SURAT CUTI Melahirkan

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS PILADANG
Jalan Raya payakumbuh Bukittinggi Km 8
Telepon. (0752)7761168
Email : puskpiladang@yahoo.com
Piladang,27 April 2017

Kepada
Yth,Kepala Puskesmas Piladang
Kec. Akabiluru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sasma Roni Parulian Naibaho. SKM

NIP : 1982 05 17 201001 2019
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Tk I /IId
Jabatan : Petugas Kepegawaian
Unit Kerja : Puskesmas Piladang
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Piladang selama 7 (Tujuh) hari terhitung
mulai tanggal 05 Mei s/d 13 Mei 2017. Selama menjalankan Cuti alamat saya adalah di
Ngalau Indah Payakumbuh, Kota Payakumbuh.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,
(Sasma Roni Parulian N.SKM)

NIP. 1982 05 17 2010 01 2019
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG
bersangkutan : Keberatan/ Tidak keberatan memberikan
1. Cuti Tahunan : Cuti
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : (dr. Reni Safiazia)

NIP.19830105 200901 2 004
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
5. Cuti Karena Alasan Penting : Keberatan / Tidak keberatan memberikan
Cuti
6. Keterangan lain-lain :
(dr. Hj Tien Septino.M Kes)

Nip. 1963 09 10 199201 2001
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Piladang, 27 April 2017
Nomor : / TU/ V/2017
Lamp : 1 berkas
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan
a/n Sasma Roni Parulian N.SKM
Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lima Puluh Kota
di
Tempat
Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak/ Ibu, berkas permohonan Cuti Tahunan pegawai
Puskesmas Piladang :
Nama : Sasma Roni Parulian N.SKM

NIP : 198205 17 2010 01 2019
Pangkat / Gol ruang : Pengatur TK I II/d
Kami mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk dapat memprosesnya.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas pertimbangan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Kepala Puskesmas Piladang
dr. Reni Safiazia

NIP. 19830105 200901 2 004
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nama : Sasma Roni Parulian N.SKM
NIP : 198205 17 2010 01 2019
Sehubungan dengan saya akan menjalankan Cuti Tahunan dari tanggal 05 Mei s/d 13 Mei
2017 maka untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan kepada
Nama : Novrida Susanti.SKM

NIP : 1980 01 121201408 2 004
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Demikian Surat Pelimpahan Tugas ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Menerima Tugas Yang Melimpahkan Tugas
(Novrida Susanti.SKM) (Sasma Roni Parulian N.SKM)

NIP. 1980 01 121201408 2 004 NIP. 1982 05 17 2010 01 2019
Diketahui Oleh :
dr. Reni Safiazia

NIP. 19830105 200901 2 004
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Piladang, 19 Oktober 2015

Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat
Nama : Fera Syafitri, S.ST

NIP : 19760914 200604 2 011
Pangkat / Gol ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Pertama
Dengan ini mengajukan permohonan cuti Bersalin Anak ke 3 ( Tiga) terhitung mulai
tanggal 26 Oktober 2015 s/d 26 Januari 2016.
Selama menjalankan cuti tersebut, alamat saya adalah di Piladang Kec. Akabiluru Kab.
Lima Puluh Kota.
mestinya.
Hormat saya,
( Fera Syafitri, S.ST )

NIP. 19760914 200604 2 011
bersangkutan : Keberatan/ Tidak keberatan memberikan Cuti
7. Cuti Tahunan :
8. Cuti Besar :
(dr. Reni Safiazia)
9. Cuti Sakit : NIP.19830105 200901 2 004
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
10. Cuti Bersalin : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Keberatan/ Tidak keberatan memberikan Cuti
11. Cuti Karena Alasan Penting :

(dr.H.Adel Nofiarman)
Nip. 19650914 199803 1 002
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Piladang, 02 Mei 2016
Nomor : / TU / V /2016
Lamp : 1 berkas
Perihal : Permohonan Cuti Bersalin
a/n Nurlaiwatri, Amd. Keb
Kepada Yth :
di
Tempat
Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak/ Ibu, berkas permohonan Cuti Bersalin
pegawai Puskesmas Piladang :
Nama : Nurlaiwatri, Amd. Keb

NIP : 19780218 200701 2 001
Pangkat / Gol ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana
terima kasih.
Hormat kami,
dr. Reni Safiazia

NIP. 19830105 200901 2 004
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

NIP : 19780218 200701 2 001
Sehubungan dengan saya akan menjalankan cuti Bersalin anak ke 3 (ketiga) dari
tanggal 14 Mei 2016 s/d 14 Agustus 2016 maka untuk kelancaran tugas selama saya cuti
dengan ini dilimpahkan kepada :
Nama : Riza Marta, Amd. Keb

NIP : 1974 0111 1993 01 2001
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Bidan Penyelia
Demikianlah Surat Pelimpahan Tugas ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat

(Riza Marta, Amd. Keb ) ( Nurlaiwatri, Amd.Keb)

NIP. 1974 0111 1993 01 2001 NIP. 19780218 200701 2 001
Diketahui Oleh :
Dr. Reni Safiazia

NIP. 19830105 200901 2 004
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat

NIP : 19780218 200701 2 001
Dengan ini mengajukan permohonan cuti Bersalin selama 3 ( Tiga) Bulan kerja
terhitung mulai tanggal 14 Mei - 14 Agustus 2016 .Selama menjalankan cuti alamat saya
adalah di Aspol Polsek Kota Payakumbuh, Kaniang Bukik, Payakumbuh Utara.

mestinya.
Hormat saya,
( Nurlaiwatri, Amd.Keb)
NIP. 19780218 200701 2 001

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
( dr. Reni Safiazia )
3. Cuti Sakit : NIP. 19830105 200901 2 004

5. Cuti Karena Alasan Penting : Keberatan/ Tidak keberatan memberikan Cuti
Nip. 19650914 199803 1 002
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL
Yang bertanda-tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Piladang menerangkan bahwa :

NIP : 19780218 200701 2 001
Alamat : Asrama Polisi Polsek Kota Payakumbuh, Kaniang Bukik
Payakumbuh Utara
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, kehamilannya sudah mencapai 36 (Tiga Puluh

Enam) minggu, dengan demikian Berhak menjalankan Cuti Bersalin selama 3 (Tiga) Bulan
kerja, mulai tanggal 14 Mei s/d 14 Agustus 2016.
Demikianlah Surat Keterangan Cuti Hamil ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Bidan Puskesmas Pildang
Hj Yurleni. S.ST
Nip. 1969 1111 1990 02 2002
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat
Nama : drg. Devi Iskandar Pasya

NIP : 19740208 200501 1 005
Pangkat / Gol ruang : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Dokter Gigi
Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan selama 9 ( Sembilan) hari kerja
terhitung mulai tanggal 02 - 12 Oktober 2015 .Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di
Payakumbuh

mestinya.
Hormat saya,

NIP. 19830105 200901 2 004

7. Cuti Tahunan :
8. Cuti Besar :
9. Cuti Sakit : Nip. 19650914 199803 1 002

Nip. 19650914 199803 1 002
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

NIP : 19740208 200501 1 005
Sehubungan dengan saya akan menjalankan Tahunan dari tanggal 2 s/d 12 Oktober 2015
maka untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan kepada :
Nama : Widiaswati, AMKG

NIP : 19800325 199903 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / IId
Jabatan : Pel. Perawat Gigi
Piladang, 22 September 2015

(Widiaswati, AMKG) ( drg. Devi Iskandar Pasya)

NIP. 19800325 199903 2 001 NIP. 19740208 200501 1 005
Diketahui Oleh :
(dr. Reni Safiazia)

Nip. 19830105 200901 2 004
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Piladang,22 September 2015
Nomor : / TU/ IX/2015
Lamp : 1 berkas
Perihal : Permohonan Cuti tahunan
a/n drg. Devi Iskandar Pasya
Kepada Yth :
di
Tempat
NIP : 19740208 200501 1 005
terima kasih.
Hormat kami,
Dr. Reni Safiazia

NIP. 19830105 200901 2 004
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Piladang, 13 Februari 2016

Kepada
Kec. Akabiluru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat
Nama : dr. Reni Safiazia

NIP : 19830105 200901 2 004
Pangkat / Gol ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan selama 8 (Delapan) hari kerja
terhitung mulai tanggal 27 Februari - 7 Maret 2016 .Selama menjalankan cuti alamat saya
adalah di Kota Padang

mestinya.
Hormat saya,

NIP. 19830105 200901 2 004

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : Nip. 19650914 199803 1 002
Nip. 19650914 199803 1 002
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

NIP : 19830105 200901 2 004
Pangkat / Gol ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas Piladang
Sehubungan dengan saya akan menjalankan Tahunan dari tanggal 27 Februari s/d 07 Maret
2016 maka untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan kepada :
Nama : Suryati Nazaruddin, SKM

NIP : 19690318 199203 2 003
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Kasubag. Tata Usaha

(Suryati Nazaruddin, SKM) ( dr. Reni Safiazia)

NIP. 19690318 199203 2 003 NIP. 19830105 200901 2 004
Diketahui Oleh :
Kepala Dinas Kesehatan
Nip. 19650914 199803 1 002
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Piladang,13 Februari 2016
Nomor : / TU/ II/2016
Lamp : 1 berkas
a/n dr. Reni Safiazia
Kepada Yth :
di
Tempat
NIP : 19830105 200901 2 004
Jabatan : Kepala Puskesmas
terima kasih.
Hormat kami,
Dr. Reni Safiazia

NIP. 19830105 200901 2 004
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat
Nama : Efrita Yulina, AMKL

NIP : 19770418 200701 2 007
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan selama 18 ( Delapan belas) hari
kerja terhitung mulai tanggal 4 - 26 Mei 2015 .Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di
Bonai Kodya Payakumbuh.

mestinya.
Hormat saya,
( Efrita Yulina,AMKL )
NIP. 19770418 200701 2 007

7. Cuti Tahunan :
8. Cuti Besar :
(dr. Reni Safiazia)
9. Cuti Sakit : NIP.19830105 200901 2 004

Nip. 19650914 199803 1 002
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Nama : Efrita Yulina,AMKL
NIP : 19770418 200701 2 007
Jabatan : Sanitarian Pelaksanan Lanjutan Puskesmas Piladang
Sehubungan dengan saya akan menjalankan Tahunan dari tanggal 04 s/d 26 Mei 2015 maka
untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan kepada :
Nama : Dessy Yunandia,AMG

NIP : 19771210 200312 2 003
Jabatan : Pelaksana Gizi

( Dessy Yunandi,AMG ) ( Efrita Yulina,AMKL)

NIP. 19771210 200312 2 003 NIP. 19770418 200701 2 007
Diketahui Oleh :
Dr.Reni Safiazia
NIP. 19830105 200901 2 004
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat

NIP : 19770418 200701 2 007
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan selama 18 ( Delapan belas) hari
kerja terhitung mulai tanggal 4 - 26 Mei 2015 .Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di
Bonai Kodya Payakumbuh.

mestinya.
Hormat saya,
( Efrita Yulina,AMKL )
NIP. 19770418 200701 2 007

13. Cuti Tahunan :
14. Cuti Besar :

(dr. Reni Safiazia)
15. Cuti Sakit : NIP.19830105 200901 2 004

Nip. 19650914 199803 1 002
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Piladang, 1 Desember 2014

Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat
Nama : Dessy Yunandia, AMG

NIP : 19771210 200312 2 003
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Tk. I / IId
Jabatan :
Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan selama 8 ( Delapan ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 8 - 16 Desember 2014 .Selama menjalankan cuti alamat saya adalah
di Tanjung Gadang Kodya Payakumbuh.

mestinya.
Hormat saya,
( Hj. Yurleni, A.Md Keb )

NIP. 19691111 199002 2 002

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
(dr. Reni Safiazia)
3. Cuti Sakit : NIP.19830105 200901 2 004
Nip. 19650914 199803 1 002
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Piladang, 30 Januari 2014

Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat
Nama : Nice Foresa, A.Md Kep

NIP : 19880209 201001 2 007
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Tk. I / IId

Jabatan : Perawat Pelaksana
Dengan ini mengajukan permohonan cuti Bersalin Anak ke 1 (Satu) terhitung mulai
tanggal 5 Februari s/d 5 Mei 2014.
Selama menjalankan cuti tersebut, alamat saya adalah di ..................... Kecamatan
Baso Kabupaten Agam.
mestinya.
Hormat saya,
( Nice Foresa, A.Md Kep )

NIP. 19880209 201001 2 007

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
(M.Syafar Mausyar,SKM)
3. Cuti Sakit : NIP.19620707 198704 1 001
(dr.H.Prima Nofeki Syahrir,MM)
Nip19651120 199603 1 002

PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Piladang,14 April 2015
Nomor : / TU/ IV/2015
Lamp : 1 berkas
a/n Efrita Yulina, AMKL
Kepada Yth :
di
Tempat
NIP : 19770418 200701 2 007
terima kasih.
Hormat kami,
Dr. Reni Safiazia

NIP. 19830105 200901 2 004
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

NIP : 19770418 200701 2 007
Sehubungan dengan saya akan menjalankan Tahunan dari tanggal 04 s/d 26 Mei 2015 maka
untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan kepada :
Nama : Dessy Yunandia,AMG

NIP : 19771210 200312 2 003
Jabatan : Pelaksana Gizi

( Dessy Yunandi,AMG ) ( Efrita Yulina,AMKL)

NIP. 19771210 200312 2 003 NIP. 19770418 200701 2 007
Diketahui Oleh :
Dr.Reni Safiazia
NIP. 19830105 200901 2 004
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat
Nama : Ade Feronika, AMK

NIP : 19800519 200212 2 001

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Dengan ini mengajukan permohonan cuti Bersalin Anak ke 3 ( Tiga) terhitung mulai
tanggal 6 November s/d 6 Februari 2013.
Selama menjalankan cuti tersebut, alamat saya adalah di Padang Tarok Kecamatan
Baso Kabupaten Agam.
mestinya.
Hormat saya,
( Ade Feronika, AMK )

NIP. 19800519 200212 2 001

7. Cuti Tahunan :
8. Cuti Besar :
9. Cuti Sakit : NIP.19620707 198704 1 001
Nip19651120 199603 1 002

PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Piladang,21 Oktober 2013
Nomor : / TU/ X/2013
Lamp : 1 berkas
a/n Ade Feronika, AMK
Kepada Yth :
di
Tempat
Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak/ Ibu, berkas permohonan Cuti Bersalin pegawai

NIP : 19800519 200212 2 001

terima kasih.
Hormat kami,
M. Syafar Mausyar, SKM

NIP. 19620707 198704 1 001
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

NIP : 19800519 200212 2 001
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Puskesmas Piladang
Sehubungan dengan saya akan menjalankan cuti Bersalin dari tanggal 06 November s/d 06
Februari 2013 maka untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan kepada :
Nama : Esiska Wiwi, Amd Kep

NIP : 19830309 201001 2 012
Jabatan : Pelaksana Perawatan

( Esiska Wiwi, Amd Kep ) ( Ade Feronika, AMK)

NIP. 19830309 201001 2 012 NIP. 19800519 200212 2 001
Diketahui Oleh :
M. Syafar Mausyar,SKM
NIP. 19620707
198704 1 001
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat
Nama : Rahayu Maya Sari, Amd Kep

NIP : 19850803 201001 2 010
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Tk I /IId

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Alasan Penting selama 1 ( Satu ) Bulan
terhitung mulai tanggal 23 September s/d 22 Oktober 2013. Selama menjalankan cuti alamat
saya adalah di Biaro Kab. Agam.
mestinya.
Hormat saya,
( Rahayu Maya Sari, Amd Kep )

NIP. 19850803 201001 2 010

13. Cuti Tahunan :
14. Cuti Besar :

15. Cuti Sakit : NIP.19620707 198704 1 001

Nip19651120 199603 1 002
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Nomor : / TU/ IX/2013
Lamp : 1 berkas
Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting
a/n Rahayu Maya Sari, Amd Kep
Kepada Yth :
di
Tempat
Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak/ Ibu, berkas permohonan Cuti Alasan Penting

NIP : 19850803 201001 2 010

terima kasih.
Hormat kami,

NIP. 19620707 198704 1 001
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

NIP : 19850803 201001 2 010
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Tk. I/IId
Jabatan : Pelaksana Perawatan Puskesmas Piladang
Sehubungan dengan saya akan menjalankan cuti alasan penting dari tanggal 23 September
s/d 22 Oktober 2013 maka untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan
kepada :
Nama : Esiska Wiwi, Amd Kep

NIP : 19830309 201001 2 012

( Esiska Wiwi, Amd Kep ) ( Rahayu Maya Sari, Amd Kep)

NIP. 19830309 201001 2 012 NIP. 19850803 201001 2 010
Diketahui Oleh :
NIP. 19620707
198704 1 001
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Piladang, 12 Juni 2013

Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat
Nama : NURLAIWATRI
NIP : 19780218 200701 2 001
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Muda Tk I /IIb

Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan selama 7 (Tujuh ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 24 Juni s/d 21 Juli 2012 .Selama menjalankan cuti alamat saya adalah
di Perumahan Kubang Gajah Kodya Payakumbuh.
mestinya.
Hormat saya,
( NURLAIWATRI )
NIP. 19780218 200701 2 001

19. Cuti Tahunan :
20. Cuti Besar :

21. Cuti Sakit : NIP.19620707 198704 1 001

Nip19651120 199603 1 002

PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Nomor : / TU/ VI/2012
Lamp : 1 berkas
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Pegawai
a/n Nurlaiwatri
Kepada Yth :
di
Tempat
Nama : Nurlaiwatri
NIP : 19780218 200701 2 001
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Muda TK I II/b

terima kasih.
Hormat kami,

NIP. 19620707 198704 1 001
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Nama : Nurlaiwatri
NIP : 19780218 200701 2 001
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Muda Tk. I/IIb
Jabatan : Pelaksana Kebidanan Puskesmas Piladang
Sehubungan dengan saya akan menjalankan cuti tahunan dari tanggal 24 s/d 1 Juli 2013
maka untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan kepada :
Nama : Fera Syafitri, Amd Keb

NIP : 19760914 200604 2 011
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc

( Fera Syafitri, Amd Keb ) ( Nurlaiwatri )

NIP.19760914 200604 2 011 NIP. 19780218 200701 2 001
Diketahui Oleh :
NIP. 19620707 198704 1 001
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Email : puskpiladang@gmail.com
Piladang, 25 Maret 2013
Nomor : / TU-HC PLD/ III/2013
Lamp : 1 berkas
a/n Desvita
Kepada Yth :
di
Tempat
Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak/ Ibu, berkas permohonan Cuti Bersalin
Nama : Desvita
NIP : 19780810 200701 2 007
Jabatan : Bidan Desa Tambun Ijuk
Demikian surat ini kami sampaikan, atas pertimbangan dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Hormat kami,

NIP. 19620707 198704 1 001
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat

Nama : DESVITA
NIP : 19780810 200701 2 007
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Muda Tk. I / IIb

Jabatan : Bidan Desa T. Ijuk
Dengan ini mengajukan permohonan cuti Bersalin selama 3 (Tiga) Bulan

terhitung mulai tanggal 25 Maret 2013 s/d 25 Juni 2013. Selama menjalankan cuti
alamat saya adalah Jorong T. Ijuk Nagari Koto Tangah Batu Hampar Kec. Akabiluru.
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
( Desvita )
NIP. 19780218 200701 2 001

2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : (M.Syafar Mausyar,SKM)

NIP.19620707 198704 1 001
5. Cuti Karena Alasan Penting : Keberatan/ Tidak keberatan memberikan
Cuti

Nip19651120 199603 1 002
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Nama : Desvita
NIP : 19780810 200701 2 007
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Muda Tk. I / IIb
Jabatan : Bidan Desa T. Ijuk
Sehubungan dengan saya akan menjalankan cuti Bersalin dari tanggal 25 Maret s/d
25 Juni 2012 maka untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan
kepada :
Nama : Yesi, Amd.Keb

NIP : 19701004 199101 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / IIIb

( Yesi, Amd Keb ) ( Desvita )

NIP. 19701004 199101 2 001 NIP. 19780810 200701 2 007
Diketahui Oleh :
NIP. 19620707198704 1 00

PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Piladang, 3 Juli 2012

Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat
Nama : KASMARNI
NIP : 19750301 200501 2 007
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Muda Tk I /IIb
Jabatan : Bidan Desa Koto Tangah
Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan selama 7 (Tujuh ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 16 Juli Ju s/d 23 Juli 2012 .Selama menjalankan cuti alamat saya
adalah di Padang
mestinya.
Hormat saya,
( KASMARNII )
NIP. 19750301 200501 2 007

25. Cuti Tahunan :
26. Cuti Besar :

27. Cuti Sakit : NIP.19620707 198704 1 001

Nip19651120 199603 1 002

PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Nomor : / TU/ VII/2012
Lamp : 1 berkas
a/n KASMARNI
Kepada Yth :
di
Tempat
Nama : KASMARNI
NIP : 19750301 200501 2 007
Jabatan : Bidan Desa Koto Tangah
terima kasih.
Hormat kami,

NIP. 19620707 198704 1 001
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat
Nama : Wenny Hervyanti, Amd Keb

NIP : 03.4.023678
Pangkat / Gol ruang : Bidan PTT
Jabatan : Bidan Desa Poskesri Simpang BR
Dengan ini mengajukan permohonan cuti Bersalin selama 3 (Tiga) bulan terhitung
mulai tanggal 11 Mei 2012 s/d 11 Agustus 2012. Selama menjalankan cuti alamat saya adalah
Kodya Payakumbuh.
mestinya.
Hormat saya,
( Wenny Hervyanti, Amd Keb)

NRPTT. 03.4.023678

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : NIP.19620707 198704 1 001
Nip19651120 199603 1 002
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Nama : Wenny Hervyanti, Amd Keb
NIP : 03.4.023678
Pangkat / Gol ruang : Bidan PTT

Jabatan : Bidan Desa Simpang BR
Sehubungan dengan saya akan menjalankan Bersalin dari tanggal 11 Mei s/d 11
Agustua 2012 maka untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan
kepada :
Nama : Yurleni, Amd Keb

NIP : 19691111 199002 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I /IIIb
Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas Piladang

( Yurleni, Amd Keb) (Wenny Hervyanti, Amd Keb)

NIP. 19691111 199002 2 002 NRPTT. 03.4.023678
Diketahui Oleh :
NIP. 19620707
198704 1 001
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Nomor : / TU/V-/2012
Lamp : 1 berkas
a/n Welfia Syukri, SKM
Kepada Yth :
Bapak Bupati Lima Puluh Kota
C/q. Bag. Kepegawaian
Melalui:
di
Tempat
Nama : Welfia Syukri, SKM

NIP : 19780726 200604 2 006
Pangkat / Gol ruang : Penata Muda Tk I /IIIb
Jabatan : Petugas Promkes
terima kasih.
Hormat kami,

NIP. 19620707 198704 1 001
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat

Nama : Zurnaini
NIP : 19720728 199203 2 001
Pangkat / Gol ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Petugas Labor Puskesmas Piladang
Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 14 (Empat Belas) Hari kerja
terhitung mulai tanggal 24 Februari s/d 10 Maret 2012. Selama menjalankan cuti alamat saya
adalah Jorong Piladang Nagari Koto Tangah Batu Hampar.
mestinya.
Hormat saya,
( Zurnaini )
NIP. 19720728 199203 2 001

7. Cuti Tahunan :
8. Cuti Besar :
9. Cuti Sakit : NIP.19620707 198704 1 001

Nip19651120 199603 1 002
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Nama : Zurnaini
NIP : 19720728 199203 2 001
Pangkat / Gol ruang : Penata Muda Tk. I/IIIb
Jabatan : Petugas Labor Puskesmas Piladang
Sehubungan dengan saya akan menjalankan cuti tahunan dari tanggal 24 Februari s/d 10
Maret 2012 maka untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan kepada :
Nama : Ade Feronika

NIP : 198005189 200212 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Pel. Perawatan

( Ade Feronika ) (Zurnaini )

NIP. 19800518 200212 2 001 NIP. 19720728 199203 2 001
Diketahui Oleh :
NIP. 19620707
198704 1 001
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Nomor : / TU/II/2012
Lamp : 1 berkas
a/n Nurlaiwatri
Kepada Yth :
Melalui:
di
Tempat
Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak/ Ibu, berkas permohonan cutiTahunan pegawai
Nama : Nurlaiwatri
NIP : 19780218 200701 2 001
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Muda / IIa

Jabatan : Pel. Kebidanan Puskesmas Piladang
terima kasih.
Hormat kami,

NIP. 19620707 198704 1 001
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat

Nama : Nurlaiwatri
NIP : 19780218 200701 2 001

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 7 (Tujuh) Hari kerja
terhitung mulai tanggal 16 s/d 23 Februari 2012. Selama menjalankan cuti alamat saya adalah
Perumahan Kubang Gajah Kodya Payakumbuh.
mestinya.
Hormat saya,
( Nurlaiwatri )
NIP. 19780218 200701 2 001

7. Cuti Tahunan :
8. Cuti Besar :
9. Cuti Sakit : NIP.19620707 198704 1 001

Nip19651120 199603 1 002
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Nama : Nurlaiwatri
NIP : 19780218 200701 2 001

Sehubungan dengan saya akan menjalankan cuti tahunan dari tanggal 16 s/d 23 Februari
2012 maka untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan kepada :
Nama : Jayatri, Amd Keb

NIP : 19710418 199012 2 001

Jabatan : Pel. Kebidanan

( Jayatri, AMD Keb ) (Nurlaiwatri )

NIP. 19710418 199012 2 001 NIP. 19780218 200701 2 001
Diketahui Oleh :
NIP. 19620707198704 1 001
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Nama : Anini Arni A.Md.Keb
NIP : 19680614 198903 2 008
Pangkat / Gol ruang : Penata / III c
Sehubungan dengan saya akan menjalankan cuti tahunan dari tanggal 19 Desember s/d 26
Desember 2011 maka untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan
kepada :
Nama : Jayatri A.Md.Keb

NIP : 19710418 199012 2 001
Pangkat/Gol : Penata /III.c
( Jayatri A.Md.Keb ) ( Anini Arni A.Md.Keb )

NIP.19710418 199012 2 001 NIP.19680614 198903 2 008
Diketahui Oleh :
(Suryati Nazaruddin, AMK)

NIP. 19690318 199203 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Jalan Raya Payakumbuh – Bukit Tinggi Km 08 Telp ( 0752 ) 7761168
Piladang, 29 November 2011

Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat
Nama : Efrita Yulina

NIP : 19770418 200701 2007
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Pelaksana Kesling
Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 7 (Tujuh) bulan Hari kerja terhitung
mulai tanggal 13 Desember s/d 20 Desember 2011.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Payakumbuh.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
( Efrita Yulina )
NIP. 19770418 200701 2007
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit (M. Syafar Mausyar, SKM)

NIP. 19620707 198704 1 001
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
6. Keterangan lain-lain

NIP19651120 199603 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG

Nomor : / TU/ XII/2011
Lamp : 1 berkas
a/n Susi Lestari dkk
Kepada Yth :
Melalui:
di
Tempat
No Nama/NIP Pangkat/Gol Jabatan Ket
1. Susi Lestari PenataMuda/IIIa Perwt Pelaksana Lanj
NIP.197611301999032001
2. Ade Marisa,Amd.Keb PTT Bidan Desa
NR PTT 03.4.048.12449
terima kasih.
Hormat kami,
(M. Syafar Mausyar, SKM)

NIP. 19620707 198704 1 001
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Nama : Ade Feronika
NIP : 19800519 200212 2 001
Sehubungan dengan saya akan menjalankan cuti tahunan dari tanggal 23 Desember s/d 31
Desember 2011 maka untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan
kepada :
Nama : Rahayu Maya Sari

NIP : 19850803 201001 2 010
Jabatan : Perawat Pelaksana

(Rahayu Maya Sari) ( Ade Feronika )

NIP.19850803 201001 2 010 NIP.19800519 200212 2 001
Diketahui Oleh :

NIP. 19620707 198704 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG

Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat
Nama : Ade Feronika

NIP : 19800519 200212 2 001
Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 7 (Tujuh) bulan Hari kerja terhitung
mulai tanggal 23 Desember s/d 31 Desember 2011.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Padang Tarok Baso Agam.
Hormat saya,
( Ade Feronika )
NIP. 19800519 200212 2 001
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit (M. Syafar Mausyar, SKM)

NIP. 19620707 198704 1 001
4. Cuti Bersalin

NIP19651120 199603 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG

Nomor : / TU/ XII/2011
Lamp : 1 berkas
a/n Ade Feronika
Kepada Yth :
Melalui:
di
Tempat
Nama : Ade Feronika

NIP : 19800519 200212 2 001
terima kasih.
Hormat kami,
(M. Syafar Mausyar, SKM)

NIP. 19620707 198704 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG

Nama : Agusni
NIP : 19590813 198693 2 001
Pangkat / Gol ruang : Penata Muda TK I /III b
Jabatan :Staf Puskesmas Piladang
Sehubungan dengan saya akan menjalankan cuti Tahunan dari tanggal 25 Januari s/d 15 2
Februari 2010, maka untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan
kepada :
Nama : Yossi Indri yanti

NIP : 19810822 200501 2 014
Pangkat/Gol : Pengatur TK I /II d
Jabatan : Staf Puskesmas Piladang
Piladang, 13 Januari 2010

( Yossi Indri Yanti ( Agusni )

NIP. 19810822 200501 2 014 Nip : 10590813 198603 2 001
Diketahui Oleh :
Pimpinan Puskesmas Piladang
Drg. Dina Julia

Nip : 19700706 199903 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG

Nama : YASRI
NIP : 19550808 198109 1 001
Pangkat / Gol ruang : Penata / IIIC
Sehubungan dengan saya akan menjalankan cuti Tahunan dari tanggal 29 Juli s/d 7 Agustus
2010, maka untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan kepada :
Nama : NICE FORESA

NIP : 19880209 201001 2 007
Pangkat/Gol : Pengatur TK I / II d

(NICE FORESA) ( YASRI)

NIP. 19880209 201001 2 007 NIP : 19550808 198109 1 001
Diketahui Oleh :
Pimpinan Puskesmas Piladang
Drg. Dina Julia

NIP. 19700706.199903 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Nomor : / HC-PLD/III/2010 Piladang, 13 Januari 2010

Lamp : 2 ( dua ) berkas
Perihal : Pemberitahuan Kinerja Staff
Kepada Yth :
c/q/Bag.Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kab.Lima Puluh Kota
Di
Payakumbuh
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu, bahwa staff kami :
Nama : Yandra Efendi
NIP : 140 318 199
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Pelaksana Perawatan Gigi
Setelah diperhatikan,staff tersebut telah menunjukan kinerja yang kurang memuaskan

bagi kelangsungan tugas-tugasnya di Puskesmas Piladang sebagai perawat gigi.Hal ini
berkaitan dengan ketidakhadirannya dalam melaksanakan tugas sehari-hari.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak/Ibu, bersama ini kami lampirkan Rekapitulasi
Absen Pegawai Puskesmas Piladang dua bulan terakhir.
Sehubungan dengan hal diatas,kami mohon petunjuk dari Bapak/Ibu, untuk

menindaklanjuti masalah staff kami tersebut.
Demikain surat ini kami sampaikan, atas bantuan dan petunjuk dari Bapak/Ibu, kami
ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Plt.Kepala Puskesmas
Piladang
( drg.Yenni
Irmandriani )
NIP. 410026738
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG

Kepada
Yth Bapak Kepala Dinas
Kesehatan
Melalui Kepala Puskesmas
Piladang
Di
Payakumbuh
Nama : YASRI
NIP : 19550808 198109 1 001
Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan selama 9 (Sembilan) Hari kerja terhitung
mulai tanggal 29 Juli s/d 7 Agustus 2010.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Perumahan Wisma Indah Koto Nan IV Kodya
Payakumbuh.
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
( YASRI )
NIP. 19550808 198109 1 001
2. Cuti Besar :
(drg Dina Julia)
3. Cuti Sakit : Nip 19700706 199903 2 003
Keberatan/ Tidak keberatan memberikan
5. Cuti Karena Alasan Penting : Cuti
( dr.H. JUNAIDI,MKes )
NIP : 19631001 199602 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG

Nomor : / Hc-Pld/ VII /2010
Lamp : 1 berkas
Perihal : Permohonan Cuti Pegawai
a/n YASRI
Kepada Yth :
Dinas Kesehatan Kab. Lima Puluh Kota
di
Tempat
Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak/ Ibu, berkas permohonan cuti Tahunan pegawai
Nama : YASRI
NIP. : 19550808 198109 1 001
terima kasih.
Hormat kami,
Drg. Dina Julia

NIP. 19700706 199903 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG

Nomor : / Hc-Pld/ VII/ 2009
Lamp : 2 berkas
Perihal : Permohonan Cuti Pegawai
a/n Yeni Ike Putri
Kepada Yth :
Dinas Kesehatan Kab. Lima Puluh Kota
di
Tempat
Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak/ Ibu, berkas permohonan cuti bersalin pegawai
Nama : Yeni Ike Putri

NIP. : 19760619 200604 2 011
Pangkat/Gol : Pengatur Muda / IIa
terima kasih.
Hormat kami,
Drg. Dina Julia

NIP. 19700706.199903 2 003
CONTOH PERMINTAAN CUTI SAKIT
Piladang, 20
November 2007
Kepada
Kesehatan
Melalui Pimpinan Puskesmas
Piladang
Di
Payakumbuh
Nama : MULTI ANDINI

NIP : 140 069 774
Pangkat / Gol ruang : Penata Muda Tk.I / IIIb
Satuan Organisasi : Puskesmas Piladang
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan selama. 6 (Enam) hari bulan karena saya
menderita sakit/ gugur kandungan/ mengalami kecelakaan dalam dan oleh karena menjalankan
tugas kewajiban * sesuai dengan surat keterangan dokter / bidan * terlampir.
Hormat saya,
(..............................
................)
NIP.........................
....
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
Piladang 10 juni 2008

Kepada
Kesehatan
Piladang
Di
Payakumbuh
Nama : Multi Andini

NIP : 140 069 774
Pangkat / Gol ruang : Penata / III. c
Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 18 (delapan belas ) hari
terhitung mulai tanggal 11 juni s/ d 28 juni 2008 karena merawat anak sakit.
Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di RSU BMC Padang
Hormat saya
(Multi Andini)
NIP140 069 774.
CATATAN / PERTIMBANGAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG

ATASAN LANGSUNG BERWENANG
Keberatan / Tidak Keberatan Memberikan MEMBERIKAN CUTI
Cuti
(dr. Rusdayani) (Dr.H.Junaidi,M.Kes)

NIP.410026731 NIP.140 323 004
PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Kepada
Yth Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten. Lima Puluh Kota
Melalui
Di
Payakumbuh
Nama : Kasmarni
NIP : 19750301 200501 2 007
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Muda Tk. I / II b
Jabatan : Bidan Desa
Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 3 (tiga ) terhitung
mulai tanggal 23 Juli 2011 s/d 23 Oktober 2011.
Selama saya menjalankan cuti tersebut, alamat saya di Jorong Padang Japang Nagari Tujuh
Koto Talago Kec.Guguak.
Demikian permintaan ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya
( Kasrmarni )
NIP.19750301 200501 2 007
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Cuti yang telah diambil tahun yang Keberatan/Tidak Keberatan Mengajukan Cuti.
bersangkutan :
1. Cuti Sakit :
Drg. Dina Julia
2. Cuti Bersalin : NIP. 19700706 199903 2 003
3. Cuti Karena alasan penting : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG

Kepada
Kesehatan
Piladang
Di
Payakumbuh
Nama : Leni Herlina

NIP : 410 026 762
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Muda / II.a
Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 3 ( tiga ) terhitung
mulai tanggal 13 Mei s/d 13 Agustus 2008.
Selama saya menjalankan cuti tersebut, alamat saya di Jorong Batu Tanyuh Nagari Koto
Tangah Batu Hampar Kab. Lima Puluh Kota.
Hormat saya
( LENI HERLINA )
NIP.410 026 762
CATATAN PEJABAT CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN LANGSUNG
Keberatan/Tidak Keberatan Mengajukan Cuti.
Cuti yang telah diambil tahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Sakit : Dr. RUSDAYANI
NIP. 410 026 731
2. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
3. Cuti Karena alasan penting : MEMBERIKAN CUTI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG

Kepada
Kesehatan
Piladang
Di
Payakumbuh
Nama : Eka Riswati

NIP : 410 024 660
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Muda / II.a
Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 3 ( tiga ) terhitung
mulai tanggal 09 Mei s/d 09 Agustus 2008.
Selama saya menjalankan cuti tersebut, alamat saya di Ibuah Kodya Payakumbuh.
Hormat saya
( Eka Riswati )
NIP.410 024 660
CATATAN PEJABAT CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN LANGSUNG
Keberatan/Tidak Keberatan Mengajukan Cuti.
Cuti yang telah diambil tahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Sakit : Dr. RUSDAYANI
NIP. 410 026 731
2. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
3. Cuti Karena alasan penting : MEMBERIKAN CUTI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG

Nama : YOSSI INDRI YANTI
NIP : 410 018 126
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Bendahara Penerima Pembantu
Sehubungan dengan saya akan menjalankan cuti bersalin dari tanggal 11 Februari 2009 s/d 11
Mei 2009, maka untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan kepada :
Nama : Welfia Syukri, SKM

NIP : 410 024 629
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : PKM

( Welfia Syukri, SKM ) (Yossi Indri Yanti)

NIP. 410 026 629 NIP. 410 018 126
Diketahui Oleh :
Drg. Dina Julia

NIP. 140 348 776
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG

Kepada
Kesehatan
Piladang
Di
Payakumbuh
Nama : YASRI
NIP : 140 118 131
Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2007 selama 6 (enam) hari kerja
terhitung mulai tanggal 16 s/d 21 Juli 2007
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Bulakan Balai Kandi Kodya Payakumbuh.
Hormat saya,
( YASRI )
NIP. 140 118 131

bersangkutan :
1. Cuti Tahunan  KEBERATAN / TIDAK KEBERATAN
: -
2. Cuti Besar
: -
3. Cuti Sakit
: - (Dr. Rusdayani)
4. Cuti Bersalin Nip. 410 026 731
: - KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: -
: -
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PILADANG
SURAT KETERANGAN HAMIL
Nomor : / / Pel Kes/ XI/ 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Puskesmas Piladang Kecamatan Akabiluru
Kabupaten Lima Puluh kota dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Tin Amelia Roza ( 26 Th)

NIP :
Jabatan : PNS
Alamat : Jor. Sungai Cubadak
Bahwa yang namanya tersebut diatas menurut pemeriksaan kami telah hamil 37 Minggu,
hamil anak ke pertama.
Maka kepadanya telah diberikan Cuti Hamil mulai tanggal 1 November (1 bulan sebelum
melahirkan) sampai dengan 2 (dua) bulan setelah melahirkan, sesuai dengan per Undang –
undangan yang berlaku.
Demikianlah Surat Keterangan Hamil ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Diketahui Oleh Piladang, 1 November 2011

Kepala Puskesmas Piladang Bidan yang memeriksa
M.Syafar Mausyar,SKM Fera Syafitri, Amd.Keb

NIP. 19620707 198704 1 001 NIP. 19760914 200604 2 001

PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Kepada
Kec. Akabilru
Kab.Lima Puluh Kota
Di
Tempat
Nama : AGUSNI
NIP : 19590813 198610 2 001
Pangkat / Gol ruang : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Staf Puskesmas
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 8 ( Delapan ) hari kerja
terhitung mulai tanggal 14 Maret s/d 22 Maret 2016. Selama menjalankan cuti alamat saya
adalah di Limau Manis Koto Lua Indarung Padang.
mestinya.
Hormat saya,
( AGUSNI )
NIP. 19590813 198610 2 001

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
(dr. Reni Safiazia)
3. Cuti Sakit : NIP.19830105 200901 2 004
Nip. 19650914 199803 1 002

PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168
Nomor : / TU/ II/2016
Lamp : 1 berkas
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan
a/n AGUSNI
Kepada Yth :
di
Tempat
Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak/ Ibu, berkas permohonan Cuti Tahunan Pegawai
Nama : AGUSNI
NIP : 19590813 198610 2 001

terima kasih.
Hormat kami,
dr. Reni Safiazia

NIP. 19830105 200901 2 004

PUSKESMAS PILADANG
Telepon. (0752)7761168

Nama : AGUSNI
NIP : 19590813 198610 2 001
Sehubungan dengan saya akan menjalankan Cuti Tahunan dari tanggal 14 Maret s/d 22
Maret 2016, maka untuk kelancaran tugas selama saya cuti dengan ini dilimpahkan kepada
Nama : Rena Andriana, A.Md AK

NIP : 19880409 201101 2 001
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan

(Rena andriana, A.Md AK ) ( AGUSNI)

NIP. 19880409 201101 2 001 NIP. 19590813 198610 2 001
Diketahui Oleh :
dr. Reni Safiazia

NIP. 19830105 200901 2 004

SURAT CUTI Melahirkan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT CUTI Melahirkan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Piladang,27 April 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sasma Roni Parulian Naibaho. SKM

(Sasma Roni Parulian N.SKM)

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

3. Cuti Sakit : (dr. Reni Safiazia)

(dr. Hj Tien Septino.M Kes)

Nama : Sasma Roni Parulian N.SKM

Kami mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk dapat memprosesnya.

dr. Reni Safiazia

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Novrida Susanti.SKM

Piladang, 27 April 2017

(Novrida Susanti.SKM) (Sasma Roni Parulian N.SKM)

dr. Reni Safiazia

Piladang, 19 Oktober 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fera Syafitri, S.ST

( Fera Syafitri, S.ST )

12. Keterangan lain-lain :

Nama : Nurlaiwatri, Amd. Keb

Kami mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk dapat memprosesnya.

dr. Reni Safiazia

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riza Marta, Amd. Keb

Piladang, 02 Mei 2016

(Riza Marta, Amd. Keb ) ( Nurlaiwatri, Amd.Keb)

Dr. Reni Safiazia

Piladang, 02 Mei 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurlaiwatri, Amd. Keb

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG

SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL

Yang bertanda-tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Piladang menerangkan bahwa :

Nama : Nurlaiwatri, Amd. Keb

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, kehamilannya sudah mencapai 36 (Tiga Puluh

Piladang, 02 Mei 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Devi Iskandar Pasya

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

( dr. Reni Safiazia )

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

12. Keterangan lain-lain :

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Widiaswati, AMKG

Piladang, 22 September 2015

(Widiaswati, AMKG) ( drg. Devi Iskandar Pasya)

(dr. Reni Safiazia)

Kami mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk dapat memprosesnya.

Dr. Reni Safiazia

Piladang, 13 Februari 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Reni Safiazia

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

( dr. Reni Safiazia )

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

SURAT PELIMPAHAN TUGAS