RS THERESIA Pedoman Penyusunan Regulasi TERBARU

Lampiran
Peraturan Direktur RS St. Theresia Jambi

Nomor : 001/PER/DIR/III/2018
Tanggal : 15 Maret 2018
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit St. Theresia
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit St.
Theresia. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit St.
Theresia adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi
tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit St. Theresia
sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang Tata
Naskah yaitu jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo,
stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta
pengelolaan regulasi (kebijakan dan prosedur internal RS).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit St. Theresia
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Rumah Sakit St. Theresia secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan Regulasi di
lingkungan Rumah Sakit St. Theresia sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah dan pengendalian di lingkungan Rumah Sakit St. Theresia.
Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 1

B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan pengendalian
naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit St. Theresia.
2. Tujuan
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
Rumah Sakit St. Theresia.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit St. Theresia;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit
St. Theresia yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.

4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan
tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit St.
Theresia meliputi :
 Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
 Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian,
pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
 Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media
pendukungnya (bisa berupa kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.

4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit St. Theresia,
secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit St. Theresia dengan pihak lain di luar
lingkungan Rumah Sakit St. Theresia.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit St. Theresia.
12. Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar Rumah
Sakit St. Theresia sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar,
pedoman dan peraturan.
13. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui
secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya.
Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan
apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka
SEKRETARIAT berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan
memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut
sejak diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan
sebagai acuan kerja. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang
sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi pada dokumen
tersebut, maka SEKRETARIAT tidak berkewajiban untuk memberikan
revisi yang terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.

15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang
bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit St. Theresia terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit St. Theresia adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RS. St. Theresia untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan
sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit St. Theresia.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam
rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja
dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.

e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja. Berdasarkan UU No 29 tahun 2009 tentang
Praktik Kedokteran dan UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
SPO adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih
untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.

f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.
Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas
yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum
dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit St. Theresia.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi
dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.

m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan
lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-
saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
s. Data Pribadi pada Surat Elektronik

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit St.
Theresia .
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan
huruf kapital (bold).
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan. Penomoran Naskah Peraturan Direktur :
XXX/PER/DIR/RSST/III/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSST
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center)

dengan menggunakan huruf kapital (bold).
e) Judul peraturan ditengah margin (center) dengan menggunakan
huruf kapital (bold).
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah
margin (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).

2) Pembukaan
1. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang.
2. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.

c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit St.
Theresia dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Ditulis disebelah kanan margin.

FORMAT NASKAH PERATURAN DIREKTUR
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT THERESIA

JAMBI
NOMOR…………………
TENTANG
.................................................................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT ST. THERESIA
Menimbang : a. ................................................................;
b. ..................................................................
Mengingat : 1. .............................................................
2. ..............................................................;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : ...............................................................
Kedua : ................................................................
Ketiga : .................................................................
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,
NAMA JELAS
Jl. Dr. Sutomo No. 19 Jambi T . (0741)23119 F. (0741) 20832 rstheresia@ymail.com

Peraturan Direktur Rumah Sakit St. Theresia berupa :
1. Pedoman atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan
hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
meliputi 1 (satu) kegiatan. Walaupun format baku sistematika
pedoman / panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang
lazim digunakan sekurang – kurangnya memuat sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nila dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga

BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS :
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
2. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur RS pada tataran strategis
atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat
garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun
Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah –
langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur RS. Kebijakan
dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam Peraturan tersebut,
atau merupakan lampiran dari Peraturan.
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit St.
Theresia

b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold). Penomoran Surat
Keputusan Direktur :
XXX/SK/DIR/RSST/III/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSST
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua,
dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di
tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU : dst
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit St. Theresia dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi. Ditulis disebelah kanan margin.

FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ST. THERESIA

TENTANG
.........................................................................
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Direktur,
NAMA JELAS

c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit St.
Theresia
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor instruksi ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital (bold). Penomoran naskah instruksi :
XXX/I/DIR/RSST/III/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSST
Singkatan unit yang
bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen

Nomor urut dokumen
d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf
kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa
instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata
Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa
yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya.
Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis
dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak
lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi
instruksi. Ditulis disebelah kanan margin.
6) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
St. Theresia dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi. Ditulis disebelah kanan margin.

FORMAT NASKAH INSTRUKSI
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT ST. THERESIA

TENTANG
........................................................................................
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
Untuk :
PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : dst.
Direktur,
NAMA JELAS

d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit St. Theresia.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
St. Theresia, ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital (bold).
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital (bold) dibawah surat edaran.
Penomoran surat edaran
XXX/SE/DIR/RSST/III/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSST
Singkatan unit yang
bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan

huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak;

3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
kapital;
e) Stempel Rumah Sakit St. Theresia.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
St. Theresia dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi.

FORMAT NASKAH SURAT EDARAN
SURAT EDARAN
Nomor
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
Direktur,
NAMA JELAS

e. Standar Prosedur operasional (SPO)
- Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
- Manfaat SPO
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
- Tanggung Jawab
1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung
jawab dalam mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO RS.
St. Theresia
2. Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat
rancangan awal prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit
Kerja yang terkait dan ditujukan kepada Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien untuk melakukan pengecekan keterkaitan
SPO yang diajukan tersebut dengan SPO sudah ada.
- Syarat Penyusunan SPO :

1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada
agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di Unit Kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit Kerja
dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus
dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO

dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian
pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja
yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian
adalah SPO minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan
identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses
bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus
ada di Unit Kerja tersebut
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau Unit Kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien diminta memberikan tanggapan.
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa.
5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan
obyek harus jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata :
atau, mungkin, dan kata lain yang menimbulkan makna ganda.
6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
7. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
8. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.

Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.
PEMILIHAN
PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA
BARANG
MENEMPATKAN DI
GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-

masing kotak dan dibuat alurnya.
- Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek
psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit
maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
- Proses Penyusunan SPO
1. Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila
melibatkan Unit Kerja lain, harus melibatkan Kepala Unit Kerja
terkait tersebut.
2. Kepala Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau
Perubahan Dokumen (01/F/PMKP/RSST/05/2018) dan

disampaikan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dengan melampirkan rancangan awal SPO.
3. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan
analisa SPO yang diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi
atau bertentangan dengan regulasi RS yang telah ditetapkan
sebelumnya.
4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan
dengan regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit
Kerja yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan
usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mengajukannya kepada
Direktur RS melalui Direksi terkait.
6. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan
duplikat SPO yang telah disahkan kepada Unit Kerja terkait.
- Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan
mulai berlaku setelah ditanda-tangani oleh Direktur RS. St.
Theresia.
2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur RS. St.
Theresias, dikemudian hari ada duplikasi atau bertentangan dengan
SPO yang sudah ada sebelumnya, maka Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien segera melakukan kajian dan mengajukan
ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur RS. St. Theresia.
- Tata Cara Penyimpanan SPO
1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur RS. St. Theresia
disimpan dan didokumentasikan di Sekretariat RS.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO
tersebut dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO
adalah Sekretariat RS dengan membubuhkan cap ”Duplikat”
disertai tanggal pembuatan duplikat dan paraf staf Sekretariat yang
melakukan penggandaan disesuaikan dengan panduan
pengendalian dokumen.

4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
lagi karena di revisi atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke
Sekretariat RS melalui Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien, sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih
berlaku .
5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga
hanya bisa dibaca oleh staf RS yang berwenang.
6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit,
harus dengan persetujuan Direktur RS. St. Theresia
- Tata Cara Evaluasi
1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan
minimal 3 tahun sekali.
2. Perbaikan/revisi dilakukan:
a. Atas instruksi direksi
b. Terjadi perubahan organisasi RS
c. Usulan Unit Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
3. Bila terjadi pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang
masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
- Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional
adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo Rumah Sakit St. Theresia serta alamat Rumah Sakit St.
Theresia di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di
bawah logo Rumah Sakit St. Theresia.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan
huruf kapital.

(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul. Nomor SPO
diperoleh dari Sekretariat RS. St. Theresia
Penomoran dokumen
XXX/SPO/LAB/RSST/III/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSST
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode nama dokumen
Nomor urut dokumen
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor
revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh/Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi
Pasien Rawat Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan
memasang gelang identitas pasien rawat inap pada pergelangan
tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor
Rekam Medis.

b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata
kunci : ” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
...................................”
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
Rawat Inap adalah memastikan identitas pasien dengan benar,
selama pasien di rawat di RS. St. Theresia
c) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan
gelang identitas pasien (Peraturan Direktur Nomor
006/PER/DIR/III/2018) tentang Kebijakan Pelayanan Rumah
Sakit).
d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat
perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat
Inap
A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis
B. Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis
kelamin
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan
nomor Rekam Medis)sesuai berkas Rekam Medis pasien.

 Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
 Dst.....
e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau

prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Intalasi rawat inap, instalasi gawat darurat,
Intensif Care Unit.

FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
RS. St. Theresia
PENERIMAAN ALAT KESEHATAN DAN/ ATAU
ST. THE
T
RE
I
SPARE-PART ALAT KESEHATAN

RUMAH SAK
SIA
JAMBI
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Pelayanan Dalam Kasih
........ ........ 1/2

Jambi
Standar Prosedur Ditetapkan
Operasional Direktur
Tanggal Terbit
..................
Dr. Irwan Adjie M.Kes
Pengertian Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Prosedur 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2.
3.
4.
Instalasi terkait Mmmmmmmmmmmmmmmm

f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

FORMAT NASKAH PERJANJIAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan

Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit St. Theresia;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/RSST/DIR/III/2018
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur
Singkatan Rumah Sakit

St. Theresia
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

FORMAT NASKAH SURAT BIASA
Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit St. Theresia.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/2011
Tahun pembuatan surat

Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis

surat
Nomor urut surat
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan
keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.

FORMAT SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit St. Theresia
menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mmmmmmm, ………………
Jabatan
NAMA JELAS

c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit St. Theresia.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah
kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.

FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH
SURAT PERINTAH
NOMOR. …………
Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,
NAMA JELAS
Tembusan :

d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi
frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti
/ izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
d) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang
masih ada.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tanda tangan pemohon;
(2) Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan cuti.

FORMAT NASKAH SURAT CUTI/IZIN
PERMOHONAN CUTI/IZIN
Ketentuan :
- Sebelum mengajukan cuti wajib melakukan pengecekan jumlah cuti ke Unit HRD
- Pengajuan permohonan cuti tahunan maksimal 1 minggu sebelumnya (berdasar KKB)
- Permohonan cuti besar maksimal 1 bulan sebelumnya (berdasar KKB)
- Selama menjalani masa cuti karyawan yang bersangkutan harus mendelegasikan tugasnya dengan
persetujuan atasan langsung
I. Data yang mengajukan cuti / ijin :
Nama :…………………………. NIK :………………………..
Unit :…………………………. Jabatan :………………………..
Tanggal cuti :………s/d...…………….
Jenis cuti/izin yang diambil adalah :
No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
1. Cuti tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti hamil
4. Izin **
Ket : * (harus diisi), jika tidak terisi maka cuti tidak akan diproses oleh HRD
** berikan alas an izin untuk apa
Selama cuti/izin saya mendelegasikan tugas dan tanggung jawab saya kepada :
Nama :……………………………… NIK :………………………….
Unit :……………………………… Jabatan :………………………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat :…………………………………………………………………………………..
Telpon:…………………………………………
Pemohon :
(Nama………………………)
Mengetahui dan menyetujui,
(Kasi/Ass. Manager………………) (Manajer/Direktur………………..)

Lanjutan Halaman ke-2 Surat Cuti/Izin
II. PENDELEGASIAN TUGAS :
a. Tugas yang harus dikerjakan (kondisi pada saat pengajuan cuti/izin) :
1.................................................................
2.................................................................. dst,
b. Data - data
I. Hardcopy (delegasi ke............................................)
Dokumen/peralatan kantor ACC penerima delegasi
1. Daftar hard copy *
2. Kunci
3. Peralatan kantor (bolpen, steples, gunting, dll)
4. .......................................................................
III. Softcopy (delegasi ke............................................)
Lampirkan daftar softcopy dengan template berikut :
Nama file Di folder ACC penerima
delegasi
1. ................................................. ...................................................
2. ................................................. ...................................................
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit St. Theresia.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

FORMAT NASKAH SURAT KUASA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mmmmm,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai
Nama Jelas Nama Jelas
Direktur Umum dan Keuangan Manajer SDM


f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit St. Theresia.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN
Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas

Tembusan :

g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

FORMAT SURAT PANGGILAN
Mmmmmmmm, ……………
Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :

h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit St. Theresia;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

FORMAT NASKAH MEMORANDUM
MEMORANDUM
Mmmmmm,……………
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan
N
A
M
Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia A 51
J
E
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit St. Theresia
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.

FORMAT NASKAH PENGUMUMAN
PENGUMUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,
NAMA JELAS

j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan,
dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima
kasih.

FORMAT SAMPUL LAPORAN

Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit St. Theresia.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua,
lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.

FORMAT SURAT PENGANTAR
Kepada Yth.
Mmmmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim
Diterima tanggal …………….
Yang Menerima
Jabatan Jabatan

k. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
FORMAT LEMBAR DISPOSISI

l. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit St. Theresia.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

FORMAT BERITA ACARA
BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmm, ………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

m. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian
singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan
merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.

FORMAT NASKAH TELAAH STAF
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal :
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm

n. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

FORMAT NASKAH REKOMENDASI
REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS

o. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

FORMAT DAFTAR HADIR
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
No Nama Jabatan Tanda Tangan

p. Surat Penunjukan
Surat Penunjukan terdiri atas :
1) Kepala Surat Penunjukan terdiri atas :
a) Tulisan “Surat Penunjukan“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
b) Nomor surat tepat dibawah Surat Penunjukan
c) Surat berisi Nama dan Jabatan yang akan berangkat / tidak berada di
tempat.
d) Menunjuk Nama dan Jabatan staf sebagai pelaksana tugas selama ….
Hari mulai tanggal …. Sampai selesai.
e) Untuk mengerjakan / mengambil keputusan pada saat yang memberi
tugas tidak berada ditempat.

FORMAT SURAT PENUNJUKAN

q. Sertifikat Imunisasi
Bentuk dan susunan sertifikat imunisasi :
1) Sertifikat Imunisasi diberikan kepada Anak yang telah mendapatkan
Imunisasi Lengkap di Rumah Sakit St. Theresia Jambi.
2) Sertifikat Imunisasi dalam 2 Bahasa yaitu Bahasa Indonesia dan Bahasa
Inggris.
3) Sertifikat Imunisasi terbagi atas 2 warna, yaitu :
a) Biru untuk Anak Laki-Laki
b) Pink untuk Anak Perempuan
4) Isi Sertifikat Imunisasi bagian depan terdiri atas :
a) Nama Anak
b) Tanggal Lahir Anak
c) Nama Orang Tua yang terdiri dari Nama Ayah dan Nama Ibu.
d) Ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit St. Theresia Jambi
5) Isi Sertifikat Imunisasi bagian belakang terdiri atas :
a) Imunisasi Yang Telah Diberikan berada di tengah
b) Kolom terdiri dari No. ; Jenis Imunisasi ; Tanggal Pemberian dan Tanda
Tangan Petugas Imunisasi.

r. Kartu Cap Kaki Bayi Baru Lahir
Bentuk dan susunan Kartu Cap Kaki Bayi Baru Lahir :
1) Kartu Cap Kaki Bayi Baru Lahir diberikan kepada Bayi Baru Lahir di
Rumah Sakit St. Theresia Jambi.
2) Kartu Cap Kaki Bayi Baru Lahir terbagi atas 2 warna, yaitu :
c) Biru untuk Anak Laki-Laki
d) Pink untuk Anak Perempuan
3) Isi Sertifikat Imunisasi bagian depan terdiri atas :
a) Nama Ibu
b) Nama Ayah
c) Hari / Tanggal Lahir
d) Jam
e) Jenis Kelamin
f) Panjang Lahir ; Berat Lahir
g) Tindakan Persalinan
h) Dokter Kandungan
i) Dokter Anak
j) Perawat
k) Ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit St. Theresia Jambi
4) Isi Kartu Cap Kaki Bayi Baru Lahir bagian belakang terdiri atas Kolom :
a) Stempel Telapak Kaki Bayi Kiri dan Kanan.
b) Cap Jempol Tangan Kiri Ibu

s. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
l) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
m) Nama jabatan dan instansi;
n) Tanda tangan;
o) Nama jelas.

FORMAT SERTIFIKAT PELATIHAN
Sertifikat
DIBERIKAN KEPADA :
Mmmmmmm
ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :
Mmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Direktur RS. St. Theresia Fasilitator

t. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis
dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari /
tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan
rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

FORMAT NOTULEN
NOTULEN
Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan
Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,
Nama Jelas Nama Jelas

u. Data Pribadi pada Surat Elektronik
Format Data Pribadi:
RS. St. Theresia
Jl. Dr. Sutomo No.19
Jambi 36113
Indonesia
Ambulance & Emergency: +62741 23119
Main line: +62741 23119 Ext. 0
www.rstheresia.com
Mau ikut mailing list “Monthly Health Updates” dan mendapatkan informasi kesehatan terkini?
E-mail nama lengkap, #HP dan e-mail Anda ke customer service rstheresia@ymail.com

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH RUMAH SAKIT ST. THERESIA
A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit St. Theresia

harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Pedoman
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur RS. St. Theresia
dengan dibuat menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 80 gram
berlogo RS St. Theresia
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 80 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ;
2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan
ukuran 11 dan lebar spasi sebesar 1 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi
sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
2. Panduan
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen panduan oleh Direktur RS. St. Theresias
dengan dibuat menggunakan kertas HVS 80 gram dengan ukuran
16,5 cm x 21,5 cm, yang pada bagian atas dicantumkan logo RS.
St. Theresia
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS 80 gram dengan ukuran
16,5 cm x 21,5 cm.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 2 ; 22
; 1,27 cm atau 0,8 ; 0,8 ; 0,8 ; 0,5 inchi.

d. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
3. Kebijakan
Pengetikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 80 gram berlogo RS. St.
Theresia
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ;
2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
sejajar di tengah.
4. Standar Prosedur Operasional
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 80 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan
ukuran 11 dan lebar spasi sebesar 1 spasi dan untuk penulisan
judul SPO adalah menggunakan huruf kapital (Bold).
B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit
St. Theresia harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas

harus dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah
penafsiran.

2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya
diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam
menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang
bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga
perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi
resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal
pengirim surat yang berlaku di Rumah Sakit St. Theresia dan segera
dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk
kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.

8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan Rumah Sakit St. Theresia. Jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan
membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit St.
Theresia.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan Rumah
Sakit St. Theresia. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke
tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit St.
Theresia.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak
termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti
bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim /
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam
waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut
yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal
perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10.Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan
Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis
dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan
bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap
tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama
dengan warna cap pada surat asli.
11.Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 80 gram dan
berlogo Rumah Sakit St. Theresia atau disesuaikan dengan
kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan
dan dokumen pelaporan;

12.Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ;
2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style)
dengan sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk
penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan
dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang
digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
C. Penulisan data pribadi pada surat elektronik

1. Jenis huruf yang dipakai : Calibri.
2. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 11 dan
digelapkan (bold).
3. Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan
ukuran 9.
4. Dibawah nama dapat diberikan no telephon genggam.
5. Diberi jarak 1 paragraf dibawahnya sebelum nama RS dengan font
9 dan digelapkan (bold).
6. Dibawah nama RS disusul dengan alamat lengkap & kode pos juga
menggunakan ukuran font 9.
7. Lalu kembali diberi jarak 1 paragraf untuk tulisan Ambulance &
Emergency dengan font 9 dan digelapkan (bold).
8. Dibawahnya disusul dengan telp utama RS & nomer ekstensi
9. Jarak 1 paragraf lagi lalu dituliskan website : www.rstheresia.com
10. Dan dilanjutkan dengan keterangan untuk mendapatkan “Info
bulanan”.
11. Instalasi terkait : Seluruh Departemen.

D. Bentuk Stempel Rumah Sakit St. Theresia
Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit St. Theresia terdiri
dari 2 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit St. Theresia Jambi
Bentuk : 1) Stempel Rumah Sakit St. Theresia yaitu
berbentuk lingkaran dengan ukuran
diameter 3 cm yang didalamnya terdapat
simbol  mengilustrasikan motto Rumah
Sakit St. Theresia yaitu “ Pelayanan dalam
Kasih”
2) Tulisan yang terdapat dalam Stempel adalah
Rumah Sakit St. Theresia Jambi.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam
pemakaian stempel adalah warna biru
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Gambar Cap
Rumah Sakit St. Theresia Jambi

2. Stempel Unit Kerja
a. Instalasi Gawat Darurat
Bentuk : 1) Stempel Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit St. Theresia yaitu berbentuk lingkaran
dengan ukuran diameter 3 cm yang
didalamnya terdapat simbol 
mengilustrasikan motto Rumah Sakit St.
Theresia yaitu “ Pelayanan dalam Kasih”
2) Nama Unit Kerja Gawat Darurat
diposisikan di tengah logo, Rumah Sakit
pada baris pertama dan St. Theresia pada
baris ke tiga.
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Rumah Sakit
St. Theresia
GAWAT DARURAT
Gambar Cap
Instalasi Gawat Darurat RS St. Theresia Jambi

b. Instalasi Laboratorium
Bentuk : 1) Stempel Instalasi Laboratorium Rumah
Sakit St. Theresia yaitu berbentuk lingkaran
2) Nama Unit Kerja Laboratorium diposisikan
di tengah logo, Rumah Sakit pada baris
pertama dan St. Theresia pada baris ke tiga.
St. Theresia
LABORATORIUM
Gambar Cap
Instalasi Laboratorium RS St. Theresia Jambi

c. Instalasi Farmasi
Bentuk : 1) Stempel Instalasi Farmasi Rumah Sakit
St. Theresia yaitu berbentuk lingkaran
2) Nama Unit Kerja Farmasi diposisikan di
tengah logo, Rumah Sakit pada baris
St. Theresia
FARMASI
Gambar Cap
Instalasi Farmasi RS St. Theresia Jambi

d. Instalasi Radiologi
Bentuk : 1) Stempel Instalasi Radiologi Rumah Sakit
2) Nama Unit Kerja Radiologi diposisikan di
St. Theresia
RADIOLOGI
Gambar Cap
Instalasi Radiologi RS St. Theresia Jambi

e. Poliklinik
Bentuk : 1) Stempel Poliklinik Rumah Sakit
2) Nama Unit Kerja Poliklinik diposisikan di
St. Theresia
POLIKLINIK
Gambar Cap
Poliklinik RS St. Theresia Jambi

E. Sampul Naskah Rumah Sakit St. Theresia
Sampul naskah Rumah Sakit St. Theresia bertuliskan logo Rumah Sakit
St. Theresia pada bagian kiri atas dan pada bagian bawah sampul naskah
bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile serta situs Rumah
Sakit St. Theresia.
ukuran 11x23 cm
dengan identitas
Rumah Sakit St.
Theresia di pojok
kiri atas.
E. Bentuk dan ukuran kertas berlogo RS. St. Theresia
Logo Rumah Sakit St. Theresia
Kertas A4 - 80 gr
Alamat, nomor telepon,

faksimili dan situs Rumah
Sakit St. Theresia

F. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah
Sakit St. Theresia
a. Direktur Rumah Sakit St. Theresia menandatangani naskah di
lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta
dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas
pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit St. Theresia sebagaimana
dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi
internal dan eksternal Rumah Sakit St. Theresia.
G. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit St. Theresias sebelum
ditandatangani oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh
maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok
dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan
nama yang berwenang menandatangani naskah.
H. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Direktur Rumah Sakit St. Theresia memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n.
yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil )
dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat
setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat
atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap
berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang
menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi
surat dimaksud oleh yang memberi mandat;

b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas

nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit St. Theresia
Oleh Direktur RS. St. Theresia:

DIREKTUR,
NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR
NAMA JELAS
I. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian
dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan
pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah
ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan
tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat
ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan
yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak
pernah dikeluarkan.

2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya
Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah
dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik
dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas
atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RUMAH SAKIT ST. THERESIA
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur RS. St. Theresia bertanggung jawab atas pengesahan
dokumen internal,
2. Para Manajer bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi
dokumen dan/atau pengubahan dokumen,
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi
usulan pembuatan/atau pengubahan dokumen,
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan
pelaksanaan pemusnahan dokumen,
5. Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
RS. St. Theresia bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian
dokumen, pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau
dan dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan
tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen
sesuai tabel berikut:
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Ditetapkan
Oleh Oleh
1 Keputusan Direktur, Sekretariat Ketua Direktur RS
Instruksi Direktur, Surat Panitia
Edaran Direktur. PMKP

2 Kebijakan, Panduan, Manajer terkait Ketua Direktur RS
Pedoman, SPO dan Panitia
Formulir PMKP
3 Perjanjian/MOU Manajer/Panitia Direktur / Direktur/
AdHoc terkait Pemilik RS Pemilik RS
Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu

diganti formatnya sementara yang baru harus mengikuti aturan.
C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang
diterbitkan untuk memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-
tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sebagai berikut :
Penomoran : Kode
AAA/BBB/CCC/DDD/EE
AAA Nomor urut
dokumen
BBB Kode jenis
dokumen
Peraturan Direktur PER
Keputusan Direktur SK
Instruksi Direktur I
Surat Edaran SE
Standar Prosedur SPO
Operasional
Formulir F

CCC Unit yang
bertanggung
jawab terhadap
dokumen
Direktur DIR
IGD IGD
Farmasi FAR
Rekam Medis RM
Radiologi RAD
Hemodialisa HD
MCU MCU
Gizi GZ
Logistik Umum LU
Logistik Farmasi LF
IRNA/ KEP RANAP
IRJ RAJAL
ICU ICU
Kamar Operasi OK
Keuangan KEU
Customer Service CS
Pembelian PO
SDM SDM
Sekretariat TU

Marketing MRKT
KESLING KESL
RUMAH RT
TANGGA
LABOR LAB
AKUNTANSI AKT
IPSRS IPS
Sales S
Umum UM
DDD Identitas RS :
RSST
EE Bulan
dikeluarkan
(angka)
FF Tahun
dikeluarkan
(angka)
Contoh Keputusan …/SK/DIR/RSST/Bulan
Direktur Romawi/Tahun
2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari
Pemilik RS (Yayasan Bakti Utama).
3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila
terjadi revisi / perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu
hitungan.

4. Dokumen yang berasal dari luar RSST diidentifikasi dalam Daftar
Induk Dokumen Eksternal (F/PMKP/RSST/01/05/2018) dan
diberikan status pengendalian dokumen (Dokumen Terkendali,
Dokumen Tidak Terkendali, dan Kadaluarsa)
D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak
terkendali. Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap
Master pada Cover/ Halaman depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy)
disimpan tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan /
revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah
penerimanya yang dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi
Dokumen (F/PMKP/RSST/03/05/2018).
4. Diberi cap / stempel berwarna Biru pada setiap halaman
depannya/cover dengan tulisan “DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan
persetujuan resmi Direktur. Pada halaman depan / cover dokumen
tidak terkendali diberi cap / stempel bertuliskan “DOKUMEN
TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi
lain yang berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan
persetujuan Direktur.
7. Ketua PMKP bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen
internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah
halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan
oleh SEKRETARIAT.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar
Induk Dokumen Internal (F/PMKP/RSST/01/05/2018).

E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia PMKP secara berkala, 1 tahun sekali,
mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak
berlaku, maka Ketua Panitia PMKP menarik dokumen tersebut,
diberi cap TIDAK BERLAKU dan diganti dengan dokumen yang
sesuai dan mutakhir.
3. Ketua Panitia PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak
berlaku ke Sekretariat untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai
dengan kategorinya.
F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan
perubahan dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan
penyimpangan/masalah terhadap kinerja .
2. Usulan diajukan kepada Panitia PMKP, dengan menggunakan
Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
(F/PMKP/RSST/.................).
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan
alasan perubahan yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan
keterangan tanpa mengubah substansi dan maksud daripada isi
materi tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya di catat dalam
Catatan Perubahan Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan
menggunakan Formulir Pengiriman dan Pengambilan Dokumen
(F/PMKP/RSST/........................) yang dilengkapi dengan Formulir
Catatan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSST/....................).
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus
diterbit ulang dan kembali ke revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan
perubahan nomor revisi. Contoh Revisi F/SEKRE/RSST/..............
(Rev.01).

8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen
yang tidak berlaku dikembalikan pada SEKRETARIAT.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap /
stempel “KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara
untuk satu atau dua kali periode (5 – 10 tahun) perubahan
sedangkan dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar
ditarik / untuk dimusnahkan.
10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali,
apabila mengalami perubahan, Dokumen yang sudah mengalami
perubahan ditarik, dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan
diberi identifikasi kadaluarsa.
G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua Komite PMKP mengidentifikasi dan mengusulkan
pemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada
Kepala Unit masing-masing melalui memo.
2. Ketua Panitia PMKP menyampaikan usulan pemusnahan dokumen
yang telah disetujui oleh Kepala Unit masing-masing kepada
Direktur.
3. Atas perintah Direktur, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan
dokumen dan membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi
Formulir Berita Acara Pemusnahan
((F/PMKP/RSST/01/05/2018) dengan melampirkan daftar
dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah
atau dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan
informasinya tidak dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan Daftar
dokumen yang Dimusnahkan (F/PMKP/RSST/01/05/2018).
H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala
untuk menjamin kontinuitas pelayanan dengan menggunakan
Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/RSST/01/05/2018).

2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1
kali) oleh Manajer terkait dan melaporkan kepada Direktur RS.
Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh Sekretariat dengan
menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen
Perjanjian (F/PMKP/RSST/01/05/2018).
I. FORM YANG DIGUNAKAN

1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal
(F/PMKP/RSST/01/04/2018)
2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal
(F/PMKP/RSST/01/04/2018)
3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen
(F/PMKP/RSST/01/04/2018)
4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen
(F/PMKP/RSST/01/04/2018)
5. Formulir Daftar Rekaman
(F/PMKP/RSST/01/04/2018)
6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
(F/PMKP/RSST/01/04/2018)
7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen
(F/PMKP/RSST/01/04/2018)
8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/RSST/01/04/2018)
9. Formulir Berita Acara Pemusnahan
(F/PMKP/RSST/01/04/2018)
10. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan
(F/PMKP/RSST/01/04/2018)
Direktur,
dr..............................................


RS THERESIA Pedoman Penyusunan Regulasi TERBARU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS THERESIA Pedoman Penyusunan Regulasi TERBARU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran

Peraturan Direktur RS St. Theresia Jambi

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 1

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 2

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 3

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 4

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 5

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 6

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 7

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 8

s. Data Pribadi pada Surat Elektronik

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 9

d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center)

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 10

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 11

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 12

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT THERESIA

Jl. Dr. Sutomo No. 19 Jambi T . (0741)23119 F. (0741) 20832 rstheresia@ymail.com

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 13

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 14

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 15

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 16

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 17

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ST. THERESIA

Jl. Dr. Sutomo No. 19 Jambi T . (0741)23119 F. (0741) 20832 rstheresia@ymail.com

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 18

Kode jenis dokumen

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 19

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 20

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT ST. THERESIA

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 21

Nomor urut dokumen

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 22

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 23

Jl. Dr. Sutomo No. 19 Jambi T . (0741)23119 F. (0741) 20832 rstheresia@ymail.com

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 24

- Syarat Penyusunan SPO :

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 25

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 26

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 27

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 28

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 29

Nomor urut dokumen

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 30

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 31

e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 32

SPARE-PART ALAT KESEHATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

........ ........ 1/2

Dr. Irwan Adjie M.Kes

Instalasi terkait Mmmmmmmmmmmmmmmm

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 33

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 34

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan

NAMA JELAS NAMA JELAS

Jl. Dr. Sutomo No. 19 Jambi T . (0741)23119 F. (0741) 20832 rstheresia@ymail.com

Pedoman Penyusunan Regulasi RS St. Theresia 35

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Rumah Sakit