FORMAT SURAT BALASAN

Nomor :

Tanggal :

Hal : Pembayaran Klaim

Kepada Yth,

PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967

Cab. Pematangsiantar

Dengan hormat,

Dengan memperhatikan kerjasama penutupan Asuransi Harta Benda dan Tanggung Gugat Profesi
Dokter yang telah berjalan selama ini dan menindak lanjuti surat dari PT. Asuransi Umum Bumiputera
Muda 1967 No: 26-E/BMD-PS/T/03/2017 mengenai konfirmasi klaim Machinery Breakdown PT. Sri
Pamela Medika Nusantara, bahwa klaim yang diakomodir adalah Rp. 11.347.900,- ( Sebelas Juta Tiga
Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Sembilan Ratus Rupiah) dari total klaim yang kami ajukan Rp.
68.582.690,- ( Enam Puluh Delapan Juta Lima Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Enam Ratus Sembilan
Puluh Rupiah).

Kami memohon supaya Deductible Rp. 50.000.000,- dihapuskan dan dikenakan Deductible 10 % dari
Klaim yang disetujui.

Demikianlah surat ini kami perbuat dan atas kerjasamanya kami ucapakan terimakasih.

Hormat Kami

PT. Sri Pamela Medika Nusantara

Dr.__________________

Direktur