PEDOMAN TATA NASKAH DI

LINGKUNGAN RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Rumah Sakit Budi Asih

Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680
T R E N G G A L E K - 66312
 KATA PENGANTAR

Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya,
pedoman pelayanan instalasi rekam medis Rumah Sakit Budi Asih ini dapat
diselesaikan. Rumah Sakit merupakan salah satu sarana penyedia pelayanan
kesehatan kepada masyarakat yang sekaligus betanggung jawab memberikan
perlindungan terhadap pasien.
Buku ini berguna bagi semua petugas dalam kegiatan pelayanan rekam
medis di Rumah Sakit Budi Asih agar selaras dengan visi Rumah Sakit Budi Asih,
maka dalam menjalankan kegiatnnya seluruh pelayanan berusaha memberikan
pelayanan profesional, bermutu dan aman.
Harapan kami buku ini dapat dipergunakan sebaik-baiknya sebagai
pedoman operasional bagi setiap pelayanan dan unit yang terkait dalam
melakukan surveilans di rumah sakit.
Akhir kata kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
memberi bantuan moril dan materiil sehingga buku ini dapat diselesaikan. Kami
sadar bahwa dalam penyusunan pedoman ini banyak hal yang masih perlu di
tambahkan, diperbaiki dan disempurnakan. Untuk itu terbuka bagi siapapun pihak
terkait untuk sumbang saran dan kritik demi sempurnya pedoman ini.

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................................................................................. i

Daftar Isi ............................................................................................................. ii
Peraturan Direktur ................................................................................................ 1
BAB I Pendahuluan ............................................................................................. 3
A. Latar Belakang..................................................................................... 3
B. Tujuan Pedoman .................................................................................. 3
C. Sasaran ................................................................................................. 4
D. Asas ..................................................................................................... 4
E. Ruang Lingkup .................................................................................... 5
F. Pengertian Umum ................................................................................ 5
BAB II Penyusunan Naskah................................................................................. 7
A. Prinsip .................................................................................................. 7
B. Prosedur Pengetikan ........................................................................... 7
BAB III Tata Naskah .......................................................................................... 10
A. Jenis Tata Naskah ............................................................................... 10
B. Bentuk ................................................................................................. 13
BAB IV Penutup ................................................................................................. 59

ii
 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 083/PEDN/MRMIK/RSBA/VII/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT BUDI ASIH

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen perlu acuan tata
naskah dalam melakukan standarisasi tata naskah dokumen
di Rumah Sakit Budi Asih;
b. bahwa untuk penandatanganan naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat sebagai petanggung jawaban
administratif, maka ketentuan penulisan dokumen perlu
ditetapkan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Asih tentang Tata
Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Budi Asih.

Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Undang – Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 35 Tahun 2014 tentang
Panduan Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah

1
 Kabupaten Trenggalek
6. Peraturan Daerah Kabupaten Kabupaten Trenggalek Nomor
17 Tahun 2016 tentang Kode Wilayah Kearsipan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI ASIH

TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN DI
RUMAH SAKIT BUDI ASIH
KESATU : Panduan Penyusunan dokumen Rumah Sakit Budi Asih
sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan ini
KEDUA : Panduan Penyusunan Dokumen Mutu sebagaimana di maksud
dalam diktum kedua di pergunakan sebagai acuan bagi semua
unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Budi Asih dalam
pembuatan dokumen.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

2
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT BUDI ASIH
NOMOR : 083/PEDN/MRMIK/RSBA/VII/2022
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT BUDI ASIH

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Budi Asih
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Budi Asih. Salah
satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Budi Asih Tanjungsari
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Budi Asih sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Budi Asih sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Budi Asih secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit Budi Asih sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di lingkungan Rumah Sakit Budi Asih.

B. TUJUAN PEDOMAN
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Budi Asih
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan

3
 Rumah Sakit Budi Asih.

C. SASARAN
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit Budi Asih adalah :
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungsn Rumah Sakit Budi Asih.
2. Terwujudnya ketepaduan penyelenggaraan tata naskah dengan unsur
lainyya dalam lingkup administrasi umum.
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Budi Asih yang efektif dan efisien.

D. ASAS
Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit Budi Asih ini disusun berdasarkan asas
sebagai berikut:
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggung jawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
6. Asas Kecepatan dan Ketepatan

4
 Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
7. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Budi Asih meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut :
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi ke Rumah
Sakit Budi Asih yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Budi Asih
secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit Budi Asih dengan pihak lain di luar
lingkungan Rumah Sakit Budi Asih.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan

5
 stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.

6
 BAB II
PENYUSUNAN NASKAH

A. PRINSIP
Penyusunan naskah Rumah Sakit Budi Asih memperhatikan prinsip :
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi,
struktur, dan kaidah bahasa.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah Rumah Sakit
Budi Asih adalah fakta yang benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia yang
formal, efektif, singkat, dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam
penuangan gagasan ke dalam naskah Rumah Sakit Budi Asih dan
dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan sehingga mudah
dipahami oleh penerima naskah Rumah Sakit Budi Asih.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun
harus mengikuti aturan yang berlaku.

B. PROSEDUR PENGETIKAN
1. Ukuran dan jenis kertas
a. Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah Rumah Sakit Budi Asih, ukuran kertas
yang digunakan A4 (210 x 297mm)
b. Jenis Kertas
Untuk naskah Rumah Sakit Budi Asih, digunakan jenis kertas HVS
putih (75 gram)
2. Bentuk Huruf (Fonts)
Naskah Rumah Sakit Budi Asih pembentukan peraturan (Peraturan
Direktur, Keputusan Direktur, Instruksi Direktur, Surat Edaran Direktur dan
Perjanjian) pengetikannya menggunakan komputer, menggunakan bentuk
huruf Times New Roman dengan 12 dan spasi 1,5. Untuk tulisan naskah
Rumah Sakit Budi Asih selain pembentukan peraturan menggunakan huruf

7
 Times New Roman ukuran 12 dan spasi 1,5. Contohnya ; Undangan, SPO,
Pedoman, Panduan.
3. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah Rumah
Sakit Budi Asih, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan
secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri.
a. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah Rumah Sakit
Budi Asih tepi atas 2 cm dan spasi di bawah kop 1 spasi dan apabila
tanpa kop naskah Rumah Sakit Budi Asih sekurang – kurangnya 3 cm
dari tepi atas kertas.
b. Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi bawah kertas.
c. Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 4 cm dari tepi kiri kertas.
d. Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kanan kertas.
4. Pembubuhan Paraf
Naskah Rumah Sakit Budi Asih terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh
pejabat dua tingkat di bawah pejabat penanda tangan di akhir nama jabatan.
Selanjutnya pejabat setingkat di bawah pejabat penanda tangan
memberikan paraf di awal nama jabatan. Pembubuhan paraf ditempatkan
pada lembar naskah Rumah Sakit Budi Asih yang menjadi arsip (bukan
pada lembar naskah Rumah Sakit Budi Asih yang didistribusikan).
5. Logo
Logo yang di cantumkan sesuai dengan ketentuan yang sudah di tetapkan
Rumah Sakit Budi Asih

8
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam.
7. Format Kepala Naskah Rumah Sakit Budi Asih
Penggunaan kop surat Rumah Sakit Budi Asih hanya pada lembar pertama
naskah Rumah Sakit Budi Asih.

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680
T R E N G G A L E K – 66312

8. Nomor Halaman
Nomor halaman di tulis dengan menggunakan nomor urut angka dan di
cantumkan secara simetris di kanan bawah.

9
 BAB III
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di Rumah Sakit Budi Asih dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang di rumuskan dalam susunan dan bentuk produk – produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit Budi Asih adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Budi Asih
untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
dalam Rumah Sakit Budi Asih.
b. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
d. Pedoman dan Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam
melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu)

10
 kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat diimplementasikan dengan baik
dan benar, di perlukan pengaturan melalui SPO.
e. Program
Rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci yang
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
f. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau
unit kerja.
g. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
2. Naskah yang di rumuskan dalam bentuk bukan produk – produk hukum
berupa surat.
a. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan ke Rumah Sakit Budi Asih.
b. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
c. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.
d. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai
hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.

11
e. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
f. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Budi Asih.
g. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.
h. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
i. Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-
lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
j. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
k. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
l. Notulen
Notulen adalah Naskah Rumah Sakit Budi Asih yang memuat catatan
jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,
pembahasan masalah sampai dengan pengambilan peraturan serta

12
 penutup.

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a. Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Budi
Asih
b. Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
c. Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur :
Nomor urut penerbitan surat menggunakan 3 digit berdasarkan
jenis Singkatan jenis surat (Peraturan Direktur = PER) / Singkatan
direktur (DIR) / Nama RS / Bulan penerbitan surat (menggunakan
angka romawi) / Tahun penerbitan Misal:
001/PER/DIR/RSBA/I/2019
d. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e. Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f. Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
a. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b. Konsiderans
 Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan

13
 diletakkan di bagian kiri;
 Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan
di bagian kiri tegak lurus dengan kata Menimbang.
3) Diktum
 Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin.
 Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
 Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
4) Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
Pasal 1 :
Pasal 2 :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
5) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, nama lengkap pejabat yang menandatangani, dan Stempel

14
 Rumah Sakit Budi Asih.
6) Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Budi
Asih berupa :
1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Penetapan Dokumen
4. Naskah Peraturan

15
 FORMAT NASKAH PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680
T R E N G G A L E K – 66312

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI ASIH

NOMOR………………….
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Ditetapkan di............................
Pada tanggal..............................
Direktur Rumah Sakit Budi Asih

Nama Jelas

16
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a. Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Budi
Asih
b. Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf kapital.
c. Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Keputusan. Penomoran Naskah Keputusan Direktur :
Nomor urut penerbitan surat menggunakan 3 digit berdasarkan
jenis/ Singkatan jenis surat (Surat Keputusan Direktur = SK) /
Singkatan direktur (DIR) /Nama RS/ Bulan penerbitan surat
(menggunakan angka romawi) / Tahun penerbitan Misal:
001/SK/DIR/RSBA/I/2019
d. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
 Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
dan diletakkan di bagian kiri;
 Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
Menimbang.

17
3) Diktum
 Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin.
 Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata Memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
 Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
5) Kaki
Kaki terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, nama lengkap pembuat keputusan, dan Stempel
Rumah Sakit Budi Asih.
6) Penandatangan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Budi Asih dan keabsahan salinan dilakukan oleh Manajer.
7) Naskah Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Asih meliputi :
a) SK Tim
b) Kebijakan Pelayanan/Kebijakan

18
 FORMAT NASKAH KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680
T R E N G G A L E K – 66312

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI ASIH

NOMOR……………..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMM

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Menimbang : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Memperhatikan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMUTUSKAN
Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di.....................................
Pada tanggal......................................
Direktur Rumah Sakit Budi Asih

Nama Jelas

19
c. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah surat edaran adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a. Kop naskah Rumah Sakit Budi Asih surat edaran terdiri atas
gambar logo Rumah Sakit Budi Asih.
b. Kata surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Budi
Asih, ditulis dengan huruf kapital.
c. Nomor surat edaran ditulis di bawah surat edaran dengan huruf
kapital.
Penomoran Surat Edaran :
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis / Singkatan jenis
surat / Nama RS/Singkatan direktur / Bulan penerbitan surat /
Tahun penerbitan. Misal: 01/SE/DIR/RSBA/I/2022
d. Kata penghubung tentang dicantumkan di bawah surat edaran
ditulis dengan huruf kapital.
e. Judul SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang Tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Kaki terdiri atas tempat dan tanggal dikeluarkan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, nama lengkap pembuat instruksi, dan Stempel
Rumah Sakit Budi Asih.
4) Penandatangan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Budi Asih dan keabsahan salinan dilakukan oleh Manajer. Surat
Edaran Direktur Rumah Sakit Budi Asih seperti Surat Edaran
Mengenai Pelayanan dan Surat Edaran Mengenai Non Pelayanan.

20
 FORMAT NASKAH SURAT EDARAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680
T R E N G G A L E K – 66312

SURAT EDARAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI ASIH

NOMOR……………..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di………………
Pada tanggal………………
Direktur Rumah Sakit Budi Asih,

Nama Jelas

21
d. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan. Dengan demikian dapat diartikan bahwa pedoman mengatur
beberapa hal sedangkan panduan hanya meliputi satu kegiatan. Agar
pedoman atau panduan dapat di implementasikan dengan baik dan benar
diperlukan pengaturan melalui SPO.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman/panduan ini yaitu :
 Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman/panduan
tersebut. Bila Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak
perlu diganti. Peraturan Direktur/pimpinan RS diganti bila memang
ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
 Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
 Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
 Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidak
ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan sebagai
berikut :
Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RUMAH
SAKIT
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

22
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup
D. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
BAB III STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Sistem panduan pelayanan Rumah Sakit Budi Asih tersebut diatas
bukanlah baku tergantung dari materi atau isi panduan. Pedoman atau
Panduan yang harus dibuat adalah pedoman atau panduan minimal yang
harus ada di Rumah Sakit Budi Asih yang di persyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

23
e. Program
Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan dan disusun
secara rinci dan dipergunakan untuk mencapai tujuan unit kerja.
1. Tujuan Program
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga
tujuan program dapat tercapai.
Khusus :
a. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
b. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan
bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat
tercapai.
c. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
2. Sistematika/Format Program
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
j. Penutup

Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal, Rumah

Sakit dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi. Contoh penambahan : ditambah point untuk
pembiayaan/anggaran.
3. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal - hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan program.

24
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program
tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran program
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisasi tujuan
tertentu.
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu
tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk program
tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat
adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat tipe tabel
sebagai berikut :

25
 h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal)
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena
itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis
di dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah
bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut
harus ditujukan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.

f. Standar Prosedur Operasional (SPO)

1. Pengertian SPO : Suatu Perangkat instruksi atau langkah yang
dilakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
2. Bentuk dan susunan naskah SPO adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat

26
  Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo Rumah Sakit Budi Asih serta alamat Rumah Sakit Budi
Asih di bawahnya.
 Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di
bawah logo Rumah Sakit Budi Asih.
b) Kepala sebelah kanan memuat
 Judul berisikan judul SPO dengan menggunakan huruf
kapital, tidak perlu di berikan awalan SPO/Prosedur
 Nomor Dokumen : dicantumkan secara simetris dibawah
judul.
 Nomor Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan
angka desimal. Contoh: dokumen baru diberi huruf 00,
dokumen revisi pertama diberi huruf 01 dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomer halaman dengan mencantukan total
halaman untuk SPO tersebut. Misalnya: Halaman pertama:
1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
 Tanggal Terbit : dicantumkan dibawah nomor dokumen.
Diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
 Tanda Tangan dan Nama Jelas : pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor
revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi/unit terkait.
Tujuan Penyusunan SPO Agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
Manfaat SPO
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan Rumah
Sakit/Akreditasi Rumah Sakit.

27
  Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
 Memastikan staf Rumah Sakit memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannnya
3) Syarat penyusunan SPO
a. Identifikasi yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO atau belum, jika sudah ada
agar di identifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak.
b. Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh direktur atau pimpinan Rumah Sakit hanya untuk
menanggapi dan mengoreksi SPO tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan unit kerja dalam
penyusunan SPO.
c. Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa,
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
d. SPO tidak boleh menggunkan kalimat majemuk. Subyek,
predikat, dan obyek harus jelas.
e. SPO harus menggnakan kalimat perintah atau instruksi dengan
Bahasa yang dikenal pemakai.
f. SPO harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan untuk SPO
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standart
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
4) Tata Cara penomoran SPO
a. Semua SPO harus diberi nomor.
b. Rumah Sakit Budi Asih membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SPO.
c. Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan Rumah Sakit
Budi Asih atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO
(bisa menggunakan garis miring atau sistem digit). Pemberian
nomor sebaiknya secara sentral.

28
5) Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor:
a. Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Rumah Sakit
Budi Asih mempunyai kode sendiri-sendiri.
b. Nomer urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja.
Contoh : SPO yang khusus untuk satu unit. Misal di unit rekam
medis :
001/SPO/MIRM/RSBA/V/2019
002/SPO/MIRM/RSBA/V/2019
Dst...
6) Tata Cara Pendistribusian SPO
a. Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha
menyampaikan SPO kepada unit kerja dana tau pelaksana yang
nenerlukan SPO tersebut agar dapat sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh
sekretaris akreditasi sesuai kebijakan Rumah Sakit Budi Asih
dalam pengendalian dokumen.
b. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir
tanda terima.
c. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bias
juga untuk seluruh unit kerja. Hal tersebut tergantung jenis SPO
tersebut, bila SPO tersebut merupakan acuan untuk melakukan
kegiatan di semua unit kerja maka SPO didistribusikan ke
semua unit kerja.
7) Tata Cara Evaluasi SPO
a. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali.
b. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang
dipimpin oleh kepada unit kerja.
c. Hasil evaluasi SPO masih tetap bias dipergunakan atau SPO
perlu diperbaiki / direvisi. Perbaikan atau revisi bisa isi SPO
sebagian atau seluruhnya.
d. Perbaikan atau revisi perlu dilakukan bila

29
 - Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan kedaan yang ada.
- Adanya perubahan organisasi baru atau kebijakan baru.
- Adanya perubahan fasilitas.
8) Tata Cara Penyimpanan SPO
a. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut
disimpan.
b. SPO asli agar disimpan di sekretariat tim akreditasi Rumah
Sakit Budi Asih sesuai dengan kebijakan yang berlaku di
Rumah Sakit Budi Asih tentang tata cara pengarsipan dokumen.
c. SPO fotocopy ada disimpan di masing-masing unit kerja
dimana SPO tersebut dipergunakan bila SPO tersebut sudah
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena direvisi
atau hal lainnya, maka unit kerja wajib mengembalikan SPO
yang sudah tidak berlaku ke sekretariat tim akreditasi sehingga
di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja.
d. SPO di unit kerja harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
9) Tata Cara Pengelolaan SPO
a. Rumah Sakit Budi Asih agar menetapkan siapa yang mengelola
SPO.
b. Pengelolaan SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO Rumah
Sakit Budi Asih.
c. Pengelolaan SPO agar membuat tata cara penyusunan,
penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan
revisi SPO.

30
 FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

JUDUL SPO

No Dokumen No Revisi Halaman

RS BUDI ASIH
..../...../...../......RSBA/.../20....
TRENGGALEK
Ditetapkan
DIREKTUR RS BUDI ASIH
STANDAR Tanggal Terbit
KABUPATEN TRENGGALEK
PROSEDUR
Space 2
OPERASIONAL enter

dr. MMMMMM
NIP. 0000000
Pengertian Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kebijakan “Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm”
Berdasarkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Asih
No………… Tentang……………

Prosedur 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Unit Terkait Mmmmmmmmmmmmmmm

Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah :
 Nama RS : Uk font 12 cetak tebal, space 1,15
 Logo : Uk H = 2,7 dan W = 2,5
 Judul SPO : Uk font 14 cetak tebal, space 1,5
 SPO : Uk font 12 cetak tebal, space 1,15
 No Dokumen : Uk font 12 cetak tebal

31
A. Petunjuk Pengisian SPO
1. Kotak Heading : masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO,
No. dokumen, No. Revisi, Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal
terbit, Ditetapkan Direktur) diisi sebagai berikut :
a. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk
halamanhalaman berikutnya kotak heading dapat hanya
memuat: Kotak Nama Rumah Sakit, Judul SPO, No. Dokumen,
No. Revisi dan Halaman.
b. Kotak Rumah Sakit diberi nama Rumah Sakit dan logo Rumah
Sakit.
c. Judul SPO: berisikan judul SPO dengan menggunakan huruf
kapital, tidak perlu diberikan awalan SPO/Prosedur
d. No. Dokumen: dicantumkan secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen. Misal: 001/SPO/MIRM/RSBA/V/2019.
e. No. Revisi: diisi dengan status revisi menggunakan angka
desimal. Contoh: dokumen baru diberi huruf 00, dokumen revisi
pertama diberi huruf 01 dan seterusnya.
f. Halaman: diisi nomer halaman dengan mencantukan total
halaman untuk SPO tersebut. Misalnya: Halaman pertama: 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
g. SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Rumah Sakit, misalnya: SPO, prosedur, prosedur tetap, petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya.
h. Tanggal terbit: dicantumkan dibawah nomor dokumen. Diberi
tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SPO tersebut.
i. Ditetapkan Direktur: diberi tanda tangan Direktur dan nama
jelasnya.

B. Isi SPO
a. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah

32
 yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata
kunci
” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
...................................”
c. Kebijakan : berisi kebijakan Direktur/Pimpinan Rumah Sakit
yang menjadi dasar dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan
yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan
dari kebijakan terkait.
d. Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
e. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.

g. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
 Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar
naskah Rumah Sakit Budi Asih
 Nomor dan tahun
 Tulisan “Tentang”
 Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
 Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan.
 Nama, jabatan/profesi, pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian.
 Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masingmasing pihak serta
tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

33
  Sanksi – sanksi Hukum.
 Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
 Tulisan “Pihak ke ……..”
 Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian
 Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian
 Materai
 Nama jelas pihak-pihak penandatangan
 Stempel Jabatan/Instansi
 Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan)

34
 FORMAT NASKAH PERJANJIAN

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680
T R E N G G A L E K – 66312

SURAT PERJANJIAN PERATURAN

NOMOR ………/ ………/ ………/ ……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMM

Pada hari mmmmmmm, Tanggal mmmmmmm, Bulan mmmmm dan

Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmmm, kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pihak Ke I Pihak Ke II
Materai

Nama Jelas Nama Jelas

SAKSI-SAKSI :
1. ……………. : (tanda tangan).
2. ……………. : (tanda tangan).

35
2. Naskah yang di rumuskan dalam bentuk bukan produk – produk hukum
berupa surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat Rumah Sakit Budi Asih adalah sebagai
berikut.
1. Kepala
a. Kop surat Rumah Sakit Budi Asih terdiri atas logo Rumah Sakit
Budi Asih
b. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
Penomoran naskah surat biasa. Misal : 001/RS-
BA/Adm/VII/2022
d. Kata Kepada Yth di tulis tegak lurus di bawah kata Perihal
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup
3. Kaki
a. Nama jabatan
b. Tanda tangan
c. Nama lengkap
d. Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
e. Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima te

36
 FORMAT NASKAH SURAT BIASA

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680
T R E N G G A L E K – 66312

Mmmmmmm, …………….……….
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :

37
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri dari logo Rumah Sakit Budi Asih
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
d) Penomoran surat keterangan. Misal: 001/RS-BA/SKet/VII/2022
e) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun
b) Nama jabatan
c) Tanda tangan
d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) Stempel jabatan/instansi
Hal yang perlu di perhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.

38
 FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680
T R E N G G A L E K – 66312

SURAT KETERANGAN
NOMOR ………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Budi Asih
menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmmmmm,……………………
Jabatan

Nama Jelas

39
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Budi Asih
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri,
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah
kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas ;
a) Tempat dan tanggal surat perintah
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di
sebelah kiri nama jabatan penanda tangan
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
f) Stempel
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut
1. Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas
kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2. Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan
atau masa berlakunya berakhir.

40
 FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680
T R E N G G A L E K – 66312

SURAT PERINTAH
NOMOR ………….

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di................................
Pada tanggal.................................
Direktur Rumah Sakit Budi Asih

Nama Jelas

Tembusan :

41
d. Surat Izin/Cuti
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun
berisi frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonan cuti / izin ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
- Nama :
- NIK :
- Unit kerja :
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat
cuti/izin
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
1. Tempat dan tanggal surat
2. Tanda tangan pemohon
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui
dan mengetahui permohonan cuti/izin

42
 FORMAT NASKAH SURAT IZIN/CUTI

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680
T R E N G G A L E K – 66312

PERMOHONAN CUTI / IZIN

Kepada Yth.
………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………….
NIK : …………………………
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Hamil
3. Izin………
4. Dll……….

Mulai tanggal …………………. Sampai dengan tanggal …………………..

dan bekerja kembali pada tanggal ………………..
Selama cuti / izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………..
Telepon : …………………………………..

Mmmmm, …………………………….
Menyetujui, Hormat Saya,
Atasan langsung

Nama Jelas Nama Jelas

43
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut
1) Kepala
a. Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Budi Asih
b. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan
b. Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa
c. Materai
Hal – hal berikut perlu di perhatikan
1. Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
2. Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

44
 FORMAT NASKAH SURAT KUASA

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680
T R E N G G A L E K – 66312

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
Alamat : ………………………….
Jabatan : ………………………….
No. KTP : ………………………….
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : ………………………….
Alamat : ………………………….
Jabatan : ………………………….
No. KTP : ………………………….
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mmmmmmm, ………………….
Pemberi Kuasa. Penerima Kuasa

Materai

Nama Jelas Nama Jelas

45
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Budi Asih
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kanan
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka
b) Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,
serta kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan
c) Stempel jabatan/instansi, dan
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

46
 FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680
T R E N G G A L E K – 66312

Mmmmm, ....................
Nomor : Mmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmm
Perihal : Mmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm.
Hari/tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm.

Nama Jabatan

Nama Jelas

Tembusan :

47
g. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Budi Asih
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
dengan huruf kapital
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) Bagian kaki terdiri atas
b) Tempat dan tanggal penetapan
c) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma
d) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
e) Nama lengkap yang menandatangani
f) Stempel.

48
 FORMAT NASKAH PENGUMUMAN

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680
T R E N G G A L E K – 66312

PENGUMUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di.........................................
Pada tanggal..........................................
Direktur Rumah Sakit Budi Asih

Nama Jelas

49
h. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut
1) Sampul pada laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan
huruf kapital
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
ruang lingkup, dan dasar laporan
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih
Berikut ini adalah format sampul. Format sampul ini dapat
dipergunakan baik untuk sampul laporan, pedoman, panduan, dan
lain-lain.

50
 FORMAT SAMPUL PEDOMAN/PANDUAN/SPO/LAPORAN

JUDUL
PEDOMAN/PANDUAN/SPO/LAPORAN
(Times New Roman Uk. 20 cetak tebal)

Uk logo
H : 14
W : 13,5

Rumah Sakit Budi Asih Font uk. 20

Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680

T R E N G G A L E K - 66312 Font uk. 14

51
i. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut
1) Kepala
a. Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Budi Asih
b. Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan
c. Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat
d. Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat
e. Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat :
a. Nomor urut
b. Jenis naskah Rumah Sakit Budi Asih yang dikirim
c. Banyaknya naskah/barang, dan
d. Keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim )
Bagian kaki terdiri atas :
a. Nama jabatan pembuat pengantar
b. Tanda tangan
c. Nama dan
d. Stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a. Tempat dan tanggal penerimaan
b. Nama jabatan penerima
c. Tanda tangan
d. Nama dan
e. Stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar
dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar
kedua untuk pengirim.

52
 FORMAT SURAT PENGANTAR

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680
T R E N G G A L E K – 66312

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm

SURAT PENGANTAR
NOMOR : …………….

No Jenis yang Dikirim Jumlah Keterangan

Diterima tanggal ………………..

Yang Menerima
Jabatan Jabatan

Nama Jelas Nama Jelas

53
j. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a. Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Budi Asih
b. Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh Batang tubuh memuat hal-hal berikut :
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun
b. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan
c. Kegiatan yang dilaksanakan
d. Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut :
a. Nama tempat
b. Tanggal, bulan, tahun
c. Tanda tangan para pihak
d. Nama jelas penanda tangan
e. Stempel jabatan / instansi

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada

bagian tengah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

54
 FORMAT BERITA ACARA

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680
T R E N G G A L E K – 66312

BERITA ACARA
TENTANG

Pada hari ini tanggal...........

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian Berita Acara ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmm,......
..............
Pihak ke .... Pihak ke......
Nama Jabatan Nama Jabatan

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas

55
k. Daftar Hadir
Daftar hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a. Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah
b. Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kolom nomor urut
b. Kolom nama
c. Kolom jabatan
d. Kolom tanda tangan/paraf

56
 FORMAT DAFTAR HADIR

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Jl. Mayjend Sungkono No. 80 Telp (0355) 794690 Fax. 794680
T R E N G G A L E K – 66312

DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :
Tempat :
Agenda :
No Nama Bagian Tanda Tangan

57
l. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas :
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan ”.
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti,
nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b. Nama jabatan dan instansi
c. Tanda tangan
d. Nama jelas.

58
 BAB IV
PENUTUP

Tata naskah ini disusun sebagai acuan dalam membuat naskah ataupun
dokumen yang sehari-hari diperlukan di lingkungan Rumah Sakit Budi Asih. Pada
prinsipnya dokumen adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG DITULIS DAN BISA DIBUKTIKAN”, namun pada
penerapannya tidaklah semudah itu. Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah
ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan kegiatan administrasi
pada setiap unit utama di lingkungan Rumah Sakit Budi Asih.

59