Tebing Tinggi, 28 Oktober 2016

Nomor : SPMN/X/ /X/2016

Lamp : 1(satu) bundel berkas
Hal : Perpanjangan Perjanjian Kerja Sama

Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Lubuk Pakam
di –
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan berakhirnya perjanjian kerja sama antara BPJS

Kesehatan Cabang Lubuk Pakam dengan Rumah Sakit Sri Pamela PT Sri Pamela
Medika Nusantara Nomor: 367/SPK/I.12/1215 dan Nomor: SPMN/SPJ/38/I/2016
yang akan berakhir pada tanggal 31 Desember 2016. Maka dengan ini kami
Rumah Sakit Sri Pamela PT Sri Pamela Medika Nusantara ingin mengajukan
usulan perpanjangan kerja sama kepada BPJS Kesehatan Cabang Lubuk Pakam.

Adapun sebagai pertimbangan, turut kami lampirkan sebagai berikut :

1. Izin Operasional Rumah Sakit
2. Penetapan Kelas Rumah Sakit
3. SIP Dokter
4. SIPP (Surat Izin Praktek Perawat)
5. SIPB (Surat Izin Praktek Bidan)
6. SIPA (Surai Izin Praktek Apoteker)
7. Dokumen UKL/UPL
8. NPWP

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima
kasih.

PT Sri Pamela Medika Nusantara

RUMAH SAKIT SRI PAMELA

dr. Nina Zuliani, MARS

Direktur Utama

Tembusan:
Pertinggal