Panduan Tata Naskah 2021

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS KEBUMEN II
Jl. Kejayan no.14 Jatisari, Kebumen Telp. (0287) 3872476,
Email : puskesmaskebumen2@gmail.com Kode Pos 54317
I. DEFINISI
1. Tata Naskah Dinas Puskesmas Kebumen II adalah sistem Pengelolaan dokumen/ surat
menyurat dan rekaman implementasi yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk
penyelenggaraan Manajemen Puskesmas, Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Pengendalian dokumen Puskesmas Kebumen II adalah sistem pengelolaan dokumen/ surat
menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen
akreditasi Puskesmas.
3. Kebijakan Kepala Puskesmas
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
4. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
keluar tentang sistem manajemen mutu. manual mutu di susun, ditetapkan, dipelihara oleh
petugas.
3. Rencana 5 tahunan Puskesmas
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-1

4. Panduan
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.
5. Pedoman
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk memastikan bahwa pelayanan dan
kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliable.
6. Kerangka Acuan Kegiatan
Kerangka acuan adalah Petunjuk dalam melakukan program/kegiatan yang memuat
dengan jelas tujuan (tujuan umum dan tujuan khusus), cara melaksanakan kegiatan, tujuan
yang dicapai, penjadualan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan
7. SOP
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
a. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas. SOP merupakan dasar
untuk memastikan bahwa pelayanan dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan
reliable.
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
8. Dokumen eksternal
Dokumen eksternal adalah buku , peraturan , standar, Surat Keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas maupun
dokumen manajemen Puskesmas.
9. Dokumen internal
Dokumen internal adalah terdiri dari dokumen regulasi internal ( SK, Pedoman Internal,
Panduan, Kerangka Acuan Kegiatan dan SOP), dokumen rekam implementasi (rekam bukti
pelaksanaan dari dokumen regulasi internal) dan dokumen lain-lain (sertifikat,
dll).Dokumen master atau Induk adalah dokumen asli yang telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas Kebumen II, namun belum di bubuhi stempel Puskesmas yang di simpan dan
terkunci di Ruang Tata Usaha.
10. Master dokumen
Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disyahkan dan ditanda-
tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas yang disimpan dan terkunci di ruang Tata
Usaha.

11. Dokumen Terkendali
Dokumen terkendali adalah Salinan dokumen asli yang berstempel “TERKENDALI” yang
di distribusikan ke Unit Pelaksana dengan dibuktikan dalam buku tanda terima sebagai
acuan yang diperbarui / diupdate secara berkala. Apabila ada revisi, maka dokumen
terkendali akan ditarik.
12. Dokumen tidak terkendali
Dokumen tidak terkendali adalah salinan dokumen yang berstempel “TIDAK
TERKENDALI” yang berarti dokumen tersebut sudah tidak lagi menjadi acuan kerja
sehingga tidak ada pembaruan/update.
13. Arsip aktif
Arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi / masih sering di
gunakan dalam kegiatan dan tersimpan pada unit pelayanan.
14. Arsip inaktif
Arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya rendah / sudah tidak dipakai.
Untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau sudah pindah.
15. Rekam implementasi
Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti objektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas atau hasil yang dicapai di
dalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
II. RUANG LINGKUP

Lingkup panduan penyusunan dokumen meliputi :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter mandiri;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019 Tentang Sistem Informasi
Puskesmas;
6. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan
Kesehatan. 2017. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP;
7. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah di
Lingkungan Pemerintah Daerah;
8. Peraturan Bupati Kebumen Nomor 63 Tahun 2014 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kebumen;
9. Peraturan Bupati Kebumen Nomor 26 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan
Bupati Kebumen Nomor 63 Tahun 2014 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kebumen;
10. Peraturan Bupati Kebumen Nomor 52 Tahun 2020 tentang Jadwal Retensi Arsip Dinamis
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kebumen;
11. Peraturan Pemerintah Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 25 tahun 2014 tentang
Pedoman Klasifikasi Arsip;
12. Peraturan Pemerintah Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 5 tahun 2020 tentang
Penyelenggaraan Kearsipan;
13. Surat Edaran Nomor: 060/2471 Tahun 2021 Penataan Bidang Tatalaksana di Lingkungan
Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten Kebumen.
III. TATA LAKSANA

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
Jl. Kejayan no.14 Jatisari, Kebumen. Telp. (0287) 3872476
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBUMEN II KABUPATEN KEBUMEN

Nomor : (Kode Isi SK)/(Nomor SK)/KEP/(tahun)
TENTANG
................(JUDUL KEPUTUSAN)............
KEPALA PUSKESMAS KEBUMEN II,
Menimbang : a. bahwa ................................................................................;

b. bahwa ................................................................................;
c. dst.......................................................................................
Mengingat : 1. Undang-Undang………………………………………………………;
2. Peraturan pemerintah.........................................................;
3. Peraturan Presidan.............................................................;
4. peraturan Menteri...............................................................;

5. Peraturan Daerah………………………………….......................;
6. Peraturan Bupati…………………………………........................;
7. dst.......................................................................................
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG ...........................
............................................... PUSKESMAS KEBUMEN II.
KEDUA : Mencabut Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kebumen II
nomor: …………………………………………………………. tentang
……………………………………………….. (Jika ada perubahan SK)
KETIGA : Menetapkan Susunan Tim …………………………………...
………………………………………………………………………………….
sebagaimana tercantum dalam lampiran I yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEEMPAT : Menetapkan Uraian Tugas Tim/ Uraian
……………………………………………………………………………….…
sebagaimana tercantum dalam lampiran II yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : ………………………

KABUPATEN KEBUMEN
TARMAN
PENULISAN LAMPIRAN

Setiap lampiran di cantumkan tanda tangan Kepala Puskesmas
LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
KEBUMEN II
NOMOR: ……./……/KEP/…….
TENTANG
………………………………………………………
………………………………………………………
…………
........................................................................ (JUDUL LAMPIRAN)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Pada tanggal : ………………………

KABUPATEN KEBUMEN
TARMAN
Format Kebijakan / Keputusan Kepala Puskesmas di susun sebagai berikut :

a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
Kebijakan : di tulis kebijakan dari Kepala Puskesmas Kebumen II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBUMEN II KABUPATEN KEBUMEN
Nomor : ditulis sesuai urutan penomoran Surat Keputusan tiap tahun
Judul : ditulis sesuai isi Keputusan
Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,).
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan;
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri;
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang;
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;);
e) Susunan jenis dan hierarki peraturan perundang-undangan terdiri atas :
1) Undang-Undang;
2) Peraturan Pemerintah;
3) Peraturan Presiden;
4) Peraturan Menteri;
5) Peraturan Daerah;
6) Peraturan Bupati;
7) Dst.
Tidak perlu mencantumkan referensi dari Keputusan Menteri jika Peraturan Menteri
sudah diterbitkan.
3) Diktum:
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
4) Batang Tubuh.
a) Batang tubuh memuat semua substansi Keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
b) Kesatu : Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
Kedua :
Ketiga :
dst :
c) Dicantumkan saat berlakunya Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya;
d) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Keputusan.
e) Isi Diktum menyesuaikan kebutuhan yang perlu di tuangkan, jika tidak termuat
pada Diktum, maka dapat di tulis dalam Lampiran I, Lampiran II dan Seterusnya
(sesuai keperluan)
5) Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,);
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
6) Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.
7) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan;
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan
yaitu:

1) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2) Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
Format penulisan :
a. Jenis Font : Bookman Old Style
b. Ukuran Kertas : F4 80 gram (asli), 70 gram (copy)
c. Ukuran Font KOP SK:
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN : 14 pt
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK HURUF KAPITAL
DAN KELUARGA BERENCANA : 16 pt
 PUSKESMAS KEBUMEN II : 16 pt
 Alamat : 12 pt
d. Penggunaan Logo
Logo Pemerintah Kabupaten Kebumen di sebelah kiri, TANPA LOGO PUSKESMAS;
e. Spasi : 1,5 dengan mode remove pada space before after paragraph atau di
sesuaikan secara multiple (1,2–1,5) pada bagian paragraf akhir agar tanda tangan Kepala
Puskesmas tidak terpisah di lembar tersendiri.
f. Warna tinta : hitam
g. Margin : 2, 25 untuk Top, bottom, left dan right
h. Kebijakan Kepala Puskesmas dibuat 1 rangkap untuk kemudian di gandakan. Kebijakan
yang digandakan diberi stempel basah dan cap terkendali pokja.
i. Perubahan Keputusan
Isi SK yang berubah secara total meliputi uraian keputusan, penetapan tim dan isi
lampiran lainnya maka dibuat SK baru meskipun dalam tahun yang berbeda.
2. Manual Mutu
Format Manual Mutu di susun sebagai berikut :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab ManajemenMutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, aksesdanpengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP);
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan

5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan danpengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan PelayananKlinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, danpenyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan danpengukuran:
1) Kepuasan pelanggan

2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
Penulisan KOP :
a. Jenis Font : Times New Rowman
b. Ukuran Font pada KOP:
 Alamat : 12 pt
c. Ukuran Kertas : F4 80 gram (asli), 70 gram (copy)
d. Spasi : 1,5 dengan mode remove pada space before after paragraph atau di
sesuaikan secara multiple (1,2–1,5) pada bagian paragraf akhir agar tanda tangan
Kepala Puskesmas tidak terpisah di lembar tersendiri.
e. Warna tinta : hitam
f. Mencantumkan logo Kabupaten Kebumen dan Logo Puskesmas (untuk dokumen
akreditasi)
Penulisan pada Halaman Cover :

a. Pada Kotak atas berisi :
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tanggal :
 Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang tercantum pada
Panduan Pengendalian Dokumen;
 Nomor revisi merupakan nomor status revisi. Nomor revisi berupa angka dua digit.
Dokumen baru di isi angka 00, sedangkan untuk dokumen revisi pertama disi 01
dan jika ada revisi lagi pada dokumen yang sama makan di isi lagi nomor revisi
sesuai urutan revisi ke berapa;
 Berlaku tanggal merupakan tanggal diterbitkannya Manual Mutu tersebut;
b. Logo Kabupaten Kebumen Hitam Putih
c. Judul Dokumen “MANUAL MUTU”
d. Ditetapkan Kepala FKTP, Tanda tangan diisi tanda tangan Kepala Puskemas.
e. Nama FKTP sesuai KOP
Format penulisan isi

a. Jenis Font : Times New Roman
b. Ukuran kertas : F4 70 gram (dokumen asli dan copy)
c. Spasi : 1,15 dengan mode remove pada space before after paragraph
d. Margin : 2, 54 untuk Top, bottom, left dan right
f. Ukuran Font :12 pt
g. Footer : Judul dokumen huruf times new roman, 10 pt, cetak miring (italic)
dan Nomor halaman
3. Rencana 5 tahunan Puskesmas (Renstra)

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana

1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategipelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yangdiperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaankegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan jenis
pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb.
3. Program Kerja PengembanganManajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM danUKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik

1. Tahapan Penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upayaPuskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
2. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
a. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
b. Nomor: diisi dengan nomor urut.
c. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, danseterusnya.
d. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
e. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
f. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
g. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
h. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,dsb.
i. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.

j. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
k. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
l. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam
bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Penulisan KOP :
 Alamat : 12 pt
sesuaikan secara multiple (1,2–1,5) pada bagian paragraf akhir agar tanda tangan Kepala
Puskesmas tidak terpisah di lembar tersendiri.
akreditasi)

Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tanggal :
c. Judul Dokumen “RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS”

dan Nomor halaman
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas

A. Mekanisme Perencanaan TingkatPuskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh
kegiatanPuskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data
dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK
tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari
tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-
1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas
pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan
dan dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang
telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan
dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.

B. Tahap penyusunan RUK.
1. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
2. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut
mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
C. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
1. Analisis Masalah dan KebutuhanMasyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
a) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis),
b) Menetapkan urutan prioritasmasalah,
c) Merumuskan masalah,
d) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
2. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
yang meliputi:
a) Kegiatan tahun yang akandatang,
b) Kebutuhan sumberdaya,
c) Rekapitulasi rencana usulankegiatan.
D. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:

1. Mempelajari alokasi kegiatan,
2. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
3. Menyusun rancangan awal secara rinci,
4. Mengadakan lokakaryamini,
5. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Penulisan KOP :
a. Jenis Font : Times New Rowman
 Alamat : 12 pt
akreditasi)

Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tanggal :

c. Judul Dokumen “PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS”
h. Ukuran Font :
Pada Kotak atas : 12pt
Judul Dokumen : 18 pt
Penetapan : 12 pt
Nama Puskesmas : sesuai ukuran Kop
i. Footer : Judul dokumen huruf times new roman, 10 pt, cetak miring (italic)
dan Nomor halaman
5. Panduan/ Pedoman
Format baku sistematika pedoman panduan lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I . Pendahuluan
BAB II . Gambaran umum FKTP
BAB III . Visi, misi, falsafah, nilai dan tujuan FKTP
BAB IV . Struktur organisasi FKTP
BAB V . Struktur organisasi unit kerja
BAB VI . Uraian jabatan
BAB VII . Tata hubungan kerja
BAB VIII . Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
BAB IX . Kegiatan orientasi
BAB X . Pertemuan / rapat
BAB XI . pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I . PENDAHULUAN
A. Latar belakang

B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II. STANDAR KETENAGAKERJAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagakerjaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III. STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V . LOGISTIK
BAB VI . KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN /PROGRAM
BAB VII . KESELAMATAN KERJA
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU
BAB IX . PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I . DEFINISI
BAB II . RUANG LINGKUP
BAB III . TATA LAKSANA
BAB IV . DOKUMENTASI
Penulisan KOP :
d. Jenis Font : Times New Rowman
e. Ukuran Font pada KOP:
 Alamat : 12 pt
f. Ukuran Kertas : F4 80 gram (asli), 70 gram (copy)
g. Spasi : 1,5 dengan mode remove pada space before after paragraph atau di
h. Warna tinta : hitam
i. Mencantumkan logo Kabupaten Kebumen dan Logo Puskesmas (untuk dokumen
akreditasi)

Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tanggal :
c. Judul Dokumen “PEDOMAN …..”

dan Nomor halaman
6. Kerangka Acuan Kegiatan

Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
a. Pendahuluan

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu
dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus berguna untuk
menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta
proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasikegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Penulisan KOP :
 Alamat : 12 pt
akreditasi)

Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tanggal :
c. Judul Dokumen “KERANGKA ACUAN KEGIATAN”

dan Nomor halaman
7. Standar Operasional Prosedur (SOP)

SOP perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga
dokumen bukti rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
JUDUL SOP
No. Dokumen :SOP/ADM/010/2022
No. Revisi : 00
SOP
Tgl Terbit : 01 Januari 2022
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Nama Kepala Puskesmas
KEBUMEN II
Tanda tangan :
NIP…..............................
1. Pengertian :
2. Tujuan :
3. Kebijakan :
4. Referensi :
1. …………………….................................................................................
a. ….........................................................................................................
b. ….........................................................................................................
5. Prosedur/
Langkah- c. ….........................................................................................................
langkah 2. ……………….........................................................................................
3. …………………….................................................................................
4. Dst
:
6. Diagram
Alir
:
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
:
8. Unit
Terkait
:
9. Dokumen
terkait
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

10. Rekaman
historis
perubahan
Petunjuk Pengisian SOP :

a. Logo :
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah loho Pemerintah Kabupaten / Kota dan
Lambang Puskesmas.
b. Kotak Kop / Heading
1) Heading hanya pada halaman pertama SOP;
2) Penulisan SOP yang harus teap di dalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas,
Logo, judul SOP, nomor Dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas Sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-
langkah dan unit terkait boleh tidak diberi table / kotak;
3) Nama Puskesmas PUSKESMAS KEBUMEN II;
4) Kotak judul diberi nama SOP sesuai Proses kerjanya;
5) Logo Kabupaten dan logo Puskesmas (dokumen asli maka logo harus berwarna)
6) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang tercantum pada
7) Nomor revisi merupakan nomor status revisi. Nomor revisi berupa angka dua digit.
8) Tanggal terbit merupakan tanggal diterbitkannya SOP tersebut;
9) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
selanjutnya untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya
dibuat footer misalnya pada halaman kedua 2/5, halaman ketiga 3/5, halaman
terakhir 5/5;
10) Ditetapkan Kepala FKTP, Tanda tangan diisi tanda tangan Kepala Puskemas.
c. Isi SOP
1) Pengertian : berisi tentang penjelasan tentang istilah yang sulit dipahami atau
menimbulkan multi persepsi;
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah untuk (judul SOP)”;
3) Kebijakan : berisi kebijakan kepala Puskesmas Kebumen II yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut;
Misal: SOP Imunisasi, maka kebijakan mengacu pada Keputusan Kepala
Puskesmas Nomor: 440.1/015/KEP/2022 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak di Puskesmas Kebumen II;
4) Referensi : dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan atau bentuk lain sebagai daftar pustaka;

5) Langkah-langkah prosedur : uraian langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja;
6) Unit terkait : unit dan dokumen yang terkait dalam proses kerja kegiatan
tersebut;
7) Diagram alir (dibuat apabila dibutuhkan) :
a) Diagram alir makro : menunjukkan kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin di tingkatkan. Hanya ada 1 simbol yaitu simbol balok.
b) Diagram mikro : menunjukkan rincian kegiatan dari tahapan diagram makro.
AWAL KEGIATAN
AKHIR KEGIATAN
? SIMBOL KEPUTUSAN
PENGHUBUNG
DOKUMEN
ARSIP
d. Syarat Penyusunan SOP :

1) SOP Harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit
kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas /FKTP hanya
untuk menanggapi atau mengoreksi SOP tersebut;
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan;
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa;

4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, Predikat dan Objek harus
jelas;
5) Menggunakan kalimat perintah / instruksi bagi pelaksana dengan tatanan kalimat
yang mudah di pahami;
6) Review dan revisi pada SOP:
 Tanggal terbit dibuat sesuai waktu pengesahan perubahan dokumen baru;
 Nomor dokumen di urutkan ulang sesuai urutan dokumen yang di ubah;
 Tahun penetapan di buat sesuai dengan tahun pengesahan dokumen baru;
 Jika sedikit penambahan atau kesalahan maka tidak perlu mengubah nomor
revisi, nomor dokumen, tanggal terbit dan mengisi history perubahan.
Dokumen yang sudah diubah di cetak ulang layaknya dokumen baru;
 Jika banyak terjadi perubahan, maka perlu mengubah nomor revisi dan mengisi
history perubahan poin yang diubah. Dokumen yang sudah diubah kemudian di
cetak lagi;
e. Format penulisan :
akreditasi)
g. Ukuran Font :
 12 pt : Judul SOP (Bold), singkatan SOP (Bold), dan isi SOP
 11 pt : Kotak no. Dokumen, no. Revisi, tgl terbit, halaman dan tanda
tangan
 9 pt : Nama Kepala Puskesmas
 8 pt : NIP Kepala Puskesmas
h. Footer :Judul dokumen huruf times new roman, 10 pt, cetak miring (italic)
dan Nomor halaman
8. Daftar tilik
Daftar Tilik melekat bersama SOP, di letakkan di setelah lembar terakhir SOP

JUDUL DAFTAR TILIK
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl Terbit :
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Nama Kepala Puskesmas
KEBUMEN II
Tanda Tangan : NIP. ….........................
Kegiatan
No Tidak Tidak
Ya berlaku
1 Apakah petugas mencatat identitas pasien?

2 Apakah petugas mencuci tangan terlebih dahulu?
Apakah petugas menggunakan APD Lengkap (Sarung
3
tangan, masker, Jas Lab, kacamata dan Sepatu) ?
Apakah pengambilan dan penyimpanan spesimen sesuai
4
dengan SOP
Apakah pengambilan dan penyimpanan urine di
5
jelaskan oleh petugas lab
D ….............................................................
Jumlah
Complience Rate (CR)
Nama Petugas : Kebumen, …………….. 2022

Unit : Pelaksana (audit)
Tanggal Pelaksanaan :
Nama auditor
NIP ….......................................
Langkah menyusun Daftar Tilik :

1) Gambar flow chart dari prosedur
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan
3) Susun urutan kerja yang harus dikerjakan
4) Masukkan dalam tabel daftar tilik
5) Lakukan uji coba
6) Lakukan perbaikan daftar tilik
7) Standarisasi daftar tilik
Ketentuan :

akreditasi)
g. Ukuran Font :
 12 pt : Judul DAFTAR TILIK (Bold), tulisan DAFTAR TILIK (Bold) dan isi
 11 pt : Kotak no. Dokumen, no. Revisi, tgl terbit, halaman dan tanda tangan
 9 pt : Nama Kepala Puskesmas
 8 pt : NIP Kepala Puskesmas
9. Surat Menyurat
a. Jenis Surat Dinas
1) Instruksi adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari Kepala kepada
karyawannya untuk melaksanakan tugas yang diperintahkan.
2) Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting adan mendesak.
3) Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pernyataan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
4) Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari Kepala
Puskesmas yang menerangkan atau menjelaskan kebenaran suatu hal.
5) Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
6) Surat Izin naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat berwenang.
7) Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara kedua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
8) Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
9) Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari Kepala Puskesmas kepada
bawahan untuk melaksanakan tugas kedinasan sesuai dengan permintaan surat
undangan.
10) Surat Kuasa adalah naskah dinas dari kepala Puskesmas kepada karyawan yang
ditunjuk untuk melaksanakan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
11) Surat Undangan naskah dinas yang berisi permintan kehadiran kepada karyawan
yang di tunjuk untuk mengikuti acara kedinasan tertentu.

12) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas naskah dinas yang dibuat pertama kali
dalam pengangkatan CPNS untuk menerangkan kesanggupan melaksanakan
pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
13) Lembar disposisi naskah dinas yang berisi inti dari surat yang masuk untuk
kemudian di tentukan tindak lanjutnya oleh Kepala Puskesmas.
14) Laporan naskah dinas yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang hasil
pelaksanaan kegiatan.
15) Surat Pengantar adalah naskah dinas yang berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
16) Notulen adalah naskah dinas yang memuat alur proses pelaksanakan pertemuan
atau rapat.
17) Daftar Hadir adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas kehadiran dalam
suatu pertemuan atau rapat.
b. Pengelolaan Surat
1) Surat Masuk
Surat masuk adalah semua surat yang diterima oleh suatu instansi atau organisasi
yang berasal dari pihak lain, baik itu perorangan maupun perusahaan/ organisasi.
a) Surat masuk di beri lembar disposisi dan diajukan ke Kepala Puskesmas untuk
di tindak lanjuti isi suratnya;
b) Pengadministrasi umum mendistribusikan surat kepada karyawan di beri
pelimpahan tanggungjawab oleh Kepala Puskesmas sesuai isi surat;
c) Surat masuk di agendakan dan di arsipkan.
2) Pengelolaan surat Keluar
Surat keluar adalah semua surat yang dibuat/ dikeluarkan oleh suatu instansi atau
organisasi untuk diberikan kepada pihak lain, baik dalam lingkup internal (untuk
instansi itu sendiri) maupun eksternal (untuk instansi/organisasi/perorangan lain).
a) Konsep surat keluar dibuat 2 (dua) rangkap, 1 lembar diparaf oleh pejabat
berwenang secara berjenjang dan terkoordinir sesuai tugas dan
kewenangannya;
b) Surat keluar yang telah ditandatangi oleh Kepala Puskesmas diberi stempel
oleh Unit Tata Usaha;
c) Lembar yang diparaf di arsipkan sedangkan lembar yang tidak memiliki paraf
di distribusikan sesuai tujuan surat.

c. Kop Naskah Dinas

Jl. Kejayan No.14 Jatisari, Kebumen Telp. (0287) 3872476,
Format Kop Surat

Ukuran Font :
HURUF
 DINAS KESEHATAN : 18 pt KAPITAL
TEBAL
 Alamat : 12 pt
 Mencantumkan logo Kabupaten Kebumen berwarna Hitam Putih (tanpa logo
Puskesmas)

Contoh Surat Keluar
Surat Permohonan

Kepada
Nomor : 441.7/065 Yth: Kepala Dinkes PPKB
Sifat : Segera Kabupaten Kebumen
Lampiran : 1 (satu) lembar di -
Hal : Permohonan data TEMPAT
Dengan hormat,
Sehubungan…..........................................................................................................
..................................................................................................................................
..............................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa dan kami ucapkan terima kasih.
TEMBUSAN :
Kepala Dinas…................Kabupaten Kebumen.
Kebumen, tgl/bulan/tahun
KEPALA PUSKESMAS KEBUMEN II
KABUPATEN KEBUMEN paraf
Tanda Tangan Tinta Biru
Nama lengkap beserta gelar

Pangkat
NIP. ….............................

Contoh Surat Pengantar

Kepada
Yth: Kepala BKPPD
Kabupaten Kebumen
di -
KEBUMEN
SURAT PENGANTAR
Nomor: 900/ 100
No Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Kami kirimkan Laporan keuangan 1 Bendel Dikirim dengan hormat
Bulan November 2021 untuk dijadikan periksa
UPTD Puskesmas Kebumen II dan guna seperlunya.
(Data Terlampir)
TEMBUSAN :
1. Kepala Dinas …................................;
2. Kepala Dinas …................................; dan
3. Kepala Dinas ….................................
KABUPATEN KEBUMEN
Paraf
Tanda Tangan Tinta Biru verifikasi
Diterima tanggal, ……………….

Pangkat
NIP. .................................
Nama jelas
Pangkat
NIP. .................................

d. Ketentuan :
1) Umum
a) Tingkat keamanan surat:
 Sangat rahasia (SR) – pengiriman surat dengan keamanan sangat rahasia di
tandai dengan amplop coklat dan di tulis SANGAT RAHASIA pada
amplop;
 Rahasia (R) – pengiriman surat dengan keamanan sangat rahasia di tandai
dengan amplop coklat dan di tulis RAHASIA pada amplop;
 Konfidensial (K);
 Biasa (B).
b) Kecepatan proses :
 Amat segera : 1x 24 jam
 Segera : 2 x 24 jam
 Penting : 3 x 24 jam
 Biasa : 5 hari kerja
c) Ukuran kertas :
 Folio/F4 : 21,5 x33 cm (Surat Menyurat – 70 gram , SK – 80 gram);
 Kwarto/A4 : 21x 29,7 cm (Makalah/paper/laporan- 80 gram);
 A5 : 21,5x 16 cm (Naskah Pidato- 80 gram).
d) Jenis font : Arial
e) Spasi : 1,15 dengan mode remove pada space before after
paragraph
f) Ukuran font : 12 pt
g) Warna tinta : hitam
h) Margin : 2, 54 untuk Top, bottom, left dan right
2) Nomor surat
a) Nomor surat tidak diakhiri tanda hubung atau titik.
b) Format penomoran adalah :
Nomor : kode isi surat / nomor surat
Contoh :
Membuat surat pengantar untuk kenaikan pangkat PNS golongan IIId, dengan
nomor surat yang dikeluarkan hari itu adalah surat ke 50.
Nomor : 923.4/050
4. Tujuan Surat (lihat contoh diatas)
a) Penulisan “Kepada” tidak di akhiri tanda titik dua ( : )

b) Penulisan “Yth” di sebelah kiri bawah “Kepada”, dengan alamat yang di
tujukan tertulis lurus sejajar tulisan “Kepada” sampai dengan tulisan “di” ;
c) Garis merah menunjukan letak tulisan yang sejajar.
5. Format isi surat
Format isi surat permohonan dan pengantar seperti yang di contoh kan diatas, untuk
format surat dinas / naskah dinas lain telah tercantum dalam lampiran Perbup
Kebumen Nomor 63 Tahun 2014 tentang Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kebumen.
6. Tembusan
a) Tembusan ditujukan hanya untuk dinas yang dimaksudkan, tidak perlu
diberikan tembusan untuk arsip karena pembuatan dokumen otomatis sudah
rangkap untuk arsip.
b) Tembusan yang diberikan untuk 1 Instansi saja (lihat contoh surat
permohonan):
1) Nama Instansi ditulis lengkap tidak boleh di singkat;
2) Tidak perlu diberikan penomoran;
3) Diberikan garis bawah dan kata “(sebagai laporan)”. Pada akhir nama
Instansi.
c) Tembusan yang diberikan kepada lebih dari 1 Instansi yang dituju (lihat surat
pengantar)
1) Nama Instansi ditulis lengkap tidak boleh disingkat;
2) Diberikan penomoran dan setiap akhir nama Instansi diberikan tanda titik
koma ( ; )
3) Pada akhir nama instansi sebelum nama Instansi terakhir, setelah titik koma
( ; ) di tulis kata “dan” ;
4) Pada nama instansi terakhir diberikan garis bawah dan titik (.) .
7. Tanda Tangan
a. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna
biru tua;
b. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna
merah.
8. Pelimpahan wewenang tanda tangan
Kasubbag Tata Usaha berwenang bertanda tangan ketika Kepala Puskesmas tidak
ada di Puskesmas.

a/n. KEPALA PUSKESMAS KEBUMEN II
KABUPATEN KEBUMEN
KASUBBAG TATA USAHA
(NAMA LENGKAP BESERTA GELAR)

Pangkat
NIP. …..............................
9. Verifikator (sebagai korektor)

a. Perlunya verifikasi sebagai konfirmasi bahwa laporan/isi sudah benar dan layak
untuk di distribusikan;
b. Dokumen yang perlu di verifikasi yaitu :
1) Kebijakan Kepala Puskesmas;
2) Dokumen regulasi Akreditasi;
3) Rekam implementasi berupa pencatatan dan pelaporan;
4) Laporan ke instansi lain
c. Dokumen yang di distribusikan ke internal atau eksternal instansi harus sudah
di verfikasi isi dan formatnya oleh penanggungjawab sebelum di ajukan tanda
tangan ke Kepala Puskesmas;
d. Penanggungjawab memberi paraf pada dokumen yang menjadi arsip, dokumen
yang di tujukan ke instansi lain tidak diberi paraf. Misal ada 3 dokumen asli
yang dicetak, maka 1 dokumen diberi paraf (untuk di arsip di Unit Tata Usaha),
yang 2 tidak perlu diberi paraf karena 2 dokumen tersebut yang akan di
distribusikan;
e. Letak paraf tanda tangan pengesahan sebelah kanan nama Kepala

Paraf Verifikasi
KABUPATEN KEBUMEN

Pangkat
NIP. …..............................
10. Pengendalian Dokumen dan Rekaman
a. PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN

1) Surat masuk dan keluar yang diberi nomor surat sesuai dengan ketentuan
Pemerintah Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 25 tahun 2014 tentang Pedoman
Klasifikasi Arsip. Penomoran surat keluar dimulai dari: (kode isi surat)/(kode
nomor).
Untuk surat keluar undangan dimulai dari : 005/(kode nomor)
Selain surat undangan, maka kode surat merujuk pada isi surat.
Contoh:
a) Surat keluar pengantar kenaikan pangkat golongan III yang di keluarkan pada
tanggal 10 Januari 2022, maka penomorannya melihat sebagai berikut:
 Kode nomor sesuai dengan Perbup Nomor 25 tahun 2014 tentang Pedoman
Klasifikasi Arsip di Lingkungan Pemerintah Kabupaten, halaman 82 tertulis
nomor : 823.4
 Urutan nomor surat keluar tanggal 10 Januari 2022 yaitu 020 (sudah
sebanyak 019 surat yang keluar sebelumnya).
 Penulisan nomor surat keluar yaitu : 823.4/020
b) Surat undangan untuk pertemuan kesehatan jiwa di Puskesmas Kebumen II
tanggal 13 Januari 2022.
 Urutan nomor surat keluar tanggal 13 Januari 2022 yaitu 024 (sudah
sebanyak 023 surat yang keluar sebelumnya).
 Penulisan nomor surat keluar yaitu : 005/024
2) Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di kelompok kerja (pokja) admen di
bantu dengan sekretaris masing-masing kelompok kerja.
3) Penomoran dilakukan sesuai pokja masing-masing sesuai dengan sistematikan
pengkodean yang telah dilakukan.
4) Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi dibantu dengan
sekretaris masing-masing Kelompok Kerja (POKJA).
5) Penomoran dilakukan sesuai POKJA masing-masing sesuai dengan sistem
pengkodean yang telah di lakukan.
6) Urutan penomoran dokumen akreditasi meliputi :
Jenis dokumen/Kode Kelompok Kerja/Kode unit atau program/ Nomor Urut
dokumen (3 digit)/tahun terbit.
Contoh :
SOP/UKP/LAB/001/2022
 SOP : Jenis dokumen
 UKP : Kelompok kerja
 LAB : Program/ Unit Pelayanan
 001 : Nomor Urut Dokumen
 2022 : Tahun terbit dokumen
7) Penomoran boleh diketik atau ditulis tangan
8) Ketentuan revisi penomoran pada dokumen regulasi :
a) Tanggal terbit dibuat sesuai waktu pengesahan perubahan dokumen baru
b) Nomor dokumen di urutkan ulang sesuai urutan dokumen yang di ubah
c) Tahun penetapan di buat sesuai dengan tahun pengesahan dokumen baru
9) Pengendalian urutan penomoran di tulis secara konsisten dari awal sampai akhir
dokumen.
Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka romawi dan Arab.
Contoh berikut:
I. …............ (Nomor Bab)

A….............. (Nomor Subbab)
1. …............. (Nomor anak subbab)
a. …............... (Nomor anak subbab 1)
i. ….............. (Nomor anak subbab 2)
1. …............. (Nomor anak subbab 3)
(simbol) …............. (Nomor anak subbab 4)
a) Penggunaan kalimat dengan Bahasa Inggris memakai teks italic (cetak miring)
b) Penggunaan tanda titik koma ( ; ) untuk:
 Perincian yang berupa klausa.
 Memisahkan bagian pemerincian dalam kalimat yang sudah menggunakan
tanda koma.
b. Pengendalian Dokumen
Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal-hal berikut :
1) Pengkodean Dokumen :
a) Manual mutu (MM)
b) Pedoman ( PD)
c) Panduan (PA)
d) Surat Keputusan (SK)
e) Kerangka Acuan Kegiatan (KA)

f) Standar Prosedur Opersioanal (SOP)
g) Dokumen Eksternal (DE)
h) Daftar Tilik (DT)
i) Audit Internal (AI)
2) Kelompok Kerja :
a) Manajemen Mutu (MUTU)
b) Administrasi dan Manajemen (ADM)
c) Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
d) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
3) Kode salinan kelompok kerja
a) Manajemen Mutu = 01
b) Administrasi dan Manajemen = 02
c) Upaya Kesehatan Perorangan = 03
d) Upaya Kesehatan Masyarakat = 04
4) Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan /pelayanan tertentu bisa
ditambahkan kode sesuai pelayanannnya :
Pokja Unit/Program
Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan
UKM KIA
KB
UKM GZ Pelayanan Gizi
UKM KL Pelayanan Kesehatan Lingkungan
UKM PROM Promosi Kesehatan
UKM PER Perkesmas
Pencegahan dan Pengendalian
UKM P2P
Penyakit
UKM P2P/IM Imunisasi
UKM P2P/SE Surveilans
UKM P2P/DB DBD
UKM P2P/MAL Malaria
UKM P2P/PTM Penyakit Tidak Menular
UKM P2P/TB Tuberculosis
UKM P2P/KUS Kusta
UKM P2P/IS ISPA
UKM P2P/DIA Diare
UKM P2P/FR Frambusia
UKM P2P/HEP Hepatitis
UKM P2P/HIV HIV
UKM P2P/CAC Kecacingan
UKM KESWA Kesehatan Jiwa
UKM KESTRAD Kesehatan Tradisional
UKM USILA Kesehatan Lansia
UKM KESORGA Kesehatan Olahraga

UKM UKGM Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
UKM INDERA Kesehatan Indera
UKP LOKET Pelayanan Pendaftaran
UKP UGD Pelayanan Gawat Darurat
UKP UMUM Pelayanan Umum
UKP GIGI Pelayanan Gigi
UKP KIA Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
UKP KB Pelayanan Keluarga Berencana
UKP MTBS Pelayanan MTBS
UKP OBAT Pelayanan Obat
UKP LAB Pelayanan Laboratorium
UKP RM Rekam Medis
UKP UPP Unit Pelayanan Persalinan
UKP GIZI Konseling Gizi
UKP KL Konseling Sanitasi
c. Penetapan Identitas Dokumen Akreditasi

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang
merupakan identitas dokumen yang berisi :
1) Nama jenis dokumen
2) Judul dokumen
3) Lambang dan identitas kabupaten
4) Lambang dan identitas Puskesmas
5) Nomer dokumen
6) Nomer revisi
7) Tanggal terbit
8) Halaman
9) Pengesahan Kepala Puskesmas
IV. DOKUMENTASI
1. Dokumen regulasi akreditasi FKTP
a. Dokumen Master
Dokumen master atau Induk adalah dokumen asli yang telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas Kebumen II, namun belum di bubuhi stempel Puskesmas yang di simpan
dan terkunci di Ruang Tata Usaha.
b. Dokumen Terkendali
Dokumen terkendali adalah Salinan dokumen asli yang berstempel “TERKENDALI”
yang di distribusikan ke Unit Pelaksana dengan dibuktikan dalam buku tanda terima
sebagai acuan yang diperbarui / diupdate secara berkala. Apabila ada revisi, maka
dokumen terkendali akan ditarik.

c. Dokumen tidak terkendali
Dokumen tidak terkendali adalah salinan dokumen yang berstempel “TIDAK
TERKENDALI” yang berarti dokumen tersebut sudah tidak lagi menjadi acuan kerja
sehingga tidak ada pembaruan/update.
d. Dokumen eksternal
Dokumen eksternal adalah buku , peraturan , standar, Surat Keputusan , kebijakan
yang merupakan acuan / referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas maupun dokumen manajemen Puskesmas.
e. Dokumen internal
Dokumen internal adalah terdiri dari dokumen regulasi internal ( SK, Pedoman
Internal, Panduan, Kerangka Acuan Kegiatan dan SOP), dokumen rekam implementasi
(rekam bukti pelaksanaan dari dokumen regulasi internal) dan dokumen lain-lain
(sertifikat, dll).
f. Arsip aktif
Arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi / masih sering di
gunakan dalam kegiatan dan tersimpan pada unit pelayanan.
g. Arsip inaktif
Arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya rendah / sudah tidak
dipakai. Untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau sudah
pindah.
h. Rekam implementasi
Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti objektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas atau hasil yang dicapai
di dalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. PENYIMPANAN DOKUMEN, REKAM IMPLEMENTASI DAN ARSIP

a. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2(dua)
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat. Setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
b. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 2(dua) tahun
dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS (PBI,non
PBI, Mandiri).

c. Alur penyimpanan dokumen sebagai berikut :
INTERNAL
1) Surat masuk
a) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi umum di tata usaha;
b) Pengadministrasi umum mencatat di buku agenda surat masuk dan menyimpan
surat;
c) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi surat
masuk yang ditujukan padanya;
d) Apabila surat tersebut salah tujuan, karyawan yang menerima surat dapat
langsung memberikan konfirmasi kepada pengadministrasi umum bagian tata
usaha untuk dilakukan tindak lanjut sesegera mungkin.
2) Alur disposisi
a) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat masuk atau
disposisi lanjutan;
b) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang menerima surat
masuk pertama kali atau penerima disposisi yang melakukan disposisi lanjutan;
c) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang diberikan kepada
penerima disposisi;
d) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan melaporkan
pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada pembuat disposisi.
e) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan disposisi lanjutan
kepada pejabat dibawahnya.
3) Surat keluar
a) Konsep surat dibuat oleh masing-masing unit dengan mengacu pada template
sesuai ketentuan tata naskah dinas Pemerintah Daerah;
b) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat persetujuan;
c) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor surat keluar dengan kode
yang telah dijelaskan sebelumnya;
d) Surat keluar harus minimal dibuat (print) asli rangkap 2 atau sesuai
kebutuhan/sesuai jenis naskah dinas;
e) Surat yang telah dicetak makan diajukan kepada kepala Puskesmas sebanyak
rangkap yang dibutuhkan dan diberi cap;
f) Petugas kearsipan harus segera menyimpan dokumen tanda tangan asli dan cap
basah beserta lampiran jika ada sebanyak 1 lembar/bendel pada almari arsip
tata usaha;

g) Rangkap lain yang apabila di tujukan ke dinas berupa dokumen tanda tangan
asli dan cap basah;
h) Rangkap lain di tujukan kepada pelaksana, pemegang program/pelayanan, atau
penanggungjawab Pokja bisa berupa dokumen tanda tangan asli dan cap basah
atau dokumen copy dan cap basah, di sesuaikan dengan kebutuhan;
i) Langkah terakhir adalah pemindaian file elektronik atau mengupload surat ke
aplikasi SIKD.
4) Kebijakan (Surat Keputusan Kepala Puskesmas)
a) Produk hukum dibuat asli 1 rangkap tanda tangan asli dan belum di stempel;
b) Ketentuan penggandaan dan distribusi produk hukum tercantum pada point
Ketentuan Penetapan Distribusi Dokumen;
c) Produk hukum asli tersimpan pada almari arsip admen dan terkunci tidak boleh
di pinjamkan ke pihak lain (Internal maupun Eksternal ) kecuali bersifat
penting.
5) Dokumen regulasi internal (Akreditasi)
a) Dokumen Akreditasi Puskemas dibuat dengan tanda tangan asli sebagai master
dokumen;
b) Ketentuan penggandaan dan distribusi Akreditasi Puskemas tercantum pada
point Ketentuan Penetapan Distribusi Dokumen;
c) Dokumen Akreditasi Puskemas Pokja Admen, UKM, dan UKP master
dokumen tersimpan pada almari arsip admen, terkunci dan tidak boleh di
pinjamkan ke pihak lain (Internal maupun Eksternal) kecuali bersifat penting.
Misal dokumen bisa diambil jika ada perubahan/revisi isi;
6) Rekam implementasi
Dokumen rekam implementasi dibedakan menjadi 2 yaitu jika kegiatan
tersebut tingkat puskesmas maka file asli disimpan di Admen, namun jika hanya
mencakup kegiatan upaya maka file asli disimpan di pokja UKM dan UKP.
Laporan berbentuk soft file disimpan di google drive Puskesmas.
7) File Kepegawaian
Setiap karyawan Puskesmas wajib memiliki file kepegawaian dengan isi
file didalamnya sesuai dengan list dokumen. File kepegawaian disimpan berurutan
sesuai nama dan nomor, oleh karena itu bagi karyawan yang meminjam wajib
mengembalikan lagi sesuai dengan tempatnya semula.
Eksternal
Dokumen eksternal merupakan dokumen yang diperoleh dari luar Puskesmas
Kebumen II. Contoh dokumen eksternal Surat Keputusan Bupati, Surat Edaran Dinas,

Surat Undangan, Buku referensi/Pustaka dan bentuk dokumen yang berasal/dibuat dari
pihak luar Puskesmas.
1) Dokumen eksternal yang masuk ke Puskesmas Kebumen II harus segera di buatkan
lembar disposisi ;
2) Dokumen eksternal yang di perlukan untuk digandakan, maka ketentuan
penggandaan dan distribusi dapat di lihat di Point Ketentuan Penetapan Distribusi
Dokumen;
3) Dokumen eksternal asli bernilai dan penting tersimpan pada almari arsip admen
dan terkunci tidak boleh di pinjamkan ke pihak lain (Internal maupun Eksternal)
kecuali bersifat penting;
4) Dokumen eksternal asli seperti naskah dinas biasa tersimpan pada almari arsip tata
usaha;
5) Dokumen eksternal asli yang dipinjam untuk kepentingan, maka peminjam wajib
mengisikan buku pinjam dan harus langsung dikembalikan sesuai posisi semula
dengan sepengetahuan tim admen;
6) Buku Referensi / Pustaka tersimpan pada almari Pustaka di Pokja Admen dan
terkunci;
7) Dokumen Akreditasi Puskemas asli yang dipinjam untuk kepentingan, maka
peminjam wajib mengisikan buku pinjam Referensi/Pustaka dan harus langsung
dikembalikan sesuai posisi semula dengan sepengetahuan tim admen dan
menandatangi waktu pengembalian.
3. PENDISTRIBUSIAN DOKUMEN REGULASI INTERNAL

Dokumen yang di distribusikan terkait kepentingan yang tercantum pada isi dokumen
adalah dokumen internal dan eksternal. Dokumen yang asli (tanda tangan tanpa dibubuhi
cap) di simpan di Puskesmas;
a. Dokumen asli di di copy sebanyak yang dibutuhkan dengan memberi cap SALINAN
Ke- dan cap terkendali (untuk internal di semua POKJA) serta cap tidak terkendali
(lintas sektoral).
b. Dokumen digandakan seseuai kebutuhan dan di distribusikan kepada penanggung
jawab, pengelola dan pelaksana.
4. PEMINJAMAN DOKUMEN
a. Naskah dinas asli yang dipinjam untuk kepentingan, maka peminjam wajib mengisikan
buku pinjam produk hukum dan harus langsung dikembalikan sesuai posisi semula
dengan sepengetahuan Unit Tata Usaha;

b. Produk hukum asli yang dipinjam untuk kepentingan, maka peminjam wajib
mengisikan buku pinjam produk hukum dan harus langsung dikembalikan sesuai posisi
semula dengan sepengetahuan Unit Tata Usaha;
c. Dokumen Akreditasi Puskemas asli yang dipinjam untuk kepentingan, maka wajib
mengisikan buku pinjam dokumen dan harus langsung dikembalikan sesuai posisi
semula dengan sepengetahuan Unit Tata Usaha;
d. Peminjaman dokumen dari antar unit/lintas unit dengan mempergunakan buku
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas
atasan harus memakai surat resmi dan melalui Tata Usaha.
5. PELAPORAN KE DINAS
Pelaporan pelayanan dan kegiatan ke Dinas dilakukan oleh masing-masing pengelola
program atau koordinator unit dengan membawa buku ekspedisi. Jumlah laporan hardfile
diajukan ke Tata Usaha sebanyak 4 rangkap yaitu untuk arsip programer, arsip Tata Usaha,
arsip penanggungjawab upaya dan distribusi Dinas. Jika laporan ke Dinas menggunakan
soft file, maka pengajuan laporan ke Tata Usaha sebanyak 3 rangkap. Laporan masuk ke
Tata Usaha berupa soft file dan hard file maksimal tanggal 5 setiap bulan. Pada saat laporan
kepada Kepala Puskesmas wajib melampirkan form umpan balik pelaporan dan lembar
analisa.
Pada tanggal : 03 Januari 2022

KABUPATEN KEBUMEN
TARMAN

Panduan Tata Naskah 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Tata Naskah 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-1

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-2

II. RUANG LINGKUP

III. TATA LAKSANA

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBUMEN II KABUPATEN KEBUMEN

KEPALA PUSKESMAS KEBUMEN II,

Menimbang : a. bahwa ................................................................................;

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-4

KEPALA PUSKESMAS KEBUMEN II,

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-5

........................................................................ (JUDUL LAMPIRAN)

KEPALA PUSKESMAS KEBUMEN II,

Format Kebijakan / Keputusan Kepala Puskesmas di susun sebagai berikut :

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-6

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-8

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-10

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-11

Penulisan pada Halaman Cover :

Format penulisan isi

3. Rencana 5 tahunan Puskesmas (Renstra)

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-13

Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-14

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-15

Penulisan pada Halaman Cover :

Format penulisan isi

4. Perencanaan Tingkat Puskesmas

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-17

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-18

Penulisan pada Halaman Cover :

b. Logo Kabupaten Kebumen Hitam Putih

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-20

Penulisan pada Halaman Cover :

Format penulisan isi

6. Kerangka Acuan Kegiatan

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-22

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-23

Penulisan pada Halaman Cover :

Format penulisan isi

7. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-25

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Petunjuk Pengisian SOP :

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-27

b) Diagram mikro : menunjukkan rincian kegiatan dari tahapan diagram makro.

d. Syarat Penyusunan SOP :

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-28

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-29

1 Apakah petugas mencatat identitas pasien?

Nama Petugas : Kebumen, …………….. 2022

Langkah menyusun Daftar Tilik :

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-30

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-31

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-32

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

Format Kop Surat

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-33

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

Tanda Tangan Tinta Biru

Nama lengkap beserta gelar

Panduan Tata Naskah Puskesmas Kebumen II-34

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN