Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA
Jl. Negara Tanjung Balit Kec. Pangkalan Koto Baru Kode Pos 26272
Email: puskesmas_rimbodata@ymail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


No. 800/ /Pusk-RD/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Ns.Tuti Dwi Putri S Kep
NIP : 19791003 200604 2 016
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rimbo Data
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Mira Angraini Amd.Keb
NIP : 19870908 201704 2 010
Pangkat / Gol : Pengatur TK.I/IId
Jabatan : Bidan Pelaksana / Terampil

Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Bidan Pelaksana/Terampil di UPTD


Puskesmas Rimbo Data sejak tanggal 01 April 2021 s/d sekarang
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rimbo Data, 31 Desember 2022


Kepala Puskesmas

Ns.Tuti Dwi Putri S Kep


NIP. 19791003 200604 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA
Jl. Negara Tanjung Balit Kec. Pangkalan Koto Baru Kode Pos 26272
Email: puskesmas_rimbodata@ymail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


No. 800/ /Pusk-RD/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Ns. Tuti Dwi Putri S Kep
NIP : 19791003 200604 2 016
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rimbo Data
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Yosi Lisfa Dewi Amd.Keb
NIP : 19850930 201704 2 008
Pangkat / Gol : Pengatur TK.I/IId
Jabatan : Bidan Pelaksana / Terampil

Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Bidan Pelaksana/Terampil di UPTD


Puskesmas Rimbo Data sejak tanggal 01 April 2021 s/d sekarang
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rimbo Data, 31 Desember 2022


Kepala Puskesmas

Ns.Tuti Dwi Putri S Kep


NIP. 19791003 200604 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA
Jl. Negara Tanjung Balit Kec. Pangkalan Koto Baru Kode Pos 26272
Email: puskesmas_rimbodata@ymail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


No. 800/ /Pusk-RD/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Tuti Dwi Putri S Kep
NIP : 19791003 200604 2 016
Pangkat / Gol : Penata/ III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rimbo Data
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Wasni Harti S.ST
NIP : 19710402 200604 2 012
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Bidan Muda

Telah secara nyata melaksana kan tugas sebagai Bidan Muda di UPTD Puskesmas Rimbo
Data sejak tanggal 01 April 2020 s/d sekarang
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rimbo Data, 31 Desember 2022


Kepala UPTD Puskesmas Rimbo Data

Ns,Tuti Dwi Putri S Kep


NIP. 19791003 200604 2 016
PUSKESMAS RIMBO DATA
Jl. Lintas Smbar Riau Tanjung Balik Kec. Pangkalan Koto Baru
email :// puskesmas_rimbodata@ymail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


No. 800/ /Pusk-RD/I/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Dikky Nazir
NIP : 19760519 200604 1 008
Pangkat / Gol : Penata Tk. 1 / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Sri Sumarni, AMG
NIP : 19860304 200901 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur Tk. 1 / II.d
Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas

Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Petugas Gizi ( Nutrisionist ) di Puskesmas
Rimbo Data sejak tanggal Januari 2009 sampai saat sekarang ini.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rimbo Data, 3 Januari 2017


Kepala Puskesmas

dr. Dikky Nazir


NIP. 19760519 200604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA


PUSKESMAS RIMBO DATA
Jl. Lintas Smbar Riau Tanjung Balik Kec. Pangkalan Koto Baru
email :// puskesmas_rimbodata@ymail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


No. 800/ /Pusk-RD/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Des
NIP : 19760519 200604 1 008
Pangkat / Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Sri Sumarni, AMG
NIP : 19860304 200901 2 003
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas

Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Petugas Gizi ( Nutrisionist ) di Puskesmas
Rimbo Data sejak tanggal Juli s/d Desember 2017.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rimbo Data, 3 Januari 2018


Kepala Puskesmas

dr. Dikky Nazir


NIP. 19760519 200604 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS RIMBO DATA
Jl. Lintas Smbar Riau Tanjung Balik Kec. Pangkalan Koto Baru
email :// puskesmas_rimbodata@ymail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS


No. 800/ /Pusk-RD/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Sri Sumarni, AMG
NIP : 19860304 200901 2 003
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas

Sehubungan dengan Saya akan melaksanakan cuti, maka untuk kelancaran tugas selama saya
cuti dengan ini Saya limpahkan kepada :
Nama : Neri Gusrina Artati, S.ST
NIP : 19790808 200701 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Petugas Anak

Demikianlah surat pelimpahan tugas ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dilaksanakan dengan sebaik - baiknya.

Rimbo Data, 19 Maret 2018


Yang menerima tugas Yang melimpahkan tugas

Neri Gusrina Artati, S.ST Sri Sumarni, AMG


NIP. 19790808 200701 2 007 NIP. 19860304 200901 2 003

Diketahui Oleh :
Kepala Puskesmas

dr. Dikky Nazir


NIP. 19760519 200604 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
PUSKESMAS RIMBO DATA
Jl. Lintas Smbar Riau Tanjung Balik Kec. Pangkalan Koto Baru
email :// puskesmas_rimbodata@ymail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS


No. 800/ /Pusk-RD/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Sri Sumarni, AMG
NIP : 19860304 200901 2 003
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu

Sehubungan dengan Saya akan melaksanakan cuti, maka untuk kelancaran tugas selama saya
cuti dengan ini Saya limpahkan kepada :
Nama : Neri Gusrina Artati, S.ST
NIP : 19790808 200701 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Bidan

Demikianlah surat pelimpahan tugas ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dilaksanakan dengan sebaik - baiknya.

Rimbo Data, 19 Maret 2018


Yang menerima tugas Yang melimpahkan tugas

Neri Gusrina Artati, S.ST Sri Sumarni, AMG


NIP. 19790808 200701 2 007 NIP. 19860304 200901 2 003

Diketahui Oleh :
Kepala Puskesmas

dr. Dikky Nazir


NIP. 19760519 200604 1 008

Anda mungkin juga menyukai