N.P.W.P : 01.533.893.2.907.

000
Rekening Belanja : 1.02.1.02.02.26.17.5.2.3.49.06
No. Kwitansi : TGH/ /BP/BLUD/2016

KWITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Karangasem

Terbilang : Enam juta rupiah

Untuk pembayaran : Belanja jasa konsultansi perencanaan rehabilitasi tahap II gedung

laundry Rumah Sakit pada kegiatan Rehabilitasi Bangunan Rumah
Sakit Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan order kerja dan faktur
terlampir.

Jumlah Uang : Rp. 6.000.000,00

Amlapura,

PPTK Rehabilitasi Bangunan Rumah Sakit Konsultan Perencana

CV. SWAKARMA CIPTA

I Nengah Widiasari, SKM.,M.Kes I Nyoman Sadariyana, ST

NIP. 19660328 199803 1 009 Direktur

Mengetahui/Setuju dibayar, Lunas Dibayar

Direktur BLUD RSUD Kabupaten Bendahara Pengeluaran BLUD RSUD
Karangasem/Pengguna Anggaran Kabupaten Karangasem

dr. I Wayan Suardana,M.Repro Luh Kadek Apriyanti Purnami

NIP.19620227 198901 1 003 NIP. 19860424 201001 2 033
 Barang-barang tersebut telah diterima dalam
Keadaan baik dan lengkap sesuai dengan Faktur

Pengurus Barang Rawat Inap Pengurus Barang Rawat Jalan

Edi Suparman I Wayan Putu Arimbawa

NIP. 19640511 198803 1 017 NIP. 19841214 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. Ngurah Rai N0.58 Amlapura (80811) Telp. (0363) 21470, 21011, Fax (0363) 23592
Email : rsud_karangasem@yahoo.co.id

Order Kerja
NOMOR: 027/631/SP/RSUD/2016

Dipesankan kepada : CV. SWAKARM CIPTA

Alamat : Jalan Ngurah Rai No.11 Amlapura
Untuk : Melaksanakan Pekerjaan Belanja jasa konsultansi perencanaan rehabilitasi
tahap II gedung laundry Rumah Sakit Tahun Anggaran 2016

No. Jenis Pekerjaan Banyaknya Keterangan

1. Belanja jasa konsultansi perencanaan 1 Paket
rehabilitasi tahap II gedung laundry
Rumah Sakit Tahun Anggaran 2016

Amlapura, 25 Januari 2016

PPTK Rehabilitasi Bangunan Yang membuat pesanan,
Rumah Sakit Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
BLUD RSUD Karangasem TA. 2016

I Nengah Widiasari, SKM.,M.Kes Ns. Ni Luh Suciati, S.Kep

NIP. 19660328 199803 1 009 NIP. 19730825 199603 2 005
 CV. SWAKARMA CIPTA
Kepada Yth: Direktur RSUD BLUD
Kabupaten Karangasem
di_
Amlapura

No Faktur:

Yang Menerima Amlapura, 28 Maret 2016

Pemegang/Penyimpan Barang Yang Menyerahkan
Umum dan Darah, CV. SWAKARMA CIPTA

Putu Ayu Rusmala Dewi I Nyoman Sadariyana, ST

NIP. 19801219 200604 2 028 Direktur

Mengetahui,
PPTK Pemeliharaan Rutin/Berkala
Rumah Sakit

I Made Suja, SE.,M.Si

NIP. 19660816 198803 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. Ngurah Rai N0.58 Amlapura (80811) Telp. (0363) 21470, 21011, Fax (0363) 23592
Email : rsud_karangasem@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 869/PBST/RSUD/2016

Pada hari ini Senin, Tanggal Satu, Bulan Pebruari Tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini, Panitia Penerima Hasil Pekerjaan RSUD Kabupaten Karangasem Tahun Anggaran
2016, yang diangkat sesuai dengan surat keputusan, Nomor 01, Tanggal 02 Januari Tahun 2016 telah
memeriksa hasil Belanja jasa konsultansi perencanaan rehabilitasi tahap II gedung laundry Rumah Sakit
Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan order kerja Nomor: 027/631/SP/RSUD/2016, tanggal 25 Januari
2016 yang telah dikerjakan oleh CV. Swakarma Cipta dengan hasil sesuai rincian berikut:
 Selanjutnya terhadap pekerjaan yang diserahterimakan tersebut diserahkan kepada
penyimpan barang yang ditunjuk pada BLUD RSUD Kabupaten Karangasem. Nilai pembayaran
dihitung berdasarkan volume pekerjaan yang diserahterimakan.

Demikian Berita Pemeriksaan dan Serah Terima Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Amlapura, 1 Pebruari 2016

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan RSUD Konsultan Perencanaan
Karangasem T.A. 2016 CV. SWAKARMA CIPTA

1. dr. I Made Yoga, Sp. THT.

(Ketua) I Nyoman Sadariyana, ST

2. Ida Ayu Ketut Putri Susanti, S.ST

(Sekretaris) User
Staf Teknis Rehabilitasi
3. Made Yuda Sutawan, S.Farm,Apt. Bangunan Rumah Sakit
(Anggota)

4. Komang Agus Sariasa, S.ST

(Anggota)
I Wayan Junita Umbara
5. I Nyoman Sumatra NIP. 19770617 200313 1 008
(Anggota)

Mengetahui/Menyetujui PPTK Rehabilitasi Bangunan

Direktur BLUD RSUD Kabupaten Rumah Sakit
Karangasem/Pengguna Anggaran

dr. I Wayan Suardana, M.Repro I Nengah Widiasari, SKM.M.Kes

NIP. 19620227 198901 1 003 NIP. 19660328 199803 1 009
 N.P.W.P : 31.555.355.2.907.000
Rekening Belanja : 1.02.1.02.02.26.17.5.2.3.49.06
No. Kwitansi : TGH/ /BP/BLUD/2016

KWITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Karangasem

Terbilang : Empat juta lima ratus ribu rupiah

Untuk pembayaran : Belanja jasa konsultansi pengawasan rehabilitasi tahap II gedung

laundry rumah sakit pada kegiatan Rehabilitasi Bangunan Rumah Sakit
Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan order kerja dan faktur terlampir.

Jumlah Uang : Rp. 4.500.000,00

Amlapura,

PPTK Rehabilitasi Bangunan Rumah Sakit Konsultan Pengawas

CV. PILAR UTAMA

I Nengah Widiasari, SKM.,M.Kes I Made Dirganata, ST

NIP. 19660816 198803 1 015 Direktur

Mengetahui/Setuju dibayar, Lunas Dibayar

Direktur BLUD RSUD Kabupaten Bendahara Pengeluaran BLUD RSUD
Karangasem/Pengguna Anggaran Kabupaten Karangasem

dr. I Wayan Suardana,M.Repro Luh Kadek Apriyanti Purnami

NIP.19620227 198901 1 003 NIP. 19860424 201001 2 033
 Barang-barang tersebut telah diterima dalam
Keadaan baik dan lengkap sesuai dengan Faktur

Pengurus Barang Rawat Inap Pengurus Barang Rawat Jalan

Edi Suparman I Wayan Putu Arimbawa

NIP. 19640511 198803 1 017 NIP. 19841214 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. Ngurah Rai N0.58 Amlapura (80811) Telp. (0363) 21470, 21011, Fax (0363) 23592
Email : rsud_karangasem@yahoo.co.id

Order Kerja
NOMOR: 027/630/SP/RSUD/2016

Dipesankan kepada : CV. PILAR UTAMA

Alamat : Jalan Ngurah Rai No.11 Amlapura
Untuk : Melaksanakan Pekerjaan Belanja jasa konsultansi pengawasan rehabilitasi
tahap II gedung laundry rumah sakit pada kegiatan Rehabilitasi Bangunan
Rumah Sakit Tahun Anggaran 2016

No. Jenis Pekerjaan Banyaknya Keterangan

1. Belanja jasa konsultansi pengawasan 1 Paket
rehabilitasi tahap II gedung laundry
rumah sakit pada kegiatan Rehabilitasi
Bangunan Rumah Sakit Tahun Anggaran
2016

Amlapura, 22 Pebruari 2016

PPTK Rehabilitasi Bangunan Rumah Yang membuat pesanan,
Sakit Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
BLUD RSUD Karangasem TA. 2016
Ketua

I Nengah Widiasari, SKM.,M.Kes Ns. Ni Luh Suciati, S.Kep.

NIP. 19660328 199803 1 009 NIP. 19730825 199603 2 005
CV. PILAR UTAMA

KONSULTAN PERENCANA DAN PENGAWAS

Kantor/Studio: Jln. Ngurah Rai No 11 Amlapura
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. Ngurah Rai N0.58 Amlapura (80811) Telp. (0363) 21470, 21011, Fax (0363) 23592
Email : rsud_karangasem@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 867/PBST/RSUD/2016

Pada hari ini Selasa Tanggal Sembilan belas , Bulan April Tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Panitia Penerima Hasil Pekerjaan RSUD Kabupaten Karangasem Tahun
Anggaran 2016, yang diangkat sesuai dengan surat keputusan, Nomor 01, Tanggal 02 Januari Tahun 2016
telah memeriksa hasil Belanja jasa konsultansi pengawasan rehabilitasi tahap II gedung laundry rumah
sakit pada kegiatan Rehabilitasi Bangunan Rumah Sakit Tahun Anggaran 2016 sesuai dengan order kerja
Nomor: 027/630/SP/RSUD/2016, tanggal 22 Pebruari 2016 yang telah dikerjakan oleh CV. PILAR UTAMA
dengan hasil sesuai rincian berikut:
 Selanjutnya terhadap pekerjaan yang diserahterimakan tersebut diserahkan kepada
penyimpan barang yang ditunjuk pada BLUD RSUD Kabupaten Karangasem. Nilai pembayaran
dihitung berdasarkan volume pekerjaan yang diserahterimakan.

Demikian Berita Pemeriksaan dan Serah Terima Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Amlapura, 19 April 2016

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan RSUD Konsultan Perencanaan
Karangasem T.A. 2016 CV. PILAR UTAMA

1. dr. I Made Yoga, Sp. THT.

(Ketua) I Made Dirganata, ST
Direktur
2. Ida Ayu Ketut Putri Susanti, S.ST
(Sekretaris) User
Staf Teknis Rehabilitasi Bangunan
3. Made Yuda Sutawan, S.Farm,Apt. Rumah Sakit
(Anggota)

4. Komang Agus Sariasa, S.ST

(Anggota)
I Wayan Junita Umbara
5. I Nyoman Sumatra NIP. 19770617 200313 1 008
(Anggota)

Mengetahui/Menyetujui PPTK Rehabilitasi Bangunan

Direktur BLUD RSUD Kabupaten Rumah Sakit
Karangasem/Pengguna Anggaran

dr. I Wayan Suardana, M.Repro I Nengah Widiasari, SKM.,M.Kes

NIP. 19620227 198901 1 003 NIP. 19660328 199803 1 009