DINAS KESEHATAN KAB PADANG PARIAMAN

PUSKESMAS KATAPING
KECAMATAN BATANG ANAI
Jl. Simpang Empat Batang Sarik Talao Mundam Kec. Batang Anai 25586

Nomor : 800/ /TU-Kepeg/HC.KTP/ V/2018 Ketaping, 28 Mei 2018

Lamp : -
Perihal : Pengantar SPM Triwulan I tahun 2018 Kepada Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Padang Pariaman
di
Parit Malintang

Dengan Hormat,

Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak Capaian Standar Pelayanan Minimal

Puskesmas Kataping Triwulan I Tahun 2018.

Demikianlah Surat ini kami sampaikan atas bantuan dan kerja samanya kami ucapkan

terima kasih.

Kepala Puskesmas Ketaping

Ani Yuli, SKM

NIP. 19660705 198902 2 001

I5
 DINAS KESEHATAN KAB PADANG PARIAMAN

PUSKESMAS KATAPING
KECAMATAN BATANG ANAI
Jl. Simpang Empat Batang Sarik Talao Mundam Kec. Batang Anai 25586

Nomor : 800/ /TU-Kepeg/HC.KTP/ VII/2018 Ketaping, 21 Juli 2018

Lamp : -
Perihal : Pengantar SPM Triwulan II tahun 2018 Kepada Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Padang Pariaman
di
Parit Malintang

Dengan Hormat,

Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak Capaian Standar Pelayanan Minimal

Puskesmas Kataping Triwulan II Tahun 2018.

Demikianlah Surat ini kami sampaikan atas bantuan dan kerja samanya kami ucapkan

terima kasih.

Kepala Puskesmas Ketaping

Ani Yuli, SKM

NIP. 19660705 198902 2 001

I5
Nomor : 800 / /Hc-Ktpg/X/2017 Kataping, 3 Oktober 2017
Perihal : Pemberitahuan Pembagian Obat Filariasis
tahun 2017

Kepada Yth:
Bapak/ Ibu Kepala Sekolah
SDN ........................................
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu, bahwa kegiatan Pengobatan
Massal Pencegahan Massal Penyakit Filariasis tahap V diwilayah kerja Puskesmas
Kataping pada tahun 2017 akan dilaksanakan pada tanggal 3 Oktober s/d 31 Oktober
2017.
Oleh karena itu, untuk kelancaran kegiatan ini kami beritahukan bahwa sasaran
kegiatan ini adalah seluruh Masyarakat termasuk siswa dan siswa sekolah diwilayah kerja
puskesmas dan diharapkan siswa yang bersangkutan agar sarapan terlebih dahulu
sebelum kegiatan dilaksanakan.
Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dimaklumi, atas perhatian Bapak/ ibu
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Kepala Puskesmas Kataping

Ani Yuli, SKM

NIP. 196607051989022001

I5
 DINAS KESEHATAN KAB PADANG PARIAMAN

PUSKESMAS KATAPING
KECAMATAN BATANG ANAI
Jl. Ketaping Jambak Km 09 Kecamatan Batang Anai

Nomor : 800 /385/TU-Kepeg/Hc-Ktpg/2016 Kataping, 28 September 2016

Perihal : Pemberitahuan pencanangan Filariasis

Kepada Yth :
Kepala Sekolah TK, SD, SMP,
SMK
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu, sehubungan dengan akan
dilaksanakannya kegiatan Filariasis tahap 4 yang akan dilakukan disekolah yang Bapak/
Ibu Pimpin, maka kami berharap untuk bisa Bapak/Ibu fasilitasi, Dimana kegiatan
tersebut dimulai diadakan pada hari Senin Tanggal 3 Oktober 2016.
Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dimaklumi, atas perhatian Bapak/Ibu
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Kepala Puskesmas Kataping

Dr. Fitriati Matondang

NIP. 197111192006042007

I5
I5
 DINAS KESEHATAN KAB PADANG PARIAMAN

PUSKESMAS KATAPING
KECAMATAN BATANG ANAI
Jl. Ketaping Jambak Km 09 Kecamatan Batang Anai

Nomor : 800 / /TU-Kepeg/Hc-Ktpg/2016 Kataping, 15 Agustus 2016

Perihal : Permohonan Peminjaman Mobil

Kepada Yth:
Bapak Komandan Yonif
Batalion 133 Yudha Sakti
Di-
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fitriati Matondang
NIP : 197111192006042007
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I Gol. III/D
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Kataping

Dengan ini mengajukan permohonan untuk peminjaman mobil Truk NPS pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu / 20 Agustus 2016
Keperluan : Jalan-JalanKlub Prolanis Kr Petak Talao Mundam
HC Kataping Ke Mega Mendung

Demikianlah permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Kataping

I5
 Dr. Fitriati Matondang
NIP. 197111192006042007

DINAS KESEHATAN KAB PADANG PARIAMAN

PUSKESMAS KATAPING
KECAMATAN BATANG ANAI
Jl. Ketaping Jambak Km 09 Kecamatan Batang Anai

Nomor : 800 / /TU-Kepeg/Hc-Ktpg/2016 Kataping, 13 Juli 2016

Perihal : Permohonan menjadi Peserta Lomba
Klub Prolanis dan FKTP Prolanis
Se-KC Padang

Kepada Yth:
Kepala BPJS
Padang Pariaman
Di
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fitriati Matondang
NIP : 197111192006042007
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I Gol. III/D
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Kataping

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi peserta Lomba Klub Prolanis dan
FKTP Prolanis Se-KC Padang dan mendaftarkan 1 tim peserta Prolanis yang terdiri dari 3
orang dan 1 dokter pengelola. Adapun nama tim peserta Prolanis dan dokter yang kami
ajukan adalah :

No Nama No. Kartu BPJS Alamat Keterangan

1 dr. Fitriati Padang Dokter
Matondang
2 Surati 0001330606798 Sumur Karang Tl Mundam HT, DM
3 Syafridawati 0001838071664 Petak Talao Mundam HT
4 Asmawati 0001963373027 Petak Talao Mundam HT

I5
Demikianlah permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak/ Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Kepala Puskesmas Kataping

Dr. Fitriati Matondang

NIP. 197111192006042007

I5
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Kataping, 25 Januari 2015
a/n Hayeni, Sst
NIP 197008041990122001

Kepada Yth:
Bapak Bupati Padang Pariaman
Di-
Pariaman

Melalui Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Pariaman
Di-
Tempat

Melalui Yth :
Pimpinan Puskesmas Kataping
Di
Kataping

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hayeni, Sst
NIP : 197008041990122001
Pangkat/ Gol : Penata / III c
Jabatan : Bidan Penyelia
Alamat : Jalan Balah Hilir No 110 Lubuk Alung

Dengan ini mengajukan pindah tugas kepada Bapak dari Puskesmas Kataping, ke Rumah
Sakit Umum Daerah Parit Malintang Kab Padang Pariaman. Permohonan ini diajukan
kepada Bapak dengan alasan:
Telah bertugas di Puskesmas Kataping selama 18 tahun.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy SK Pertama
2. Fotocopy SK Terakhir
3. Fotocopy Karpeg
4. Fotocopy Ijazah Terakhir
5. Rekomendasi dari Pimpinan

I5
Demikianlah permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

Hayeni, Sst
NIP. 197008041990122001

DINAS KESEHATAN KAB PADANG PARIAMAN

PUSKESMAS KATAPING
KECAMATAN BATANG ANAI
Jl. Ketaping Jambak Km 09 Kecamatan Batang Anai

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) dan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Parimana
Di-
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Almisra, Amd Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Kasang, 21 Maret 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Bidan
Tahun Lulusan : 2001
Tempat Bekerja : Puskesmas Kataping
Alamat Rumah : Pustu Kataping Kampung Baru Kr Talao Mundam
Alamat Praktek : Pustu Kataping Kampung Baru Kr Talao Mundam

Dengan ini mengajukan permohonan unutk mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK) dan
Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Pariaman,
sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang
registrasi dan praktek Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah terakhir
3. Fotocopy STR
4. Surat Keterangan sehat dari Dokter
5. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
6. Rekomendasi dari organisasi Profesi

I5
Demikianlah permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Kataping, 24 Februari 2015

Yang Memohon,

Almisra, Amd Keb

NIP. 197503212003122003

Padang, 17 Maret 2015

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Bidan

Kepada Yth.
Ibu Kepala Puskesmas Anak Air
Di-
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurlaili Yanti, Amd Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 20 Januari 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Bidan
Pekerjaan : PNS
Alamat Praktek : Padang Sarai Permai Blok K No 23 Kecamatan Koto
Tangah Kota Padang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi dari

Puskesmas Anak Air.

Sebagai bahan pertimbangan bagi ibu, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah Bidan
2. Fotocopy STR
3. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 1 lembar
4. Surat Pernyataan bersedia membuat laporan

Demikianlah permohonan ini saya buat, atas perhatian ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Yang menyatakan

Nurlaili Yanti, Amd Keb

I5
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurlaili Yanti, Amd Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 20 Januari 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Bidan
Pekerjaan : PNS
Alamat Praktek : Padang Sarai Permai Blok K No 23 Kecamatan Koto
Tangah Kota Padang

Dengan ini menyatakan bersedia ikut membantu program KIA dan Imunisasi di wilayah
kerja Puskesmas Anak Air Kecamatan Koto Tangah dan Akan membuat laporan hasil
kegiatan serta mengantarkan laporan paling lambat tanggal 20 setiap bulannya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Padang, 16 Maret 2014

Yang menyatakan

(Nurlaili Yanti, Amd Keb)

I5
I5