PEDOMAN

TATA NASKAH
2023

LAPORAN UANG MASUK

1. LAPORAN UANG
KELUAR
2. LAPORAN
3. …..
CV. BHAKTI KELUARGA HUSADA
KLINIK BHAKTI KELUARGA HUSADA
Jl. Raya Bumi Arum RT.006/RW.001
Podorejo – Rejosari, Kecamatan Pringsewu
HP. 0857-6853-4771 / 0852-2444-5070
Email: Klinik.bkh111@gmail.com

1
 KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB
KLINIK BHAKTI KELUARGA HUSADA ( BKH)

NO. 001/BKH/SK-PJ/1/2023

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK BHAKTI KELUARGA HUSADA

Menimbang : a. Bahwa guna membantu kelancaran pelaksanaan tugas

manajemen, khususnya dalam menyediakan, mengolah dan
mengamankan informasi tertulis baik eksternal maupun
internal perusahaan di Klinik Bhakti Keluarga Husada;

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam a, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Penanggungjawab Pelayanan Bhakti Keluarga Husada.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1538 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
2. Pedoman Tata Naskah Kementerian Kesehatan,
Kementerian Kesehatan RI Tahun 2012;
3. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah;

2
MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaran Pedoman

Penyusunan Dokumen Akreditasi oleh Bagian Administrasi dan
Umum Klinik Bhakti Keluarga Husada

KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Pedoman

Penyusunan Dokumen Akreditasi oleh Bagian Administrasi dan
Umum Klinik Bhakti Keluarga Husada

KETIGA : Perubahan pedoman harus dibahas sekurang-kurangnya setiap

tiga tahun sekali dan apabila diperlukan, sewaktu-waktu akan
dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang ada

KEEMPAT : Pembiayaan yang timbul akibat adanya Pedoman ini

dibebankan pada anggaran Klinik Bhakti Keluarga Husada

KELIMA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Podorejo
Pada Tanggal : 02 Januari 2023

Penanggung Jawab
Klinik Bhakti Keluarga Husada

dr. Janis Rivandi

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Akreditasi merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan yang

dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi
diharapkan ada perbaikan sistem di pelayanan kesehatan yang meliputi input,
process dan product output (meliputi output dan outcome).
Sebagai dasar dimulainya pembangunan sistem di fasilitas kesehatan
tingkat pertama, diperlukan dokumen yang merupakan regulasi di fasilitas
kesehatan tingkat pertama. Regulasi ini sebaiknya diatur dalam bentuk
Pedoman Tata Naskah Klinik, yang akan menetapkan ada 2 jenis naskah di
Klinik, yaitu yang merupakan produk hukum (regulasi) dan yang bukan
merupakan produk hukum (surat dinas).
Di dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik ini yang
akan dibahas hanyalah acuan untuk penyusunan regulasi. Hal ini menjadi
penting, karena selain sebagai pedoman Klinik dalam menyusun dokumen,
Klinik juga menyiapkan dokumen yang terkait dengan aspek hukum. Dengan
telah diterbitkannya Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009, dan telah
berlaku efektif sejak tanggal 28 Oktober 2011, maka Klinik harus
mempersiapkan diri dengan sebaik- baiknya dalam aspek hukum. Aspek
hukum tersebut dalam kaitan kewajiban Klinik untuk memberikan bantuan
hukum kepada staf Klinik maupun karena harus bertanggung jawab secara
hukum sesuai ketentuan Undang-Undang Klinik.
Berdasarkan hal tersebut diatas, untuk membantu Klinik dalam
menyusun dokumen akreditasi, yang juga dalam upaya membangun sistem
manajemen Klinik, maka Klinik Bhakti Keluarga Husada memandang perlu
untuk membuat Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik ini.

4
 Keterpaduan tata naskah dokumen akreditasi di lingkungan Klinik
Bhakti Keluarga Husada sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Klinik Bhakti Keluarga
Husada secara berdaya guna dan berhasil guna.

B. TUJUAN
Tujuan Umum
Agar proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
Tujuan Khusus

1. Untuk menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja atau kondisi

tertentu dan keamanan petugas dan lingkungan, dalam melaksanakan suatu
tugas/ pekerjaan tertentu.
2. Sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan tertentu bagi sesama pekerja,
supervisor dan surveyor.
3. Untuk menghindari kegagalan/ kesalahan (dengan demikian mengurangi
konflik), keraguan, duplikasi serta pemborosan dalam proses pelaksanaan
kegiatan.
4. Merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan.
5. Tersedianya pedoman bagi Klinik dalam penyusunan dokumen yang
berbentuk regulasi Klinik;
6. Untuk menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari
petugas yang terkait.
7. Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

C. SASARAN

Sasaran penetapan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik adalah :

1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalampenyelenggaraan

Tata Naskah di Klinik Bhakti Keluarga Husada.
5
 2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan Tata Naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis.
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan Tata Naskah
5. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan Tata
Naskah Dokumen.

D. ASAS

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna

dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.
2. Asas Pembakuan

Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban

Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi

isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dankeabsahan.
4. Asas Keterkaitan

Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan

administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepatwaktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyempaian dan distribusi.

6
 6. Asas Keamanan

Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Pedoman Penyusunan Dokumen Klinik Bhakti

Keluarga Husada meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan
penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo,
stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yangberwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir,dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Klinik
Bhakti Keluarga Husada, secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh Klinik Bhakti Keluarga Husada dengan pihak
lain di luar lingkungan Klinik Bhakti Keluarga Husada.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang,
logo, dan stempel.

7
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan
kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani
naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi
dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar
atau tulisan.

8
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS

Naskah di lingkungan Klinik Bhakti Keluarga Husada terdiri dari dua jenis,
yaitu:

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
Dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan Klinik
dalam pelaksanaan akreditasi Klinik. Dalam hal ini dokumen dibedakan
menjadi 2 (dua) jenis, yaitu dokumen yang merupakan regulasi dan dokumen
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. Untuk dokumen yang merupakan
regulasi, sangat dianjurkan untuk dibuat dalam bentuk Pedoman Tata Naskah
Klinik.
Dokumen regulasi di Klinik, dapat dibedakan menjadi:

1. Regulasi pelayanan Klinik, yang terdiri dari:

➢ Kebijakan Pelayanan Klinik

➢ Pedoman/ Panduan Pelayanan Klinik

➢ Standar Prosedur Operasional (SOP)

➢ Rencana jangka panjang (Rencana strategi bisnis, (businessplan),

dll)
➢ Rencana kerja tahunan

2. Regulasi di unit kerja Klinik yang terdiri dari:

➢ Kebijakan Pelayanan Klinik

➢ Pedoman/ Panduan Pelayanan Klinik

➢ Standar Prosedur Operasional (SOP)

➢ Program (Rencana kerja tahunan unit kerja)

9
 Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan atau
peraturan Penanggung Jawab Klinik sesuai dengan panduan tata naskah di
Klinik Bhakti Keluarga Husada.
Dokumen sebagai bukti pelaksanaan, terdiri dari:

1. Bukti tertulis kegiatan/ rekam kegiatan

2. Dokumen pendukung lainnya: misalnya Ijazah, sertifikat pelatihan,

serifikat perijinan, kalibrasi, dll.
Kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur merupakan kelompok
dokumen regulasi sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan, dimana
kebijakan merupakan regulasi yang tertinggi di Klinik, kemudian diikuti
dengan pedoman/ panduan dan kemudian prosedur (SOP). Karena itu untuk
menyusun pedoman/ panduan harus mengacu pada kebijakan-kebijakan yang
sudah dikeluarkan oleh Klinik, sedangkan untuk menyusun SOP harus
berdasarkan kebijakan dan pedoman/ panduan.

B. BENTUK

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-

produk hukum berupa regulasi.
a. Kebijakan

Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas (ketentuan pokok)

yang menjadi garis besar dan dasar bagi rencana (SOP) dalam
pelaksanaan suatu pekerjaan, serta konsisten dengan tujuan
organisasi. Uraian kebijakan yang efektif haruslah: rasional,
relevan, wajar, direvisi bila diperlukan dan disosialisasikan dengan
adekuat. Kebijakan memuat APA dan MENGAPA.
Kebijakan Klinik adalah penetapan Penanggung Jawab
Pelayanan pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang
mengikat.

Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan

kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/ panduan dan prosedur
sehingga ada kejelasan langkah– langkah untuk melaksanakan
kebijakan tersebut.
10
 Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan
Penanggung Jawab Pelayanan . Kebijakan dapat dituangkan dalam
pasal-pasal di dalam peraturan/ keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dariperaturan/ keputusan.

1) Peraturan Penanggung Jawab;

Peraturan Penanggung Jawab Bhakti Keluarga Husada adalah

naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan
Klinik Bhakti Keluarga Husada untuk mewujudkan kebijakan
dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Klinik Bhakti Keluarga Husada.
2) Keputusan Penanggung Jawab Pelayanan ;

Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat

kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang- undangan, yaitu
kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan
tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
Contoh format dokumen untuk Kebijakan adalah format peraturan/
keputusan Penanggung jawab Pelayanan sebagai berikut:
1) Pembukaan

a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Klinik

Bhakti Keluarga Husada dan logo Bhakti Husada
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor: sesuai dengan nomor surat peraturan/ keputusan di
Klinik.
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

11
 e) Judul: PERATURAN/ KEPUTUSAN PENANGGUNG
JAWAB PELAYANAN TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN……………….
f) Jabatan pembuat peraturan/ keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf
kapital.

g) Konsiderans

i. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat

tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan/ keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri;
ii. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang- undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan/ keputusan
tersebut. Peraturan perundang - undangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang.
2) Diktum

a) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,

seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di
tengah margin;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua;

12
 c) Nama peraturan/ keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh

a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/

keputusan yang dirumuskan dalam 10 diktum - diktum,
misalnya :
KESATU :

KEDUA :

dst.

b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/ keputusan,

perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan peraturan/ keputusan.
4) Kaki

Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi

peraturan/ keputusan yang memuat penanda tangan penetapan
peraturan/ keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.

5) Penandatanganan

Peraturan/Keputusan Penanggung Jawab Klinik ditandatangani

oleh Penanggung Jawab Klinik.
6) Lampiran peraturan/keputusan :

• Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer

peraturan/ keputusan.
• Halaman terakhir harus ditandatangani oleh
Penanggungjawab Pelayanan .

13
 Peraturan Penanggungjawab Bhakti Keluarga Husada berupa :
1) Pedoman

a) Pedoman Pengorganisasian

b) Pedoman Pelayanan

2) Panduan

3) Kebijakan

b. Pedoman/ Panduan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan
hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan
petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat
diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/ panduan
dapat dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan
pengaturan melalui SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/
panduan maka sulit untuk dibuat standar sistematikanya atau format
bakunya. Oleh karena itu Klinik Bhakti Keluarga Husada
menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan. Namun, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk
dokumen pedoman/ panduan ini yaitu:

• Setiap pedoman/ panduan harus dilengkapi dengan peraturan/

keputusan Penanggung Jawab Klinik pemberlakukan pedoman/
panduan tersebut. Bila Penanggungjawab Pelayanan diganti,
peraturan/ keputusan Penanggungjawab Pelayanan untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tidak perlu diganti.
Peraturan/ Keputusan Penanggung Jawab Klinik diganti bila
memang ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.

14
• Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
• Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/
panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu maka Klinik
dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada
pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan tersebut.
• Walaupun format baku sistematika pedoman/ panduan tidak
ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan
sebagai berikut :

1) Format Pedoman Pengorganisasian:

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan TujuanKlinik
BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Uraian Jabatan
BAB VI Tata Hubungan Kerja
BAB VII Pola Ketenagaan dan KualifikasiPersonil
BAB VIII Kegiatan Orientasi
BAB IX Pertemuan/ rapat
BAB X Pelaporan

1. Laporan Harian

2. Laporan Bulanan

3. Laporan Tahunan

2) Format Pedoman Pelayanan

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman

C. Ruang Lingkup Pelayanan

D. Batasan Operasional
15
 E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3) Format Panduan

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Klinik tersebut di atas

bukanlah baku tergantung dari materi/ isi panduan. Pedoman/
panduan yang harus dibuat adalah pedoman/ panduan minimal
yang harus ada di Klinik yang di persyaratkan sebagai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian.

c. Standar Prosedur operasional (SOP)

Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah suatu perangkat

instruksi/ langkah – langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan

16
suatu proses kerja rutin tertentu. Uraian SOP memberikan langkah-
langkah yang benar dan terbaik untuk melaksanakan berbagai
kegiatan dan fungsi. SOP merupakan konsensus bersama untuk
jalan yang terbaik memberikan pelayanan. SOP membantu
mengurangi kesalahan dan pelayanan di bawah standar
(substandard) dengan memberikan langkah – langkah yang sudah
diujidisetujui dalam melaksanakan berbagai kegiatan.
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional
adalah sebagai berikut.
1) Kotak heading

a) Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama.

Kotak heading memuat kotak logo, nama klinik, judul, No.
dokumen, No. revisi, tanggal terbit, halaman dan tanda
tangan Pimpinan yang mengesahkan.
b) Judul SOP diberi judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya.
Diletakkan di tengah-tengah sel. Jenis font Times New
Roman, ukuran 12, tegak dan tebal (Bold).
c) No. Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
SOP (lihat teknis penomoran SOP). Diletakkan di tengah-
tengah sel. Jenis font Times New Roman, ukuran 12, tegak
dan Reguler.
d) No. Revisi diisi dengan status revisi, untuk dokumen baru
diberi nomor 00 sedangkan dokumen revisi diberi nomor 01
dst. Diletakkan di tengah-tengah sel. Jenis font Times New
Roman, ukuran 12, tegak dan Reguler.

2) Isi SOP

a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah

yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
c) Kebijakan: berisi kebijakan penanggungjawab Klinik yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.

17
 d) Referensi: berisi judul dokumen referensi pembuatan SOP.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Bagan alir : berisi alur SOP

g) Hal-hal yang perlu diperhatikan : diisi dengan hal-hal

penting yang terkait dengan SOP dan perlu dikerjakan
h) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atauprosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
i) Dokumen terkait : berisi judul dokumen yang
berkaitan/ saling berhubungan dengan SOP.
j) Rekaman historis berisi data perubahan SOP

d. Perjanjian

Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai

berikut:
1) Kepala naskah perjanjian

a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di

tengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;

c) Tulisan “Tentang”;

d) Judul Surat Perjanjian.

2) Isi naskah perjanjian

a) Tempat pembuatan, hari, Tanggal, Bulan dan Tahun

ditulis dengan huruf tebal (Bold);
b) Nama, pangkat, Nomor Induk kepegawaian (NIK),
pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-
pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan

18
 kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang- undangan yang
berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;

e) Penyelesaian-penyelesaian.

3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “Pihak ke ............ ”;

b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;

c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;

d) Materai;

e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;

f) Stempel Jabatan/ Instansi;

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;

Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang

berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.

1) Kepala

a) Kop surat dinas terdiri atas logo Klinik Bhakti Keluarga

Husada;

b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelahkanan

atas;
c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah tanggal.
d) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa.

19
 2) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isidan

penutup.
3) Kaki

Bagian kaki terdiri atas

a) Nama jabatan;

b) Tanda tangan;

c) Nama lengkap;

d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan

penggunaan;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan.

b. Surat Kuasa;

Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari

pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain
guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan
hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.

1) Kepala

a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Klinik Bhakti Keluarga

Husada.

b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf

kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh

Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP

pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek
yang dikuasakan.
3) Kaki

Bagian kaki terdiri atas

20
 a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;

b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasadan

penerima kuasa;
c) materai.

Hal-hal berikut perlu diperhatikan:

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan

pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

c. Surat Undangan;

Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada

pejabat/ pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara tertentu, misalnya rapat,pertemuan, dan sebagainya.
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.

1) Kepala

a) Kop surat undangan terdiri atas logo Klinik Bhakti

Keluarga Husada

b) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan tanggal

c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri

undangan.

2) Batang Tubuh

a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat

pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari/ tanggal, pukul, tempat,dan
acara, serta kalimat Penutup.

3) Kaki

Bagian kaki terdiri atas

a) Nama Jabatan;

21
 b) Tanda Tangan;

c) Stempel Jabatan/ Instansi, Dan

d) Tembusan Jika Perlu Dan Diletakkan Di Sebelah Kiri

Bawah.

d. Memorandum;

Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh

seorang pejabat/ pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin,
berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
e. Pengumuman;

Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang

ditujukan pada pegawai di lingkungan Klinik Bhakti Keluarga
Husada.
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.

1) Kepala

a) Kop surat terdiri atas logo Klinik Bhakti Keluarga Husada.

b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan

ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital.

d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf

kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh

Batang tubuh memuat

a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;

22
 b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan
pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahuioleh
objek target pengumuman.
3) Kaki

Bagian kaki terdiri atas

a) tempat dan tanggal penetapan;

b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf

awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;

d) nama lengkap yang menandatangani;

e) stempel.

f. Laporan;

Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai

pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.

1) Sampul

Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis

dengan huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan,
tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan

a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan

tujuan, ruang lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,

23
 hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan
hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan
ucapan terima kasih.

g. Nota Dinas

Format nota dinas sebagai berikut:

1) Kepala

a) Kop berisi logo Klinik

b) Kata nota ditulis dengan huruf kapital secara simetris

c) Nomor

d) Kata yang terhormat ditulis dengan huruf awal kapital,

diikuti dengan tanda baca koma

e) Kata dari ditulis dengan huruf awal kapital

f) Kata hal ditulis dengan huruf awal kapital

g) Kata tanggal ditulis dengan huruf awal kapital

2) Batang tubuh terdiri dari alinea pembuka, isi, danpenutup

yang singkat, padat, dan jelas.
3) Kaki terdiri dari jabatan, tanda tangan dan nama pegawaiyang
menandatangani.

h. Notulen

Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya

kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,
pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan
serta penutupan.

24
i. Daftar Hadir

Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan

mengetahui kehadiran seseorang.
Daftar Hadir terdiri atas :

1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :

a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah

lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis
dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :

a) Kolom nomor urut;

b) Kolom nama;

c) Kolom jabatan;

d) Kolom tanda tangan/ paraf;

j. Rekomendasi

Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/

penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
oleh atasan.
Rekomendasi terdiri atas:

1) Kepala

a) Tulisan “Rekomendasi“ ditempatkan ditengah-tengah

isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan“Rekomendasi”;
c) Tulisan “Tentang“;
d) Nama / Judul Rekomendasi.

2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.

3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

25
 a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;

b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;

c) Tanda tangan pejabat;

d) Nama Jelas;

e) Stempel jabatan/ instansi.

k. Telaah Staf

Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau

bawahan yang memuat analisis pertimbangan- pertimbangan,
pendapat dan saran-saran tentang sesuatumasalah.
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.

1) Kepala

Bagian kepala memuat

a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;

b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran,perihal,

dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh

a) Permasalahan/ persoalan memuat pernyataan singkat dan

jelas tentang permasalahan/ persoalan yang akan
dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi
yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian
pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/ persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan
fakta terhadap permasalahan/ persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
26
 pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/ persoalan yang
dihadapi.

3) Kaki

Bagian kaki terdiri atas

a) Jabatan Penelaah Yang Ditulis Dengan Huruf Awal

Kapital;
b) Tanda Tangan;

c) Nama Lengkap

d) Tembusan.

27
 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. PERSYARATAN PENYUSUNAN

Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat, dan
meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunannya perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Ketelitian

Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dankecermatan,

dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur,kaidah bahasa, dan
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian
sangat membantu pimpinan dalammengurangi kesalahan pengambilan
putusan/ kebijakan.
2. Kejelasan

Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, danmateri.

3. Singkat dan Padat

Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baikdan

benar (bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan

Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangangagasan
ke dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan
meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga
memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima naskah dinas.
5. Pembakuan

Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai
dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari
penggunaan bahasanya agar memudahkan dan memperlancar pemahaman
isi Naskah Dinas.

28
B. PENOMORAN NASKAH

Nomor Surat merupakan segmen penting dalam kearsipan. Oleh karena itu
susunannya harus memberikan kemudahan penyimpanan, temu balik, dan
penilaian arsip.

000 / BKH / SK/SOP / 00 / 2023

Singkatan Bulan Tahun

No Urut Surat Nama
dari Klinik dibuatnya dibuatnya
Keterangan
Bhakti surat surat
Surat
Keluarga
Husada

Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan angka Arab (1, 2, 3 dst)
dan diketik pada pojok kanan bawah, kecuali halaman pertama naskah dinas
(Judul, Kata Pengantar, Daftar Isi, Surat Keputusan/ Peraturan) menggunakan
angka romawi dan diketik secara simetris ditengah bagian bawah.

C. KETENTUAN JARAK SPASI

1. Jarak antara bab dan judul adalah satu spasi.

2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua
adalah satu spasi.
3. Jarak antara judul dan subjudul adalah dua spasi.

4. Jarak antara subjudul dan uraian adalah satu spasi.

5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.

Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian dan

estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.

D. PENENTUAN BATAS/ RUANG TEPI

Untuk keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,

diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakansecara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepikertas dan naskah, baik pada tepi
atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan batas tepi (margins) dilakukan berdasarkan
ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah
dinas, yaitu : SOP

- Kanan : 2 cm

- Kiri : 2 cm

- Atas : 2 cm

- Bawah : 2 cm

Keputusan/ Peraturan Penanggung Jawab Klinik

- Kanan : 2 cm

- Kiri : 2 cm

- Atas : 1 cm

- Bawah : 2 cm

Pedoman/ Panduan

- Kanan : 2 cm

- Kiri : 2 cm

- Atas : 2 cm

- Bawah : 2 cm

Naskah lainnya

- Kanan : 2 cm

- Kiri : 2 cm

- Atas : 2 cm

- Bawah : 2 cm

Dalam pelaksanaannya, penentuan batas tepi seperti tersebut di atas bersifat

fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan batas tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
30
E. PENGGUNAAN HURUF

Naskah dinas menggunakan jenis huruf Times New Roman dengan ukuran
font 12 dan menggunakan warna hitam.

F. PENGGUNAAN BAHASA

Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai
dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia
dan Kamus Besar Bahasa Indonesia. Ejaan yang digunakan di dalam naskah
dinas adalah Ejaan Bahasa Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan
peruandang-undangan.

G. LAMPIRAN

Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dan merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.

H. MEDIA/ SARANA NASKAH DINAS

Media/ sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media cetak (kertas).
1. Kertas

a. Naskah dinas Eksternal menggunakan kertas jenis HVS 75 gram.

b. Naskah dinas Internal menggunakan kertas jenis HVS 75 gram.
c. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah warna putih,
ukaran F4 yang berukuran 215 x 330 mm. (8,27 x 12,99 inci).

2. Sampul Surat

a. Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,terutama

untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang
digunakan untuk surat menyurat sesuai idengan keperluan Bagian

31
 masing-masing denganmempertimbangkan efisiensi.
b. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul

Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus
lurus dan tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus
dipertimbangkan sampul yang akan digunakan. Surat dinas dilipat
dengan cara sepertiga bagian bawah lembaran surat dilipat ke depan
dan sepertiga bagian atas dilipat ke belakang. Selanjutnya, surat
dimasukkan ke dalam sampul dengan bagian kepala surat
menghadap ke depan ke arah penerima/ pembaca surat.
Dalam pelaksanaannya bersifat fleksibel disesuaikan dengan
banyaknya isi suatu naskah dinas dan ukuran sampul dan hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.

I. PARAGRAF DAN SPASI NASKAH

Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu dengan

yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf adalah
mempermudah pemahaman penerima, memisahkan, atau menghubungkan
pemikiran dalam komunikasi tertulis.
Pemaragrafan ditandai dengan jarak spasi 1,5 cm dan jarak antar baris (line
spacing) 1,5 - 2 spasi.
Dalam pelaksanaannya bersifat fleksibel disesuaikan dengan banyak atau
tidaknya isi suatu naskah dinas dan hendaknya memperhatikan aspek
keserasian dan estetika.
J. KECEPATAN PENYAMPAIAN/ PENGIRIMAN

Surat – surat yang harus dikirim dan mempunyai sifat :

a. Amat segera/ kilat adalah surat dinas yang harus diselesaikan/

disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikandalam
batas waktu 2 x 24 jam.

c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikanmenurut

urutan yang diterima oleh bagian pengiriman.

32
K. KETENTUAN SURAT-MENYURAT

1. Komunikasi Langsung

Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika surat
tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk
mempercepat penyampaian surat kepada pejabat yang dituju tersebut,
surat tetap ditujukan kepada kepala instansi dengan mencantumkan
untuk perhatian (u.p.) pejabat yang bersangkutan.
2. Alur Surat-Menyurat

Alur surat-menyurat harus melalui hirarki dari tingkat pimpinan

tertinggi hingga ke pejabat struktural yang berwenang sehingga dapat
dilakukan pengendalian penyelesaian.
3. Disposis

Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut pengelolaan

naskah dinas korepondensi, ditulis secara jelas pada lembar disposisi,
tidak pada naskah asli. Lembar DiSOPsisi merupakan satu kesatuan
dengan naskah dinas yangbersangkutan.

33
 BAB IV

PEJABAT PENANDA TANGAN NASKAH DINAS

A. PENANDATANGANAN

1. Penggunaan Garis Kewenangan

Pimpinan instansi/ organisasi bertanggung jawab atas segala kegiatan yang

dilakukan di dalam organisasi/instansinya. Tanggung jawab tersebut tidak
dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat
berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani
oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.

34
 BAB V

PENGGUNAAN LOGO NASKAH DINAS

Logo dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda pengenal
atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh keseragaman
dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di Klinik Islam Siti Hajar perlu
ditentukan penggunaan logo dan cap dinas pada kertas surat dan sampul.

A. PENGGUNAAN LOGO

Ketentuan penggunaan logo untuk tata naskah dinas adalah sebagai berikut :
a. Logo digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda pengenal atau
identitas berupa simbol atau huruf yang bersifat tetap dan resmi agar lebih
muda mengenalnya.
b. Logo wajib digunakan untuk :

1) Kop naskah dinas

2) Cap dinas

3) Amplop dinas

4) Dokumen resmi yang diterbitkan oleh instansi/organisasi

5) Stop map

6) Kartu tanda pengenal pegawai

7) Tanda pengenal pin pegawai

8) Label barang milik Klinik Bhakti Keluarga Husada

c. Logo dapat digunakan :

1) Pada gedung kantor

2) Pada kartu nama pejabat/ pegawai

3) Untuk hal-hal lain yang memerlukan simbol

d. Penggunaan Logo untuk hal-hal selain yang diatur dalam point bdan

35
 point c, harus mendapatkan izin dari pimpinan.

e. Pejabat yang berwenang menggunakan kop naskah dinas jabatan dan cap
jabatan dengan logo adalah pejabat struktural dan fungsional sesuai
dengan format yang telah ditentukan.

B. PENGGUNAAN LOGO PADA KOP NASKAH DINAS

Pejabat yang berwenang menggunakan kop naskah dinas jabatan dan cap
jabatan dengan logo adalah pejabat struktural dan fungsional sesuai dengan
format yang telah ditentukan.
a. Bentuk dan spesifikasi cap instansi dengan logo adalah sebagai berikut.
1) Logo pada kop naskah dinas dicantumkan berdasarkan bentuk,
perbandingan ukuran, dan warna yang telah diatur sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2) Bentuk kop naskah dinas dengan menggunakan :

a. Logo, yang terletak di tepi atas kertas dan berada di sebelahkiri.

b. Nama dan alamat lengkap yang terletak di sebelah kanan
sejajar dengan Logo.
c. Nomor telepon yang dapat dihubungi terletak dibagian tengah
bawah simetris kiri dan kanan dengan warna hitam.

36
 BAB VI

PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT

NASKAH DINAS

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan dapat
menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan/ atau ralat tersebut.

A. PENGERTIAN

1. Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah.

2. Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak

pencabutan ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas baru.
3. Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku
mulai saat naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan
dengan penetapan naskah dinas yang baru.
4. Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan
atau salah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskahaslinya.

B. TATA CARA PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN

RALAT
1. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau
dibatalkan harus diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah dinas
yang sama jenisnya. Keputusan Penanggung Jawab Klinik harus diubah,
dicabut, atau dibatalkan dengan Keputusan Penanggung Jawab Klinik
juga.
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan
adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat
setingkat lebih rendah.
37
 BAB VII

PEDOMAN TATA KEARSIPAN

A. PENGERTIAN ARSIP

Dalam bahasa Inggris arsip dinyatakan sebagai istilah file yang berasal
dari bahasa latin filum yang berarti tali atau benag. Istilah lain untuk arsip
adalah record. Secara singkat, dapat dikatakan bahwa record adalah setiap
lembaran dalam bentuk maupun dalam wujud apapun yang berisi informasi
atau keterangan untuk disimpan sebagai bahan pembuktian atau pertanggung
jawaban atas suatu peristiwa atau kejadian.
Sedangkan file dapat berarti wadah, tempat, alat atau sarana yang
dipakai untuk menyimpan surat-surat secara teratur, dan dapat pula berarti
kumpulan bahan-bahan keterangan dalam bentuk maupun wujud apapun yang
dapat dipergunakan sebagai bahan pembuktian terhadap suatu peristiwa atau
kejadian.
Istilah lain dari arsip adalah warkat, yang berasal dari bahasaArab
yang artinya surat, yang selanjutnya mempunyai arti setiaplembaran yang
berisi keterangan yang mempunyai arti dan kegunaan. Menurut Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 1971 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok
Kearsipan bahwa yang dimaksud dengan arsipadalah :
a. Naskah-naskah yang dibuat dan diterima oleh lembaga-lembaga dan
badan-badan pemerintah dalam bentuk corak apapun baik dalam keadaan
tunggal maupun berkelompok dalam rangka pelaksanaan kegiatan
pemerintahan.
b. Naskah-naskah yang dibuat dan diterima oleh badan-badan swasta atau
perprangan dalam bentuk corak apapun baik dalam keadaan tunggal
maupun berkelompok dalam rangka pelaksanaan kehidupan kebangsaan.

38
B. FUNGSI DAN HUKUM ARSIP

1. Ditinjau dari fungsinya, arsip dapat dibedakan menjadi 2 golongan :

a. Arsip Dinamis, yaitu arsip yang masih dipergunakan secara
langsung dalam kegiatan kantor atau organisasi. Arsip dinamis
dibagi menjadi 3 (tiga), yaitu :
1) Arsip aktif adalah arsip yang masih dipergunakan secara
terus menerus bagi kelangsungan pekerjaan.
2) Arsip semi aktif adalah arsip yang frekuensi penggunaannya
sudah mulai menurun.
3) Arsip in aktif adalah arsip yang digunakan sekali-kalidimana
frekuensi penggunaannya jarang.
b. Arsip Statis, yaitu arsip yang tidak dipergunakan secara langsung
dalam kegiatan kantor atau organisasi.
2. Ditinjau dari sudut hukum, arsip dapat dibedakan menjadi 2 (dua)jenis
arsip :
a. Arsip otentik, yaitu arsip yang diatasnya tertera tanda tangan asli
dengan tinta, bukan foto copy atau film. Dapat dipergunakan
sebagai bukti hukum yang syah.
b. Arsip tidak otentik, yaitu arsip yang diatasnya tidak tertera tanda
tangan asli dengan tinta, dapat berupa foto copy atau print out
komputer dan lain-lain.

C. PENYIMPANAN, PERLINDUNGAN DAN PENGAMANAN DOKUMEN

Penyimpanan arsip yang baik dan benar merupakan salah satu upaya
untuk memberikan perlindungan dan pengamanan dokumen. Dalam
penyimpanannya (dokumen) Klinik Bhakti Keluarga Husada menggunakan
sistem kronologi, yaitu sistem pengarsipan yang didasarkan kepada urutan
waktu atau tanggal surat. Surat-surat disusun dengan aturan tanggal terbaru,
diarsip paling atas atau paling depan dan dikelompokkan perbagian yang
displit lagi dengan perunit.

39
 Perlindungan dan Pengamanan Dokumen adalah hal yang penting
dalam penyimpanan dokumen, karena bisa saja terjadi dokumen yang sudah
tersimpan dengan baik dan rapi tiba-tiba terkena bencana alam ataupun
kerusakan lain yang disebabkan oleh manusia. Oleh Karena itu perlu
dilakukan metode perlindungan yang tepat,antara lain :
1. Penyimpanan dengan peralatan khusus, seperti : Alamari Besi, Filing
Cabinet Tahan Api, Ruang Bawah Tanah.
2. Duplikasi dan Dispersal (pemencaran), merupakan metode perlindungan
arsip dengan cara menciptakan duplikat atau salinan dan menyimpannya
di tempat lain. Metode duplikasi dan dispersal dilaksanakan dengan
asumsi bahwa bencana yang sama tidak akan menimpa dua tempat atau
lebih yang berbeda. Metode ini dapat dilakukan dengan cara alih media
dalam bentuk Hard Disk.

D. PENGENDALIAN NASKAH

Pengaturan tentang pengendalian naskah merupakan tahapan lanjutan

dari penciptaan naskah. Pengendalian naskah harus diikuti dengan tindakan
yang meliputi tahapan sebagai berikut:
1. Pengendalian Naskah Masuk/ Surat Masuk

a. Naskah masuk adalah semua naskah yang diterima dari orang/

lembaga lain. Prinsip penanganan naskah masuk:
1) Penerimaan naskah masuk dipusatkan di unit administrasi.

2) Naskah masuk yang disampaikan langsung kepada pegawai atau

staf unit pengolah harus diregistrasikan di unitadministrasi.
b. Pengendalian naskah masuk dilaksanakan melalui tahapan sebagai
berikut:
1) Penerimaan

Naskah masuk yang diterima dalam sampul tertutup

dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan: sangat
rahasia (SR), rahasia (R), terbatas (T), biasa (B).

40
2) Pencatatan

a) Naskah masuk yang diterima yang telah dikelompokkan

berdasarkan kategori klasifikasi keamanan.
b) Pengendalian naskah dilakukan dengan registrasi naskah
pada sarana pengendalian naskah. Registrasi naskah meliputi:
(1) Nomor urut

(2) Tanggal penerimaan

(3) Tanggal dan nomor naskah

(4) Asal naskah

(5) Isi ringkas naskah

(6) Unit kerja yang dituju

(7) Keterangan

c) Sarana pengendalian naskah antara lain dapat berupa buku

agenda naskah masuk.
3) Pengarahan

a) Pengarahan naskah masuk dengan kategori sangat rahasia,

rahasia, dan terbatas disampaikan langsung kepada unit yang
dituju.
b) Pengarahan naskah masuk dengan kategori biasa/terbuka
dilakukan dengan membuka, membaca dan memahami
keseluruhan isi dan maksud naskah untuk mengetahui unit
yang akan menindaklanjutinaskah tersebut.
4) Penyampaian

a) Naskah masuk disampaikan kepada unit sesuai dengan arahan

dengan bukti penyampaian naskah.
b) Bukti penyampaian naskah masuk memuat informasi tentang:
(1) Nomor urut pencatatan

(2) Tanggal dan nomor naskah

(3) Asal naskah

41
 (4) Isi ringkas naskah

(5) Unit kerja yang dituju

(6) Waktu penerimaan

(7) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah

c) Bentuk bukti penyampaian naskah dapat berupa buku

ekspedisi.
d) Naskah yang dibagikan pada Unit terkait merupakan
dokumen copy berstempel dengan tulisan copied dan falid di
bagian bawah halaman paling depan SOP, artinya naskah
tersebut merupakan dokumen copy dan masih berlaku.
Apabila untuk selanjutnya ada revisi naskah, maka untuk
naskah lama yang sudah tidak berlaku akan diberi stempel
expired dan mendapatkan ganti naskah yang baru dengan
stempel copied dan falid.
5) Penyimpanan arsip

Kegiatan pengelolaan naskah keluar harus didokumentasikan oleh

petugas administrasi.
a) Teknis Penyimpanan Dokumen Akreditasi

i. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana Dokumen

tersebut disimpan.
ii. Dokumen asli agar disimpan di sekretariat Tim akreditasi
Klinik atau Bagian sekretariat Klinik, sesuai dengan
kebijakan yang berlaku di Klinik tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen
sehingga mudah dicari kembai bila diperlukan.
iii. Dokumen foto copy ada di simpan di masing-masing unit
kerja dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila
Dokumen tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan lagi karena di revisi atau hal

42
 lainnya maka unit kerja wajib mengembalikan Dokumen
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim
Akreditasi/ Bagian sekretariat Klinik sehingga di unit kerja
hanya ada Dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim Akreditasi/ Bagian sekretariat Klinik dapat
memusnahkan foto copy dokumen yang tidak berlaku
tersebut, namun untuk dokumen nya yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam pengarsipan dokumen di Klinik.
iv. Dokumen di unit kerja harus harus diletakkan ditempat
yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca
oleh pelaksana.
v. Setiap dokumen harus di print-out dan disimpan sebagai
dokumen asli.
2. Pengendalian Naskah Keluar/ Surat Keluar

a. Naskah keluar adalah semua naskah yang dikirim ke orang/

lembaga lain. Prinsip pengendalian naskah keluar:
1) Pengiriman naskah keluar dipusatkan dan diregistrasi diunit
administrasi.
2) Sebelum diregistrasi harus dilakukan pemeriksaan terhadap
kelengkapan naskah, meliputi:
a) Nomor naskah;

b) Stempel;

c) Tanda tangan;

d) Alamat yang dituju; dan

e) Lampiran (jika ada).

b. Pengendalian naskah keluar dilaksanakan melalui tahapansebagai

berikut:
1) Pencatatan

a) Naskah keluar yang dikirim harus diregistrasi padasarana

pengendalian naskah keluar.

43
 b) Pengendalian naskah keluar dilakukan dengan registrasi
naskah pada sarana pengendalian naskah keluar. Informasi
sarana pengendalian naskah keluar meliputi:
(1) Nomor urut

(2) Tanggal pengiriman

(3) Tanggal dan nomor naskah

(4) Tujuan naskah

(5) Isi ringkas naskah

(6) Keterangan

c) Sarana pengendalian naskah keluar antara lain dapat berupa

buku agenda naskah keluar.
2) Penggandaan

a) Penggandaan naskah adalah kegiatan memperbanyak naskah

dengan sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan
kebutuhan.
b) Penggandaan naskah dilakukan setelah naskah keluar
ditandatangani oleh pegawai yang berhak.
c) Penggandaan naskah keluar yang kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus
diawasi secara ketat.
3) Pengiriman

a) Naskah keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah

dimasukkan ke dalam amplop dengan mencantumkan alamat
lengkap dan nomor naskah sesuai dengan kategori klasifikasi
keamanan: Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T),
dan Biasa (B).
b) Khusus untuk naskah dengan kategori klasifikasi keamanan
Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), dan Terbatas (T)
dimasukkan ke dalam amplop kedua dengan hanya
mencantumkan alamat yang dituju dan pembubuhan cap.

44
 c) Untuk mempercepat proses tindak lanjut naskah dapat
dikirimkan secara khusus dengan menambahkan tanda ‘u.p’
(untuk perhatian) diikuti nama jabatan yang menindaklanjuti
dibawah nama jabatan yang dituju.
Tabel 3.1 Pola Klasifikasi Arsip

No Pihak Pengeluar Surat Kode

1 000
2 001
3 002
4 003
5 004
6 005
7 006
8 007
9 008
10 009

3. Peminjaman Arsip

a. Arsip inaktif dapat dipinjam oleh unit kerja lain dalam lingkungan
perusahaan atau instansi lain sepanjang untuk keperluan
b. Peminjaman arsip inaktif untuk keperluan sepanjang maksud dan
tujuannya dapat dipertanggungjawabkan, serta tidak merugikan
Perusahaan dapat dilakukan dengan persetujuan Kepala Bidang
Administrasi.

4. Penyusutan Arsip

Penyusutan arsip adalah salah satu sarana penting untuk mengatasi

masalah bertumpuknya arsip yang tidak bernilai guna lagi.

45
5. Retensi Dokumen/ Arsip Klinik Bhakti Keluarga Husada:

Retensi adalah lamanya suatu arsip disimpan (ditahan) di file aktif

atau inaktif, Retensi itu sendiri sebenarnya tidak ada batasan yang jelas/
mengikat secara legal (hukum), berbagai seminar maupun workshop sudah
pernah diikuti oleh penyusun pedoman ini
– namun tidak satupun sumber yang dengan jelas menyampaikan berapa
lama waktu dokumen tersebut harus dilakukan penghapusan/ pemusnahan,
banyak narasumber menyampaikan untuk memberikan batasan waktu
(retensi) sebuah dokumen merupakan wewenang pimpinan Instansi/
perusahaan/ organisasi.
Beda halnya dengan data keuangan yang dasar hukumnya cukup jelas,
dengan payung hukum sesuai Undang-undang Republik Indonesia
nomor 8 Tahun 1997 (Bab.II, Ps.11) tentang Dokumen Perusahaan
menyebutkan bahwa dokumen keuangan yang merupakan bagian dari
bukti pembukuan retensinya 10 tahun–terhitung sejak tahun buku
perusahaan yang bersangkutan, sedangkan untuk dokumen keuangan yang
tidak merupakan bagian dari bukti pembukuan retensinya diatur dengan
kebijakan pimpinan perusahaan.
Kewenangan penyimpanan naskah di Klinik Bhakti Keluarga Husada :

a. Bagian administrasi yang berwenang menyimpan arsip dinamis

b. Unit pengolah yang dapat menyimpan arsip aktif yaitu :

1) Arsip aktif perusahaan disimpan di bagian administrasi

2) Arsip aktif unit disimpan di unit masing-masing

Dokumen/ Arsip yang sudah melewati masa In-Aktif dapat dilakukan

pengajuan untuk tahap penghapusan/ pemusnahan terkecuali dokumen
yang masuk dalam kategori permanen/ abadi akan dilakukan penyimpanan
pada Brankas dan atau Filing Cabinet Khusus sepanjang sejarah organisasi/
institusi masih aktif.

46
 RETENSI
PERMANEN /
NO JENIS DOKUMEN AKTIF (th) IN- AKTIF (th)
DIMUSNAHKAN
1 Surat Keputusan (SK) 0–2 - Permanen
2 Instruksi 0–2 3–5 Dimusnahkan
3 Surat Edaran 0–2 3 Dimusnahkan
4 Prosedur Tetap (PROTAP) 0–2 3 – 10 Dimusnahkan
5 Surat Perjanjian 0–2 3 – 10 Dimusnahkan
6 Surat Keterangan 0–2 3 – 10 Dimusnahkan
7 Surat Perintah 0–2 3–5 Dimusnahkan
8 Surat Tugas 0–2 3–5 Dimusnahkan
9 Surat Perintah Perjalanan Dinas 0–2 3–5 Dimusnahkan
10 Surat Kuasa 0–2 3–5 Dimusnahkan
11 Surat Undangan 0–2 3 Dimusnahkan
12 Surat Panggilan 0–2 3 Dimusnahkan
13 Nota Pengajuan Konsep Naskah 0–2 3–5 Dimusnahkan
14 Disposisi 0–2 3–5 Dimusnahkan
15 Telaah Staf 0–2 3–5 Dimusnahkan
16 Pengumuman 0–2 3–5 Dimusnahkan
17 Laporan 0–2 3 – 15 Dimusnahkan
18 Rekomendasi 0–2 3–5 Dimusnahkan
19 Surat Pengantar 0–2 3–5 Dimusnahkan
20 Telegram (E-mail) 0–2 3–5 Dimusnahkan
21 Berita Acara 0–2 - Permanen
22 Notulen 0–2 3–5 Dimusnahkan
23 Memo 0–2 3–5 Dimusnahkan
24 Daftar Hadir 0–2 3–5 Dimusnahkan
25 Sertifikat 0–2 3 – 15 Dimusnahkan
26 Surat Peringatan (SP) 0–2 3 – 15 Dimusnahkan
27 Dokumen Rekam Medis 0–5 6 – 15 Dimusnahkan
28 Dokumen Keuangan 0–2 3 – 15 Dimusnahkan
29 Dokumen Vital RS - - Permanen
30 Foto / Gambar 0–1 - Permanen
31 Bukti Identitas / Seragam 0–2 - Permanen

1. Identifikasi Dokumen/ Arsip Vital

a. Dokumen bernilai tinggi adalah dokumen atau arsip yang mempunyai

nilai guna sangat tinggi (vital) terhadap kehidupan perusahaan
misalnya:
1) Surat berharga

2) Bukti-bukti kepemilikan

3) Surat-surat perjanjian dan sebagainya

b. Penyimpanan dokumen bernilai tinggi dilakukan secara khusus

47
 dengan memperhatikan faktor keamanan.

c. untuk dokumen bernilai tinggi dibuat duplikatnya dan disimpan secara

terpisah dengan aslinya.
Dalam pengelolaan perlindungan, pengamanan dan penyelamatan
arsip vital merupakan hal yang sangat penting adalah bagaimana instansi/
perusahaan melakukan penentuan arsip yang dikategorikan menjadi arsip
vital. Kegiatan penentuan haruslah dilakukan dengan cara hati-hati dan
cermat melalui prosedur sistematis, karena kesalahan mengidentifikasi
dalam menentukan arsip vital atau bukan akan menyebabkan kemungkinan
instansi/perusahaan akan mengalami kerugian karena yang dilindungi
bukan arsip vital, karena itu perlunya dibentuk Tim Kerja. Yang mana
kegiatannya meliputi : kriteria arsip, analisis organisasi, pendataan,
pengolahan hasil pendataan, penentuan dan pembuatan daftar arsip vital.
a. Pembentukan Tim Kerja

Keanggotaan tim kerja terdiri dari pejabat yang mewakili unit

keaarsipan, unit hukum, unit pengelola asset dan unit-unit lain yang
potensial menghasilkan arsip vital. (Sumber: Peraturan Kepala ANRI
nomor: 6 tahun 2005 tentang perlindungan, pengamanan dan
penyelamatan dokumen/ arsip vital).
b. Kriteria Arsip Vital

1) Merupakan prasyarat bagi keberadaan instansi/ perusahaan,

karena tidak dapat digantikan dari aspek administrasi maupun
legalitasnya.
2) Dibutuhkan untuk menjamin kelangsungan operasional kegiatan
instasi/ perusahaan karena berisi informasi yang digunakan
sebagai rekonstruksi apabila terjadi bencana.
3) Berfungsi sebagai bukti kepemilikan kekayaan (asset) nstansi/
perusahaan.
4) Berkaitan dengan kebijakan strategis instansi/ perusahaan..

48
 c. Tahapan Kegiatan Identifikasi

1) Analisis Instansi/ perusahaan, dilakukan untuk menentukan

unit-unit kerja yang memiliki potensi menciptakan arsip vital.
2) Pendataan, merupakan teknik pengumpulan data tentang arsip
vital.
3) Pengolahan Hasil Pendataan, hasil pendataan arsip vital dari
unit-unit kerja dilakukan pengolahan oleh suatu tim yang
dimaksudkan agar memperoleh kepastian bahwa hasil identifikasi
memnuhi kriteria yang telah ditetapkan dengan disertai analisis
hukum dan analisis resiko.
4) Penentuan Arsip Vital, merupakan proses lanjutan dari kegiatan
pengolahan data. Sebelum melakukan penentuan arsip vital
terlebih dahulu dilakukan pengujian terhadap kesesuaian antara
kriteria arsip vital dengan hasil analisis Instansi/perusahaan/
organisasi dan analisis hasil pendataan, sehingga dapat ditentukan
jenis-jenis arsip vital yang diinginkan. (Sumber : Peraturan
Kepala ANRI nomor :
6 tahun 2005 tentang perlindungan, pengamanan dan
penyelamatan dokumen / arsip vital).

2. Evaluasi Naskah/ Dokumen Kebijakan

a. Evaluasi Dokumen (Keputusan Penanggung Jawab Klinik, Peraturan

Penanggung Jawab Klinik, Pedoman, Panduan, dan SOP)
dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.
b. Evaluasi dokumenkebijakan dilakukan oleh masing-masing unit kerja
yang dipimpin oleh kepala unit kerja.
c. Hasil evaluasi: dokumen masih tetap bisa dipergunakan atau dokumen
perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi bisa isi dokumen kebijakan
sebagaian atau seluruhnya.
d. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :

49
 a) Alur di dokumen kebijakan sudah tidak sesuai dengan
keadaan yang ada.
b) Adanya perkembagan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK).

c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.

d) Adanya perubahan fasilitas.

e) Pergantian Penanggung Jawab Klinik/ Penanggungjawab

Pelayanan , bila dokumen kebijakan memang masih sesuai/
dipergunakan makatidak perlu di revisi.
3. Pemindahan dan Pemusnahan Arsip

Dokumen / Arsip yang sudah masuk masanya sesuai retensi arsip dan
sudah terpilah, maka akan dikirim atau dilakukan pemindahan oleh
penghasil dokumen ke gudang/ Depo Arsip yang sudah diatur oleh Protap
pengirimannya (sementara: penghasil dokumen menempelkan label yang
isinya sama dengan isi arsip yang dikirimkan ke unit TU/Arsip). Sedang
untuk prosedur pemusnahan/ penghapusan akan dilakukan oleh Tim
Penghapusandengan alur sebagaimana tersebut.
Pemusnahan Arsip dilakukan sebagai berikut :

a. Perusahaan dapat melakukan pemusnahan arsip yang tidakmempunyai

nilai guna dan telah melampaui jangka waktu penyimpanan yaitu 10
tahun.
b. Pelaksanaan pemusnahan arsip yang mempunyai jangka waktu kurang
dari 10 tahun akan dibentuk tim pemusnahan yang ditetapkan oleh
Penanggung Jawab Klinik.
c. Pelaksanaan pemusnahan arsip yang mempunyai jangka waktu
penyimpanan 10 tahun atau lebih, dilakukan oleh panitia penilai arsip
yang dibentuk Penanggung Jawab Klinik.
d. Pemusnahan arsip dilakukan secara total sehingga tidak dapat dikenali
isi maupun bentuknya dan disaksikan oleh minimal 2 (dua) orang,
Penanggung Jawab Klinik dan kepala sub bidang kepegawaian.

e. Untuk pelaksanaan pemusnahan, dibuat daftar pertelaan pemusnahan

arsip dari arsip yang akan dimusnahkan dengan berita acara
pemusnahan arsip.
50
 BAB VIII
KESIMPULAN DAN PENUTUP

A. KESIMPULAN

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik merupakan media

komunikasi yang dipergunakan pada Klinik Bhakti Keluarga Husada dalam
hal Tata Naskah Dinas serta pengarsipan dokumen akreditasi yang baik dan
benar, dikatakan baik dan benar apabila ada konsistensi dalam tata cara
penulisannya (hal persuratan) dan ada pengidentifikasian yang jelas tentang
dokumen–proses penataan hingga penghapusan – laporan (hal peng-arsipan).
Pedoman Tata Naskah Dinas dan Kearsipan Klinik Bhakti Keluarga
Husada hendaknya dapat dipergunakan sebagai pedoman dalam melakukan
surat-menyurat / korepondensi baik secara internal maupun eksternal sebagai
upaya terwujudnya peningkatan kualitas pelayanan, dan penataan administrasi
klinik.
Tata kearsipan klinik merupakan pedoman perlindungan- pengamanan
dan penyelamatan dokumen/ arsip terhadap musibah bencana, pedoman tata
kearsipan merupakan kebutuhan yang sangat penting untuk mengantisipasi
kerusakan dan kehancuran dokumen/ arsip yang disebabkan oleh bencana
atau musibah.
Oleh sebab itu pedoman Tata Naskah Dinas dan Kearsipan ini
diperlukan klinik sebagai pedoman dalam penerbitan dokumen atau naskah
dinas, sebagai aktifitas organisasi serta pengelolaan arsip klinik sehingga
dokumen tidak lagi dianggap sebagai barang yang afkir/ tidak terpakai.

51
B. Penutup

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik ini merupakan

pedoman Klinik dalam melaksanakan kegiatan administrasi khususnya dalam
menyusun Tata Naskah Akreditasi sesuai dengan keperluan bagiannya
masing-masing. Kami berharap ada kritik atau saran yang membangun demi
tercapainya penyempurnaan dari pedoman ini.

Podorejo, 01 September 2023

Penanggung Jawab
Klinik Bhakti Keluarga Husada

dr. Janis Rivandi

52
LAMPIRAN CONTOH FORMAT

1. Format SK

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

KLINIK BHAKTI KELUARGA HUSADA
No. 001/BKH/SK/X/2023

TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK BHAKTI KELUARGA HUSADA

Menimbang : a.

b.

c.

Mengingat : 1.

2.

3.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN BHAKTI

KELUARGA HUSADA TENTANG JENIS JENIS PELAYANAN

KESEHATAN

53
KESATU :

KEDUA :

KETIGA :

Ditetapkan di : Podorejo
Pada Tanggal : 09 Januari 2023

Penanggung Jawab
Klinik Bhakti Keluarga Husada

dr. Janis Rivandi

54
 2. Format SOP

JUDUL SOP

No Dokumen : 000/BKH/SOP/00/2023
Ditetapkan oleh
No. Revisi :0 Penanggung Jawab Klinik
Tanggal Terbit : Januari 2023 Bhakti Keluarga Husada
Halaman : 1/1

Standar
Operasional KLINIK BHAKTI KELUARGA HUSADA
Prosedur
dr. Janis Rivandi

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/ 1
Langkah-langkah 2
3
6. Diagram Alir -

7. Unit Terkait 1
2
3
8. Dokumen -
Terkait
9. Rekaman TANGGAL MULAI
Historis NO YANG DIRUBAH ISI PERUBAHAN
Perubahan DIBERLAKUKAN

55
56