Surat Tugas

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS KAPAU
KECAMATAN TILATANG KAMANG
Pandam Basasak Kapau
www.kabupaten-agam.go.id
SURAT TUGAS
Nomor : / ST/HC-KP/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kapau Kecamatan Tilatang Kamang
Kabupaten Agam, dengan ini menugaskan kepada :
1. Nama : drg Rinaldi K

NIP : 19640819 199803 1 001
Pangkat/Gol : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kapau
2. Nama : Wira Gusti, SKM

NIP : 19730804 199603 2 001
Pangkat/Gol : Penata Tk I/ IIId
Jabatan : Staf Puskesmas
Maksud Perjalanan : Sosialisasi KTR ( Kawasan Tanpa Rokok)

Tanggal : 8 November 2017
Tempat : Aula Kantor Camat Tilatang Kamang
Demikian surat tugas ini dibuat, agar dapat digunakan seperlunya
Kapau, 7 November 2017

Kepala Puskesmas Kapau
drg. Rinaldi.K, MM
Nip. 19640819 199803 1 001
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : / ST/ Hc-KP/ /X/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kapau, dengan ini menugaskan
kepada Mahasiswa FKM UNAND :
1. Poppy Pertiwi Guswir
2. Miftahurrahmi
3. Rika Marta
4. Myarsih Citra Afrilia
5. Rifka Febrina
6. Revi Metia Hartati
Untuk Melaksanakan Survey Keluarga Sehat di Jorong Induring Nagari Kapau
Kecamatan Tilatang Kamang
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Kapau, September 2017

Drg. Rinaldi K. MM
NIP. 19640819 199803 1 001
Untuk mengantarkan pasien jiwa dari Puskesmas Kapau ke Rumah Sakit Habi Sa ’anin Padang,
tanggal 8 Oktober 2015.
Demikianlah surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan.
Kapau, 8 Oktober 2015

Kepala Puskesmas
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.196408191998031001

PUSKESMAS KAPAU

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam tanggal 20 Juli 2016
No.3095/Inpromkes /VI/2016 perihal Pertemuan Guru TK se-Kabupaten
Agam.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Drg, Rinaldi K, MM

NIP : 19640819 199803 1 001
Pangkat/Gol : Pembina / IVa
Dengan ini menugaskan kepada kepada :
No Nama Jabatan
1 Sri Atika Putri Guru TK Pembangunan Jalikur
2 Guru TK Darussalam Pakoan
Untuk : Menghadiri Pertemuan Guru TK se-Kabupaten Agam.

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Agam
Hari / Tgl : Senin / 08 Agustus 2016
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan..
Kapau, 05 Agustus 2016

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas kapau Kecamatan Tilatang kamang :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
No Nama Gol NIP Jabatan
1 Dr. Reffma Dewi III/d 197411152006042008 Dokter
2 Alyusra Aini III/c 196410241987122002 Pengelola Program

Surveilans Puskesmas
Kapau
Untuk : Melakukan Pelacakan Kasus DBD

Tujuan :
Hari / Tgl :
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya..
Kapau, 2016
K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas kapau Kecamatan Tilatang kamang :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Dr. Reffma Dewi III/d 197411152006042008 Dokter
2 Irmaida, Amd.Keb III/c 196510051986032008 Bidan
Untuk : Melakukan otopsi verbal

Tujuan :BPS Erlina Darwis
Hari / Tgl : Kamis / 21 Januari 2016
Demikianlah surat tugas ini diberikan kepada pihak yang ditemui diharapkan dapat membantu
kelancaran tugas yang bersangkutan, terima kasih
Kapau, 21 Januari 2016

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU

Dasar : Surat Undangan Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Agam

Nomor /Sekrt/Kepeg/II/2016 tanggal 26 Februari 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Elida Asna III/a 197801062007012001 Pengelola Barang
Untuk : melakukan rekonsiliasi data aset dan mengentrikan data asset kedalam
Aplikasi ASPAK
Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Agam
Hari / Tgl : 3 Maret 2016
Kapau, 2 Maret 2016

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

Nomor tanggal Maret 2016 perihal Undangan Rapat
Evaluasi Program Bulan Februari 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 drg. Rinaldi.K, MM IV/a 196408191998031001 Kepala Puskesmas
Untuk : Menghadiri rapat evaluasi program bulan Februari 2016

Tingkat Kabupaten Agam
Hari / Tgl : Senin / 21 Maret 2016
Kapau, 19 Maret 2016

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
AD
T S
IH U

Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam tanggal 27

Oktober 2015 Nomor 4173/Yankes-KIA/X/2015 Perihal Pertemuan
Evaluasi Program Kesehatan Anak.
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Yarnifa
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
NIP : 197301192006042005
Jabatan : Pengelola Program Anak Puskesmas Kapau
Untuk mengikuti pertemuan Evaluasi Program Kesehatan Anak

Pada Hari : Senin
Jam : 09.00 WIB sampai selesai
Tempat : Aula Dinkes Kab. Agam
Demikianlah surat tugas ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan.

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
AD
T S
IH U

Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam tanggal

Februari 2016 Nomor /Yankes-KIA/II/2016 Perihal Pertemuan Evaluasi
Program Kesehatan Anak.
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Irmaida, Amd.Keb

Pangkat/Gol : Penata, III/c
NIP : 196510051986032008
Jabatan : Bidan Koordinator
Untuk mengikuti pertemuan Evaluasi Program Kesehatan Anak

Pada Hari : Kamis
Tanggal : 18 Februari 2016
Tempat : Aula Dinkes Kab. Agam
Kapau, 17 Februari 2016

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU

Dasar : Surat Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

No.13321/Pemkes-Kesling/III/2016 tanggal 28 Maret 2016 Perihal
Pertemuan Petugas Kesling Puskesmas.
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Afrizal III/b 196307071987031003 Petugas Kesling

Puskesmas
Untuk : Menghadiri Pertemuan Evaluasi Program Kesling

Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kab. Agam
Hari / Tgl : Kamis / 31 Maret 2016

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
A
PUSKESMAS KAPAU
B H

AK
AD
T S
IH U

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam No.4812/35/Yankes-

Kesdas/XI/2015 tanggal 12 November 2015 Perihal Pertemuan Program
Kesehatan Indera.
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Asmawita III/c 197010221990122002 Petugas pemegang

program kesehatan
indera
Untuk : Mengikuti pertemuan kesehatan indera

Hari / Tgl : Selasa / 24 November 2015

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
A
PUSKESMAS KAPAU
B H

AK
T S
A
IH U

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam No.940/Pemkes-

Kesling/III/2015 tanggal 3 Maret 2015 perihal Pertemuan Koordinasi
Forum Kabupaten Sehat
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Novfattra, SKM III/c 198008072006041005 Petugas Kesling
Untuk : Mengikuti pertemuan koordinasi forum Kabuaten sehat.

Tujuan : Aula Dinas kesehatan Kab. Agam
Hari / Tgl : Senin / 9 Maret 2015
Kapau, 7 Maret 2015

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
D
T S
A
IH U

Dasar : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam No.593/Inprokes/II/2015

tanggal 12 Februari 2015 perihal Pemanggilan Peserta
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Mitra Roza II/b 198006072007012002 Pengelola SIK
Untuk : Mengikuti pertemuan evaluasi dan analisa data informasi kesehatan bagi
Pengelola SK se Kabupaten Agam.
Hari / Tgl : Rabu / 18 Februari 2015

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
D
T S
IH U A Pandam Basasak Kapau

Nomor : / ST/HC-KP/IX/2015
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam No.3778/Yankes-

Kesdas/VIII/2015 tanggal 1 September 2015 perihal Supervisi Fasilitatif
Bagi Tenaga Labor Puskesmas
MEMERINTAHKAN
Kepada :
2 Yuli Yanti, S.Kep III/c 196607011987032004 Staf Puskesmas
Untuk : Mengikuti Pertemuan Fasilitatif Pengawasan dan Pemetaan Laboratorium .

Hari / Tgl : Jumat / 11 Agustus 2015

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
D
T S
A
IH U

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam No.

576//PEMKES/XII/2015 tanggal 9 Desember 2015 perihal Pertemuan
peningkatan kapasitas Tim Gerak Cepat KLB
MEMERINTAHKAN
Kepada :
2 Alyusra Aini III/d 196410241987122002 Perawat Pelaksana
Untuk : Pertemuan Peningkatan Kapasitas Tim Gerak Cepat KLB

Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kab.Agam
Hari / Tgl : Jum’at/ 11 Desember 2015
Kapau, 10 Desember 2015

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
B H KECAMATAN TILATANG KAMANG
AK
D
T S
A
IH U

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kapau Kecamatan Tilatang Kamang,
dengan ini :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Elida Asna III/a 197801062007012001 Staf Puskesmas
2 Kadri Ilham PTT - Staf Puskesmas
Untuk : Mengikuti Pertemuan BPJS/ Validasi data ganda jamkesda

Hari / Tgl : Seninn / 1 Juni 2015
Kapau, 30 Mei 2015

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
AK
D
T S
A
IH U

dengan ini :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Elida Asna III/a 197801062007012001 Staf Puskesmas
2 Kadri Ilham PTT - Staf Puskesmas
Untuk : Validasi ulang data ganda Jamkesda

Hari / Tgl : Sabtu / 13 Juni 2015
Kapau, 12 Juni 2015

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
A
PUSKESMAS KAPAU
B H

AK
T S
A
IH U

Dasar : Surat Kepala Badan Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana

Kabupaten Agam No.3068/50/1169/BPP-KB/XI/AG-2014 tanggal
26 November 2014 perihal Pelatihan Pencatatan dan Pelaporan (R/R)bagi
Bidan Tahun 2014
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Tarlina, Amd.Keb III/c 197311111993022001 Bidan Pustu Rawang

Bunian
2 Rini Anggriani II/c 197904032006042026 Bidan Polindes Aro

Kandikir
Untuk : Mengikuti Pelatihan Pencatatan dan pelaporan (R/R) bagi Bidan

Tempat : UDKP Kecamatan Banuhampu
Tanggal : 8 s/d 11 Desember 2014

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Dasar : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam No.514/JSK-

Far&POM/XI/2014 tanggal 14 November 2014 tentang Pelatihan
Sertifikasi DFI (Dsitrict Food Inspector)
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Novfattra, SKM III/c 198007082006041005 Petugas POM
Untuk : Pelatihan Sertifikasi DFI (Dsitrict Food Inspector)

Tujuan : Hotel Maninjau Indah Kec. Tanjung Raya Kab. Agam
Hari / Tgl : Jum’at-Sabtu / 28-29 November 2014

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

24 Maret 2015 Nomor /Yankes-KIA/IIII/2015 perihal pemanggilan
Peserta Peningkatan Manajemen SDIDTK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. RINALDI.K, MM

Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
NIP : 196408191998031001
Dengan ini menugaskan :
2 Yesi Elfia, Amd.Keb II/c 19780119 200604 2 015 Bidan Poskesri III
Kampung
sebagai peserta aktif dalam rangka Pertemuan Peningkatan Manajemen SDIDTK yang
diselenggarakan selama 2 (dua) hari, pada tanggal 30 sd 31 Maret 2015 di Aula Dinas Kesehatan
Kab. Agam.

Kepala Puskesmas
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam tanggal April 2015
Nomor /PMK/IV/2015 perihal pertemuan Surveilance

NIP : 196408191998031001
1 Alyusra Aini III/c 196410241987122001 Petugas Surveilance
Untuk : Mengikuti pertemuan surveilance

Hari / Tgl : Senin / 13 Apri 2015
Kapau, 11 April 2015

Kepala Puskesmas
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam tanggal 13 April 2015
Nomor 1810/Pemkes/IV/2015 perihal Pertemuan Evaluasi Program
Kesehatan Calon Jemaah Haji

NIP : 196408191998031001
1 Asmawita III/c 197010221990122002 Pengelola Program

Kesehatan Haji
Puskesmas Kapau
Untuk : Menghadiri pertemuan Evaluasi Program Kesehatan Calon Jemaah Haji

Hari / Tgl : Senin / 20 Apri 2015

Kepala Puskesmas
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kapau Kecamatan Tilatang Kamang,,
memerintahkan kepada :
1. Nama : drg. RINALDI.K, MM

NIP : 196408191998031001
2. Nama : Elida Asna

Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
NIP : 197801062007012001
Jabatan : Pengelola BPJS
Untuk : Mengikuti Rapat Evaluasi Program

Hari / Tgl : Jumat / 13 Maret 2015
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.

KEPALA PUSKESMAS
drg. RINALDI.K, MM
NIP.196408191998031001
PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Dasar : Surat Undangan Pertemuan Monitoring dan Evaluasi BOK Tingkat Kabupaten
Agam Nomor : /Yankes-BOK/XI/2015 tanggal 5 November 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kapau Kabupaten Agam, dengan ini
menugaskan kepada :

NIP :196408191998031001
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Kapau

NIP : 197801062007012001
Jabatan : Pengelola Keuangan BOK
Untuk :
Melakukan : Pertemuan Monitoring dan Evaluasi BOK Tk.Kabupaten Agam
Dari : Puskesmas Kapau
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Agam

Kepala Puskesmas
drg. RINALDI.K, MM
NIP.196408191998031001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Dasar : Surat Undangan Pertemuan Monitoring dan Evaluasi BOK Tingkat Kabupaten
Agam Nomor : 5189 /Yankes-BOK/XII/2015 tanggal 4 Desember 2015
menugaskan kepada :

NIP :196408191998031001

NIP : 197801062007012001
Untuk :
Melakukan : Pertemuan Monitoring dan Evaluasi BOK Tk.Kabupaten Agam
Tanggal : 10 Desember 2015

PUSKESMAS KAPAU
SURAT PERINRTAH TUGAS

Nomor : 412 / ST/HC-KP/2017
Dasar : Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Agam tanggal September 2017

No.02/Sekr/PKK-KB Kes / 2017 perihal Rapat Kesepakatan dan Pencanangan
KG PKK KB Kes Kab.Agam tahun 2017
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Drg. Rinaldi.K,MM

Pangkat / Gol : Pembina, IV /a
NIP : 196408191998031001
Jabatan : Kepal Puskesmas Kapau
Untuk Kegiatan : Rapat Kesepakatan dan Pencapaian KG PKK KB Kes Kab.Agam tahun
2017
Tempat : Aula Uatama Kantor Bupati Agam
Hari / tanggal : Jum’at / 6 Oktober 2017

Kepala Puskesmas
drg. RINALDI.K, MM
NIP.196408191998031001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
menugaskan kepada :

NIP :196408191998031001

NIP : 197801062007012001
3. Nama : Syafril
NIP : 197309272007011003
Pangkat/ Gol. : Pengatur Muda, II/a
Jabatan : Sopir
Untuk : Mengikuti pertemuan penyusunan RKA BOK 2016


Kepala Puskesmas
drg. RINALDI.K, MM
NIP.196408191998031001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Nomor : / ST-BOK/IV/2015
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam Nomor : 18/Yankes-

BOK/IV/2015 tanggal 15 April 2015, perihal Undangan Pertemuan BOK
dengan ini menugaskan kepada :

NIP : 196408191998031001
Jabatan : Kepala Puskesmas selaku ketua pengelola BOK
2. Nama : ELIZA, SKM
Pangkat / Gol : Penata, III/d
NIP : 196611301990032001
Jabatan : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas
Untuk mengikuti pertemuan dalam rangka sosialisasi Juknis BOK 2015 yang dilaksanakan pada
tanggal 23 April 2015 di Aula Kantor Dinas Kesehatan Kab. Agam.
Demikianlah surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

KEPALA PUSKESMAS
drg. RINALDI.K, MM
NIP.196408191998031001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U


November 2014 Nomor : 4920/Yankes-KIA/XI/2014 perihal Pemanggilan
Peserta Pertemuan Pelaksanaan Audit Maternal Perinatal Revisi.
Nama : drg. RINALDI.k, MM

NIP : 196408191998031001
Jabatan : Kepala Puskesmas kapau

Pangkat / Gol : Penata, III/c
NIP : 196510051986032008
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas kapau
Untuk menjadi peserta aktif pada Pertemuan Pelaksanaan Audit Maternal Perinatal Revisi yang
diselenggarakan selama 1 (satu) hari, tanggal 11 November 2014 di Hotel Royal Denai,
Bukittinggi.
Demikianlah surat tugas ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

K E PALA
Drg. RINALDI.K, MM
NIP.196408191998031001
Tanggal Datang Mengetahui Tanggal Kembali Mengetahui
11 November 2014 11 November 2014

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kapau Kecamatan Tilatang Kamang
Kabupaten Agam.
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : dr.Reffma Dewi

Pangkat / Gol : Penata Tk.I,III/d
NIP : 197411152006042008
Jabatan : Dokter
2. Nama : Alyusra Aini

Pangkat / Gol : Penata, III/c
NIP : 196410251987122002
Jabatan : Pemegang Program DBD
Untuk : Melakukan Pelacakan Kasus DBD
Tujuan :
Tanggal :
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dijalankan dengan sebaik-baiknya dan
sebagaimana mestinya.
Kapau, 2015
Kepala Puskesmas kapau
drg. RINALDI.K, MM
NIP.196408191998031001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U


November 2014 Nomor: 4918/Yankes-KIA/XI/2014 perihal Pemanggilan
Peserta Pertemuan ANC Terpadu.
Nama : drg. RINALDI.k, MM

NIP : 196408191998031001
Jabatan
No Nama Pangkat / Gol NIP
1 Irmaida, Amd.Keb Penata, III/c 196510061986032008 Pengelola KIA
2 Mitra Roza Pengatur Muda 198006072007012002 Petugas Labor

Tk.I, II/b
Sebagai peserta aktif dalam rangka Pertemuan ANC Terpadu yang diselenggarakan selama
2 (dua) hari pada tanggal 13 s/d 14 November 2014 di Hotel Maninjau Indah.

drg. RINALDI.K, MM
NIP.196408191998031001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Dasar : Surat Undangan Sekretaris Daerah Kabupaten Agam tanggal 18 November

2014 Nomor: 551/549/Dishubkominfo-2014, perihal Undangan Pelatihan e-
Office, SIAP Online, e-Puskesmas dan e-PBB
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Jabatan
No Nama Pangkat / Gol NIP
1 drg. Rinaldi.K,MM Pembina, IV/a 196408191998031001 Kepala Puskesmas
Pengatur Muda Staf Puskesmas

2 Mitra Roza 198006072007012002
Tk.I, II/b Kapau
Untuk : Mengikuti Pelatihan e-Puskesmas

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Agam
Hari / Tanggal : Kamis / 20 November 2014
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

drg. RINALDI.K, MM
NIP.196408191998031001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U


14 November 2014 Nomor: 5109/Yankes-KIA/XI/2014 perihal Pemanggilan
Peserta Pertemuan Evaluasi Program KIA dan Gizi
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Jabatan
No Nama Gol NIP
1 Irmaida, Amd.Keb III/c 196510061986032008 Pengelola KIA
2 Eliza, SKM III/d 196611301990032001 TPG
Untuk Mengikuti : Pertemuan Evaluasi Program KIA dan Gizi

Pada Tanggal : 20 November 2014
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dan kepada unsur terkait yang ditemui untuk
dapat membantu kelancaran tugas yang bersangkutan, terima kasih.
Ditetapan di Kapau
Pada Tanggal 19 November 2014
Kepala
drg. RINALDI.K, MM
NIP.196408191998031001

PUSKESMAS KAPAU
www.dinkesagamkab.go.id

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Agam Nomor 3556/Pemkes-

Kesling/VIII/2014 tanggal 11 Agustus 2014, perihal Pertemuan Petugas
Kesling Puskesmas.
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Novfattra,SKM III/c 19800708 200604 1 005 Petugas Kesling
Untuk : Pertemuan dan Evaluasi Program Kesling

Hari / Tgl : Kamis / 14 Agustus 2014

Kepala
drg. Rinaldi.K, MM
NIP.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU

Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Agam Nomor 4684/JSK-
Far&POM/XI/2015 tanggal 4 November 2015, perihal undangan
pertemuan.
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Nursyamsi, Amd.Far III/a 198508292003122002 Pengelola Obat

Puskesmas
Untuk mengikuti pertemuan perencanaan kebutuhan obat terpadu

Pada Hari : Jumat

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Agam Nomor 3632/Pemkes/VIII/2014

tanggal 14 Agustus 2014, perihal Pertemuan Petugas Filariasis se
Kabupaten Agam.
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Dr. Reffma Dewi III/c 19741115 200604 2 008 Koordinator P2M
2 Yuli Yanti, S.Kep III/c 19660701 198703 2 004 Pemegang Program

Filariasis
Untuk mengikuti pertemuan sosialisasi dan evaluasi program POMP-Filariasis

Pada Hari : Selasa
Tanggal : 26 Agustus 2014

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesesatan Kabupaten Agam Nomor

5072/Yankes-Gizi/XI /2014 tanggal 12 November 2014, perihal Undangan
Pertemuan Desiminasi Informasi Penanganan Balita Pendek dan Kurus
dalam rangka Gernas Darzi
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Novfattra, SKM III/c 19800708 200601 1 001 Ka. TU Puskesmas

Kapau
2 Eliza, SKM III/d 19661130 199003 2 001 Tenaga Pengelola Gizi

Puskesmas Kapau
Untuk mengikuti Pertemuan Desiminasi Informasi Penanganan Balita Pendek dan Kurus dalam
rangka Gernas Darzi
Pada Hari : Senin
Tanggal : 17 Nopember 2014
Tempat : Hotel Maninjau Indah Kecamatan Tanjung Raya Kabupaten Agam
Kapau, 15 Nopember 2014

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 00

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U


5042/Inprokes/XI /2014 tanggal 11 November 2014, perihal Undangan
Pertemuan
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Mitra Roza II/b 19800607 200701 2 002 Pengelola SIK

Puskesmas Kapau
Untuk mengikuti Pertemuan Evaluasi pelaksanaan program SIK

Pada Hari : Selasa
Tanggal : 18 Nopember 2014
Kapau, 15 Nopember 2014

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

A
B H
AK
T S
A
IH U
PUSKESMAS KAPAU

Dasar : Surat Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kab.
Agam Nomor 024/038/DPPKA-Aset/2014 tanggal 30 September 2014,
perihal Pemanggilan Peserta Pelatihan Pengelolaan BMD.
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Elida Asna III/a 19780106 200701 2 001 Pengurus Barang

Puskesmas Kapau
Untuk mengikuti Pelatihan Pengelolaan Barang Milik Daerah

Pada Hari : Senin - Rabu
Tanggal : 6 s/d 8 Oktober 2014
Tempat : Hotel Nuansa Maninjau Resort Ambun Pagi Kec. Matur

An. K E P A L A
Ka. TU
ELIZA, SKM
Nip.196611301990032001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H
AK
T S
A
IH U


1400/Imun-Pemkes/III/2014 tanggal 20 Maret 2014, perihal Undangan
Pertemuan Kesehatan Haji
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Dr. Reffma Dewi III/c 19741115 200604 2 006 Dokter Puskesmas

Kapau
2 Asmawita, S.Kep III/b 19701022 199012 2 002 Petugas Kesehatan

Haji Pusk. Kapau
Untuk mengikuti pertemuan petugas pemeriksa kesehatan calon jemaah haji Kabupaten Agam
Pada Hari : Rabu
Tanggal : 2 April 2014
Kapau, 1 April 2014

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

440/2418/Sekr.Prc/2014 tanggal Mei 2014, perihal Undangan Rapat
Evaluasi
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Syafril II/a 19730927 200701 1 003 Sopir
Untuk mengantarkan Kepala Puskesmas dalam rangka mengikuti Rapat Evaluasi Program
Pada Hari : Jumat
Tanggal : 30 Mei 2014
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab.Agam
Kapau, 28 Mei 2014

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesesatan Kabupaten Agam tanggal 8

Januari 2014 Nomor 113/Yankes-KIA/I/2014, perihal Pemanggilan Peserta
Pertemuan Evaluasi Program Gizi dan KIA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. Rinaldi.K, MM

Pangkat/ Gol : Pembina, IV/a
NIP : 19640819 199803 1 001

Pangkat/ Gol : Penata, III/c
NIP : 19651005 198603 2 008
Jabatan : Pengelola KIA
Nama : Eliza, SKM

Pangkat/ Gol : Penata Tk.I, III/d
NIP : 19661130 199003 2 001
Jabatan : TPG
Sebagai Peserta aktif Dalam Rangka Pertemuan Evaluasi Program Gizi dan KIA di Aula Dinas
Kesehatan Kab.Agam pada tanggal 23 Januari 2014
Ditetapkan di : Kapau
Pada Tanggal : 22 Januari 2014
K E PALA
Drg. RINALDI.K, MM
NIP.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesesatan Kabupaten Agam tanggal

3 Maret 2014 Nomor 977/Yankes-KIA/III/2014, perihal Pertemuan AMP

NIP : 19640819 199803 1 001

NIP : 19651005 198603 2 008
Nama : Tarlina, Amd.Keb

Pangkat/ Gol : Penata Muda, III/a
NIP : 19731111 199302 2 001
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Sebagai Peserta aktif Dalam Rangka Pertemuan Pembelajaran Hasil Rekomendasi AMP (Audit
Maternal Perinatal) di Aula Dinas Kesehatan Kab. Agam pada tanggal 19 Maret 2014
Pada Tanggal : 18 Maret 2014
K E PALA
Drg. RINALDI.K, MM
NIP.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
Pandam Basasak Kapau IH U

Nomor : / Pusk-TU/V/2014
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam Nomor: /Yankes-
Kesdas/V/2014 tanggal 26 Mei 2014 tentang undangan rapat kerja
kesehatan daerah Kabupaten Agam.
MEMERINTAHKAN :
Kepada :

NIP : 19640819 199803 1 001
Untuk mengikuti Rapat Kerja Kesehatan Daerah Kabupaten Agam
Pada Hari : Jumat dan Sabtu

Tanggal : 6 s/d 7 Juni 2014
Ke : Hotel Nuansa Kecamatan Matur
Demikianlah disampaikan agar tugas ini dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan kepada
semua pihak yang ditemui mohon dapat membantu kelancaran tugas yang bersangkutan.
Kapau, 5 Juni 2014

KEPALA PUSKESMAS
drg. RINALDI.K, MM
NIP.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesesatan Kabupaten Agam Nomor 5712/UKBM-

Dinkes/XII/2013 tanggal 3 Desember 2013, perihal Pertemuan Pengelola
SBH Tk.Puskesmas
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Yuli Yanti, S.Kep III/c 19660701 198703 2 004 Tenaga Promkes
2 Novfattra, SKM III/b 19800708 200604 1 005 Pengelola Saka

Bhakti Husada
Untuk mengikuti pertemuan Pengelola Saka Bhakti Husada Tingkat Kabupaten Agam Tahun 2013
Pada Hari : Rabu

Tanggal : 11 Desember 2013

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam Nomor 31/Yankes-

Kesdas/I/2014 tanggal 7 Januari 2014, perihal Jadwal ujian tulis dan
ekspos tenaga kesehatan teladan tahun 2014
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Drg. Rinaldi.K, MM IV/a 19640819 199803 1 001 Dokter Gigi
2 Novfattra, SKM III/c 19800708 200604 1 005 Tenaga Kesehatan

Masyarakay
3 Tarlina, Amd.Keb III/a 19731111 199303 2 001 Bidan
Untuk mengikuti ujian tulis dan ekspos tenaga kesehatan teladan tahun 2014
Pada Hari : Selasa
Tanggal : 21 Januari 2014
Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Agam

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam Nomor

78/JSK-Far&POM/I/2014 tanggal 6 Januari 2014, perihal undangan
pertemuan perencanaan obat terpadu
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Drg. Rinaldi.K, MM IV/a 19640819 199803 1 001 Dokter Gigi
2 Dr. Reffma Dewi III/c 19741115 200604 2 008 Dokter
Untuk mengikuti Pertemuan Perencanaan Obat Terpadu Dinas Kesehatan Kabupaten Agam
Pada Hari : JUmat

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Dasar : Surat Kepala Undangan Kepala Dinas Kesesatan Kabupaten Agam

tanggal 23 Mei 2014 Nomor 2434/Yankes-KIA/V/2014 perihal Lomba
Balita Sehat
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1 Yarnifa II/b 19730119 200604 2 005 Pelaksana Kebidanan
Ibu Balita
2 Wirda Yenti
Untuk Melaksanakan Kegiatan Pendamping LBI

Pada Hari : Rabu
Tanggal : 11 Juni 2014
Demikianlah surat tugas ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan..
Kapau, 10 Juni 2014

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Nomor : 407 / ST/HC-KP/2013

Oktober 2013 No 4865/Yankes-KIA/X/2013 Perihal Pemanggilan Peserta
Pertemuan Audit Maternal Perinatal (AMP).
Memerintahkan :
Kepada : Nama : Irmaida, Amd.Keb

Pangkat/ Gol : 19651005 198603 2 008
NIP : Penata Muda Tk.I, III/b
Untuk Mengikuti Pertemuan Audit Maternal Perinatal (AMP)

Pada Hari : Rabu
Tanggal : 23 Oktober 2013
Tempat : Aula Hotel Wahid Lubuk Basung

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U


KIA/IX/2013 tanggal 25 September 2013, perihal Evaluasi dan Integrasi
Program Gizi dan KIA.
Memerintahkan :
Kepada : Nama : Eliza, SKM

NIP : 19661130 199003 2 001
Jabatan : Pengelola Program Gizi Puskesmas Kapau

Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.I, III/b
NIP : 19651005 198603 2 008
Jabatan : Pengelola Program KIA Puskesmas Kapau
Untuk Mengikuti Pertemuan Evaluasi dan Integrasi Program Gizi dan KIA
Pada Hari : Selasa

Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam Nomor 5072/UKBM-

Dinkes/X/2013 tanggal 24 Oktober 2013, perihal Pelaksanaan Pertemuan
Guru UKS.
Memerintahkan :
Kepada : Nama : Riska Rahmadani
NIP : 19800714 200501 2 004
Jabatan : Guru MTsN Bukareh
Untuk Mengikuti Pertemuan Guru UKS

Pada Hari : Kamis

Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U


Dinkes/IX/2013 tanggal 23 September 2013, perihal Pelaksanaan
Pertemuan Guru UKS.
Memerintahkan :
Kepada : Nama : Zubaidah

Jabatan : Guru SD 20 Koto Tangah
Untuk Mengikuti Pertemuan Guru UKS Sekolah Dasar Tingkat Kabupaten Agam.
Pada Hari : Kamis

Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam tanggal Oktober 2013
Nomor , Perihal
Memerintahkan :
Kepada : Nama : Yuli Yanti, S.Kep

NIP : 196607011987032004
Jabatan : Pegelola Inventaris Puskesmas Kapau
Untuk Mengikuti Pengolahan Data Inventaris :.

Pada Hari : Selasa
Tempat : Aula Kesehatan Kab. Agam di Lubuk Basung

K E PALA
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Dasar : DIPA Dana BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Agam Kegiatan Program
Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Tahun 2013.
Memerintahkan :
Kepada : Nama : drg. Rinaldi. K, MM

NIP : 19640819 199803 1 001
Untuk Mengikuti Rapat Koordinasi Dinas Kesehatan Triwulan
Pada Hari : Rabu
Tanggal : 25 September 2013
Kapau, 21 September 2013

Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam Nomor

2443/Inprokes/XI/2013 tanggal 18 November 2013, perihal pemanggilan
peserta pelatihan penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP).
Memerintahkan :

NIP : 19640819 199803 1 001
Untuk Mengikuti Pelatihan penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) bagi Pejabat
Struktural di Dinas Kesehatan Kabupaten Agam dan Kepala Puskesmas se Kabupaten Agam
Pada Hari : Jumat - Sabtu
Tanggal : 22 s/d 23 November 2013 2013
Tempat : Bunda Hotel Jl. Panorama Bukittinggi

Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

dengan ini:
Memerintahkan :

NIP : 19640819 199803 1 001
Untuk Mengikuti Rapat Evaluasi Program.
Pada Hari : Selasa

Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

dengan ini:4
Memerintahkan :
Kepada : 1. N a m a : Yuli Yanti.S.Kep

NIP : 19660701 198703 2 004
Jabatan : Staf Puskesmas Kapau
2. N a m a : Syafril
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda, II/a
NIP : 19730913 200701 1 003
Jabatan : Sopir
Untuk Mengikuti Rapat Evaluasi Program.
Pada Hari : Selasa

Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Dasar : Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Agam Nomor 474/360/BPP-KB/III/Ag-

2013 tanggal 15 Maret 2013 2013, perihal Undangan, maka dengan ini:
Menugaskan:
Kepada : Nama : drg. Rinaldi.K,MM

NIP : 19640819 199803 1 001
Untuk : Mengikuti Rapat Kerja Daerah Program Kependudukan, KB dan

Pemberdayaan Perempuan Tahun 2013 Tingkat Kabupaten Agam
Pada : Hari / tanggal : Selasa / 26 Maret 3013
Tempat : Aula Utama Kantor Bupati Agam
Demikianlah surat tugas ini dikeluarkan untuk digunakan dengan sebaik-baiknya.

Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Nomor : / Pusk.Kapau/X/2013
1. Dasar : Surat undangan Penyebaran Informasi dari BPOM Padang , melalui Kepala
Dinas Kesehatan Kab. Agam Nomor 4736/JSK-Far & POM/X/2013
tanggal 3 Oktober 2013
2. Dengan ini menugaskan :
1. N a m a : Novfattra, SKM
NIP : 19800708 200604 1 005
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk I / IIIb
Jabatan : Petugas IRTP
3. Untuk : Mengikuti Sosialisai Mengenai UU No. 18 tentang Pangan dan Peraturan

Kepala Badan POM RI tentang IRTP
4. Tanggal : 08 Oktober 2013
5. Tujuan : Hotel Denai Putra Lubuk Basung

Kepala
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Nomor : / Pusk.Kapau/IV/2013
6. Dasar : Surat undangan Rapat Kerja Kesehatan Daerah (Rakerkesda) Kabupaten

Agam tahun 2013, Nomor 054/1801/Sekr-Prc/IV/2013 tanggal 8 April 2013
7. Dengan ini menugaskan :
2. N a m a : drg. Rinaldi.K,MM
NIP : 19640819 199803 1 001
8. Untuk : Mengikuti Rapat Kerja Kesehatan Daerah Kabupaten Agam

9. Tanggal : 12 dan 13 April 2013
10. Tujuan : Hotel Nuansa Kecamatan Matur
11. Dana : BOK Kab. Agam 2013

Kepala
Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Dasar : Surat Kepala PT Askes Cabang Bukittinggi Nomor 1293/II.05/0912 tanggal

10 September 2012 perihal Undangan, maka dengan ini :
Menugaskan:
Kepada : Nama : dr. Tity Mayerni

NIP : 19720206 200212 2 002
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Kapau
Untuk : Mengikuti Lokakarya ilmiah
Pada : Hari / tanggal : Jumat / 14 September 2012

Pukul : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Hotel Royal Denai Bukittinggi
Demikianlah surat tugas ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Dasar : Surat Dinas Kabupaten Agam Nomor 2794/ Pemkes-Kesling/VI2013

tanggal Juni 2013, maka dengan ini:
Menugaskan:
Kepada : Nama : Novfattra, SKM

NIP : 198007082006041005
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Petugas Kesling Puskesmas
Untuk : Pertemuan Petugas Kesling Puskesmas Tingkat Kab. Agam
Pada : Hari / tanggal : Selasa

Tanggal : 11 Juni 2013
Kapau, 10 Juni 2013

drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Nomor : / TU.Kepeg/HC-KP/2012
Dasar : Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Agam Nomor 024/659/DPPKA-2012

tanggal 11 Mei 2012, perihal Bimbingan Teknis Pengelolaan Barang Milik
Daerah, maka dengan ini:
Menugaskan:
Kepada : Nama : Elida Asna

NIP : 19780106 200701 2 001
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda Tk.I, II/b
Jabatan : Staf Puskesmas Kapau
Untuk : Mengikuti Bimbingan Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah
Pada : Hari / tanggal : Kamis

Tanggal : 24 Mei 2012
Tempat : Gedung UDKP Kecamatan Banuhampu
Kapau, 23 Mei 2012

Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
D
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Nomor : /ST/ HC-KP/2013
Dasar : Surat Bapak Kepala Dinas Kseehatan Kabupaten Agam Nomor 173/JSK-
Far&POM/I/2013 tanggal 3 Januari 2013, perihal Pertemuan Analis Labor
Puskesmas, maka dengan ini:
Menugaskan:
Kepada : Nama : Mitra Roza

NIP : 19800607 200701 2 002
Jabatan : Petugas Labor Puskesmas Kapau
Untuk : Mengikuti pertemuan Perencanaan Pengadaan Reagensia Labor dan Bahan

Habis Pakai Tahun 2013
Pada : Hari : Jum’at


Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
D
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Nomor : /ST/ HC-KP/2013
Dasar : Surat Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam Nomor

3408/Infrokes/VIII/2013 tanggal 28 Agustus 2013, perihal Pertemuan
Analis Labor Puskesmas, maka dengan ini:
Menugaskan:
Kepada : Nama : Mitra Roza

NIP : 19800607 200701 2 002
Jabatan : Petugas Labor Puskesmas Kapau
Untuk : Mengikuti pertemuan Perencanaan Pengadaan Reagensia Labor dan Bahan

Habis Pakai Tahun 2013
Pada : Hari : Jum’at


Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
D
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Dasar : Surat Bapak Bapak Kepala Dinas Kseehatan Kabupaten Agam Nomor
1668/Pemkes/IV/2013 tanggal 2 April, perihal undangan, maka dengan ini:
Menugaskan:
Kepada : 1. N a m a : Irmaida, Amd.Keb

NIP : 19651005 198603 2 008
Jabatan : Petugas Surveilance Puskesmas Kapau
1. N a m a : Yuli Yanti, S.Kep

NIP : 19660701 198703 2 004
Jabatan : Petugas Imunisasi Puskesmas Kapau
Untuk : Mengikuti pertemuan persiapan joint review WHO untuk penilaian Eradikasi
Polio (Negara Indonesia bebas polio liar)
Pada : Hari : Selasa
Demikianlah surat tugas ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Kapau, 8 April 2013

Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
D
T S
A
IH U
SURAT TUGAS

…………………………………………., perihal undangan, maka dengan ini:
Menugaskan:
Kepada : 1. N a m a : drg. Rinaldi.K, MM

NIP : 19640819 199803 1 001

NIP : 19660701 198703 2 004
Jabatan : Petugas TB Puskesmas Kapau
Untuk : Pertemuan Evaluasi Program TB
Pada : Hari : Rabu

Tanggal : 4 September 2013
Tempat : Hotel Permata Bunda Lubuk Basung

Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
D
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Dasar : Surat Bapak Bapak Kepala Dinas Kseehatan Kabupaten Agam Nomor
2021/Pemkes/IV/2013 tanggal April, perihal Undangan pertemuan
integrasi imunisasi KIA Puskesmas, maka dengan ini:
Menugaskan:
Kepada : 1. N a m a : Nensy, S.Kep

NIP : 19810310 200212 2 004
Jabatan : Petugas Imunisasi
3. N a m a : Irmaida, Amd.Keb
NIP : 19651005 198603 2 008
Untuk : Mengikuti pertemuan intergrasi imunisasi KIA Puskesmas
Pada : Hari : Kamis - Sabtu
Tanggal : 25 – 27 April 2013
Tempat : Hotel Maninjau Indah

Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
D
T S
IH U A Pandam Basasak Kapau
SURAT TUGAS
Nomor : / ST/I/2013
Dasar : Surat Undangan sosialisasi dari Kepala Dinas Kesehatan Nomor

257/Yankes-Kesdas/I/2013 tanggal 9 Januari 2013,
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : drg. Rinaldi.K, MM

Pangkat : Pembina , IVa
NIP : 19640819 199803 1 001
Untuk : Mengikuti pertemuan sosialisasi Juknis BOK dan Penyusunan POA 2013
di dinas Kesehatan tanggal 17 Januari 2013
Demikianlah surat tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan.
Pada tanggal : 16 Januari 2013
KEPALA PUSKESMAS
Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS

NIP : 19640819 199803 1 001
Dengan ini memberi tugas kepada :

No Nama NIP Jabatan / Unit Kerja
1 Nensy, S.Kep 19810310 20212 2 004 Pemegang Program

Rabies
Puskesmas Kapau
Untuk melaksanakan perjalanan dinas ke Grand Rokcy Hotel Bukittinggi dalam rangka mengikuti
Pertemuan Pengendalian dan Penanggulangan Penyakit Hewan Menular Strategis (PHMS) di
Kabupaten Agam, tanggal 3 September 2013
Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya
Dikeluarkan di : Kapau
Pada tanggal : 2 September 2013
drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
A
PUSKESMAS KAPAU
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS

NIP : 19640819 199803 1 001
Menugaskan kepada :

NIP : 19651005 198603 2 008
Maksud Perjalanan : Peserta Pertemuan Koordinasi Dalam Rangka Percepatan

Penurunan AKI
Tanggal : 19 s/d 20 April 2013
Tempat : Hotel Grand Inna Muaro Padang
Demikian surat tugas ini dibuat, agar dapat digunakan sebaik-baiknya.
Pada Tangal : 18 April 2013
Drg. Rinaldi.K, MM
Nip. 19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
AK
D
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Nomor : / ST./HC-KP/2013

KIA/II/2013 tanggal 1 Februari 2013, perihal Pertemuan Peningkatan
Kapasitas Petugas KIA, maka dengan ini :
MENUGASKAN:
Kepada : 1. N a m a : Tarlina, Amd.Keb

NIP : 19731111 199302 2 001
Jabatan : Bidan Pustu KTLU
2. N a m a : Rini Anggriani
NIP : 19790403 200604 2 026
Pangkat/ Gol : Penga0.
tur Muda Tk.I, II/b
Jabatan : Bidan Polindes Aro Kandikir
Untuk : Mengikuti Pertemuan peningkatan kapasitas petugas KIA

Tempat : Hotel Parai Mountain Resort Jln. Raya Bukittinggi – Medan KM 07
Bukittinggi
Hari / Tanggal : Senin – Selasa / 11 – 12 Februari 2013

drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

A
B H
AK
T S
A
IH U
PUSKESMAS KAPAU
SURAT TUGAS

KIA/II/2013 tanggal 18 Februari 2013, perihal Pemantapan Manajemen
SDIDTK, maka dengan ini :
MENUGASKAN:
Kepada : 1. N a m a : Yessi Amsir

NIP : 19730812 199302 2 001
Jabatan : Bidan Polindes Pasir
2. N a m a : Yesi Elfia
NIP : 19780119 20604 2 015
Jabatan : Bidan Polindes III Kampung
Untuk : Mengikuti Pertemuan Pemantapan Manajemen SDIDTK

Tempat : Hotel Parai Mountain Resort Jln. Raya Bukittinggi – Medan KM 07
Bukittinggi
Hari / Tanggal : Selasa - Rabu / 26 - 27 Februari 2013

drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Kabupaten Agam, dengan ini :
MENUGASKAN:

NIP : 19640819 199803 1 001
2. N a m a : Novfattra, SKM
NIP : 19800708 200604 1 005
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Petugas Kesehatan Lingkungan Puskesmas Kapau

NIP : 19660701 198703 2 004
Jabatan : Petugas Promosi Kesehatan Puskesmas Kapau
Untuk : Mengikuti Pertemuan Monev Pencapaian Program
Pada : Hari : Rabu

Tanggal : 21 Agustus 2013

drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Nomor : / ST./HC-KP/III/2013

2102/Sekr.Kepeg/IV/2013/ tanggal 29 April 2013, perihal Pertemuan
Inventarisasi Barang Milik Daerah, maka dengan ini :
MENUGASKAN:
Kepada : 1. N a m a : Eliza, SKM

NIP : 19661130 19903 2 001
Jabatan : Ka. Tata Usaha Puskesmas Kapau

NIP : 1966607011987032004
Jabatan : Pengelola Inventaris Puskesmas Kapau
Untuk : Mengikuti Pertemuan Inventarisasi Barang Milik Daerah

Pada :Hari : Selasa
9 Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Agam

drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS

Gizi/II/2013 tanggal 15 Februari 2013, perihal Pertemuan Lintas Program
Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat, maka dengan ini menugaskan
kepada :
No Nama / NIP Pangkat/ Gol Jabatan/ Unit Kerja
1 drg. Rinaldi.K, MM Pembina, IV/a Kepala Puskesmas Kapau

NIP.19640819 199803 1 001
2 Eliza, SKM Penata, III/c Tenaga Pengelola Gizi

Nip.19661130 199003 2 001 Puskesmas Kapau
3 Irmaida, Amd.Keb Penata Muda Tk.I, III/b Bidan Koordinator KIA

NIP.19651005 198603 2 008 Puskesmas Kapau
4 Novfattra, SKM Penata Muda Tk.I, III/b Tenaga Kes.Lingkungan

Untuk : Mengikuti Pertemuan Lintas Program Kegiatan Pembinaan Gizi

Masyarakat
Tempat : Hotel Maninjau Indah Kecmatan Tanjung Raya
Hari / Tanggal : Rabu / 20 Februari 2013

drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
AK
D
T S
A
IH U
SURAT TUGAS

Gizi/IV/2013 tanggal 5 April 2013, perihal pertemuan sosialisasi gerakan
nasional sadar gizi (Gernas-Darzi) tahun 2013, maka dengan ini
menugaskan kepada :

NIP.19640819 199803 1 001

Novfattra, SKM Penata Muda Tk.I, III/b Tenaga Promkes

3
Untuk : Mengikuti Sosialisasi Gerakan Nasional Sadar Gizi (Gernas-Darzi)

Tahun 2013
Pada : Hari : Kamis
Tempat : Hotel Maninjau Indah Kecamatan Tanjung Raya

drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS

Gizi/II/2013 tanggal 18 Februari 2013, perihal Pertemuan Lintas Sektoral
Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat, maka dengan ini menugaskan
kepada :

NIP.19640819 199803 1 001

3 Irmaida, Amd.Keb Penata Muda Tk.I, III/b Bidan Koordinator KIA

4 Novfattra, SKM Penata Muda Tk.I, III/b Tenaga Kes.Lingkungan

Untuk : Mengikuti Pertemuan Lintas Sektoral Kegiatan Pembinaan Gizi

Masyarakat
Tempat : Hotel Maninjau Indah Kecmatan Tanjung Raya
Hari / Tanggal : Kamis / 21 Februari 2013

drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
D
T S
A
IH U
SURAT TUGAS

Gizi/II/2013 tanggal 18 Februari 2013, perihal Pertemuan LIntas Sektoral
Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat, maka dengan ini :
MENUGASKAN:

NIP : 19661130 199003 2 001
Jabatan : Tenaga Pengelola Gizi Puskesmas Kapau
Untuk : Mengikuti Lintas Sektoral Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat

Tempat : Hotel Maninjau Indah Kecamatan Tanjung Raya
Hari / Tanggal : Kamis / 21 Februari 2013

drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam Nomor 3888/SEkrt-
Kepeg/VIII/2013 tanggal 21 Agustus 2013, perihal Pelatihan SIPKD Modul
Aset, maka dengan ini :
MENUGASKAN:
Kepada : Nama : Yuli Yanti, S.Kep

NIP : 19660701 198703 2 004
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Kapau
Untuk : Mengikuti Pelatihan SIPKD Modul Aset

Pada : Hari / Tanggal : Jumat / 30 Agustus 2013

drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U

Kabupaten Agam.
MEMERINTAHKAN:

NIP : 19640819 199803 1 001
2. N a m a : Dr. Tity Mayerni

NIP : 19720206 200212 2002
Pangkat/ Gol : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Dokter Puskesmas Kapau
Untuk : Perencanaan Obat Terpadu

Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dijalankan dengan sebaik-baiknya dan
sebagaimana mestinya.

drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
D
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Nama : Endra Kasuma

NIP : 19780913 200701 1 002
Pangkat/ Gol : Juru Muda Tk.I, I/b
Jabatan : Petugas Keamanan Puskesmas Kapau
Untuk : Mengikuti Ujian Dinas Penyesuaian Ijazah

Tempat : Aula SDLB Lubuk Basung
Tanggal : 27 Februari s/d 1 Maret 2013
Demikianlah surat tugas ini dikeluarkan untuk digunakan dengan sebaik-baiknya

drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U


Dinkes/I/2015 tanggal 21 Januari 2015, perihal Permintaan Peserta
Lomba Kader Posyandu
MEMERINTAHKAN
Kepada:
No Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan

1 Yuli Yanti, S.Kep 196607011987032004 Penata / III/c Pendamping Kader
2 Ela Suseni - - Kader Posyandu

Patanangan
Untuk : Mengikuti Lomba Kader berprestasi tingkat Kabupaten Agam

Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Agam - Liubuk Basung
Hari / Tanggal : Senin / 16 Februari 2015
Demikianlah surat tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala
Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kapau Kecamatan Tilatang
Kamang, dengan ini member tugas kepada :
N
Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan
o
1 Drg. Rinaldi.K, MM 196408191998031001 Pembina, IV/a Kepala

Puskesmas
2 Eliza, SKM 196611301990032001 Penata, III/c Tenaga

Pengelola Gizi
3 Irmaida, Amd.Keb 196510051986032008 Penata Muda Koordinator KIA

Tk.I, III/b
Untuk : Mengikuti Pertemuan Desiminasi Informasi Program Gizi dan Verifikasi

Informasi serta Kajian Epidemiologi Kasus Gizi Buruk Puskesmas
Pada : Hari / tanggal : Selasa / 13 November 2012
Tempat : Aula Puskesmas Biaro
Demikianlah surat tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Nomor : / TU.Kepeg/HC-KP/2012
Dasar : Surat Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam Nomor:

/Yankes-Gizi/VI/2012 tanggal 4 Juni 2012, perihal Pertemuan PSG -
Kadarzi, maka dengan ini :
Menugaskan:

NIP : 19661130 1990032 001
Jabatan : Pelaksana Gizi
Untuk : Mengikuti Pertemuan PSG - Kadarzi
Pada : Hari / tanggal : Rabu / 6 Juni 2012

Demikianlah surat tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Kapau, 5 Juni 2012

Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
Dasar : Surat Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Agam, Nomor: 4514/Yankes-
KIA/VIII/2012 tanggal 31 Agustus 2012, perihal Pertemuan Supervisi
Fasilitatif Bidan Koordinator, maka dengan ini :
Menugaskan:
Kepada : Nama : Elliza

NIP :19640830 198703 2 004
Untuk : Mengikuti Pertemuan Supervisi Fasilitatif Bidan Koordinator
Pada : Hari / tanggal : Rabu / 11 – 12 September 2012

Tempat : Hotel Nuansa Embun Pagi Matur
Demikianlah surat tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT TUGAS
menugaskan:
Kepada: Nama : Syafril

NIP : 19730927 200701 1 003
Pangkat / Gol. : Pengatur Muda, II/a
Jabatan : Sopir
Unit Kerja : Puskesmas Kapau
Untuk : Perjalanan Ambulan mengantarkan pasien ke RSAM Bukittinggi.
Demikianlah surat tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan.
Kapau, 2014
Faskes penerima rujukan Kepala Puskesmas Kapau
…………………………….. drg. Rinaldi.K, MM

Nip.19640819 199803 1 00

PUSKESMAS KAPAU A
B H

AK
T S
A
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Kapau
Elida Asna
2. Nama Pegawai yang diperitah
NIP. 197801062007012001
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Penata Muda, III/a

No.6 Tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola Barang
c. Tingkat Menurut Peraturan
Rekonsiliasi data asset dan mengentrikan data
Maksud Perjalanan Dinas
4. asset ke dalam aplikasi ASPAK
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kapau

6.
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Agam
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
7. b. Berangkat tanggal b. 3 Maret 2016
c. Kembali Tanggal c. 3 Maret 2016
8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan
9 a. Instansi
b.
b. Mata Anggaran
10 Keterangan Lain-lain -
Pegawai yang diberi perintah Kepala Puskesmas
Elida Asna drg. Rinaldi. K,MM

Nip.197801062007012001 Nip.1964640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

(SPPD)
Yessi Elfia, Amd.Keb

2. Nama Pegawai yang diperitah
Nip.19780119 200604 2 015
a. Pengatur Tk.I, II/d
a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No.6 Tahun 1997
b. Bidan Poskesri Induring
3 b. Jabatan
c.
Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Peningkatan Manajemen SDIDTK

4.

6.
b. Tempat Tujuan b. Lubuk Basung
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari
8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan
9 a. Instansi
b.
b. Mata Anggaran
Yesi Elfia,Amd.Keb drg. Rinaldi. K,MM

Nip.197801192006042015 Nip.196408191998031001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
(SPPD)
Nama / NIP Pegawai yang diperitahkan

2. Kadri Ilham
mengadakan perjalanan dinas
NIP.
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Honorer
No.6 Tahun 1997
3
b. Jabatan b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Menurut Peraturan c.
Entri Data Jamkesda Ganda dengan
4. Maksud Perjalanan Dinas
Jamkesmas
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6.
7. b. Berangkat tanggal b. 27 Juni 2015
c. Kembali Tanggal c. 27 Juni 2015
8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan
9 A. Instansi
b.
B. Mata Anggaran
Pada Tanggal : 27 Juni 2015
yang diberi perintah Kepala Puskesmas
Kadri Ilham drg. RINALDI.K, MM

Nip. Nip.196408191998031001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
(SPPD)

2. Elida Asna
NIP.197801062007012001
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Penata Muda, III/a
No.6 Tahun 1997
3
b. Jabatan b. Pengelola Keuangan BOK
d. Tingkat Menurut Peraturan c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Menyusun RKA BOK tahun 2016

6.
7. b. Berangkat tanggal b. 20 November 2015
c. Kembali Tanggal c. 20 November 2015
8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran
c. Dinas Kesehatan
9 C. Instansi
d.
D. Mata Anggaran
Elida Asna drg. RINALDI.K, MM

Nip.197801062007012001 Nip.196408191998031001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
(SPPD)

2. Syafril
NIP.197309272007011003
e. Pangkat dan Golongan menurut PP d. Pengatur Muda, II/a
No.6 Tahun 1997
3
f. Jabatan e. Sopir
e. Tingkat Menurut Peraturan f.
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengantarkan Kepala Puskesmas

6.
7. b. Berangkat tanggal b. 20 November 2015
c. Kembali Tanggal c. 20 November 2015
8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran
g. Dinas Kesehatan
9 E. Instansi
h.
F. Mata Anggaran
Syafril drg. RINALDI.K, MM

Nip.197309272007011003 Nip.196408191998031001

PUSKESMAS KAPAU
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
(SPPD)

2. Afrizal
NIP.1196307071987031003
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Penata Muda Tk.I, III/b
No.6 Tahun 1997
3
b. Jabatan b. Petugas Kesling
d. Tingkat Menurut Peraturan c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Evaluasi Program Kesling

6.
8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan
9 A. Instansi
b.
B. Mata Anggaran
Afrizal drg. RINALDI.K, MM

Nip.196307071987031003 Nip.196408191998031001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
(SPPD)

2. Novfattra, SKM
NIP.198007082006041005
a. Penata, III/c
a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No.6 Tahun 1997]
3 b. Petugas Kesling
b. Jabatan
c.
Pertemuan Koordinasi Forum Kabupaten

Sehat

6.
8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan
9 a. Instansi
b.
b. Mata Anggaran
Yang diberi perintah Kepala Puskesmas
Novfattra, SKM drg. Rinaldi. K,MM

Penata, III/c Pembina, IV/a
Nip. 198007082006041005 NIP. 19640819 199803 1 001
PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

(SPPD)
Nama / NIP Pegawai yang diperitahkan Yuli Yanti, S.Kep

2.
mengadakan perjalanan dinas Nip.. 19660701 198703 2 004
a. Pangkat dan Golongan
a. Penata, III/c
3
b. Jabatan
b. Pemegang Program TB
Perjalanan Dinas yang diperintahkan
4.
Ke : Hotel Permata Bunda Lubuk Basung
5. Transpor menggunakan Kendaraan Umum

Selama : 1 (satu) hari
Berangkat tgl : 11 November 2014
6. Perjalanan Dinas yang direncanakan
Kembali tgl : 11 November 2014
7. Maksud mengadakan perjalanan dinas MONEV TB Paru

Equitable Quality DOTS For All Indonesia
8 Perhitungan biaya perjalan Prov Sumbar
9 Keterangan Lihat sebelah
Kepala Puskesmas kapau
drg. RINALDI.K, MM
Nip.196408191998031001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperitah Wirda Yenti
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP

No.6 Tahun 1997 Ibu Balita
b. Jabatan
Maksud Perjalanan Dinas Pendamping LBI

4.

6.
c. Kembali Tanggal c. 11 Juni 2014
8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan
9 a. Instansi
b.
b. Mata Anggaran
Pada Tanggal : 11 Juni 2014
Wirda Yenti drg. Rinaldi. K,MM

1964640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Nomor : /ST/HC-KP/2015
Lembar ke :

(SPPD)
Novfattra, SKM
2. Nama / NIP Pegawai yang diperitahkan
NIP. 19800708 200604 1 005
Mengadakan Perjalanan dinas
Jabatan,Pangkat dan Golongan dari Pengelola Saka Bhakti Husada
3
Pegawai Yang Diperintahkan Penata Muda Tk.I, III/b
4. Perjalanan Dinas Yang diperintahkan
Transportasi menggunakan : kendaraan Dinas

5. Perencanaan Dinas yang direncanakan
Dari Tanggal : 11-12-2013 s/d 11-12-2013
Pertemuan Pengelola Saka Bhakti Husada
6. Maksud Mengadakan Perjalanan
Tingkat Kab. Agam Th.2013
Atas Beban :
7. Perhitungan Biaya Perjalanan
Kode Rekening :
8. Keterangan Lihat Sebelah

Kepala Puskesmas
drg. Rinaldi. K,MM

NIP. 19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /ST/HCKP/2014

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperitahkan Novfattra, SKM
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Penata, III/c

No.6 Tahun 1997
b. Staf Puskesmas Kapau
b. Jabatan
c.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Mengantarkan Laporan
4. Maksud perjalanan dinas
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kapau

6.
b. Tempat tujuan b. Lubuk Basung
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
c. Kembali tanggal c. 4 Juni 2014
8. Pengikut -
Pembebanan anggaran
a.
9 a. Instansi
b.
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain -
Pada tanggal : 3 Juni 2014
Novfattra, SKM drg. Rinaldi. K,MM

Nip.19800708 200604 1005 NIP. 19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :
Kode No :

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperitahkan Elida Asna
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Penata Muda, III/a

No.6 Tahun 1997
b. Jabatan b. Pengelola BPJS Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
Mengantarkan hasil validasi data peserta

jamkesda ganda
5. Alat angkut yang dipergunak n Kendaraan Umum

6.
7. b. Berangkat tanggal b5 Juni 2015
c. Kembali tanggal 5 Juni 2015
8. Pengikut -
Pembebanan anggaran
a.
9 c. Instansi
b.
d. Mata anggaran
Pada tanggal : 4 Juni 2015

DINAS KESEHATAN
JL.DR.Mohd Hatta Lubuk Basung Telp.0752-76655
Fax 0752-76422

(SPPD)
1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab. Agam
Nama Pegawai yang diperitahkan Alyusra Aini

a. Pangkat dan Gol a. Pelaksana Keperawatan/ IIId
2.
b. Jabatan b. Perawat Pelaksana
c. Gaji Pokok c.
d. Tk. Perjalanan Dinas d.
3.
Maksud perjalanan dinas Pertemuan Peningkatan Kapasitas Tim Gerak
Cepat KLB

5.
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Agam
6. b. Berangkat tanggal b. 11 Desember 2015
c. Tanggal harus kembali c. 11 Desember 2015
Pengikut :
7. a. nama -
b. Umur
Pembebanan anggaran
a. DINKES KAB AGAM
8 a. Instansi
b. BOK 2015
b. Mata Anggaran
Dikeluarkan di : Lubuk Basung

Pada Tanggal : 10 Desember 2015
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Agam
dr. INDRA, MPPM

NIP.196308211990111001

DINAS KESEHATAN
JL.DR.Mohd Hatta Lubuk Basung Telp.0752-76655
Fax 0752-76422

(SPPD)
Nomor :
1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab. Agam
Nama Pegawai yang diperitahkan ELIZA, SKM

a. Pangkat dan Gol a. Penata Tk.I, III/d
2.
b. Jabatan b. Pengelola Keuangan BOK Puskesmas
c. Gaji Pokok c.
d. Tk. Perjalanan Dinas d.
3.
Maksud perjalanan dinas Pertemuan Penyusunan Laporan BOK 2015
5.
c. Tanggal harus kembali c. 17 Desember 2015
Pengikut :
7. c. nama -
d. Umur
Pembebanan anggaran
a. DINKES KAB AGAM
8 e. Instansi
b. BOK 2015
f. Mata Anggaran
Dikeluarkan di : Lubuk Basung

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Agam
dr. INDRA, MPPM

NIP.196308211990111001
No.
Lembaran

(SPPD)
Nomor : /Pusk-Perj/IV/2015
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab. Agam selaku
KPA BOK 2015
2. Nama Pegawai yang diperitahkan Eliza, SKM
a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk.I, III/d

b. Jabatan b. Pengelola Keuangan BOK Puskesmas
3 c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan d.
Dinas
4.
Maksud perjalanan dinas Mengikuti Pertemuan BOK 2015
6.
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Agam
7. b. Berangkat tanggal b. 23-4-2015
c. Tanggal harus kembali c. 23-4-2015
Pengikut :
8. a. nama -
b. Umur
Pembebanan anggaran
a. DINKES KAB AGAM
9 g. Instansi
b. BOK 2015
h. Mata Anggaran
DIKELUARKAN DI LUBUK BASUNG

PADA TANGGAL : 22-4-2015
KEPALA DINAS KESEHATN
dr. INDRA, MPPM

NIP.19630821 199011 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A

Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesesatan Kabupaten Agam tanggal

14 Desember 2015 No 5233/Yankes-KIA/XII/2015, perihal Pertemuan
AMP

NIP : 19640819 199803 1 001
Nama : Yessi Amsir, Amd.Keb

Pangkat/ Gol : Penata, III/a
NIP : 19730812 199302 2 001
Nama : Yarnifa
Pangkat/ Gol : Penata Muda, II/b
NIP : 19730119 200604 2 005
Sebagai Peserta aktif Dalam Rangka Pertemuan AMP di yang diselenggrakan selama 1 (satu) hari
pada tanggal 18 Desember 2015 di Aula Dinkes Kabupaten Agam
K E PALA
Drg. RINALDI.K, MM
NIP.19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :
Kode No :

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperitahkan Irmaida. Amd.Keb
a. Penata, IIIc
a. Pangkat dan Golongan menurut PP No.6
Tahun 1997
3 b. Pengelola KIA
b. Jabatan
c.
4.
Maksud perjalanan dinas Pertemuan Evaluasi Program KIA dan Gizi

6.
7. b. Berangkat tanggal b. 10 Februari 2015
c. Kembali tanggal c. 10 Februari 2015
8. Pengikut -
Pembebanan anggaran
a.
9 d. Instansi
b.
e. Mata anggaran
Pada tanggal : 10 Februari 2015
Irmaida. Amd. Keb drg. Rinaldi. K,MM

Nip.19651005 198603 2 008 NIP. 19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :
Kode No :

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperitahkan Eliza. SKM
f. Penata Tk. I, III/d

d. Pangkat dan Golongan menurut PP No.6
Tahun 1997
3 g. TPG
e. Jabatan
h.
f. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4.
Maksud perjalanan dinas Pertemuan Evaluasi Program KIA dan Gizi

6.
7. b. Berangkat tanggal b. 10 Februari 2015
c. Kembali tanggal c. 10 Februari 2015
8. Pengikut -
Pembebanan anggaran
a.
9 i. Instansi
b.
j. Mata anggaran
Pada tanggal : 10 Februari 2015
Eliza, SKM drg. Rinaldi. K,MM

Penata Tk. I, III/d Pembina, IV/a
Nip.19661130 199003 2 001 NIP. 19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :
Kode No :

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperitahkan Syafril
a. Pengatur Muda, II/a

Tahun 1997
3 b. Sopir
b. Jabatan
c.
4.
Maksud perjalanan dinas Mengantarkan Pasien ke RSAM Bukittinggi
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan dinas

6.
b. Tempat tujuan b. RSAM Bukittinggi
7. b. Berangkat tanggal b. Juni 2014
c. Kembali tanggal c. Juni 2014
8. Pengikut -
Pembebanan anggaran
a.
9 d. Instansi
b.
e. Mata anggaran
Pada tanggal : Juni 2014
Syafril drg. Rinaldi. K,MM

Pengatur Muda, II/a Pembina, IV/a
Nip.19730927 200701 1 003 NIP. 19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :
Kode No :

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperitahkan Asmawita, S.Kep
a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Penata Muda Tk.I, III/b

No.6 Tahun 1997
3 b. Jabatan b. Petugas kesehatan haji Pusk.Kapau
c. Tingkat menurut peraturan c.
perjalanan
4. Pertemuan petugas pemeriksa kesehatan calon
Maksud perjalanan dinas jemaah haji Kab. Agam
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan dinas

6.
7. b. Berangkat tanggal b. 2 April 2014
c. Kembali tanggal c. 2 April 2014
8. Pengikut -
Pembebanan anggaran
a.
9 a. Instansi
b.
b. Mata anggaran
Pada tanggal : 1 April 2014
Asmawita,S.Kep drg. Rinaldi. K,MM

Penata Muda Tk.I, III/b Pembina, IV/a
Nip.19701022 199012 2 002 NIP. 19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :
Kode No :

(SPPD)
Yarnifa
2. Nama Pegawai yang diperitahkan
NIP. 19730119 200604 2 005
a. Penata Muda, II/b

Tahun 1997
3 b. Pelaksana Kebidanan
b. Jabatan
Pertemuan AMP

6.
b. Tempat tujuan b. Aula Dinkes Kab Agam
c. Kembali tanggal c. 18 Desember 2015
8. Pengikut -
Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
9
b. Mata Anggaran b.
Pada tanggal : 18 Desember 2015
Yang diberi perintah Kepala Puskesmas
Yarnifa drg. Rinaldi. K,MM

NIP. 19730119 200604 2 005 NIP. 19640819 199803 1 001
SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Kapau
(tempat kedudukan)
Ke : Aula Dinkes Kab.
Agam
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan
Hj.Rina Elvya
Nip.196306131983022001
Tiba di : Aula Dinkes Kab Agam Berangkat dari : Aula Dinkes kab Agam
Pada tanggal : 18 Desember 2015 Ke : Puskesmas Kapau
Mengetahui Mengetahui
Bismihayati, Amd. Keb Bismihayati, Amd. Keb

NIP. 197702282005012004 NIP. 197702282005012004
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke
Pada tanggal
( ……………………..) ( ……………………. )
Pada tanggal : Ke
Pada tanggal
( ……………………..) ( ……………………. )
Tiba kembali di : Puskesmas kapau
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas
Drg. RINALDI.K, MM
NIP.196408191998031001
Catatan Lain-Lain
Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendarawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan –peraturan Keuangan apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
Berangkat dari : Puskesmas Kapau

(tempat kedudukan)
Ke : Dinkes Kab. Agam
Kepala Puskesmas
drg. RINALDI.K, MM
Nip.196408191998031001
Tiba di : Dinkes Agam Berangkat dari : Dinkes Agam

Yang ditemui Yang ditemui
MHD ISWON DCN,MPH

MHD ISWON DCN,MPH NIP. 196911041993031001
NIP. 196911041993031001
Tiba di : Puskesmas Kapau Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan ) perjalanan tersebut benar dilakukan atas
Pada Tanggal 18 Desember 2015 permintaannya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala Puskesmas sesingkat-singkatnya
PPKK
drg. RINALDI.K, MM JANUAR,SKM,MM

NIP.196408191998031001 NIP.196401121988031005
CATATAN LAIN-LAIN
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendarawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan –peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kealpaannya angka 8 lampiran surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30-4-1974
MNo.B296/MK/I/4/1974
SPPD NO :
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas Kapau
pada tanggal : 18 Desember 2015
ke : Aula Dinkes Kab
Agam
Hj. Rina Elvya

Nip.19630613 198302 2 00 1
Tiba di : Aula Dinkes Kab Agam Berangkat dari : Aula Dinkes Kab Agam
( Bismihayati, A.Md.Keb ) ( Bismihayati, A.Md.Keb )

NIP.19770228 200501 2 004 NIP.19770228 200501 2 004
Pada tanggal : Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala
( ……………………..) ( ……………………. )
Kembali ke : Puskesmas Kapau
(Tempat kedudukan):
Pada tanggal : 19 Desember 2015
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan atas
permintaannya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Puskesmas
drg. RINALDI.K, MM
Nip.196408191998031001
Catatan Lain-Lain
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendarawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan –peraturan Keuangan apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kealpaannya ANGKA 8 LAMPIRAN SURAT EDARAN Menteri Keuangan tanggal 30-4-1974
MNo.B 296/MK/I/4/1974
SPPD NO :
Berangkat dari
Pada tanggal : 25 November 2014
Ke : Lubuk Basung
Sesri, SKM,MKM
Nip.19750102 199302 2 003
I. Tiba di : Lubuk Basung Berangkat dari : Lubuk Basung

Pada tanggal : 25 November 2014 Ke : Puskesmas Kapau
Bismihayati,Amd.Keb Bismihayati, Amd.Keb

Nip19770228 200501 2 004 Nip19770228 200501 2 004
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala
( ……………………..) ( ……………………. )
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala
( ……………………..) ( ……………………. )
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kapau
Pada tanggal : 25 November 2014
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 19803 1 001
V. Catatan Lai-Lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendarawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan –peraturan Keuangan apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
SPPD No.
Berangkat dari
Pada tanggal : 31 Maret 2016
Ke : Lubuk Basung
Kepala Pusk.Kapau
drg. Rinaldi.K,MM
Nip.196408191998031 001
I. Tiba di : Lubuk Basung Berangkat dari : Lubuk Basung
Pada tanggal : 31 Maret 2016 Ke : Puskesmas Kapau

Pada tanggal : Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala
( ……………………..) ( ……………………. )
Pada tanggal : Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala
( ……………………..) ( ……………………. )
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kapau
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Drg. Rinaldi.K, MM
Nip.19640819 19803 1 001
V. Catatan Lai-Lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendarawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan –peraturan Keuangan apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK-

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT 05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN
DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI
(DITJEN PP – PL) NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Lembar :
JAKARTA Kode No :
Nomor :
Surat Perjalanan Dinas
1. Pejabat Pembuat Komitmen HLN Satker Direktorat Surveilans,

Imunisasi, Karantina dan Kesehatan Matra
2. Nama Pegawai yang diperintahkan
Yarnifa
a. Pangkat dan Golongan
a. Pengatur Muda Tk.I, II/b
b. Jabatan / Instansi
3 b. Pelaksana Kebidanan
Puskesmas Kapau
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
c.
Pertemuan Peningkatan Kapasitas
Tenaga Bidan Dalam Rangka
Introduksi DPT_HB_Hib (Vaccine
Introduction Grant)
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. b. Hotel Permata Bunda Lubuk
b. Tempat tujuan Basung
7. b. Tanggal Berangkat b. 2 Juli 2014
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru *) c. 2 Juli 2014
Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
8.
Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Direktorat
Surveilans,Imunisasi,Karantina
9
dan kesehatan Matra,Ditjen PP &
PL
b. Akun b.
Ditetapkan di : Coret
yang tidak perlu Pada tanggal :
Tembusan disampaikan kepada Pejabat Pembuat Komitmen HLN

1. Dit Surveilans,Imunisasi,Karantina
2. dan kesehatan Matra
Indah Hartati,SKM
Nip.197505162009122001
LAMPIRAN 6
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR :
113/PMK-05/2012 TENTANG PERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA , PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP
Berangkat dari
Pada tanggal : 2 Juli 2014
Ke : Lubuk Basung

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
VI. Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
Pada tanggal : benar dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan
Kepala : jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN HLN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN HLN

Dit.Surveilans,Imunisasi,Karantinma dan Dit.Surveilans,Imunisasi,Karantinma dan
Kesehatan Matra Kesehatan Matra
Indah Hartati, SKM Indah Hartati, SKM

Nip.197505162009122001 Nip.197505162009122001
VII. Catatan Lai-Lain
VIII. Perhatian
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta Bendarawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan –peraturan Keuangan apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kealpaannya (surat edaran Menteri Keuangan RI)
DINAS KESEHATAN
Jalan Dr.Mohd Hatta Telp.Nomor (0752) 76655 Lubuk Basung
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab. Agam
Rini Anggriani
NIP. 19790403 200604 2 026
a. ,Pangkat dan Golongan a. Pengatur Muda Tk.I, II/b

3 b. Jabatan b. Bidan Desa Aro Kandikir
c. Tk. Menurut peraturan Perj.Dinas c.
Perjalanan Dinas Yang diperintahkan

4. Dari : Puskesmas Kapau
Ke : Lubuk Basung
Perencanaan Dinas yang direncanakan
5. 20 Desember 2013
tanggal
6. Maksud Mengadakan PerjalananDinas Pembinaan Administrasi Puskesmas
Perhitungan Hari mengadakan perjalanan 1 (satu) hari:

7.
dinas
8. Keterangan Dana BOK
Lubuk Basung, 19 Des 2013
K E PALA
dr. INDRA, MPPM

NIP. 19630821 199011 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :

(SPPD)
Alyusra Aini
NIP. 19641024 198712 2 002
Jabatan,Pangkat dan Golongan dari Pelaksana Keperawatan

3
Pegawai Yang Diperintahkan III/d
4. Perjalanan Dinas Yang diperintahkan Ke : Dinas Kesehatan Kab. Agam

Dari Tanggal : 23 Nov 2015 s/ 23 Nov 2015
Pertemuan Peningkatan kapasitas Pengendalian
Penyakit Bersumber Binatang
Atas Beban :
Kode Rekening :

Kepala Puskesmas
drg. Rinaldi. K,MM

NIP. 19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :
SURAT PERINTAH JALAN

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperitahkan Syafnimar, AMKG

Mengadakan Perjalanan dinas NIP. 19700425 199303 2 003
Jabatan,Pangkat dan Golongan dari Pemegang Program UKGS/UKGMD

3
Pegawai Yang Diperintahkan Penata Muda, III/a

5. Perjalanan Dinas yang direncanakan
Dari Tanggal : 21 Nov 2013 s/ 21Nov 2013
6. Maksud Mengadakan Perjalanan Pertemuan Program UKGS/UKGMD
Atas Beban :
Kode Rekening :

Kepala
drg. Rinaldi. K,MM

NIP. 19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperitahkan Yuli Yanti, S.Kep

Jabatan,Pangkat dan Golongan dari Staf Puskesmas Kapau

3
Pegawai Yang Diperintahkan Penata, III/c

6. Maksud Mengadakan Perjalanan Rapat Evaluasi Program
Atas Beban :
Kode Rekening :

Kepala Puskesmas
drg. Rinaldi. K,MM

NIP. 19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperitahkan Syafril

Jabatan,Pangkat dan Golongan dari Sopir

3
Pegawai Yang Diperintahkan Pengatur Muda, II/a

6. Maksud Mengadakan Perjalanan Mengantar Kepala Puskesmas
7. Perhitungan Biaya Perjalanan Atas Beban :

Kode Rekening :

Kepala Puskesmas
drg. Rinaldi. K,MM

NIP. 19640819 199803 1 001

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
Lembar ke :

(SPPD)
Yuli Yanti, S.Kep

NIP. 19660701 198703 2 004
Jabatan,Pangkat dan Golongan dari Pengelola Inventaris

3
Perjalanan Dinas Yang diperintahkan Ke : Dinas Kesehatan Kab. Agam
4.

Dari Tanggal : 22 Okt 2013 s/d 22 Okt 2013
6. Maksud Mengadakan Perjalanan Pengolahan Data Inventaris

Kode Rekening :

Kepala Puskesmas
drg. Rinaldi. K,MM

NIP. 19640819 199803 1 001
LAMPIRAN 6
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
IREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT 113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN
DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
(DITJEN PP – PL) PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
JAKARTA PEGAWAI TIDAK TETAP
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS
1. Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Surveilans, Imunisasi, Karantina

dan Kesehatan Matra
2. Nama Pegawai yang diperitahkan drg. Rinaldi.K,MM
a. Pangkat/ Gol
a. Pembina, IV/a
b. Jabatan / Instansi
3 b. Kepala Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
c.
Advokasi dan Sosialisasi dalam rangka Introduksi
vaksin DPT-HB-Hib(GIV) bagi LS/LP terkait
Puskesmas tingkat Kabupaten Agam
Kendaraan Umum
5 Alat Angkutan yang dipergunakan

6.
b. Tempat Tujuan b. Hotel Maninjau Indah

7. b. Tanggal berangkat b. 25 November 2013
c Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 25 November 2013
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Direktorat Surveilans, Imunisasi,
9 Karantina dan kesehatan matra, Ditjen PP
& PL
b. Akun b. GAVI
10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
Tanggal
Tembusan disampaikan kepada : --------------------------------------------
1. Pejabat Pembuat Komitmen HLN
2. Dit Surveilans, IMunisasi, Karantina
dan Kesehatan Matra
Indah Hartati, SKM

Nip. 197505162009122001
KETERANGAN :
I. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :
Tempat Kedudukan Pejabat Tiba Kembali

Yang dikunjungi Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Dinas Kesehatan Kab. Agam 28 Nov 2013 28 Nov 2013
II. PEGAWAI YANG DIBERI PERINTAH

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai Yang Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Diberi Perintah
Puskesmas Kapau
28 Nov 2013 28 Nov 2013
Alyusra Aini Alyusra Aini

Nip.196410241987122002 Nip.196410241987122002
KETERANGAN :
Tempat Kedudukan Pejabat Tiba Kembali

Yang dikunjungi Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Hotel Permata Bunda
11 Nov. 2014 11 Nov. 2014
Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

Pegawai Yang Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Diberi Perintah
Puskesmas Kapau
11 Nov.2014 11 Nov. 2014
Yuli Yanti, S.Kep Yuli Yanti,S.Kep

Nip.196607011987032004 Nip.196607011987032004
PUSKESMAS KAPAU
Kode Nomor :

Mengadakan Perjalanan dinas NIP.19660701 198703 2 004
3 Jabatan,Pangkat dan Golongan dari Pengelola Inventaris Puskesmas kapau
4. Perjalanan dinas Yang diperintahkan Dari : Puskesmas Kapau

5. Perencanaan Dinas Yang direncanakan Selama : 1 (satu) hari
Dari Tanggal : 30-4-2013 s/d 30-4-2013
6. Maksud Mengadakan Perjalanan Pertemuan Inventarisasi Barang Milik Daerah
Kode Rekening :
8. Keterangan
drg. Rinaldi. K,MM

NIP : 19640819 199803 1 001
KETERANGAN :
Tempat Kedudukan Pejabat Yang Tiba Kembali

dikunjungi Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Dinas Kesehatan Kab. Agam 30-4-2013 30-4-2013

Tempat Kedudukan Tiba Kembali

Pegawai Yang Diberi Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Perintah
Puskesmas Kapau 30-4-2013 30-4-2013
Yuli Yanti, S.Kep Yuli Yanti, S.Kep

NIP.196607011987032004 NIP.196607011987032001

PUSKESMAS KAPAU
Kode Nomor :

3 Jabatan,Pangkat dan Golongan dari Pengelola Inventaris Puskesmas kapau

Dari Tanggal : 07-10-2013 s/d 07-10-2013
6. Maksud Mengadakan Perjalanan Pertemuan Peatausahaan Barang Persediaan
Kode Rekening :
8. Keterangan
Pada tanggal : 05 Oktober 2013
drg. Rinaldi. K,MM

NIP : 19640819 199803 1 001
KETERANGAN :
III. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :
Tempat Kedudukan Pejabat Yang Tiba Kembali

IV. PEGAWAI YANG DIBERI PERINTAH

Perintah
Puskesmas Kapau 19-11-2013 19-11-2013
Yuli Yanti,S.Kep Yuli Yanti,S.Kep

NIP.196607011987032004 NIP.196607011987032004

PUSKESMAS KAPAU
Kode Nomor :

2. Nama / NIP Pegawai yang diperitahkan Irmaida, Amd.Keb
3 Jabatan,Pangkat dan Golongan dari Pengelola Program KIA

Pegawai Yang Diperintahkan Penata Muda Tk.I, III/b

Dari Tanggal : 8-10-2013 s/d 8-10-2013
Pertemuan Evaluasi dan Integrasi Program Gizi
dan KIA
Kode Rekening :
8. Keterangan Lihat sebelah
Pada tanggal : 7 Oktober 2013
drg. Rinaldi. K,MM

NIP : 19640819 199803 1 001
KETERANGAN :
V. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :

Pejabat Yang Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
dikunjungi
Dinas Kesehatan Kab. 8-10-2013 8-10-2013

Agam
VI. PEGAWAI YANG DIBERI PERINTAH

Perintah
Irmaida, Amd.Keb Irmaida, Amd.Keb

NIP.196510051986032008 NIP.1965100519860320081

PUSKESMAS KAPAU
Nomor : /ST/HC-KP/2-13
Lembar :

(SPPD)

2. Nama / NIP Pegawai yang diperitahkan Novfattra, SKM
3 Jabatan,Pangkat dan Golongan dari Petugas Promosi Kesehatan
Pegawai Yang Diperintahkan

5. Transpor menggunakan Kendaraan Dinas
6. Perjalanan Dinas Yang direncanakan Selama : 1 (satu) hari

Dari Tanggal : 26 Februari 2013
Kembali : 26 Februari 2013
7. Maksud Mengadakan Perjalanan Pertemuan Evaluasi Program Promkes
Kode Rekening :

drg. Rinaldi. K,MM

NIP : 19640819 199803 1 001
KETERANGAN :
Tempat Kedudukan Yang Tiba Kembali



Perintah
Novfattra, SKM Novfattra, SKM

NIP.198007082006041005 NIP.198007082006041005

PUSKESMAS KAPAU
A
B H

AK
T S
A
IH U
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nama : dr. Tity Mayerni
NIP : 19720206 200212 2 002
Pangkat/ Golongan : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Dokter Puskesmas Kapau
Dengan ini memberikan wewenang kepada :

1. Alyusra Aini
2. Nensy, S.Kep
3. Asmawita
Untuk melakukan peresepan dan tindakan medis sederhana kepada pasien.
Demikianlah surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Wewenang

1. Alyusra Aini ………… Yang memberikan wewenang
2. Nensy, S.Kep …………
3. Asmawita ………… dr. Tity Mayerni

NIP.19720206 200212 2 002
Diketahui Oleh
Drg. Rinaldi.K, MM
NIP. 19640819 199803 1 001
Untuk Menunjang Pemberantasan TB di Wilayah Kerja

Puskesmas Kapau :
- Kader TB telah Aktif

- Penyuluhan dilakukan di Posyandu dan Posyandu Lansia
- Penyebaran Liflet
- Pemasangan Spanduk
- Pemeriksaan Kontak Serumah
- Kerjasama dengan Bidan Desa mencari penderita TB
- Akan dilaksanakan penyuluhan melalui jemaah Jumat (liflet)

P U S K E S MAS KAPAU
S U RAT T U GAS
No. /ST/HCKP/VII/2013
Nama : Novfattra, SKM

NIP : 198007082006041005
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Petugas PL Puskesmas Kapau
Untuk melakukan : Pelaksanaan Program POM Puskesmas – Pengawasan IRTP

Pada tanggal : 04, 05, 17, 19 Juli 2013
Demikianlah surat tugas ini dibuat unruk dapat dipergunakan seperlunya.
Kapau, 01 Juli 2013

Kepala Puskesmas
Kapau
Drg. Rinaldi.K, MM
NIP. 19640819 199803 1 001
AYAH
BUNDA
UNI

Surat Tugas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Tugas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

1. Nama : drg Rinaldi K

2. Nama : Wira Gusti, SKM

Maksud Perjalanan : Sosialisasi KTR ( Kawasan Tanpa Rokok)

Kapau, 7 November 2017

kepada Mahasiswa FKM UNAND :

1. Poppy Pertiwi Guswir

4. Myarsih Citra Afrilia

6. Revi Metia Hartati

Untuk Melaksanakan Survey Keluarga Sehat di Jorong Induring Nagari Kapau

Kecamatan Tilatang Kamang

Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Kapau, September 2017

Demikianlah surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan.

Kapau, 8 Oktober 2015

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drg, Rinaldi K, MM

Dengan ini menugaskan kepada kepada :

1 Sri Atika Putri Guru TK Pembangunan Jalikur

2 Guru TK Darussalam Pakoan

Untuk : Menghadiri Pertemuan Guru TK se-Kabupaten Agam.

Kapau, 05 Agustus 2016

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

KECAMATAN TILATANG KAMANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No Nama Gol NIP Jabatan

1 Dr. Reffma Dewi III/d 197411152006042008 Dokter

2 Alyusra Aini III/c 196410241987122002 Pengelola Program

Untuk : Melakukan Pelacakan Kasus DBD

Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya..

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

KECAMATAN TILATANG KAMANG

SURAT PERINTAH TUGAS

No Nama Gol NIP Jabatan

1 Dr. Reffma Dewi III/d 197411152006042008 Dokter

2 Irmaida, Amd.Keb III/c 196510051986032008 Bidan

Untuk : Melakukan otopsi verbal

Kapau, 21 Januari 2016

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Undangan Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Agam

No Nama Gol NIP Jabatan

1 Elida Asna III/a 197801062007012001 Pengelola Barang

Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya..

Kapau, 2 Maret 2016

KECAMATAN TILATANG KAMANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

No Nama Gol NIP Jabatan

1 drg. Rinaldi.K, MM IV/a 196408191998031001 Kepala Puskesmas

Untuk : Menghadiri rapat evaluasi program bulan Februari 2016

Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya..

Kapau, 19 Maret 2016

KECAMATAN TILATANG KAMANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam tanggal 27

Untuk mengikuti pertemuan Evaluasi Program Kesehatan Anak

Demikianlah surat tugas ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan.

Kapau, 31 Oktober 2015

KECAMATAN TILATANG KAMANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam tanggal

Nama : Irmaida, Amd.Keb