KATA PENGANTAR

Dalam pelaksanaan operasional rumah sakit sangatlah diperlukan berbagai dokumen

rumah sakit. Dokumen tersebut dapat dalam bentuk regulasi maupun sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan. Untuk dapat terjadinya persamaan persepsi dalam penyusunan
dokumen yang terkait dengan pelaksaan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi ini.
Dengan adanya panduan ini, diharapkan dapat membantu rumah sakit menyiapkan
dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting dari proses manajemen rumah sakit.
Pada dasarnya, dokumen Rumah Sakit secara manajemen terdiri dari 2 jenis, yaitu :
1. Aturan Umum
2. Regulasi yang terdiri dari kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan program.
3. Bukti pelaksanaan kegiatan.
Adapun Panduan ini, disusun berdasarkan Panduan Tata Naskah dan Regulasi
Dokumen Akreditasi yang di keluarkan oleh KARS. Semoga Buku Panduan Tata Naskah ini
dapat bermanfaat bagi Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota Batam Kota
Akhirnya saran dan koreksi demi perbaikan buku Panduan ini sangat kami harapkan.
Terima kasih.

Penyusun

1
 DAFTAR ISI :

KATA PENGANTAR …......................................................................... 2

DAFTAR ISI ........................................................................................ 4
BAB I : PENDAHULUAN .......................................................... 5
BAB II : DOKUMENTASITASI AKREDITASI ................................ 7
BAB III : KEBIJAKAN DAN PEDOMAN/PANDUAN...................... 8
BAB IV : PROSEDUR ................................................................. 12

BAB V : PROGRAM ................................................................... 21

BAB VII : PENUTUP ..................................................................... 26

2
SK TIM PENYUSUN PANDUAN TATA NASKAH RSEBK

3
SK PEMBERLAKUKAN TATA NASKAH RSEBK

4
STRUKTUR ORGANISASI RSEBK

5
STRUKTUR ORGANISASI WADIR PELAYANAN MEDIS

6
STRUKTUR ORGANISASI WADIR PELAYANAN KEPERAWATAN

7
STRUKTUR ORGANISASI WADIR PELAYANAN UMUM DAN KEUANGAN

8
SEJARAH RSEBK

9
VISI, MISI, FALSAFAH, MOTTO RSEBK

10
PROFIL RSEBK

11
 BAB I
PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Santa Elisabeth. Salah
satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota
sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu
jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta pengelolaan regulasi (kebijakan dan
prosedur internal RS).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
tugas Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota secara berdaya guna dan berhasil guna.
Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan Regulasi di lingkungan Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam Kota sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah dan pengendalian di
lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth.

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth.
Tujuan
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth

12
SASARAN
Adapun saran penyusunan pedoman tata naskah ini adalah :
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam Kota yang efisien dan efektif;

ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

13
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth
Batam Kota meliputi :
5. Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.
6. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan,
penarikan, perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
7. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan dan
pendistribusian dokumen.
PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa
berupa kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta
media yang digunakan dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth, secara vertikal dan
horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah
Sakit Santa Elisabeth.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
pada jabatannya.

14
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan
sistem tata berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki rumah sakit Santa Elisabeth.
12. Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam Kota sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman dan
peraturan.
13. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui secara
berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini
didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi
perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT berkewajiban untuk
memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan
tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja. Dokumen ini
didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi
perubahan/revisi pada dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT tidak berkewajiban
untuk memberikan revisi yang terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

15
 BAB II
TATA NASKAH

JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah berupa Regulasi yang disusun berdasarkan Pedoman Tata Naskah yang
dianjurkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
2. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk yang disesuaikan dengan
keadaaan Internal Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota tanpa mengabaikan
kaidah Naskah secara Nasional
Berikut ini adalah Jenis Naskah yang terdapat di Lingkungan Kerja dan pelayanan Rumah
Sakit Santa Elisabeth Batam Kota .
A. Naskah/Regulasi sesuai Pedoman KARS
1. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota
untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah
Sakit Santa Elisabeth.

2. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan,
yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, diantaranya:
3. Penetapan Unit
4. Pemberlakuan Pedoman Pengorganisasian, Pedoman Pelayanan dll
5. Pemberlakukan Struktur Organisasi unit
3. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.

4. Surat Edaran Direktur;

16
 Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa
perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
5. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk
tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus
diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja. Berdasarkan UU No 29 tahun 2009 tentang
Praktik Kedokteran dan UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, SPO adalah suatu
perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.

6. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

B. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

1. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

2. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.

3. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.

4. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang
untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.

17
5. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya melakukan
suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.

6. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
7. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.

8. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan
ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.

9. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth.

10. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang
pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau
pegawai yang diserahi tugas.

18
11. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi mengenai
suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.

12. Lembar Disposisi;

Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.

13. Berita Acara;

Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu
kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa
perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.

14. Telaahan Staf;

Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis
pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.

15. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.

16. Daftar Hadir;

Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran
seseorang.

17. Sertifikat Pelatihan;

Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.

18. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai
dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta
penutupan.
19
BENTUK
Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
1. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut:
1). Kepala
Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Santa Elisabeth.
Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris ditengah
halaman (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan. Penomoran Naskah
Peraturan Direktur :
XXX/PER/DIR/RSE/I/2012 Tahun dikeluarkan

Bulan dikeluarkan

Identitas RS : RSE
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen

Kode jenis dokumen

Nomor urut
dokumen

Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf
kapital (bold).
Judul peraturan ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).

2) Pembukaan
Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
20
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
3). Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta
diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

4). Batang Tubuh

a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
5). Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan
penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. Ditulis
disebelah kanan margin.
6).Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Ditulis di sebelah kanan margin.

21
Format Naskah Peraturan Direktur
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM KOTA BATAM KOTA
JL. Haji Misbah no. 7 Telp (061) 4144737 – 4512455 – 4144240
Fax : (061) 4143168, E_mail : rsemdn@yahoo.co.id
Website : www.rsse.com
- 20152
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM KOTA
NOMOR : ...../DIR-RSE/SK/..../......
TENTANG
PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN PELAYANAN .......................
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM KOTA
Menimbang : Sesuai dengan keterangan Konsiderans Menimbang diatas.
a. .....
b. ....
c. ..dst....
Mengingat : Sesuai dengan keterangan Konsiderans Mengingat diatas.
a. ...
b. ...
c. ...dst...
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN SIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA
ELISABETH BATAM KOTA TENTANG PEMBERLAKUKAN
KEBIJAKAN PELAYAN...... RUMAH SAKIT SANTA
ELISABETH BATAM KOTA .
KEDUA : Sesuai dengan keterangan Batang Tubuh diatas.
KETIGA : Sesuai dengan keterangan Batang Tubuh diatas.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :.........................

Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam

Kota

22
 (Nama dan Jabatan Lengkap)
Catatan :
Lampiran Keputusan harus mencantumkan Nomor SK sesuai keterangan diatas

Peraturan Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota berupa :

1. Pedoman atau Panduan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan
atau melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Walaupun format baku
sistematika pedoman / panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim
digunakan sekurang – kurangnya memuat sebagai berikut :
6. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan
7. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN

23
 Latar Belakang
Ruang Lingkup Pelayanan
Batasan Operasional
Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
Kualifikasi sumber daya manusia
Distribusi ketenagaan
Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
Pengertian
Tujuan
Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

8. Format Panduan Pelayanan RS :

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

2. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur RS pada tataran strategis atau bersifat garis besar
yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan
tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah –
langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur RS. Kebijakan dapat dituangkan dalam
pasal-pasal di dalam Peraturan tersebut, atau merupakan lampiran dari Peraturan.
24
3. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Santa Elisabeth
Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin
dengan huruf kapital (bold).
Nomor instruksi ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold). Penomoran
naskah instruksi :
XXX/I/DIR/RSE/I/2012
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSE
Singkatan unit yang
bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut
dokumen

Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital (bold).
Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
25
 diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus dilaksanakan.

3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam bentuk
PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya
ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata
Untuk.

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap
jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi. Ditulis disebelah kanan margin.
Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Ditulis disebelah kanan margin.

26
Format Naskah Instruksi

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH

JL. HAJI MISBAH NO.7 TELP. : (061) 4144737 – 4144240 – 4144164
FAX. : (061) 4143168 E-mail : rsemdn@yahoo.co.id
- 20152

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH

NOMOR…………………
TENTANG
……………………………………………………………..
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.

MENGINSTRUKSIKAN :

Kepada : 1. Sr. Rufina FSE

2. dst.
Untuk : Bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KEDUA : dst.

Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,

NAMA JELAS

27
4. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Santa Elisabeth.
Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Santa Elisabeth, ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold) dibawah
surat edaran.
Penomoran surat edaran
XXX/SE/DIR/RSE/I/2012

Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSE

Singkatan unit yang bertanggungjawab

terhadap dokumen

Kode jenis
dokumen
Nomor urut
dokumen
Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
tempat dan tanggal penetapan;
nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
tanda tangan pejabat yang menetapkan;
nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
Stempel Rumah Sakit Santa Elisabeth.
28
Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Format Naskah Surat Edaran

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH

JL. HAJI MISBAH NO.7 TELP. : (061) 4144737 – 4144240 – 4144164
FAX. : (061) 4143168 E-mail : rsemdn@yahoo.co.id
- 20152

SURAT EDARAN
Nomor……………………..

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm

Dikeluarkan di.…………

Pada tanggal…………….

Direktur,

29
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SPO
9. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
10. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
11. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya.

Tanggung Jawab
1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab dalam
mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO RS Santa Elisabeth.
2. Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat rancangan awal
prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit Kerja yang
terkait dan ditujukan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien untuk melakukan pengecekan keterkaitan SPO yang diajukan tersebut
dengan SPO sudah ada.
Syarat Penyusunan SPO :
1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat
ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih
efektif atau tidak. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di
Unit Kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui
pola penyakit yang sering ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari identifikasi
kebutuhan SPO maka di suatu Unit Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam
SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat
pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi
rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di
elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan
identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di Unit Kerja
adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut. SPO harus
merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau Unit Kerja agar mencatat
30
 proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien diminta memberikan tanggapan.
2. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan
obyek harus jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau, mungkin, dan
kata lain yang menimbulkan makna ganda. SPO harus menggunakan kalimat
perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai. SPO harus jelas ringkas dan
mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
3. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat
diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.

Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.

PEMILIHAN PEMASOK

MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG

PERIKSA
BARANG
MENEMPATKAN DI
GUDANG

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat
alurnya.
Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan
sumber daya lainnya.

31
 2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati.
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.

Proses Penyusunan SPO

1. Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila melibatkan Unit Kerja lain,
harus melibatkan Kepala Unit Kerja terkait tersebut.
2. Kepala Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau Perubahan Dokumen
(01/F/PMKP/RSE/05/2013) dan disampaikan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dengan melampirkan rancangan awal SPO.
3. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa SPO yang diajukan
untuk mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan regulasi RS yang telah
ditetapkan sebelumnya.
4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan dengan regulasi yang
telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit Kerja yang mengajukan untuk dilakukan
revisi atau pembatalan usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien mengajukannya kepada Direktur RS melalui Direksi terkait.
6. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan duplikat SPO yang
telah disahkan kepada Unit Kerja terkait.

Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai berlaku setelah
ditanda-tangani oleh Direktur RS Santa Elisabeth.
2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur RS Santa Elisabeth, dikemudian hari
ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang sudah ada sebelumnya, maka Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien segera melakukan kajian dan mengajukan
ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur RS Santa Elisabeth.

Tata Cara Penyimpanan SPO

1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur RS Santa Elisabeth Batam Kota disimpan
dan didokumentasikan di Sekretariat RS.

32
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO tersebut dipergunakan.
Yang berwenang menggandakan SPO adalah Sekretariat RS dengan membubuhkan cap
”Duplikat” disertai tanggal pembuatan duplikat dan paraf staf Sekretariat yang melakukan
penggandaan disesuaikan dengan panduan pengendalian dokumen.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di revisi
atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke Sekretariat RS melalui Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,
sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih berlaku .
5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya bisa dibaca oleh
staf RS yang berwenang.
6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit, harus dengan persetujuan
Direktur RS Santa Elisabeth.

Tata Cara Evaluasi

Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan minimal 3 tahun sekali.
Perbaikan/revisi dilakukan:
a. Atas instruksi direksi
b. Terjadi perubahan Struktur organisasi RS
c. Usulan Unit Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi

Bila terjadi pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih sesuai/dipergunakan
maka tidak perlu di revisi.
Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah sebagai berikut :
1. Kepala
Kepala sebelah kiri memuat
Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam Kota serta alamat Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota di bawahnya.

33
Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Santa
Elisabeth.
Kepala sebelah kanan memuat
Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris dibawah judul.
Nomor SPO diperoleh dari Sekretariat RS Santa Elisabeth.
Penomoran dokumen
XXX/SPO/LAB/RSE/I/2012
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSE
Singkatan unit yang bertanggung jawab
terhadap dokumen

Kode nama dokumen

Nomor urut dokumen

Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.

Batang Tubuh/Isi SPO

Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah
proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas pasien rawat inap pada
pergelangan tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis.
Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ” Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ...................................”
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah
memastikan identitas pasien dengan benar, selama pasien di rawat di RS Santa Elisabeth.
Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO tsb.
Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
34
 Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien
(Peraturan Direktur Nomor .............................) tentang Kebijakan Pelayanan Rumah
Sakit).
Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
Persiapan Alat:
Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
Berkas Rekam Medis pasien
Alat Tulis

Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan nomor Rekam
Medis)sesuai berkas Rekam Medis pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
 Dst.....

Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Intalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, Intensif Care Unit, High Unit
Dependency (HND)

35
Format Naskah Standar Prosedur Operasional

`
SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS. St. Elisabeth

Jl.H. Misbah No.7
Telp.(061)4144737 4512455, 4522074
Fax: (061)4143168
e-mail : rsemdn@yahoo.co.id

Tanggal Terbit Ditetapkan,

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
Dr. Maria Christina, MARS
Pengertian Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm

Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm
Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm

Prosedur Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
1.mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2.mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3.mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4.dst
Unit terkait Mmmmmmmmmmm

36
7. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
Kepala naskah perjanjian
Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
Nomor dan tahun;
Tulisan “Tentang”;
Judul Surat Perjanjian.
Isi naskah perjanjian
Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi
dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
Sanksi – sanksi Hukum;
Penyelesaian-penyelesaian.
Bagian akhir naskah perjanjian
Tulisan “Pihak ke ……..”;
Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
Materai;
Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
Pangkat dan NIP bagi PNS;
Stempel Jabatan/Instansi;
Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

37
Format Naskah Perjanjian
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
JL. HAJI MISBAH NO.7 TELP. : (061) 4144737 – 4144240 – 4144164
FAX. : (061) 4143168 E-mail : rsemdn@yahoo.co.id
- 20152

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan

mmmmmmmm dan Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal
Umum

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I

MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).

38
Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
1. Surat Biasa
Bentuk dan susunan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Santa Elisabeth;
Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/RSE/DIR/III/2011

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur

Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis
Singkatan Rumah Sakit
Santa Elisabeth

Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
12. Nama jabatan;
13. Tanda tangan;
14. Nama lengkap;
stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

39
Format Naskah Surat Biasa
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
JL. HAJI MISBAH NO.7 TELP. : (061) 4144737 – 4144240 – 4144164
FAX. : (061) 4143168 E-mail : rsemdn@yahoo.co.id
- 20152

Tanggal, Bulan, Tahun

No. : …./RSE/Dir/III/2000
Lamp. : ……
Perihal : ………..

Kepada Yth .
………………………..
………………………..

Dengan hormar,
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota

Nama Jelas
Jabatan

Lampiran :
1……….
2…….

40
2. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Santa Elisabeth.
Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/2011

Tahun pembuatan
surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis
surat
Nomor urut surat
berdasarkan jenis

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak yang
diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
tempat, tanggal, bulan, tahun;
nama jabatan;
tanda tangan;
nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

41
Format Surat Keterangan

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH

JL. HAJI MISBAH NO.7 TELP. : (061) 4144737 – 4144240 – 4144164
FAX. : (061) 4143168 E-mail : rsemdn@yahoo.co.id
- 20152

Tanggal, Bulan, Tahun

No. : …./RSE/Dir/III/2000
Lamp. : ……
Perihal : ………..

Kepada Yth .
………………………..
………………………..

Dengan hormat,
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota

Nama Jelas
Jabatan

Lampiran :
1……….
2…….

42
3. Surat Perintah Tugas
1) Kepala
Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Santa Elisabeth.
Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di
tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
tempat dan tanggal surat perintah;
jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan
penanda tangan;
tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya
berakhir.

43
Format Naskah Surat Perintah

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH

JL. HAJI MISBAH NO.7 TELP. : (061) 4144737 – 4144240 – 4144164
FAX. : (061) 4143168 E-mail : rsemdn@yahoo.co.id
- 20152

SURAT PERINTAH
NOMOR : ………………………….

Nama (yang memberi perintah) : …………………………………

Jabatan : ……………………………….
MEMERINTAHKAN :
Kepada : :
Nama : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….

Untuk :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………..

Di tetapkan di : …………
Pada tanggal : ………………

Jabatan Pemberi Perintah,

Nama Jelas .
Tembusan :
1. …………………
2. ……………

44
4. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa Permohonan
Cuti/Izin.
Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
Identitas yang diberi izin, meliputi:
- Nama;
- NIK;
- Unit kerja.
Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
- Surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
- Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
- Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
3) Kaki
- Sebelah kanan bawah berisi :
- Tanda tangan pemohon;
- Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan cuti.

45
Format Naskah Surat Cuti/Izin

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH

JL. HAJI MISBAH NO.7 TELP. : (061) 4144737 – 4144240 – 4144164
FAX. : (061) 4143168 E-mail : rsemdn@yahoo.co.id
- 20152

PERMOHONAN CUTI
Nama : …………………......... Jabatan : ………………………..
NIK : ……………………… Tanggal cuti : ………..s/d…………….
Unit : ………………………
Jenis Cuti yang diambil :
No. Jenis Cuti Sisa cuti Jml hari Sisa cuti Keterangan
sebelumnya cuti
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Hamil
4. Izin , dll

Selama cuti/izin, saya mendelegasikan tugas dan tanggungjawab saya kepada :

Nama : ………………………… Jabatan : …………………………
Unit : ………………………. No. HP : …………….

Pemohon, Mengetahui, Menyetujui,

Ka. Unit/Ka.Ru Ka. Unit Personalia

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

46
5. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
- Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Santa Elisabeth.
- Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan penerima
surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
- Bagian kaki terdiri atas
- tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
- tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
- materai, bila diperlukan
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
- Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
- Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

47
Format Naskah Surat Kuasa

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH

JL. HAJI MISBAH NO.7 TELP. : (061) 4144737 – 4144240 – 4144164
FAX. : (061) 4143168 E-mail : rsemdn@yahoo.co.id
- 20152

SURAT KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : …………………..
Alamat :…………………..
Jabatan : ………………..
No. KTP : ………………..

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi Kuasa kepda :
Nama : ,………………..
Alamat : …………….
Jabatan : …………….
No. KPT : ,……………..
Selanjutnya disebut Pemnerima Kuasa.
UNTUK :
………………………………………………………………..

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
, ……../……/……..
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Nama dan Jabatan Nama dan Jabatan

6. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
- Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Santa Elisabeth.
- Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
- Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
- Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
- Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
- isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
- nama jabatan;
- tanda tangan;
- stempel jabatan/instansi, dan
- tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
Format Naskah Surat Undangan
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
JL. HAJI MISBAH NO.7 TELP. : (061) 4144737 – 4144240 – 4144164
FAX. : (061) 4143168 E-mail : rsemdn@yahoo.co.id
- 20152

Tanggal, Bulan, Tahun

No. : …./RSE/Dir/III/2000
Lamp. : ……
Perihal : ………..

Kepada Yth .
………………………..
………………………..

Dengan hormat,
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
nnnnnnnnnnnnnn :

Hari/Tanggal :………
Waktu : Pukul………….
Tempat : …………………
Agenda/Acara : ………………..
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm.

Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota

Nama Jelas.
Jabatan
7. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
- Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
- Nama Perorangan yang dipanggil;
- Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
- Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
- Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
- Nama Jabatan;
- Tanda tangan pejabat;
- Nama pejabat.
- Stempel jabatan/instansi;
- Tembusan apabila diperlukan.
Format Surat Panggilan
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
JL. HAJI MISBAH NO.7 TELP. : (061) 4144737 – 4144240 – 4144164
FAX. : (061) 4143168 E-mail : rsemdn@yahoo.co.id
- 20152

Tanggal, Bulan, Tahun

No. : …./RSE/Dir/III/2000
Lamp. : ……
Perihal :Panggilan I/II…dst

Kepada Yth .
………………………..
………………………..
Dengan hormat,
Dengan ini kami minta kehadiran saudara pada :
Hari/Tanggal : ………………
Waktu : …………………..
Tempat :………………….
Menghadap kepada :
Nama : …………….
Alamat : ……………..
Untuk Keperluan :
……………………………………………………………………………………..
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terimakasih.

Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota

Nama Jelas
Jabatan.
Tembusan :
8. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
- Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Santa Elisabeth;
- Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
- Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
- Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
- nama jabatan,
- tanda tangan pejabat,
- nama lengkap,
- tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
Format Naskah Memorandum

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH

JL. HAJI MISBAH NO.7 TELP. : (061) 4144737 – 4144240 – 4144164
FAX. : (061) 4143168 E-mail : rsemdn@yahoo.co.id
- 20152

MEMORANDUM

Kepada Yth :
……………………………
……………………………

Dengan hormat,
Mohon agar……………………………………………………………………………….

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terimaksih.

Nama Jabatan

Nama Jelas
9. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
- Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Santa Elisabeth
- Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.
- Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
- Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
- alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
- peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
- pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
- informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
- tempat dan tanggal penetapan;
- jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
- tanda tangan pejabat yang menetapkan;
- nama lengkap yang menandatangani;
- stempel.
Format Naskah Pengumuman
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
JL. HAJI MISBAH NO.7 TELP. : (061) 4144737 – 4144240 – 4144164
FAX. : (061) 4143168 E-mail : rsemdn@yahoo.co.id
- 20152

PENGUMUMAN
TENTANG
………………………………………………………………………………….

Diinformasikan kepada …………………………………………………………………………

Demikian kami sampaikan, atas perhatian kami sampaikan terimakasih.

……/……/……
Nama jabatan

Nama jelas.
Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman
laporan.
2) Isi laporan
Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar
laporan.
Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
Format Sampul Laporan

JUDUL LAPORAN

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM KOTA

Jl. H. Misbah No. 7
Telp. (061) 4144737 – 4144240 – 4144164
Fax : (061) 4143168

E-mail : rsemdn@yahoo.co.id
10. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
- Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Santa Elisabeth.
- Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
- Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan
surat.
- Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
- Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
- nomor urut,
- jenis naskah dinas yang dikirim,
- banyaknya naskah/barang, dan
- keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
- nama jabatan pembuat pengantar,
- tanda tangan,
- nama dan
- stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
- tempat dan tanggal penerimaan,
- nama jabatan penerima,
- tanda tangan,
- nama dan
- stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar
pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
Format Surat Pengantar
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
JL. HAJI MISBAH NO.7 TELP. : (061) 4144737 – 4144240 – 4144164
FAX. : (061) 4143168 E-mail : rsemdn@yahoo.co.id
- 20152

Kepada Yth :
……………………..

No. Jenis Kiriman Jumlah/Banyaknya Keterangan

Tanggal terima : ……………

Yang Menerima : …………….

Nama Jelas dan TT

11. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
- Tanggal diterimanya surat;
- Diteruskan kepada;
- Catatan.
- Paraf atasan

Format Lembar Disposisi

12. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
- Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Santa Elisabeth.
- Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
- Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
- Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan,
dan tahun;
- Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
- Kegiatan yang dilaksanakan;
- Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat …….Untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
- Nama tempat;
- Tanggal, bulan, tahun;
- Tanda tangan para pihak;
- Nama jelas penanda tangan;
- Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan.
Format Berita Acara
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
JL. HAJI MISBAH NO.7 TELP. : (061) 4144737 – 4144240 – 4144164
FAX. : (061) 4143168 E-mail : rsemdn@yahoo.co.id
- 20152

BERITA ACARA
TENTANG
……………………………………………………….
Pada hari ini….tanggal….tahun….tepat pada Pukul mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

, …./……/……
Pihak I Pihak II
Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama Jelas Nama Jelas

.
13. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
- Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
- Tulisan “Tentang “;
- Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
- Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
- Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
- Tanda tangan pejabat;
- Nama Jelas;
- Stempel jabatan/instansi.
Format Naskah Rekomendasi
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
JL. HAJI MISBAH NO.7 TELP. : (061) 4144737 – 4144240 – 4144164
FAX. : (061) 4143168 E-mail : rsemdn@yahoo.co.id
- 20152

REKOMENDASI
NOMOR : ………………..
TENTANG :
………………………………………………………………………..

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ………
NIK/Jabatan : ………….
Untuk :
Mnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

, …./…../…..
Nama Jabatan

Nama Jelas.
14. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
- Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
- Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah
kiri.
Isi Daftar Hadir terdiri atas :
- Kolom nomor urut;
- Kolom nama;
- Kolom jabatan;
- Kolom tanda tangan/paraf;
Format Daftar Hadir
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
JL. HAJI MISBAH NO.7 TELP. : (061) 4144737 – 4144240 – 4144164
FAX. : (061) 4143168 E-mail : rsemdn@yahoo.co.id
- 20152

DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : ….
Waktu : ….
Acara : …….

No. Nama Jabatan/Ruang Tanda tangan

15. Sertifikat Pelatihan

Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1. Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2. Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.

Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :

1. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2. Nama jabatan dan instansi;
3. Tanda tangan;
4. Nama jelas.
Format Sertifikat Pelatihan
16. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf kapital;
Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari / tanggal, waktu, dan tempat;
Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan keterangan.
2) Kaki notulen memuat :
nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

Format Notulen

NOTULEN

Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan

Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,

Nama Jelas Nama Jelas

Data Pribadi pada Surat Elektronik

Format Data Pribadi:

........................................
Marketing Manager
.......................................

RS Santa Elisabeth Batam Kota

Jl. Haji Misbah no.7
20152
Sumatera Utara
Indonesia
Ambulance & Emergency:
Main line:
www.rsemdn.co.id
E-mail nama lengkap, #HP dan e-mail Anda ke customer service cs@rsemdn.co.id
 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH

Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota harus
memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1) Pedoman
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur RS Santa Elisabeth Batam Kota dengan
dibuat menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 80 gram berlogo RS Santa Elisabeth.
2. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 80 gram.
3. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ;
1 ; 0,8 inchi.
4. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1 spasi.
5. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul
dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
6. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.

2) Panduan
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pengesahan dokumen panduan oleh Direktur RS Santa Elisabeth Batam Kota dengan
dibuat menggunakan kertas HVS 80 gram dengan ukuran 16,5 cm x 21,5 cm, yang
pada bagian atas dicantumkan logo RS Santa Elisabeth.
2. Isi panduan menggunakan kertas HVS 80 gram dengan ukuran 16,5 cm x 21,5 cm.
3. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 2 ; 2,2 ; 1,27 cm atau 0,8 ;
0,8 ; 0,8 ; 0,5 inchi.
4. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1 spasi
5. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul
dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
6. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
 3) Kebijakan
Pengetikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 80 gram berlogo RS Santa Elisabeth.
2. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau 0,8 ;
0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
3. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan lebar
spasi sebesar 1 spasi.
4. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul
dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.

4) Standar Prosedur Operasional

1. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 80 gram .
2. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan lebar
spasi sebesar 1 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah menggunakan huruf
kapital (Bold).

Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam
Kota harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan
secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode
yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon
lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang
bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada
konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.

Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
1. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
2. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
3. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku di
Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota dan segera dikirim setelah ditandatangani.
Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat
dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
1. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait.
2. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
3. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.

5) Tingkat Keamanan.
1. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Santa Elisabeth. Jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan
membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Santa Elisabeth.
2. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Santa Elisabeth. Jika disiarkan secara tidak
sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Santa
Elisabeth.
3. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir
a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan
kepada yang tidak berhak mengetahuinya.

6) Kecepatan penyampaian.
1. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang
sama dengan batas waktu 24 jam;
2. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan
3. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga
keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah
pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap
tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat
asli.

7) Penggunaan Kertas Surat.

- Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 80 gram dan berlogo Rumah Sakit
Santa Elisabeth Batam Kota atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk
kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
- Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
- Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau 0,8 ;
0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
- Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1 spasi.
- Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka
yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
- Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

8) Penulisan data pribadi pada surat elektronik

- Jenis huruf yang dipakai : Calibri.
- Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 11 dan digelapkan (bold).
- Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan ukuran 9.
- Dibawah nama dapat diberikan no telephon genggam.
- Diberi jarak 1 paragraf dibawahnya sebelum nama RS dengan font 9 dan digelapkan
(bold).
- Dibawah nama RS disusul dengan alamat lengkap & kode pos juga menggunakan
ukuran font 9.
- Dibawahnya disusul dengan telp utama RS & nomer ekstensi
- Jarak 1 paragraf lagi lalu dituliskan website : www.rsemdn.co.id
- Instalasi terkait : Seluruh Unit

9) Bentuk logo Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota

 10) Stempel Rumah Sakit Santa Elisabeth
Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota terdiri dari 3
bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk :
1) Stempel berbentuk 2 lingkaran dengan ukuran lingkaran pertama diameter 6 cm yang
berisi tulisan RS. SANTA ELISABETH BATAM KOTA dan lingkaran kedua
diameter 5 cm yang didalamnya logo rumah sakit
2) Nama Jabatan ditulis dengan ukuran huruf 12 dengan jenis huruf Calibri
3) Rumah Sakit ditulis RS. SANTA ELISABETH BATAM KOTA dengan ukuran huruf 11
dan jenis huruf Calibri; ditulis dengan huruf 12 dan jenis huruf Calibri
4) Nama RS diposisi pertama, dan logo diposisi kedua
- Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna ungu
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Rumah Sakit Santa Elisabeth
- Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna ungu
- Penerbitan : Bagian Sekretariat
Gambar

2. Stempel Jabatan (Direksi Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota)

Bentuk :
1) Stempel berbentuk 2 lingkaran dengan ukuran lingkaran pertama diameter 5 cm yang
berisi logo RS yang mempunyai arti “Ketika Aku Sakit Kamu Melawat Aku” dan
lingkaran kedua diameter 6 cm yang didalamnya terdapat tulisan RS.SANTA
ELISABETH BATAM KOTA , tanda bintang dan Jabatan
2) Nama Jabatan ditulis dengan ukuran huruf 12 dengan jenis huruf Calibri
3) Rumah Sakit ditulis singkatan RS. SANTA ELISABETH BATAM KOTA dengan ukuran
huruf 11 dan jenis huruf Calibri; tanda bintang diawal dan akhir RS.SANTA
ELISABETH., Direksi ditulis dengan huruf 12 dan jenis huruf Calibri
4) Nama Jabatan diposisikan di bawah logo dengan urutan rumah sakit di baris pertama,
logo di baris kedua, dan nama jabatan di baris ke tiga.

Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna ungu
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Rumah Sakit Santa Elisabeth
Gambar

3. Stempel Unit Kerja:

Unit kerja yang menggunakan Stempel di lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam
Kota adalah :
- Kasir Rawat Inap dan Rawat Jalan
- Farmasi Rawat Inap dan Rawat Jalan
- Rekam Medik
- Verifikator BPJS
- Pengadaan
-
1) Stempel berbentuk 2 lingkaran dengan ukuran lingkaran pertama diameter 6 cm yang
berisi tulisan RS. SANTA ELISABETH BATAM KOTA dan lingkaran kedua
diameter 5 cm yang didalamnya tulisan Nama Unit Kerja
2) Rumah Sakit ditulis singkatan RS. ELISABETH dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf
Calibri; tanda bintang diawal dan akhir kata RS.SANTA ELISABETH BATAM KOTA ,
ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf Calibri dan unit kerja ditulis dengan ukuran
14 dan jenis huruf Calibri
3) Nama unit kerja diposisikan di tengah lingkaran dalam, rumah sakit dan tanda bintang di
lingkaran luar.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna ungu
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Rumah Sakit Santa Elisabeth

Gambar
 11) Sampul Naskah Rumah Sakit Santa Elisabeth
Sampul naskah Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota bertuliskan gambar profil rumah
sakit Santa Elisabeth Batam Kota di bawah judul naskah dan pada bagian bawah sampul
naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile serta situs Rumah Sakit Santa
Elisabeth.

identitas profil
JUDUL Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam
Kota di bawah
gambar

12) Bentuk dan ukuran kertas berlogo RS Santa Elisabeth

Logo Rumah Sakit

Nama RS, No Telp, Fax

dan Email

Kertas A4
Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth
Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota menandatangani naskah di lingkungan
Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya
memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih
tinggi;
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota sebagaimana dimaksud pada
huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Santa
Elisabeth.

13) Pembubuhan paraf.

Naskah di lingkungan Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota sebelum ditandatangani oleh
Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung
jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan
nama yang berwenang menandatangani naskah.
Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat
atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang
memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya
tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.

14) Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

- Pengertian.
Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah. Dalam
hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil,
misalnya salah ketik.
- Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu
naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
- Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa
suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
- Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah. Naskah yang bersifat mengatur
apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya.
Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
- Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat
yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
- Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
 BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH

A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur RS Santa Elisabeth Batam Kota bertanggung jawab atas pengesahan
dokumen internal,
2. Para Manajer bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen dan/atau
pengubahan dokumen,
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan
pembuatan/atau pengubahan dokumen,
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan
pemusnahan dokumen,
5. Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Santa Elisabeth
Batam Kota bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen,
pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen.

B. PENGESAHAN DOKUMEN
Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi jika telah
sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut:
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Ditetapkan
Oleh Oleh
1 Keputusan Direktur, Instruksi Sekretariat Ketua Panitia Direktur RS
Direktur, Surat Edaran PMKP
Direktur.
2 Kebijakan, Panduan, Manajer dan atau Ketua Panitia Direktur RS
Pedoman, SPO dan Formulir unit terkait terkait PMKP
3 Perjanjian/MOU Manajer/unit/Panitia Direktur / Direktur/
AdHoc terkait Pemilik RS Pemilik RS

Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti formatnya sementara
yang baru harus mengikuti aturan.
 C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk
memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan
penomoran sebagai berikut :
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE Kode
AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen
Peraturan Direktur PER
Keputusan Direktur SK
Instruksi Direktur I
Surat Edaran SE
Standar Prosedur SPO
Operasional
Formulir F
CCC Unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Direktur DIR
IGD IGD
Farmasi FARM
Rekam Medis RM
Radiologi RAD
Hemodialisa HD
MCU MCU
Gizi Gizi
Logistik Umum LU
Logistik Farmasi LF
IRNA IRNA
IRJ IRJ
ICU ICU
Kamar Operasi KO
Keuangan KEU
 Customer Service CS
Pembelian PEMB
SDM SDM
Sekretariat SEKRE
Marketing MRKT
Umum UM
DDD Identitas RS : RSE
EE Bulan dikeluarkan
(angka)
FF Tahun dikeluarkan
(angka)
Contoh Keputusan XX/SK/DIR/RSE/2013
Direktur

Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari Pemilik RS (Yayasan SE).
Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi / perubahan,
nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
Dokumen yang berasal dari luar RSE diidentifikasi dalam Daftar Induk Dokumen
Eksternal (F/PMKP/RSE/01/05/2013) dan diberikan status pengendalian dokumen
(Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak Terkendali, dan Kadaluarsa)

D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali.
Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/
Halaman depan dokumen asli.

2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri
untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah
disahkan.

3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang

dituangkan pada Ekspedisi Surat Keluar Internal dan Eksternal
4. Diberi cap / stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover dengan
tulisan “DOKUMEN TERKENDALI”.

5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi

Direktur. Pada halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi cap / stempel
bertuliskan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.

6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur.

7. Ketua PMKP bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu
diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.

8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh

SEKRETARIAT.

9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Ekpedisi Surat Keluar.

E. PEMELIHARAAN DOKUMEN  disesuaikan dengan Peraturan Rekam Medis

1. Ketua Panitia PMKP secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian
semua dokumen yang digunakan.

2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka
Ketua Panitia PMKP menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan
diganti dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir.

3. Ketua Panitia PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Sekretariat
untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.

F. PERUBAHAN DOKUMEN  disesuaikan dengan Peraturan Rekam Medis

1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen
internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja .

2. Usulan diajukan kepada Panitia PMKP, dengan menggunakan Formulir Permintaan

Perubahan Dokumen.

3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan
yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa
mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor
revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.

5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan

Ekspedisi yang dilengkapi dengan Nama dan tanda Tangan Penerima Dokumen.

6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit ulang
dan kembali ke revisi 00.

7. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak berlaku
dikembalikan pada SEKRETARIAT.

G. PEMUSNAHAN DOKUMEN  disesuaikan dengan Peraturan Rekam Medis

1. Ketua Panitia PMKP mengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan dokumen yang
tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Unit masing-masing melalui memo.

2. Ketua Panitia PMKP menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah

disetujui oleh Kepala Unit masing-masing kepada Direktur.

3. Atas perintah Direktur, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan

membuat berita acara pemusnahan dengan melampirkan daftar dokumen yang
dimusnahkan.

4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan
bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi.

5. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan Daftar dokumen yang

Dimusnahkan.

H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin
kontinuitas pelayanan.

2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (sesuai dengan kesepakatan dalam

perjanjian ) oleh Manajer terkait dan melaporkan kepada Direktur RS. Hasil evaluasi
di dokumentasikan oleh Sekretariat.