IZIN PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH

DAN
AIR PERMUKAAN

Baru  :  
1. Mengisi   blanko   permohonan   Izin   Pengambilan   Air   Bawah   Tanah   dan   Air   Permukaan  
beserta  lampirannya.  
2. Surat  pengantar  Camat  setempat.  
3. Fotocopy  KTP.  
4. Fotocopy  NPWP.  
5. Gambar   situasi   dan   topografi   skala   1:50000   yang   menunjukkan   titik   lokasi   rencana  
pengambilan  air  bawah  tanah  dari  tiap  titik  sumur.  
6. Fotocopy   izin   penunjang   usaha   (IPR,   IMB,   Izin   Lokasi   untuk   usaha   yang   menggunakan  
lahan   dengan   luas   1   hektar   atau   lebih   /   Izin   penetapan   lokasi   bagi   bangunan   milik  
pemerintah,  Izin  Lingkungan,  Rekomendasi  pengelolaan  lingkungan  berupa    SPPL  UKL-­‐UPL  
/Amdal,  Izin  Gangguan).  
(Sebelum   pemberlakuan   Izin   Pemanfaatan   Ruang   (IPR),   dapat   melampirkan   Izin  
Prinsip/Rekomendasi  Pemanfaatan  Lapangan  yang  setara  dengan  IPR).  
7. Fotocopy  akta  pendirian  perusahaan  dan  pengesahannya  (CV,  PT,  Koperasi).  
(untuk  usaha  perseorangan  dan  bukan  usaha  tidak  perlu).  
 
Perpanjangan  :  
1. Melengkapi   persyaratan   Izin   Pengambilan   Air   Bawah   Tanah   dan   Air   Permukaan   seperti  
pada  permohonan  baru  dengan  melampirkan  data  baru.  
2. Izin  Pengambilan  Air  Bawah  Tanah  dan  Air  Permukaan  yang  akan  diperpanjang  (asli).  
3. Apabila  Izin  hilang,  agar  dilengkapi  dengan  surat  kehilangan  dari  kepolisian.
 
Revisi  :  
1. Melengkapi   persyaratan   Izin   Pengambilan   Air   Bawah   Tanah   dan   Air   Permukaan   seperti  
pada  permohonan  baru  dengan  melampirkan  data  baru.  
2. Izin  Pengambilan  Air  Bawah  Tanah  dan  Air  Permukaan    yang  akan  direvisi  (asli).  
3. Apabila  Izin  hilang,  agar  dilengkapi  dengan  surat  kehilangan  dari  kepolisian.