DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jl. Trans Kalimanan Km. 8 Kecamatan Kapuas Timur Kode Pos 73581

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 353.3 /ST / TU-02 / 090 / 05. 2017

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perjalanan Dinas bagi
Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai
Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada 1. Nama : dr. Dwi Puspita Ratnawati

NIP : 19860303 20149 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/III/b
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Anjir Serapat

2. Nama : Yaya Anggraina, A.Md. Kep.

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat UPT Puskesmas Anjir Serapat

Untuk 1. Melakukan penyuluhan tentang penyakit tidak menular (Hipertensi) di Desa

Anjir Mambulau Timur
2. Lama penugasan : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 10 Mei 2017
Tanggal kembali : 10 Mei 2017
3. Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas.

Dikeluarkan di : Anjir Serapat.

Pada tanggal : 10 Mei 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat

Kec. Kapuas Timur,

HERI SANTOSA
Penata, III/c
NIP. 19671226 199203 1 007

Tembusan :
1. Kepala Bagian Keuangan Setda Kabupaten Kapuas
2. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Kapuas
3. Atasan Langsung dari Pejabat / Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
4. Bendahara Pengeluaran yang bersangkutan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jl. Trans Kalimanan Km. 8 Kecamatan Kapuas Timur Kode Pos 73581

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar pelaksanaan : Surat Tugas No. 353.3/ST/TU-02/090/05.2017

2. Nama yang melaksanakan : 1. dr. Dwi Puspita Ratnawati
2. Yaya Anggraina, A.Md. Kep.
3. Pangkat : 1. Penata Muda Tk.1, III/b
2. -
4. Jabatan : 1. Dokter Umum UPT Puskesmas Anjir Serapat
2. Tenaga Kontrak Perawat UPT Puskesmas Anjir
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Serapat
5. Maksud Perjalanan Dinas : Penyuluhan Penyakit Tidak Menular (Hipertensi)
di Desa Anjir Mambulau Timur
6. Lokasi Tujuan : Desa Anjir Mambulau Timur
7. Tanggal Perjalanan Dinas : 10 Mei 2017
8. Hasil Perjalanan Dinas :
- Jumlah peserta penyuluhan 20 orang masyarakat.
- Penyuluhan menggunakan LCD, Pre test dan Post tes, Leaflet, Diskusi dan Tanya
jawab.
- Dari hasil Pre test dan Post test rata-rata masyarakat sudah mengerti dan memahami
apa itu Hipertensi.
9. Saran :
Kerjasama dengan Aparat desa agar lebih ditingkatkan demi keberhasilan Program
Promkes

Anjir Serapat, 10 Mei 2017

Yang Melapor :
1. dr. Dwi Puspita Ratnawati .........
NIP. 19860303 20149 2 001
2. Yaya Anggraina, A.Md. Kep. .........
NIP. -
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jl. Trans Kalimanan Km. 8 Kecamatan Kapuas Timur Kode Pos 73581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : dr.Dwi Puspita Ratnawati

2. NIp : 19860303 20149 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/III/b
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Anjir Serapat

3. Nama : Yaya Anggraina, A.Md. Kep.

Nip :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat UPT Puskesmas Anjir Serapat

Sebagaimana Surat Tugas No.353.3/ST/TU-02/090/005.2017. Tanggal : 10 Mei 2017

dalam rangka melakukan penyuluhan tentangpenyakit tridak menular (Hipertensi) di Desa Anjir
Mambulau Timur. Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami akan mengajukan
rincian biaya perjalanan dinas, sebagaimana terlampir.

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh
kami. Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka kami bersedia mengembalikan ke kas Negara sebesar hasil temuan dari tim
pemeriksa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui : Anjir Serapat, 22 April 2017

Verifikator Yang Membuat Laporan

1. Dr.Dwi Puspita Ratnawati ........

SUKRIANNOR NIP. 19860303 20149 2 001
NIP. 19690416 198901 1 001 2. Yaya Anggraina, A.Md. Kep. ........
NIP. -