuk produk hukum
yaitu SK, kop Naskah Dinas menggunakan lambang daerah
berwarna kuning emas, memuat sebutan pemerintah
Kabupaten, nama satuan kerja perangkat daerah, nama
Puskesmas, Jalan, Nomor jalan, Nomor telepon, facsimile,
website, e-mail, nama tempat, kode pos;

6
 b. Kop Naskah Dinas selain produk hukum menggunakan
lambang daerah berwarna kuning emas di tempatkan pada
bagian atas kiri kertas dan lambang Puskesmas berwarna
hijau di tempatkan pada bagian atas kanan kertas memuat
sebutan pemerintah Kabupaten, nama satuan kerja perangkat
daerah, nama Puskesmas, Jalan, Nomor jalan, Nomor telepon,
facsimile, website, e-mail, nama tempat, kode pos. Jenis huruf
pada kop Dinas menggunakan jenis huruf Bookman Old Style,
tulisan nama Pemerintah dengan huruf Bookman Old Style 14
ditebalkan, tulisan nama satuan kerja huruf Bookman Old
Style 14 ditebalkan, UPTD Puskesmas huruf Bookman Old
Style 18 ditebalkan, dan Badan Layanan Umum Daerah huruf
Bookman Old Style 14 ditebalkan, nama alamat, kode pos,
nomor telepon, e-mail, website Bookman Old Style berukuran
12 dan spasi 1 (single);
6. Penulisan nama :
a. Penulisan nama pejabat untuk tata naskah dalam bentuk dan
susunan produk hukum tidak menggunakan gelar, pangkat
dan Nomor Induk Pegawai (NIP);
b. Penulisan nama pejabat untuk tata naskah sarana
adminstrasi dan komunikasi perkantoran menggunakan gelar,
pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP);
7. Penandatanganan Tata Naskah :
Pendandatanganan Tata Naskah dalam bentuk dan susunan
produk hukum dan naskah sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran dilakukan oleh Pimpinan UPTD Puskesmas;
8. Penggunaan Tinta :
Tinta yang digunakan untuk Naskah Dinas berwarna hitam;
9. Penomoran Naskah Dinas
a. Pengaturan nomor Naskah Dinas adalah sebagai berikut :
1) Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis
yang berlaku;
2) Nomor urut terbitnya Naskah Dinas;
3) Kode BAB;
4) Kode singkatan nama Puskesmas;

7
5) Bulan terbit;
6) Tahun terbit;
Contoh SK
Admen (BAB 1)
440/001/SK.A/CKD/I/2022
Kode klasifikasi dokumen
Nomor urut
Kode BAB
Kode Singkatan
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit
Contoh SK
UKM (BAB 2)
440/001/SK.M/CKD/I/2022
Kode klasifikasi dokumen
Nomor urut
Kode BAB
Kode Singkatan
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit
Contoh SK
UKP (BAB 3)
440/001/SK.P/CKD/I/2022
Kode klasifikasi dokumen
Nomor urut
Kode BAB
Kode Singkatan
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit

8
 Contoh SK
PPN (BAB 4)
440/001/SK.PPN/CKD/I/2022
Kode klasifikasi dokumen
Nomor urut
Kode BAB
Kode Singkatan
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit
Contoh SK
Mutu (BAB 5)
440/001/SK.MU/CKD/I/2022
Kode klasifikasi dokumen
Nomor urut
Kode BAB
Kode Singkatan
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit

b. Penomoran untuk Surat Keputusan adalah sebagai berikut :

1) Nomor urut terbitnya Surat Keputusan;
2) Tahun terbitnya Surat Keputusan;
Contoh :
7 TAHUN 2019
Nomor urut
Tahun disahkan
c. Penomoran untuk Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah
sebagai berikut :
1) Nomor urut terbitnya SOP
2) Kode Standar Operasional Prosedur yang ditulis dengan
singkatan yaitu SOP;

9
3) Kode singkatan nama Puskesmas;
4) Tahun terbit SOP;
Contoh SOP
Admen (BAB 1)
440/001/SOP.A/CKD/I/2022
Kode klasifikasi dokumen
Nomor urut
Kode BAB
Kode Singkatan
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit

UKM (BAB 2)
440/001/SOP.M/CKD/I/2022
Kode klasifikasi dokumen
Nomor urut
Kode BAB
Kode Singkatan
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit
UKP (BAB 3)
440/001/SOP.P/CKD/I/2022
Kode klasifikasi dokumen
Nomor urut
Kode BAB
Kode Singkatan
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit
PPN (BAB 4)
440/001/SOP.PPN/CKD/I/2022
Kode klasifikasi dokumen
Nomor urut

10
 Kode BAB
Kode Singkatan
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit

Mutu (BAB 5)
440/001/SOP.MU/CKD/I/2022
Kode klasifikasi dokumen
Nomor urut
Kode BAB
Kode Singkatan
Puskesmas
Bulan terbit
Tahun terbit
10. Stempel
Ukuran stempel Puskesmas adalah sebagai berikut :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4
cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah
3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan
dan perangkat daerah adalah 3 cm;
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam
lingkaran dalam maksimal 1cm;
e. Stempel berisi nama Dinas Kesehatan, nama
Kabupaten Sukabumi dan nama Puskesmas;
11. Penulisan Nomor urut terbitnya Naskah Dinas ditulis
tangan menggunakan tinta biru.
12. Penulisan nomor urut terbitnya SOP ditulis tangan
menggunakan tinta biru.
13. Penulisan notulen dapat ditulis tangan atau di ketik.

11
 I. TATA PERSURATAN
Tata persuratan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Pengelolaan surat masuk
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui tahapan :
a. Unit Tata Usaha menindaklanjuti surat yang diterima,
diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat dan
klasifikasi dokumen untuk kemudian diberikan lembar
disposisi yang dilanjuti kepada unit/pihak terkait
berdasarkan persetujuan Pimpinan UPT Puskesmas
Cikidang BLUD.
b. Unit/pihak terkait menindaklanjuti sesuai dengan
klasifikasi surat dan arahan pimpinan.
c. Surat masuk diarsipkan oleh unit tata usaha.
d. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan
disampaikan kepada yang berhak.
2. Pengelolaan surat keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :
a. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Pimpinan
UPT Puskesmas Cikidang BLUD diberi nomor, tanggal
dan stempel/cap oleh unit Tata Usaha.
b. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

II. BENTUK DAN FORMAT NASKAH DINAS

1. Kebijakan/Surat Keputusan;
a. Pengertian
Surat Keputusan adalah Naskah Dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan
konkrit, individual dan final.
b. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum
KESATU, KEDUA dan seterusnya,
penandatanganannya dapat didelegasikan kepada
perangkat dalam struktur organisasi.

12
c. Susunan Surat Keputusan terdiri atas :
a) Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf capital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan : diawali dengan kata Keputusan,
tanpa diawali kata surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan
sebagaimana tercantum dalam ketentuan I point
9 di atas.
5) Jabatan : jabatan pembuat Keputusan ditulis
simetris, diletakkan di tengah margins dan
diakhiri dengan tanda koma ( , )
b) Konsideran
1) Menimbang
i. Memuat uraian singkatan tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan.
ii. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua ( : ) dan diletakkan di bagian kiri,
iii. Konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil
2) Mengingat
i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
peraturan/surat keputusan tersebut
ii. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang”
iii. Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis
miring ( / )
iv. Perundangan diurutkan sesuai hirarki tata
perundangan dengam tahun awal disebut lebih
dahulu.

13
3) Hirarki perundangan
i. Undang-undang
ii. Peraturan Pengganti Undang-undang;
iii. Peraturan Pemerintah;
iv. Peraturan Presiden;
v. Keputusan Presiden;
vi. Peraturan Menteri Kesehatan;
vii. Keputusan Menteri Kesehatan;
viii. Peraturan Daerah;
ix. Peraturan Gubernur;
x. Peraturan Bupati;
4) Diktum
i. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di
tengah seluruhnya dengan huruf kapital;
ii. Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan
huruf kapital, ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang” dan “Mengingat”
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul
keputusan, ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital dan diakhiri tanda baca titik ( . )
5) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan/surat keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
b) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
surat keputusan dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
surat keputusan.

14
6) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan
bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan peraturan/surat keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
e) Ditandatangani oleh Pimpinan/Koordinator
Puskesmas tanpa gelar/NIP sebelah kanan dan
ditandatangani oleh Kasubag Tata Usaha
dengan posisi di bawah tandatangan Pimpinan
sebelah kiri dengan mencantumkan NIP
f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman,
halaman kedua, ketiga dan seterusnya ditulis
tanpa menggunakan kop surat, dan
penandatanganan Pimpinan Puskesmas
diletakkan di halaman terakhir.
g) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan,
h) Bentuk dan format penulisan Surat Keputusan
Puskesmas adalah sebagai berikut :

15
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKIDANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cikidang KM.19 Telepon ( 0266 ) 620977
e-mail: puskesmascikidang@gmail.com
Kecamatan Cikidang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43367 Jawa Barat

KEPUTUSAN PIMPINAN UPT PUSKESMAS CIKIDANG BLUD

NOMOR : 440/……/SK.A/CKD/I/2022
TENTANG
…………………………………………….
PIMPINAN UPT PUSKESMAS CIKIDANG BLUD
Menimbang : a. Bahwa ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
b. Bahwa ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
Mengingat : 1. ………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………..
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN UPT PUSKESMAS CIKIDANG BLUD TENTANG
…………………………………………………………………………………………….
KESATU : ………………………………………………………………………………………………
KEDUA : ……………………………………………………………………………………………

Ditetapkan di Sukabumi
Pada tanggal ………………..
PIMPINAN
UPT PUSKESMAS CIKIDANG
BLUD,

NAMA LENGKAP
KASUBAG TATA USAHA

NAMA LENGKAP
PANGKAT/GOL
NIP

16
CONTOH LEMBARAN LAMPIRAN

LAMPIRAN : KEPUTUSAN PIMPINAN UPT PUSKESMAS CIKIDANG BLUD

NOMOR : ……… TAHUN …………….
TENTANG : ……………………………………………….
……………………………………………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

PIMPINAN UPT PUSKESMAS CIKIDANG BLUD,

NAMA LENGKAP

17
 2. Standar Operasional Prosedur / SOP;
a. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah
serangkaian instruksi
Tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan.
b. Format penulisan Kop headling
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk
halaman selanjutnya tanpa menggunakan kop heading.
Kop heading Puskesmas menggunakan logo pemerintah
kota dan logo/symbol Puskesmas. Contoh penulisan
kop heading adalah sebagai berikut:

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

SOP No
Dokumen

No Revisi 1
Tanggal
Terbit
Halaman 1/2
Nama Nama
Puskesmas Tanda Tangan Pimpinan Puskesmas Pimpinan
Puskesmas

c. Komponen SOP
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan

18
 Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik,
dengan diawali dengan kalimat aktif dengan
komposisi kalimat antara lain :
a) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-
langkah dan seterusnya
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
seterusnya.
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) Pimpinan Puskesmas yang
memuat dasar dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
a) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkah dalam SOP
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan
untuk kegiatan yang sudah dibakukan
dalam pedoman antara lain penyelenggaraan
program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. Sedangkan
untuk tindakan yang berkaitan dengan
fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
c) Diagram alir disusun dalam SOP
berdasarkan urutan langkah-langkah proses
kegiatan dan tidak boleh diacak.

19
 d) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian
kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk symbol sebagai berikut :

Langkah Kegiatan Bentuk simbol

Awal Kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Langkah Kegiatan Bentuk simbol

Penghubung

Dokumen

Arsip

e) Diagram alir mikro, menunjukkan kegiatan-

kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan, hanya ada satu
symbol balok.
7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi
pada SOP.
9) Evaluasi isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh

20
 masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP
menghasilkan rekomendasi antara lain :
a) SOP masih tetap bisa dipergunakan
b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya
10) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan
keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi (iptek) pelayanan kesehatan
c) Adanya perubahan organisasi atau
kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan Pimpinan Puskesmas tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian
Pimpinan Puskesmas
11) Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap
SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada disetiap SOP
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang
berpotensi terjadi penyimpangan/tidak
patuh dalam pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk
SOP yang kompleks

21
 12) Format Standar Operasional Prosedur.
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

SOP No
Dokumen

No Revisi 1
Tanggal Terbit
Halaman ½
Nama Nama
Puskesmas Tanda Tangan Pimpinan Puskesmas Pimpinan
Puskesmas
1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah
………………………………….
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
……………………………...
3. Kebijakan Keputusan Pimpinan Puskesmas Nomor ……………. Tentang
…………..
4. Referensi a. …………………………………………………………………………......
b. Dst …………………………………………………………………………
5. Prosedur a. Persiapan alat dan bahan
b. Petugas yang melaksanakan
c. Langkah-langkah
1. …………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………....
3. …………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………
Dst
6. Diagram Alir

22
7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
diberlakukan
1

3. Pedoman;
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan
kegiatan, sehingga dapat diarahkan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat
bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas menyusun/membuat sistematiak buku
pedoman/panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang
perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu :
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi
dengan peraturan atau keputusan Pimpinan
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tersebut.
b. Peraturan Pimpinan UPTD Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Pimpinan UPTD
Puskesmas
c. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan
evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
d. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan

23
 tertentu, maka UPTD Puskesmas dalam membuat
Pedoman/Panduan wajib mengacu pada
Pedoman/Panduan yang diterbitkan oleh Kementrian
Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut :
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
2) Kata Pengantar
3) BAB I Pendahuluan
4) BAB II Gambaran Umum Puskesmas
5) BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
Puskesmas
6) BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
7) BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
8) BAB VI Uraian Jabatan
9) BAB VII Tata Hubungan Kerja
10) BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
11) BAB IX Kegiatan Orientasi
12) BAB X Pertemuan/Rapat
13) BAB XI Pelaporan
a) Pelaporan Harian
b) Pelaporan Bulanan
c) Pelaporan Tahunan
f. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
1) Kata Pengantar
2) BAB I PENDAHULUAN
a) Latar Belakang
b) Tujuan Pedoman
c) Sasaran Pedoman
d) Ruang Lingkup Pedoman
e) Batasan Operasional
3) BAB II STANDAR KETENAGAAN
a) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b) Distribusi Ketenagaan
c) Jadwal Kegiatan

24
 4) BAB III STANDAR FASILITAS
a) Denah Ruang
b) Standar Fasilitas
5) BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a) Lingkup Kegiatan
b) Metode
c) Langkah Kegiatan
6) BAB V LOGISTIK
7) BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM
8) BAB VII KESELAMATAN KERJA
9) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
10) BAB IX PENUTUP
g. Format Panduan Pelayanan
1) BAB I DEFINISI
2) BAB II RUANG LINGKUP
3) BAB III TATA LAKSANA
4) BAB IV DOKUMENTASI
h. Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas
dapat dibuat sesuai dengan materi/isi
pedoman/panduan. Pedoman/
Panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian. Bagi UPTD Puskesmas yang telah
menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim Akreditasi
Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
4. Kerangka Acuan;
Kerangka Acuan disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang
dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan standar
akreditasi. Dalam menyusun kegiatan harus jelas tujuan
dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang

25
 merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul dan nomor
kerangka acuan. Sistematika/format penulisan kerangka
acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
j. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka
halaman kedua tanpa Kop Puskesmas.

26
CONTOH KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKIDANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cikidang KM.19 Telepon ( 0266 ) 620977
e-mail: puskesmascikidang@gmail.com
Kecamatan Cikidang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43367 Jawa Barat
KERANGKA ACUAN
…………………………………………..
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rencana Kegiatan
1
2
3

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara
Kegiatan Sasaran Rincian
No. Sasaran Melaksanakan
Pokok Umum Kegiatan
Kegiatan
1
2
3

VI. Sasaran

27
VII. Jadwal Kegiatan
Bulan
No Kegiatan 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12
0
1
2

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Mengetahui, Tanggal, Bulan, Tahun

Pimpinan UPTD Puskesmas ……… Nama Jabatan

Nama Lengkap dan Gelar Nama Lengkap dan Gelar

NIP. ………………….... NIP. …………………....

5. Daftar Tilik;
Daftar Tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap
SOP.
a. Komponen Daftar Tilik
1) Kop Daftar Tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman
pertama, berisi judul, nomor dokumen, nomor
revisi, tanggal terbit dan halaman
2) Identitas Sasaran
Identitas sasaran adalah nama petugas yang
melaksanakan dan menerapkan SOP, terdiri
dari nama petugas, jabatan dan tanggal
kegiatan pemantauan/evaluasi.

28
3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan
observasi petugas sesuai dengan pertanyaan
yang telah disusun dan menuangkan hasil
pengamatan dalam kolom ya atau tidak.
4) Cara menghitung Compliance Rate/CR.
Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat
kepatuhan petugas dalam melakukan kegiatan
sesuai dengan SOP yang sudah dibuat. Cara
menghitung CR adalah sebagai berikut :

Jumlah jawabanYa
COMPLIANCE RATE= X 100 %
Jumlah jawaban Ya+Tidak
Standar Mutu kepatuhan petugas :
a) Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b) Kurang patuh apabila nilai CR 20% - 75%
c) Tidak patuh apabila nilai CR <20%
5) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Pengisian RTL dilakukan oleh
pemantau/petugas evaluasi dalam bentuk
rencana kegiatan.
6) Penandatangan
Yang melakukan penandatangan adalah
petugas yang melakukan pemantau dan petugas
yang dipantau

29
 Format penulisan adalah sebagai berikut :

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

DAFTAR No
TILIK Dokumen
No Revisi
Tanggal
terbit
Halaman

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah wakil manajemen mutu bersama
1 Pimpinan Puskesmas mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen?..
Apakah wakil manajemen mutu
2
mengundang peserta pertemuan?..
Apakah Pimpinan Puskesmas memberikan
3 sambutan dan arahan pada pertemuan
tinjauan manajemen?..
Apakah wakil manajemen mutu
4 memimpin pertemuan tinjauan
manajemen?

30
 Apakah wakil manajemen mutu
5 memberikan kesimpulan pertemuan
tinjauan mutu?

Rencana Tindak Lanjut :

……………………………………………………………..
………………………
……………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………
…

Petugas pelaksana
Program/kegiatan Penilai/observer

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP

6. Laporan Hasil Kegiatan;

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang
telah dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah
dibuat. Format/Sistematika Penulisan diawali dengan Kop
Puskesmas, judul dan nomor laporan hasil kegiatan,
adapun format laporan hasil kegiatan adalah sebagai
berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

31
 h. Indikator keberhasilan daftar tilik
i. Laporan hasil kegiatan
j. Kesimpulan dan saran
k. Penutup
Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka
halaman kedua tanpa kop Puskesmas.

7. Manual Mutu;
a. Pengertian.
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi
secara konsisten baik untuk eksternal maupun internal
tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi.
b. Susunan penulisan manual mutu.
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan.
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab

32
 Manajemen Mutu.
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Tinjauan Umum
B. Masukan dan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan Manajemen

V. Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM, akses dan
pengukuran Kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas/PKP).
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM
a. Tinjauan Umum/pengantar.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal

33
 3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korekstif
g. Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis) :
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan observasi
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
(spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :
a. Tinjauan umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan

34
 2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

8. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan;

a. Pengertian
Rencana strategis/rencana lima tahunan adalah proses
penyusunan perencanaan pada lima tahun mendatang
secara sistematis untuk mengatasi masalah kesehatan
masyarakat di wilayah kerjanya sesuai dengan visi, misi,
tugas pokok dan fungsi berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
yang optimal dengan mempertimbangkan dan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
b. Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum
B. Tujuan Penyusunan dan Masalah
BAB II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana
strategis kementrian kesehatan, standar pelayanan
minimal (SPM) kabupaten/dinas kesehatan

35
 kabupaten, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya

B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (plant of action)
a. Penjadwalan
b. Pengalokasian sumber daya
c. Pelaksanaan kegiatan
d. Penggerakan sasaran
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BAB III Indikator Dan Standar Kinerja Untuk Tiap Upaya
dan Jenis Pelayanan.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap
upaya/program dan jenis pelayanan.
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis kinerja : menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun.
A. Program kerja dan kegiatan; berisi program-program
kerja yang akan dilakukan meliputi :

36
 1. Program kerja pengembangan sumber daya
manusia yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP

B. Rencana Anggaran
Rencana anggaran merupakan rencana biaya yang
dibutuhkan untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
BAB VI Pemantauan dan penilaian
BAB VII Penutup
Format Rencana Strategis/rencana lima tahunan adalah sebagai berikut
(Berdasarkan Permenkes 44 Tahun 2016)
Upaya Cara Target Kebutuhan
No Tujuan Indikator Kinerja Rincian Kegiatan
Kesehatan Perhitungan 1 2 3 4 5 Anggaran
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
UKM Essensials
1 KIA & KB Meningkatnya Cakupan KIA 60 90 90 90 90 Perjalanan P4K
kesehatan ibu untuk Bidan
2 Promkes Meningkatnya PHBS Rumah tangga 60 65 70 75 80 Penyuluhan PHBS
di masyarakat sehat
3 Kesling BAB yang 50 55 80 85 70 Inspeksi sanitasi
memenuhi syarat BAB
4 Gizi Balita naik berat 70 75 80 85 90 Pemantauan
badannya posyandu
5 Pencegahan dan Penderita TB paru 70 65 100 100 100 P2 TB paru dengan
pengendalian BTA vhjghgh strategi DOTD
penyakit
UKM Pengembangan
1 Kestrad, dst
UKP
1 Rawat jalan Kunjungan rawat 80 80 70 80 80 SOP pelayanan dari
jalan umum service excement
Pelayanan Kefarmasian
1 Dst
Pelayanan Perkesmas
1 Dst
Pelayanan Laboratorium
1 Dst

9. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);

a. Pengertian

37
 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) adalah rencana usulan
kegiatan yang akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun
mendatang berdasarkan analisis capaian program tahun
sebelumnya. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun oleh
tim manajemen Puskesmas secara integrasi dari berbagai
penanggung jawab program penyelenggaraan pelayanan
dan penyelenggaraan program. Dalam penyusunannya,
RUK merupakan turunan dari rencana strategis/rencana
lima tahunan yang mengacu pada rencana lima tahunan
Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi.

b. Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016)

Kebutuhan
Upaya Terget Penanggung Mitra Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber
Kesehatan Sasaran Jawab Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM Essensials
1 KIA dan KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
Pencegahan dan
5 pengendalian
penyakit
UKM Pengembangan
1 Kestrad
Pelayanan Kefarmasian
1 Dst
Pelayanan Perkesmas
1 Dst
Pelayanan Laboratorium
1 Dst

Catatan : dalam kolom Kebutuhan Anggaran dapat ditambahkan

rincian sesuai
kebutuhan.
10. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
a. Pengertian
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) adalah manajemen
perencanaan pelaksanaan program kegiatan pada tahun
berjalan berdasarkan RUK pada tahun yang sama dan

Upaya
telah mendapatkan pengesahan anggaran
Terget Penanggung Volume
oleh Lokasi
Rincian
Dinas
No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Biaya
Kesehatan Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2)
Kesehatan.
(3) (4)
Penyusunan
(5) (6)
RPK
(7)
dilakukan
(8) (9)
pada (10)
awal tahun
(11) (12)
UKM Essensials
dalam bentuk RPK tahunan dan RPK bulanan.
1 KIA dan KB

2 Promkes b. Format RPK (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016)

3 Kesling
4 Gizi
Pencegahan dan
5 pengendalian
penyakit 38
UKM Pengembangan
1 Kestrad
Pelayanan Kefarmasian
1 Dst
Pelayanan Perkesmas
1 Dst
Pelayanan Laboratorium
1 Dst
Catatan : dalam kolom Volume Kegiatan dapat ditambahkan rincian
sesuai Kebutuhan.

11. Naskah Surat Dinas;

a. Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas
pejabat dalam menyampaikan informasi kedinasan berupa
pemberitahuan, penyataan, permintaan, penyampaian
naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya
kepada pihak lain di luar instansi/organisasi yang
bersangkutan.
b. Wewenang
Wewenang penandatanganan surat dinas
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
a. Pimpinan
1) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik
disebelah kanan atas, di bawah kop surat dinas;
2) Nomor, lampiran, dan perihal diketik dengan
huruf awal kapital di sebelah kiri, sejajar dengan
tulisan Yth;
3) Tulisan Yth. Dibuat di depan jabatan yang dikirim
surat;
4) Tulisan kepada ditulis di bawah tulisan tempat
dan tanggal pembuatan surat, di bawahnya diikuti

39
 dengan nama jabatan yang dikirim surat sejajar
dengan tulisan kepada;
5) Tulisan Yth. Dibuat didepan jabatan yang dikirim
surat.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari alinea pembuka,
isi dan penutup

c. Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari :
1) Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital
dan diakhiri tanda baca koma;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama lengkap pejabat/penanda tangan, ditulis
dengan huruf awal kapital disertai gelar,
pangkat dan dilengkapi dengan pangkat serta
NIP;
4) Stempel/cap dinas, yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan;
5) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat
penerima (jika ada)
d. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang
berhak;
e. Hal yang perlu diperhatikan
1) Kop surat dinas hanya digunakan pada
halaman pertama surat dinas;
2) Jika surat dinas dilengkapi lampiran, pada
kolom lampiran dicantumkan jumlahnya;
3) Perihal berisi pokok surat sesingkat mungkin
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada

40
 setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca
dengan baris terakhir di garis bawah;

CONTOH SURAT DINAS :

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKIDANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cikidang KM.19 Telepon ( 0266 ) 620977
e-mail: puskesmascikidang@gmail.com
Kecamatan Cikidang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43367 Jawa Barat

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………
Perihal : ________________________ di
……………………...........….

(Alinea Pembuka)
……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
......

41
 (Alinea Isi)
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
......
(Alinea Penutup)
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
......

Nama Jabatan,
(Tanda Tangan dan Cap)
Nama Lengkap dan Gelar
Pangkat
NIP. ………………………
Tembusan :
1. …………….
2. …………….

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKIDANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cikidang KM.19 Telepon ( 0266 ) 620977
e-mail: puskesmascikidang@gmail.com
Kecamatan Cikidang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43367 Jawa Barat

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ………………………………………
Lampiran : di
Hal : Undangan ……………………...........….

42
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…

PIMPINAN UPTD
PUSKESMAS

(NAMA DAN GELAR)

NIP. ………………….
Tembusan :
1. Yth …………..
2. Yth …………..

12. Notulen;
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
kegiatan/rapat. Fungsi notulen sangatlah penting terhadap
kegiatan rapat tersebut. Karena di dalam notulen semua
kegiatan rapat akan dibuktikan secara tertulis. Susunan
notulen adalah terdiri dari :
a. Kop;
b. Judul notulen pertemuan;
c. Tanggal, waktu dan tempat
d. Susunan acara;
e. Pembahasan;

43
 f. Kesimpulan;
g. Penutup;

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKIDANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cikidang KM.19 Telepon ( 0266 ) 620977
e-mail: puskesmascikidang@gmail.com
Kecamatan Cikidang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43367 Jawa Barat

NOTULEN
Notulen Pertemuan

Hari/Tanggal:

44
 Waktu panggilan
Waktu rapat
Susunan Acara

Pimpinan Rapat :
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta :
Kegiatan Rapat

Kata Pembukaan

Pembahasan

Peraturan

Sukabumi,…………………….......
Pimpinan Pertemuan Notulis,

(……………………………………. (…………………………………….)
)

13. Daftar Hadir;

Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. Daftar
hadir dibuat tanpa mencantumkan terlebih dahulu nama
orang yang akan hadir. Susunan daftar hadir terdiri dari :
a. Pimpinan :
1) Kop;
2) Tulisan DAFTAR HADIR, diketik dengan huruf
kapital dan ditebalkan. Diletakkan pada bagian
tengah, di bawah kop.

45
 3) Keterangan pelaksanaan terdiri dari hari, tanggal,
waktu, tempat, acara diketik dengan huruf awal
kapital.
b. Isi :
Terdiri dari kolom nomor, nama, jabatan/pangkat,
tanda tangan diketik dengan huruf awal kapital pada
setiap unsurnya.
c. Kaki :
1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun kegiatan,
diletakkan bagian bawah sebelah kanan;
2) Notulis, diletakkan di bawah tempat, tanggal,
bulan dan tahun kegiatan dengan huruf awal
kapital, diakhiri tanda baca koma;
3) Pimpinan pertemuan, diletakkan dibagian bawah
sebelah kiri dengan huruf awal kapital pada setiap
unsurnya, diakhiri dengan tanda baca koma;

CONTOH FORMAT DAFTAR HADIR :

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKIDANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cikidang KM.19 Telepon ( 0266 ) 620977
e-mail: puskesmascikidang@gmail.com

46
 Kecamatan Cikidang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43367 Jawa Barat

DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
No Nama Jabatan/Pangkat Tanda Tangan
1 2 3 4

Sukabumi,…………………….......
Pimpinan Pertemuan Notulis,

(…………………………………….) (…………………………………….)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKIDANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cikidang KM.19 Telepon ( 0266 ) 620977
e-mail: puskesmascikidang@gmail.com
Kecamatan Cikidang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43367 Jawa Barat

47
 SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : ……/……/SK.A/PKM.CKD/…./20...

Dasar :

MEMERINTAHKAN :
Kepada :1. Nama : …………………………………………
Pangkat / Gol : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………

Untuk : …………………………………………
Tanggal : …………………………………………
Tempat : …………………………………………

Di Tetapkan di :
Pada Tanggal :
Pimpinan
UPT Puskesmas Cikidang BLUD

(…………………………………….)

14. Surat Perjalanan Dinas;

a. Pengertian
Surat Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat
pemberitahuan yang ditujukan kepada pejabat tertentu
untuk melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian
fasilitas perjalanan dan pembiayaan.
b. Susunan

48
 1) Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Pimpinan Surat Perjalanan Dinas;
b) Isi surat Perjalanan Dinas;
c) Bagian akhir Surat Perjalanan Dinas;
2) Pimpinan Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Tulisan “Nomor” disebelah kanan atas;
b) Tulisan “Lembar ke” diketik di bawah kata “Nomor”;
c) Tulisan “Perjalanan Dinas” ditempatkan ditengah
lembar isi naskah Dinas;
d) Tulisan “SPD” diketik di akhir kata “Perjalanan Dinas”
3) Isi Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Nama jabatan yang memberikan perintah;
b) Nama dan NIP pejabat/pegawai yang diberi perintah;
c) Pangkat/golongan dan jabatan pegawai yang diberi
perintah;
d) Maksud perjalanan dinas
e) Alat angkutan yang dipergunakan
f) Nama tempat berangkat dan tujuan kemana
perjalanan dinas dilakukan;
g) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan
kembali;
h) Nama pengikut (apabila ada)
i) Pembebanan anggaran perjalanan dinas dari instansi
dan kode rekening;
j) Keterangan lain-lain;
4) Bagian akhir Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan pemberi perintah;
c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat
pemberi perintah;
d) Stempel jabatan/satuan kerja Perangkat Daerah;
c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas
Surat Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas NCR ukuran

49
 polio, dengan menggunakan Kop naskah dinas Perangkat
Daerah yang bersangkutan.
d. Bentuk Naskah Dinas Surat Perjalanan Dinas :

50
51
52
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKIDANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cikidang KM.19 Telepon ( 0266 ) 620977
e-mail: puskesmascikidang@gmail.com
Kecamatan Cikidang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43367 Jawa Barat

LAPORAN
PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN
Dasar :
Nama Yang Melaksanakan :
NIP :
Jabatan :
Pengikut :
Maksud Perjalanan Dinas :

II. KEGIATAN YANG DILAKSAKAN

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Isi :

III. DOKUMENTASI
Foto Dokumentasi

Demikian lampiran ini dibuat sebagai pertanggungjawaban pelaksaan kegiatan.

Cikidang, …………………
Pimpinan
UPT Puskesmas Cikidang BLUD

1
(…………………………………….)

2
 BAB III
PENUTUP

Pedoman tata naskah ini merupakan acuan bagi UPT Puskesmas Cikidang
BLUD dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas pokok UPT
Puskesmas Cikidang BLUD dibidang administrasi.

Mengetahui, Ditetapkan di Cikidang

Pimpinan Pada tanggal 2022
UPT Puskesmas Cikidang BLUD Ka Subag Tata Usaha

H. Asep Gumelar, SKM.,M.Si. Edeh Sumiati, S.Tr.Keb.,M.Si

NIP. 196704241988031005 NIP. 197306171993012001