Simpang Ampek, 02 November 2016

Prihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pasaman Barat
C.q Kepala BKD Kabupaten Pasaman Barat
di-
Simpang Ampek

Dengan Hormat

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Julius, A.Md.Kep

NIP : 197901182011011001
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I/ II.d
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPTDK Puskesmas Ujung Gading
Pendidikan Terakhir : D.III Keperawatan
Jurusan/Tahun Lulus : 2001

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk belajar atas biaya sendiri melanjutkan
pendidikan pada STIKes Syedza Saintika Padang, Program Studi S.1 Keperawatan dan
Profesi Keperawatan Tahun Akademik 2016/2017.
Selanjutnya sebagai bahan pertibangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan
sebagai berikut :
1. Surat Persetujuan/Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Pasama Barat
2. Foto Copy SK PNS yang telah dilegalisir
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir
4. Foto Copy Ijazah terakhir ( Dilegalisir)
5. Foto Copy SKP 1 tahun terakhir ( Dilegalisir)
6. Bukti Lulus diperguruan Tinggi/ Bukti Mahasiswa
7. Surat Akreditasi Perguruan Tinggi
8. Surat Pernyataan Bersedia tidak pindah tugas dari Kab. Pasaman Barat selama
10 tahun
9. Surat Pernyataan Bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku
10. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin sedang dan berat dari
Eselon II
11. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Kampus
Demikianlah Surat Permohonan ini saya sampaikan sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya, dan terima kasih.

Hormat saya

Julius, A.Md.Kep
NIP.197901182011011001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jln.M. Natsir No.2 Simpang Ampek Telp/ Fax ( 0753 ) 7464101

REKOMENDASI IZIN BELAJAR

Nomor : 800/ /Dinkes/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haryunidra, SKM
NIP : 19630504 198401 1 001
Pangkat / Gol : Pembina /IV A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : Julius, A.Md. Kep
NIP : 197901182011011001
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPTDK Puskesmas Ujung Gading
Tempat Studi : STIKes Syedza Saintika Padang
Fakultas dan Program Studi : S.I Keperawatan dan Profesi Keperawatan
Jenjang Pendidikan : S.I

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan tanggal 02 November 2016 pada prinsipnya kami
idak keberatan apabila yang bersangkutan melanjutkan pendidikan melalui izin belajar dengan biaya
sendiri dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, mengingat :
1. Program studi pilihan telah sesuai dan mendukung dengan tugas pokok dan fungsi yang
bersangkutan saat ini;
2. Pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak mengganggu tugas sehari-hari sesuai
ketentuan jam kerja yang berlaku.
3. Jenjang Pendidikan dilaksanakan secara linier.
Demikianlah rekomendasi ini dibuat sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

Simpang Empat, 15 November 2016

Kepala

Haryunidra, SKM
NIP. 196305041984011001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jln.M. Natsir No.2 Simpang Ampek Telp/ Fax ( 0753 ) 7464101

SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Julius, A.Md.Kep

NIP : 197901182011011001
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I / II.d
Tempat Tgl Lahir : Ujung Gading / 18 Januari 1979
Ijazah Terakhir : D.III Keperawatan
Unit Kerja : UPTDK Puskesmas Ujung Gading
Alamat : Ujung Gading
Dengan ini menyatakan bahwa selama saya mengikuti/ melaksanakan perkuliahan saya menyatakan
bahwa :
a. Bersedia tidak pindah tugas dari Kabupaten Pasaman Barat selama 10 (Sepuluh) tahun
setelah tamat pendidikan.
b. Pendidikan dilaksanakan diluar jam dinas dan tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan
c. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan dan tidak menuntut biaya
kepada Pemerintah Daerah.
d. Bersedia tidak pindah jurusan sesuai dengan izin belajar, jika kemudian saya pindah jurusan,
maka secara otomatis izin belajar tidak berlaku lagi.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Simpang Empat, 02 November 2016

Saya Yang Menyatakan

Julius, A.Md.Kep
NIP.197901182011011001

Simpang Empat, 15 November 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Haryunidra, SKM
NIP. 196305041984011001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jln.M. Natsir No.2 Simpang Ampek Telp/ Fax ( 0753 ) 7464101

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haryunidra, SKM
NIP : 19630504 198401 1 001
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil atas nama :

Nama : Julius, A.Md.Kep
NIP : 197901182011011001
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPTDK Puskesmas Ujung Gading

Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin sedang dan berat.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
kelengkapan bahan Izin Belajar PNS yang bersangkutan

Simpang Empat, 15 November 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Haryunidra, SKM
NIP.196305041984011001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jln.M. Natsir No.2 Simpang Ampek Telp/ Fax ( 0753 ) 7464101

SURAT PERSETUJUAN / REKOMENDASI

MENGIKUTI PENDIDIKAN
Nomor:900/ /SDKLitbang-Dinkes/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haryunidra, SKM
NIP : 19630504 198401 1 001
Pangkat/Jabatan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil atas nama :

Nama : Julius, A.Md.Kep
NIP : 197901182011011001
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I/II D
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTDK Puskesmas Ujung Gading
Pendidikan terakhir : Akper Baiturrahmah Tahun 2001

Untuk mengikuti program studi S.I Keperawatan tahun Ajaran 2016/2017.

Demikianlah rekomendasi ini diberikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Simpang Empat, 15 November 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Haryunidra, SKM
Pembina/IV.a
NIP. 196305041984011001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jln.M. Natsir No.2 Simpang Ampek Telp/ Fax ( 0753 ) 7464101

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haryunidra, SKM
NIP : 19630504 198401 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil atas nama :

Nama : Lili Warni, AMK
NIP : 197803012007012005
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPTDK Puskesmas Sukamenanti ( Rawat Inap )

Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin sedang dan berat.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
kelengkapan bahan Izin Belajar PNS yang bersangkutan

Simpang Empat, 27 Oktober 2016

Plt.Kepala Dinas Kesehatan

Haryunidra, SKM
Pembina/IV.a
NIP.196305041984011001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jln.M. Natsir No.2 Simpang Ampek Telp/ Fax ( 0753 ) 7464101

REKOMENDASI IZIN BELAJAR

Nomor : 800/ /Dinkes/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haryunidra, SKM
NIP : 19630504 198401 1 001
Pangkat / Gol : Pembina /IV A
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : Lili Warni, AMK
NIP : 197803012007012005
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Pendidikan terakhir : Akper Nan Tongga Pariaman Tahun 2000
Unit Kerja : UPTDK Puskesmas Sukamenanti ( Rawat Inap )
Tempat Studi : Stikes Syedza Saintika Padang / Ilmu Keperawatan
Jenjang Pendidikan : S.I Ilmu Keperawatan

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan tanggal 27 Oktober 2016 pada prinsipnya kami
tidak keberatan apabila yang bersangkutan melanjutkan pendidikan melalui izin belajar dengan biaya
sendiri dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, mengingat :
1. Program studi pilihan telah sesuai dan mendukung dengan tugas pokok dan fungsi yang
bersangkutan saat ini;
2. Pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak mengganggu tugas sehari-hari sesuai
ketentuan jam kerja yang berlaku.
3. Jenjang Pendidikan dilaksanakan secara linier.
Demikianlah rekomendasi ini dibuat sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

Simpang Empat, 27 Oktober 2016

Plt. Kepala

Haryunidra, SKM
Pembina/IV.a
NIP. 196305041984011001