Pedoman Tata Naskah PKM Bansari

PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS
BANSARI
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
Jalan Raya Bansari, Mojosari,Bansari Temanggung kode pos 56265 Telepon (0293)596925
Surat elektronik: puskesmasbansari@gmail.com laman: http://puskesmasbansari.temanggungkab.go.id
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan hidayah-Nya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas
Bansari Tahun 2023 dapat diselesaikan dengan baik. Buku pedoman ini kami susun
sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam menyusun
dokumen- dokumen di Puskesmas Bansari.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Bansari ini, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyusunan pedoman ini.
Kami sadari buku pedoman ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan
saran perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Bansari, 02 Januari 2023
Kepala Puskesmas Bansari
dr. LANNY ESTER YULIANI

NIP. 19780726 200312 2 012
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................. ii
SURAT KEPUTUSAN............................................................................................ iii
DAFTAR ISI.......................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................................ 1

B. Tujuan ......................................................................................................... 1
C. Sasaran ....................................................................................................... 1
D. Dasar Hukum .............................................................................................. 2
BAB II TATA NASKAH PUSKESMAS .................................................................. 3
A. Asas Tata Naskah ....................................................................................... 3

B. Prinsip Penyelenggaran Naskah.................................................................. 3
C. Jenis Dokumen............................................................................................ 4
D. Dokumen-dokumen yang perlu disediakan .................................................. 5
E. Format Penulisan ........................................................................................ 5
BAB III PENYUSUNAN TATA NASKAH ............................................................... 8
A. Kepala Naskah ............................................................................................ 8

B. Kebijakan/Surat Keputusan ......................................................................... 8
C. Pedoman Mutu/ Manual Mutu.................................................................... 13
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ......................................................... 16
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) ................................................... 19
F. Pedoman/Panduan.................................................................................... 26
G. Penyusunan Kerangkan Acuan Program/Kegiatan .................................... 28
H. Standat Prosedur Operasional .................................................................. 32
I. Surat Biasa................................................................................................ 40
J. Surat Tugas ............................................................................................... 42
K. Surat Undangan ........................................................................................ 44
L. Lembar Disposisi ....................................................................................... 47
M. Laporan Pelaksanaan Kegiatan ................................................................. 49
N. Notulen ..................................................................................................... 51
O. Daftar Hadir ............................................................................................... 52
P. Rekam Implementasi ................................................................................. 54
BAB IV PENUTUP............................................................................................... 55
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tata naskah merupakan unsur penting dalam menentukan keberhasilan
penyusunan dokumen di Puskesmas. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi
tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
Keterpaduan tata naskah di Puskesmas Bansari sangat diperlukan untuk
menunjang komunikasi tulis instansi dalam penyelenggaraan tugas umum bidang
kesehatan secara efektif dan efisien. Untuk itu, diperlukan Pedoman Tata Naskah
Dinas sebagai pedoman dan acuan dalam melaksanakan tata laksana
pemerintah di lingkungan Puskesmas Bansari.
Ketentuan tata naskah yang berlaku di Puskesmas Bansari berpedoman
pada Peraturan Bupati Kabupaten Temanggung Nomor 102 Tahun 2021 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Temanggung dan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP.
B. Tujuan
1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar seluruh pegawai Puskesmas Bansari memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen di
Puskesmas
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas dan seluruh pegawai
Puskesmas Bansari dalam menyusun dokumen-dokumen puskesmas.
b. Tersedianya pedoman bagi pendamping/konsultan yang direkomendasikan
dari Dinas Kesehatan Kabupaten untuk melakukan pendampingan pada
Puskesmas Bansari.
c. Terciptanya kelancaran komunikasi tulis baik intenal maupun eksternal
puskesmas
C. Sasaran
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program, Penanggung Jawab
Kegiatan, serta Pelaksana Kegiatan.
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
2. Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
4. Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
12. Permenkes 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kementrian Kesehatan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang Tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
15. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 53 Tahun 2012 tentang Pedoman
Klafikasi Arsip di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah;
16. Peraturan Bupati Temanggung Nomor 102 Tahun 2021 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Temanggung;
BAB II
TATA NASKAH PUSKESMAS
A. ASAS TATA NASKAH

1. Efisien dan efektif
Efisien dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar Naskah Dinas, spesifikasi informasi, serta
penggunaan Bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Pembakuan
Pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Akuntabilitas
Penyelenggaraan Tata Naskah Dinas harus dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Keterkaitan
Tata Naskah Dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
5. Kecepatan dan ketepatan
Tata Naskah Dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Keamanan
Penyelenggaraan Tata Naskah Dinas harus aman secara fisik dan substansi.
B. PRINSIP PENYELENGGARAAN NASKAH

1. Ketelitian
Diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan,
isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi
dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Singkat dan padat
Diselenggarakan dengan menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan
benar.
4. Logis dan menyakinkan
Diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur
kalimat harus lengkap dan efektif.
C. JENIS DOKUMEN
Dokumen terbagi menjadi beberapa jenis, yaitu:
1. Dokumen berdasarkan sumber
a. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan
dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Dokumen
internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang
harus disediakan Puskesmas guna memenuhi standar akreditasi.
b. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi
Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
2. Dokumen berdasarkan kendali
a. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Bansari
Kabupaten Temanggung.
b. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat /tiap unit
/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat ditarik bila ada
perubahan (direvisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
c. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas Bansari digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. Dokumen ini
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
d. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”.
D. DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
e. Standar Oprasional Prosedur(SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
c. Standar Oprasional Prosedur(SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
3. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

a. Kebijakan tentang pelayanan klinis
b. Standar Oprasional Prosedur (SOP) klinis
c. Pedoman Pelayanan Klinis
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Bansari

perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
E. FORMAT PENULISAN
1. Penggunaan Kertas
a. Jenis Kertas : HVS 70 gram
b. Ukuran Kertas :
1) Ukuran Kertas untuk surat menyurat
Folio/F4 (215 x 330 cm)
2) Ukuran Kertas untuk Makalah, Paper, dam Laporan
A4 (210 x 297 mm)
2. Pengetikan Naskah Dinas
a. Pengetikan naskah dinas yang berbentuk SK, surat perintah, surat
tugas, dan SPPD:
1) Jenis dan Ukuran Huruf : Bookman Old Style 12
2) Spasi : Memperhatikan aspek keserasian dan estetika
b. Pengetikan naskah dinas selain SK, surat perintah, surat tugas, dan
SPPD:
1) Jenis dan Ukuran Huruf : Arial 12
2) Spasi : 1 atau 1,5
3) Margin :
Atas : Apabila menggunakan Kop Surat 2 spasi di bawah Kop
Surat, jika tidak menggunakan Kop Surat, maka 2 cm dari
tepi atas.
Kanan : 2 cm
Kiri : 3 cm
Bawah : 2,5 cm dari tepi bawah
c. Ketentuan Jarak Spasi:
1) Jarak antara bab dan judul adalah 2 spasi
2) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua
adalah satu spasi
3) Jarak antara judul dan sub judul adalah 4 spasi
4) Jarak sub judul dan uraian 2 spasi
5) Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan
Dalam penentuan jarak spasi hendaknya diperhatikan aspek keserasian

dan estetika dengan mempertimbangkan banyaknya isi naskah dinas.
3. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka
arab dan dicantumkan secara simetris di tengah bawah, kecuali halaman
pertama naskah dinas yang menggunakan kop tidak perlu mencantumkan
nomor halaman.
Naskah dinas yang terdiri dari 2 halaman/lembar, tidak diberi nomor
halaman, sedangkan yang lebih dari 2 (dua) halaman harus diberi nomor
halaman.
4. Nomor Naskah Dinas
Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalamkearsipan,
oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan
penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip.
a. Naskah dinas dalam bentuk Surat Keterangan, Surat Perintah, Surat Tugas,
Surat Izin, Surat Perjanjian, Surat Perintah perjalanan Dinas, Surat Kuasa,
Surat Pernyataan, Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, Nota Dinas,
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas, Telaah Staf, Pengumuman,
Rekomendasi, Surat Pengantar, Berita Acara, Piagam, dan Sertifikat yang
ditandatangani Kepala Puskesmas:
Contoh penomoran:
Nomor: ...(1).../...(2).../...(3)...
Keterangan :
(1) : Kode klasifikasi.
(2) : Nomor urut naskah dinas (ditulis minimal 3 digit dalam satu tahun
takwin).
(3) : Tahun terbit (ditulis 4 digit)
b. Naskah dinas dalam bentuk Surat Biasa, Surat Undangan, dan Surat
Panggilan yang ditandatangani Kepala Puskesmas;
Contoh penomoran:
Nomor:...(1).../...(2).../...(3).../...(4).../...(5)...
Keterangan :
(1) : Kategori klasifikasi keamanan arsip.
(2) : Nomor urut naskah dinas (ditulis minimal 3 digit dalam satu tahun
takwin).
(3) : Kode klasifikasi.
(4) : Bulan (ditulis dalam bentuk angka Romawi)
(5) : Tahun terbit (ditulis 4 digit)
5. Kategori Klasifikasi Keamanan Arsip

Kode kategori klasifikasi keamanan arsip naskah dinas sebagai berikut;
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan
rahasia negara, keamanan dan keselamatan Negara. Naskah Dinas
Sangat Rahasia diberikan kode ‘SR’ dengan menggunakan tinta warna
merah.
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
Negara, disentegrasi bangsa. Naskah Dinas Rahasia diberikan kode ‘R’
dengan menggunakan tinta merah.
c. Surat konfidensial/terbatas disingkat T, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan. Naskah Dinas
Terbatas diberikan kode ‘T’ dengan menggunakan tinta hitam.
d. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
dan dapat di akses oleh masyarakat. Naskah Dinas Biasa/Terbuka
diberikan kode ‘B’ dengan menggunakan tinta hitam.
6. Kode Klafikasi Surat
KODE KLASIFIKASI
000 UMUM
005 Undangan
019.5 Kerjasama
067 STANDAR OPRASIONAL PROSEDUR
020 BARANG DAN JASA
022 Barang
023 Jasa
027.9 Pemeliharaan barang/jasa
028 Inventaris
028.1 Pendataan Barang Milik Negara
028.2 Pemeliharaan Barang Milik Negara
028.3 Penghapusan Barang Milik Negara
090 PERJALANAN DINAS

094 Perjalanan PNS, meliputi Surat Perintah Tugas(SPT) dan Surat
Tugas
800 KEPEGAWAIAN
Termasuk klasifikasi disini : Kebijakan Kepegawaian
870 TATA USAHA KEPEGAWAIAN
871 Formasi
872 Bezetting/ Daftar Urut Kepegawaian
873 Registrasi, Sistem Informasi Kepegawaian
875.1 Pelimpahan wewenangan
900 KEUANGAN
901 Nota Keuangan
920 AKUNTANSI
954 Surat tanda setoran (STS)
956 Rekonsiliasi
440 KESEHATAN
440.1 Kebijakan dan Program Pemerintah untuk kesehatan
441 Pembinaan Kesehatan
441.5 UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)
441.8 Kesehatan Ibu dan Anak
441.93 JAMPERSAL
442 Obat-obatan
442.1 Pengadaan
442.2 Pemeriksaan obat
442.3 Penyimpanan obat
442.4 Distribusi obat
442.5 Pengawasan obat
442.51 Obat Generik
442.52 Obat Terlarang
443 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit
443.1 Pencegahan Penyakit
443.2 Pemberantasan Penyakit Menular Langsung (P.2.M.L)
443.3 Pemberantasan Penyakit Menular Sumber Binatang (P2B)
443.4 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Tidak Menular
443.51 Imunisasi
443.52 Surveilanse
443.6 Higiene sanitasi
443.7 Kejadian Khusus
443.76 Kejadian Luar Biasa (KLB)
445.1 Pelayanan Medis (termasuk surat keterangan berkaitan dengan
kondisi pasien, visum)
445.12 Rawat Jalan
445.13 IGD
445.16 MCU (Medical Check Up)
445.2 Penunjang Medis
445.21 Farmasi
445.22 Rekam Medik
445.24 Gizi
445.5 SPI (Satuan Pengawas Internal)
445.61 Akreditasi
445.64 IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat)
445.8 Promosi layanan kesehatan
446 Tenaga Medis
446.1 Perencanaan Tenaga Medis
447 Peralatan Kesehatan
447.1 Standarisasi
447.2 Penyimpanan
447.3 Distribusi
447.4 Perijinan berkaitan dengan Alat Kesehatan
448 Pengobatan Alternatif
449.1 PUSKESMAS dan PUSKESMAS Keliling
449.4 Posyandu
BAB III
PENYUSUNAN TATA NASKAH
A. KEPALA NASKAH (KOP SURAT)

Format kepala naskah (Kop Surat) diperuntukkan terhadap dokumen surat
keputusan dan surat-surat resmi dan lainya. Sedangkan format kepala naskah
(Kop) Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan Pedoman
penyusunan Akreditasi yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan.
Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan Pemerintah Kabupaten
Temanggung dan tulisan Puskesmas Bansari adalah 3 : 4.
Format Penulisan
Jenis Huruf Ari
al
Ukuran huruf
PEMERINTAH 1
KABUPATEN 4
TEMANGGUNG
Ukuran huruf
1
DINAS KESEHATAN 4
Ukuran huruf
18
PUSKESMAS BANSARI (BOLD)
Ukuran huruf
9
Jalan Raya Bansari…..
Spasi Kepala Surat 1
Format Kop Naskah Dinas Puskesmas Bansari

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
Surat elektronik:puskesmasbansari@gmail.comlaman:http://puskesmasbansari.temanggungkab.go.id
B. KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
Standar Oprasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan. Setiap
surat keputusan harus menggunakan kop surat sesuai dengan peraturan yang
berlaku di Kabupaten Temanggung. Berdasarkan Surat Edaran Sekretariat
Daerah Kabupaten Temanggung Nomor B/03/060/01.8/VI/2022 yang mengacu
pada Peraturan Bupati Nomor 102 Tahun 2021 tetang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Temanggung, penandatangan
keputusan-keputusan di lingkup Puskesmas ditandatangi oleh Kepala Dinas
Kesehatan atas nama Bupati. Format Peraturan/Surat Keputusan adalah sebagai
berikut:
1. Kepala Keputusan terdiri dari :
a. Kop naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung
b. Kata KEPUTUSAN BUPATI ditulis dengan huruf kapital secara simetris
c. Nomor dan tahun, ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan sesuai
penomoran di Puskesmas Bansari
d. Kata penghubung TENTANG, ditulis dengan huruf kapital
e. Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital
f. Jabatan pembuat keputusan ditulis dengan huruf kapital di tengah margin
dan diakhiri dengan tanda baca koma
2. Konsiderans
a. Kata Menimbang
Memuat alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya Keputusan, diawali dengan kata bahwa dan diakhiri tanda
baca titik koma
b. Kata Mengingat
Memuat peraturan perundang-undangan sebagai dasar pengeluaran
Keputusan yang penulisannya diakhiri tanda baca titik koma.
3. Diktum
Diktum dimulai dengan kata MEMUTUSKAN ditulis dengan huruf kapital
tanpa spasi, diletakkan di tengah margin yang diakhiri dengan tanda baca titik
dua, dan diikuti kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital. Untuk
keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi dengan Salinan dan Petikan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4. Isi Keputusan
5. Bagian akhir Keputusan
a. Tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
b. Jabatan Kepala Dinas Kesehatan yang menetapkan, ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma
c. Tanda tangan Kepala Dinas Kesehatan atas nama Bupati yang
menetapkan Keputusan
d. Nama lengkap Kepala Dinas Kesehatan yang menandatangi Keputusan,
ditulis dengan huruf kapital disertai gelar, pangkat, dan NIP.
6. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan atas
nama Bupati
Format Penulisan
Ukuran Kertas F4 (21,5 cm x 33 cm)
Margin atas 2
cm
Margin bawah 2,5
cm
Margin kanan 2
cm
Margin kiri 3
cm
Bentuk huruf Bookman Old Style
Ukuran huruf keseluruhan 1
2
Ukuran huruf
PEMERINTAH 1
KABUPATEN 4
TEMANGGUNG
Ukuran huruf
18
DINAS KESEHATAN (BOLD)
Ukuran huruf
9
Jalan Jenderal Sudirman……..
Spasi Kepala Surat 1
Spasi isi Kebijakan 1,1
5
Format Surat Keputusan

DINAS KESEHATAN
Jalan Jendral Sudirman Nomor 81, Temanggung Kode Pos 56218, Telepon 0293 491024 Faximile
0293 4911431, laman: www.dinkestemanggungkab.go.id
KEPUTUSAN BUPATI TEMANGGUNG
NOMOR :………….TAHUN………………
TENTANG
………………………………………………………………………….
BUPATI TEMANGGUNG,
Menimbang : a. bahwa………………………………………………………………;
b. ………………………………………………………………………;
Mengingat : 1. Undang-undang………………………………………………….;
2. Dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : …………………………………………………………………………..
KEDUA : dst
Ditetapkan di……………………
Pada Tanggal……………………
a.n. BUPATI TEMANGGUNG

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TEMANGGUNG,
dr. INTAN PANDANWANGI B, MM

SALINAN disampaikan kepada Pembina Tk.I
Yth: NIP. 19680320 200212 2 003
1. ………………………………..;
2. ………………………………
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN BUPATI TEMANGGUNG
NOMOR…../ …….. TAHUN ……….
TENTANG………………………….
JUDUL LAMPIRAN
Isi Lampiran
1. ………………………………
2. ………………………………
a.n. BUPATI TEMANGGUNG

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TEMANGGUNG,
dr. INTAN PANDANWANGI B, MM

Pembina Tk.I
NIP. 19680320 200212 2 003
Jika dokumen surat keputusan dari Dinas Kesehatan masih dalam
proses, kepala puskesmas membuat surat keputusan sementara dengan
ketentuan seperti pembuatan Surat Keputusan Kepala Dinas dengan beberapa
perubahan sebagai berikut:
1. Kepala Keputusan terdiri dari :

a. Kop naskah Puskesmas Bansari Kabupaten Temanggung
b. Kata KEPUTUSAN BUPATI diganti dengan KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS BANSARI ditulis dengan huruf kapital secara simetris
c. Penomoran :
Nomor klafikasi kebijakan / Nomor urut Tahun terbit.
Keterangan :
1) Nomor klasifikasi kebijakan : 440.1
2) Nomor Urut ditulis minimal 3 digit, penomoran terpisah dari
nomor urut naskah yang lain di Puskesmas Bansari dalam
satu tahun tahkwin.
3) Tahun terbit ditulis 4 digit
2. Bagian akhir Keputusan
a. Tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
b. Jabatan Kepala Puskesmas Bansari yang menetapkan, ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma.
c. Tanda tangan Kepala Puskesmas Bansari.
d. Nama lengkap Kepala Puskesmas Bansari yang menandatangi
Keputusan, ditulis dengan huruf kapital disertai gelar, pangkat, dan NIP.
C. PEDOMAN MUTU/ MANUAL MUTU

Manual Mutu merupakan dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Isi manual mutu meliputi :
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
a. Profil Organisasi
b. Kebijakan Mutu
c. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasa hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada pelanggan
C. Kebijakam mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan tinjauan
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c.
Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaran UKM:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis b.
Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran d.
Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
c. Pemantauan dan pengukuran proses
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
e. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
f. Analisis data
g. Peningkatan berkelanjutan
h. Tindakan korektif
i. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaran pelayanan klinis
a. Pengendalian proses
pelayanan klinis b. Validasi
proses pelayanan
c. Identifikasi dan
ketelusuran d. Hak dan
kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Ukuran Kertas F4 (215 x 330 mm)

Margin atas dan kanan 2
cm
argin bawah 2,5
cm
Margin kiri 3
cm
Bentuk huruf Ari
al
Ukuran huruf 1
2
Spasi 1,
5
Lampiran (Jika Ada)
Format penulisan
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi
yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program
kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementrian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
Data umum, data wilayah, data penduduk sasaran, data
cakupan, dan data sumberdaya.
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasarang
2) Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap
upaya/program dan jenis pelayanan
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan Kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan- kegiatan. Misalnya: pelatihan, pengusulan,
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan. Misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat- alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya hidup untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.
BAB VI Pemantauan Dan Penilaian
BAB VII Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas.
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas
Format Penulisan

cm
Margin bawah 2,5
cm
Margin kiri 3
cm
Bentuk huruf Ari
al
Ukuran huruf 1
2
Ukuran Judul BAB 12
(BOLD)
Spasi 1,
5
Format Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

a. Matriks tersebut diatas merupakan indikator kegiatan prioritas yang dilakukan
Puskesmas di dalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah kerjanya
untuk lima tahun ke depan. Target indikator prioritas pada contoh formulir diatas
dapat ditambah berdasarkan hasil perumusan prioritas masalah Puskesmas
diwilayah kerjanya.
b. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah,
dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
c. Kolom (2) Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
d. Kolom (3) Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap upaya kesehatan.
e. Kolom (4) Indikator Kinerja diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan
Indikator kinerja ditentukan berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah
kerja Puskesmas, dimana pencapaiannya dapat didukung oleh beberapa upaya
yang dilaksanakan Puskesmas, sehingga tidak setiap upaya harus mempunyai
indikator sendiri, mengingat prinsip integrasi program dalam pendekatan siklus
kehidupan.
f. Kolom (5) Cara Perhitungan diisi dengan cara perhitungan masing-masing target
indikator kinerja yang telah ditetapkan.
g. Kolom (6) Target diisi dengan target pencapaian setiap indikator kinerja yang telah
ditetapkan.
h. Kolom (7) Rincian Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing
upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan. Rincian kegiatan akan menjadi bahan dalam penyusunan Rencana
Tahunan Puskesmas.
i. Kolom (8) Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan
untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan
secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanakan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan
mencakup semua kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya
khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas harus dilengkapi dengan
usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
untuk tahun mendatang (N+1) disusun pada bulan Januari tahun berjalan
(N) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (N-1),
dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (N).
RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan
ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci
rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang
telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Data - data tersebut mencakup data umum, data
khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas)
c. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas. Penyusunan RUK
terdiri dua tahap, yaitu:
1) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
a) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (SMD dan
MMD)
b) Menetapkan urutan prioritas masalah.
c) Merumuskan masalah mencari akar penyebab, dapat
mepergunakan diagram sebab akibat, pohon masalah, curah
pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
2) Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib,
pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:
a) Kegiatan tahun yang akan datang
b) Kebutuhan sumber daya
c) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
d) Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajara alokasi kegiatan dan biaya yang disetujui
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yang
diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK
c. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan lokasi
pelaksanaan
d. Mengadakan lokakarya mini Bulanan Pertama untuk membahas
kesepakan RPK
e. Membuat RPK tahunan yang telah disusun dalam bentuk matriks
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan

menggunakan format- format sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas. Adapun
format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan
dokumen ini.
Format Penulisan

cm
Margin bawah 2,5
cm
Margin kiri 3
cm
Bentuk huruf Ari
al
Ukuran huruf 1
2
Ukuran Judul BAB 12
(BOLD)
Spasi 1,
5
Format Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Keterangan :
i. Matriks diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator

kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan
dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK
Puskesmas yang telah disetujui.
ii. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah,
iii. Kolom (2) Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKPa, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan
di Puskesmas.
iv. Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang
harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
v. Kolom (4) Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
vi. Kolom (5) Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan
dicakup dalam kegiatan.
vii. Kolom (6) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis,
jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
viii. Kolom (7) Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
ix. Kolom (8) Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
x. Kolom (9) Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu)
tahun
xi. Kolom (10) Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang
disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
xii. Kolom (11) Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
xiii. Kolom (12) Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang
telah dirumuskan
Format Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target

Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah
berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas
sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah,
3. Kolom (2) Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya
yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4) Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5) Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan
7. Kolom (6) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi
geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian
terdahulu.
8. Kolom (7) Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8) Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu
1 (satu) tahun.
10. Kolom (9) Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
11. Kolom (10) Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang
disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11) Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12) Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan
yang telah dirumuskan.
Format Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan
Keterangan :
1. Matriks diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program

berdasarkan RPK Puskesmas yang telah disusun
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah,
3. Kolom (2) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya
yang ada pada RPK Puskesmas
4. Kolom (3) Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Kolom (4) Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan
6. Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi
geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian
terdahulu.
7. Kolom (6) Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (7) Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu
1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
10. Kolom (9) Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan
pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
11. Kolom (10) Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11) Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan
yang telah dirumus.
F. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas Bansari membuat sistematika buku pedoman atau panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman atau panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman atau Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas Bansari
BAB III Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas Bansari
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas Bansari
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP BAB III
TATA LAKSANA BAB IV
DOKUMENTASI
d. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
Bab II Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
Bab IVPenutup
Daftar Pustaka
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan
Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan Puskesmas Bansari dapat dibuat sesuai
dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas Bansari yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Format Penulisan
cm
Margin bawah 2,5
cm
Margin kiri 3
cm
Bentuk huruf Ari
al
Ukuran huruf 1
2
Ukuran Judul BAB 12
(BOLD)
Spasi 1,
5
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oeh Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan
dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari
tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Sistematika atau format
Kerangka Acuan Kegiatan adalah sebagai berikut:
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
4. Tata Nilai
Tata nilai puskesmas merupakan tata nilai yang ditetapkan di puskesmas
bansari yaitu “PASTI BISA’ (Patuh, Santun, Tepat Waktu, Inovatif, Bersih,
Sadar Mutu).
5. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan
6. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
7. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran yang baik harus memenuhi
“SMART” yaitu:
a. Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
b. Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
c. Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
d. Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
e. Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
Format Penulisan

cm
Margin bawah 2,5
cm
Margin kiri 3
cm
Bentuk huruf Ari
al
Ukuran huruf 1
2
Ukuran Judul BAB 12
(BOLD)
Spasi 1,
5
Kop Surat Halaman Pertama Format mengikuti kop surat
SK
29
Format Kerangka Acuan Kegiatan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
JUDUL KERANGKA ACUAN KEGIATAN
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. TATA NILAI
E. KEGIATAN POKOK DAN RENCANA KEGIATAN
F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
G. SASARAN
H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
I. SUMBER BIAYA
J. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Mengetah ……………………………………
ui, …
NIP………………………
Kepala Puskesmas …
Bansari
Pelaksana,
……………………………………
NIP……………………………………
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
1. Definisi SOP
Dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah
“Standar Operasional Prosedur (SOP)”. Standar Oprasional Prosedur
(SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
2. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
3. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas,
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
4. Format SOP
a. Format SOP mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP.
b. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu instansi harus
SERAGAM.
c. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, dan unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat serta bahan dan
lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP adalah sebagai berikut:
a. Kop/heading SOP
Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
1) Heading hanya dicetak halaman pertama
2) Diberi Logo Pemerintah Kabupaten Temanggung dan nama Puskesmas
Bansari
3) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
4) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas
5) No. Revisi: diisi dengan status revisi menggunakan angka
6) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, ditiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5; halaman
terakhir: 5/5.
8) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading
9) Ditetapkan dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
b. Komponen SOP
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk …….”.
3) Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut.
4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Setiap langkah-
langkah dalam prosedur ditulis dengan menggunakan kalimat aktif,
bukan kalimat perintah.
6) Diagram Alir (bila perlu)
Digunakan pada pelayanan klinis. Di dalam penyusunan prosedur,
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok.
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegitan

dari tiap tahapan ddiagram makro, bentuk symbol sebagai
berikut
Awal kegiatan
Akhir kegiatan
Simbol keputusan ya
Tidak
Penghubung
Dokumen
Arsip
7) Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut
8) Dokumen terkait
Berupa dokumen penunjang yang berkaitan dengan proses kerja
9) Rekaman historis perubahan
Dicantumkan bila ada perubahan/revisi dari proses kerja
5. Syarat penyusunan SOP

a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personil/unit kerja dalam penyusunan SOP
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
6. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik:
1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
3) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
5) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan
d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu
e) Lakukan uji-coba
f) Lakukan perbaikan daftar tilik
g) Standarisasi daftar tilik.
6) Daftar tilik
untuk mengecek
kepatuhan
terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.
7. Evaluasi isi SOP

Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
a. Hasil evaluasi SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
b. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
4) Adanya perubahan fasilititas
c. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas
Format Penulisan

cm
Margin bawah 2,5
cm
Margin kiri 3
cm
Bentuk huruf Ari
al
Ukuran Huruf Judul SOP, Tulisan 14 (Bold) Huruf Besar
SOP, Daftar Tilik, Tulisan
Ukuran Huruf Puskesmas Bansari di 14 (Bold)
bawah logo Kabupaten
Ukuran Huruf Tulisan No. Dokumen, 10
Revisi, Tanggal Terbit, Halaman
Ukuran huruf lainnya 1
1
Spasi 1,15
Format Standar Prosedur Operasional

JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : /
Puskesmas Ditetapkan oleh :

Bansari
Nama Kepala Puskesmas+Gelar
NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait
8. Dokumen Terkait
9. Rekaman historis
perubahan Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
Format Daftar Tilik
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman : /
Puskesmas Ditetapkan oleh :

Bansari
Nama Kepala Puskesmas+Gelar
NIP.
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDA BERLAKU
K
COMPLIANCE RATE (CR) : …………………….%
Tanggal Evaluasi
Pelaksana/ Auditor
Nama Terang
I. SURAT BIASA
Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pernyataan,
permintaan atau saran dan sebagainya. Surat biasa ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas. Surat biasa terdiri atas:
1. Kepala Surat Biasa, berisi:
a. Lambang daerah dan nama instansi secara sistematis
b. Nomor, sifat, lampiran, dan hal/perihal, yang diketik dengan huruf awal
kapital disebelah kiri di bawah kop dinas;
c. Tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik disebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
d. Kata Kepada Yth., yang ditulis di kanan atas di bawah tempat dan
tanggal pembuatan surat, diikuti dengan nama yang dituju;
e. Alamat surat, yang ditulis dibelakang Yth.
2. Isi Surat Biasa, terdiri atas:
Alinea pembuka, isi, dan penutup.
3. Bagian Akhir Surat Biasa, berisi:
a. Nama jabatan, yang ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca
koma;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama lengkap Kepala Puskesmas disertai dengan gelar pangkat, dan
NIP, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
d. Stempel/cap Puskesmas
e. Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada)
4. Hal yang perlu diperhatikan
a. Kop naskah dinas hanya digunakan pada halaman pertama Surat Dinas.
b. Jika Surat Dinas disertai lampiran, pada kolom Lampiran dicantumkan
jumlahnya.
c. Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
Format Penulisan

cm
Margin bawah 2,5
cm
Margin kiri 3
cm
Bentuk huruf Ari
al
Ukuran huruf 1
2
Spasi isi surat 1,
5
Format Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
Nomor : Bansari,……………………………
Sifat : Kepada:
Lampiran : Yth. ………………………............
Perihal : ………………………………
di –
…………………….
...........................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
................................................................................................ ...........
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Kepala Puskesmas Bansari,
NAMA LENGKAP DAN GELAR

Pangkat
NIP
Tembusan:
1. ……………………………;
2. ……………………………
J. SURAT TUGAS
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
Surat Tugas terdiri atas:
1. Kepala Surat Tugas, berisi:
a. Tulisan “Surat Tugas”
b. Nomor ditulis dibawah tulisan surat tugas
2. Isi Surat Tugas
Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama
jabatan yang diberi tugas, jenis tugas yang harus dilaksanakan dan
waktu pelaksanaan tugas.
3. Bagian Akhir Surat Tugas, terdiri atas:
a. Tempat, tanggal, bulan dan tahun ditetapkan.
b. Nama jabatan yang memberi tugas (Kepala Puskesmas)
c. Tanda tangan Kepala Puskesmas
d. Nama lengkap Kepala Puskesmas
e. Gelar, Pangkat, dan NIP bagi Kepala Puskesmas
f. Stempel Puskesmas
g. Tembusan.
Format Penulisan

cm
Margin bawah 2,5
cm
Margin kiri 3
cm
Bentuk huruf Bookman Old Style
Ukuran huruf 1
2
Spasi isi surat 1,
5
Format Surat Tugas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
SURAT TUGAS
NOMOR…………………..
Dasar :……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama :
…………………………………
….
Pangkat :
…………………………………
….
NI :
P …………………………………
….
Jabatan :
…………………………………
….
2. Nama : ……………………………………
Pangkat : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Jabatan : …………………………………...
Untuk : 1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
Ditetapkan di ………………..
Pada tanggal………………….
Kepala Puskesmas Bansari,

NAMA DENGAN GELAR
Pangkat
Tembusan NIP
1. …………………………….;
2. …………………………….
K. SURAT UNDANGAN
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan, pada waktu, tempat dan acara yang
ditentukan. Surat undangan ditandatangi oleh Kepala Puskesmas. Surat
Undangan terdiri atas:
1. Kepala Surat Undangan, berisi:
a. Kop naskah dinas, berisi lambang daerah dan nama instansi;
b. Nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop
naskah dinas;
c. Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
d. Tulisan “Kepada”
e. Kata Yth, diikuti dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat
2. Isi Surat Undangan, terdiri atas:
a. Maksud dan tujuan
b. Hari, tanggal, jam, dan tempat penyelenggaraan
c. Acara yang akan diselenggarakan
d. Keterangan bila perlu
e. Tulisan penutup
3. Bagian akhir Surat Undangan
a. Nama jabatan (Kepala Puskesmas), ditulis dengan huruf kapital
b. Tanda tangan Kepala Puskesmas
c. Nama Kepala Puskesmas dengan huruf awal kapital disertai dengan
gelar, pangkat, dan NIP
d. Stempel Puskesmas
e. Tembusan bila perlu
4. Hal yang perlu diperhatikan:
a. Format surat undangan sama dengan format Surat dinas; bedanya
adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada Surat Undangan dapat
ditulis pada lampiran;
b. Surat Undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
Format Penulisan
cm
Margin bawah 2,5
cm
Margin kiri 3
cm
Bentuk huruf Ari
al
Ukuran huruf 1
2
Spasi isi surat 1,
5
44
Format Surat Undangan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
Nomor : Bansari,…………………………….
Sifat : Kepada:
Lampiran : Yth. ………………………………..
Perihal : UNDANGAN ………………………………….
…………………………………
di –
……………………
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : …………………………………………………….
Waktu : …………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………….
Acara : …………………………………………………….
Keterangan : …………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
………………………………
Kepala Puskesmas
Bansari,

Pangkat
NIP
Tembusan :
1. …………………………;
2. …………………………
L. LEMBAR DISOPSISI
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan. Lembar disposisi terdiri atas:
3. Kepala Lembar Disposisi, berisi :
a. Kop naskah dinas, berisi lambang daerah dan nama instansi
b. Tulisan “Lembar Disposisi”
c. Surat dari
d. Nomor surat
e. Tanggal surat
f. Diterima tanggal
g. Nomor agenda
h. Sifat surat
i. Perihal
j. Diteruskan kepada
4. Isi Lembar Disposisi
Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
5. Bagian Akhir Lembar Disposisi
Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf Kepala Puskesmas beserta
tanggalnya.
Format Penulisan
Ukuran Kertas ½ F4 (215 x 330 mm)
cm
Margin bawah 2,5
cm
Margin kiri 3
cm
Bentuk huruf Ari
al
Ukuran huruf 1
2
Spasi isi surat 1,
5
Format Lembar Diposisi

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Surat : Agenda Surat :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat
Segera Rahasia
Segera
Perihal :
Diteruskan Kepada Sdr : Dengan hormat harap :
…………………………………… Tanggapan dan
…………………………………… Saran Proses lebih
lanjut
…………………………………
… Dst…………………………
Koordinasi/konfirma
si
…………………………
Kepala Puskesmas Bansari, Paraf

dan tanggal, bulan dan tahun
NAMA DENGAN GELAR

M. LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. Susunan laporan terdiri atas:
1. Kepala Laporan, berisi:
a. Kop naskah dinas
b. Tulisan Laporan Pelaksanaan
c. Judul Laporan
2. Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian secara lengkap, sistematis dan
kronologis, berisi:
a. Pendahuluan
b. Kegiatan yang dilaksanakan
c. Hasil yang dicapai
d. Kesimpulan dan saran
e. Penutup
3. Bagian Akhir Laporan, berisi:
a. Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
b. Nama jabatan pejabat pembuat Laporan, yang ditulis dengan huruf
kapital.
c. Tanda tangan pembuat laporan
d. Nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital disertai gelar dan NIP
e. Stempel Puskesmas Bansari
Format Penulisan
cm
Margin bawah 2,5
cm
Margin kiri 3
cm
Bentuk huruf Ari
al
Ukuran huruf 1
2
Spasi isi surat 1,
5
Format Laporan Pelaksanaan Kegiatan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
LAPORAN PELAKSANAAN………… ……. .
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Pelaksanaan :
a. ……
b. ……
c. …….
d. Dst
Mengetah
ui,
Pelaksana,
Kepala Puskesmas
Bansari
……………………………………
NIP……………………………………
……………………………………
…
NIP………………………
…
N. NOTULEN
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
keputusan serta penutup. Susunan Notulen terdiri atas:
1. Kepala Notulen, berisi: Kop naskah dinas, berisi lambang daerah dan nama
instansi
2. tulisan “Notulen”.
3. Keterangan tentang Notulen sidang/rapat, berisi:
a. Nama rapat.
b. Hari, tanggal, Jam, Tempat, dan Acara
c. Pimpinan rapat.
d. Peserta rapat
e. Isi Notulen
f. Bagian akhir Notulen
4. Isi Notulen berisi susunan acara yang terdiri atas:
a. Pembukaan
b. Pembahasan
c. Kesimpulan
d. Rencana Tindak Lanjut
5. Bagian Akhir Notulen terdiri atas :
a. Nama jabatan
b. Tanda tangan
c. Nama pejabat, Pangkat, dan NIP
Format Penulisan

cm
Margin bawah 2,5
cm
Margin kiri 3
cm
Bentuk huruf Ari
al
Ukuran huruf 1
2
Spasi isi surat 1,
5
Format Notulen

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
NOTULEN
Judul Rapat :………………………………
Hari/Tanggal :………………………………
Waktu :………………………………
Tempat :………………………………
Pimpinan Rapat :………………………………
Peserta Rapat : 1. …………….
2. Dst
Acara :
Susunan Acara :
1. Pembukaan
2. Pembahasan
3. Kesimpulan
4. Recana Tindak Lanjut
Pimpinan Rapat
Nama Jabatan
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
O. DAFTAR HADIR
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang. Daftar Hadir terdiri atas:
1. Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang yang
akan hadir
2. Daftar Hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-nama orang yang
akan hadir
3. Daftar Hadir dirumuskan untuk keperluan sidang/pertemuan/rapat
Susunan Daftar Hadir terdiri atas:
1. Kepala Daftar Hadir, berisi:

a. Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan ditengah-tengah atas lembar naskah
dinas.
b. Tempat, hari, tanggal, jam, dan acara ditulis dibawah tulisan daftar hadir
sebelah kanan.
2. Isi Daftar Hadir, terdiri atas:
a. Kolom nomor urut.
b. Kolom nama
c. Kolom jabatan
d. Kolom tanda tangan/paraf.
3. Bagian Akhir Daftar Hadir, berisi:
a. Tempat, tanggal, bulan dan tahun
b. Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas
kegiatan)
c. Tanda tangan penanggung jawab
d. Nama, Pangkat, dan NIP penanggung jawab
e. Stempel Puskesmas
Format Penulisan

cm
Margin bawah 2,5
cm
Margin kiri 3
cm
Bentuk huruf Ari
al
Ukuran huruf 1
2
Spasi isi surat 1,
5
Format Daftar Hadir Pertemuan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANSARI
DAFTAR HADIR PERTEMUAN
Hari/Tanggal : …………………………………….. Waktu
: …………………………………….. Tempat :
……………………………………..
Acara : ……………………………………...
TANDA
NO NAM JABATAN
A TANGAN
1
.
2
.
3
.
4
.
5
st
Bansari,
…………………………..
Kepala Puskesmas
Bansari,
Pangkat
NIP
P. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Puskesmas Bansari menetapkan SOP terdokumentasi untuk
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam implementasi
harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali,agar memperjelas dalam pengendalian dokumen yang diatur dalam
pedoman pengendalian dokumen.
BAB IV
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam
melakukan kegiatan administrasi di lingkungan Puskesmas Bansari.
DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan

Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang Tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
3. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 53 Tahun 2012 tentang Pedoman
Klafikasi Arsip di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah;
4. Peraturan Bupati Temanggung Nomor 102 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Temanggung;

Pedoman Tata Naskah PKM Bansari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah PKM Bansari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

Bansari, 02 Januari 2023

Kepala Puskesmas Bansari

dr. LANNY ESTER YULIANI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. ii

SURAT KEPUTUSAN............................................................................................ iii

A. Latar Belakang ............................................................................................ 1

BAB II TATA NASKAH PUSKESMAS .................................................................. 3

A. Asas Tata Naskah ....................................................................................... 3

BAB III PENYUSUNAN TATA NASKAH ............................................................... 8

A. Kepala Naskah ............................................................................................ 8

TATA NASKAH PUSKESMAS

A. ASAS TATA NASKAH

B. PRINSIP PENYELENGGARAAN NASKAH

D. DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

3. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Bansari

Dalam penentuan jarak spasi hendaknya diperhatikan aspek keserasian

5. Kategori Klasifikasi Keamanan Arsip

090 PERJALANAN DINAS

PENYUSUNAN TATA NASKAH

A. KEPALA NASKAH (KOP SURAT)

Format Kop Naskah Dinas Puskesmas Bansari

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

KEPUTUSAN BUPATI TEMANGGUNG

a.n. BUPATI TEMANGGUNG

dr. INTAN PANDANWANGI B, MM

a.n. BUPATI TEMANGGUNG

dr. INTAN PANDANWANGI B, MM

1. Kepala Keputusan terdiri dari :

C. PEDOMAN MUTU/ MANUAL MUTU

D. Landasa hukum dan acuan

E. Istilah dan definisi

III. Tanggung Jawab Manajemen

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

Ukuran Kertas F4 (215 x 330 mm)

BAB VI Pemantauan Dan Penilaian

BAB VII Penutup

Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas.

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Ukuran Kertas F4 (215 x 330 mm)

Format Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan

Ukuran Kertas F4 (215 x 330 mm)

Format Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

i. Matriks diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator

Format Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target

Format Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan

1. Matriks diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

c. Format Panduan Pelayanan

d. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Ukuran Kertas F4 (215 x 330 mm)

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

JUDUL KERANGKA ACUAN KEGIATAN