PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl.M.Natsir Simpang Ampek Telp/Fax (0753) 65390

SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PENDIDIKAN

Nomor: 440 / / Diklat-Dinkes / VIII / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.H Lazwardi,M.Kes
NIP : 19560316 198312 1 002
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat

Dalam rangka Pengembangan Sumber Daya Manusia Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat
dengan ini memberikan persetujuan izin belajar kepada :

Nama : Iid Farlina,Amd.Keb.

NIP : 19740909 200604 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur / II.c
Jabatan : Bidan Pelaksana Pustu Simpang Ampek
Unit Kerja : UPTDK Puskesmas Simpang Ampek

Untuk mengikuti Pendidikan di Universitas Andalas (UNAND) Fakultas Kesehatan Masyarakat

Peminatan Kesehatan Reproduksi Tahun Ajaran 2013 / 2014
Demikianlah Izin ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Simpang Ampek,26 Agustus 2013

Kepala

dr.H Lazwardi,M.Kes
NIP. 19560316 198312 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl.M.Natsir Simpang Ampek Telp/Fax (0753) 65390

SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PENDIDIKAN

Nomor: 440 / / Diklat-Dinkes / VIII / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.H Lazwardi,M.Kes
NIP : 19560316 198312 1 002
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat

Dalam rangka Pengembangan Sumber Daya Manusia Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat
dengan ini memberikan persetujuan izin kepada :

Nama : Eka Harisandi, Amd. Kesling

NIP : 19790918 200604 1 013
Pangkat / Gol : Pengatur TK I / II d
Jabatan : Staf Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Pasaman Barat

Untuk mengikuti Pendidikan di Universitas Andalas (UNAND) Fakultas Kesehatan Masyarakat

Peminatan Kesehatan Lingkungan Tahun Ajaran 2012 / 2013
Demikianlah Izin ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Simpang Ampek,26 Agustus 2013

Kepala

dr.H Lazwardi,M.Kes
NIP. 19560316 198312 1 002
 Simpang Ampek,27 Juni 2013

Kepada
Yth.Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Pasaman Barat
di
Simpang Ampek

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dengan Hormat,
Melalui surat ini saya sampaikan kepada Bapak bahwa saya :
Nama : Riza Amelia,SKM
NIP : 19770618 200501 2 006
Jabatan : Kepala UPTDK Puskesmas Simpang Ampek
dengan ini memohon kepada Bapak sekiranya Bapak sudi memberi saya Izin untuk
mengikuti Ujian Seleksi Mahasiswa baru S2 Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas
( UNAND) Padang tanggal seperti terlampir.
Demikianlah saya sampaikan, semoga Bapak memberi saya izin sampai ujian saya
selesai. Atas perhatian dan izin yang Bapak berikan saya ucapkan terima Kasih.

Mengetahui Wassallam
Sekretaris Dinas Kesehatan Hormat Saya
Kab.Pasaman Barat

Zubir,SKM,M.kes Riza Amelia,SKM

NIP.19610421 198703 1 006
 Simpang Ampek, Agustus 2013
Perihal : Permohonan Tugas Belajar
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pasaman Barat
c.q Bapak Kepala BKD Pasaman Barat
di
Simpang Ampek

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Eka Harisandi, Amd. Kesling
NIP : 19790918 200604 1 013
Pangkat / Gol : Pengatur TK I / II d
Jabatan : Staf Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Pasaman Barat

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk mengikuti Tugas Belajar
pada fakultas Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas (UNAND) Peminatan
Kesehatan Lingkungan, sumber dana dari Pustanserdik Badan Pengembangan dan
Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (BPPSDMK) Kementerian Kesehatan
RI.

Sebagai Bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan bahan-bahan
sebagai berikut:
1. Rekomendasi Kepala SKPD (Izin mengikuti pendidikan dari Kepala SKPD)
2. Foto copy SK PNS
3. Foto copy SK Pangkat Terakhir
4. Foto copy DP3 dua tahun terakhir
5. Foto copy ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir
6. Bukti Lulus Seleksi Akademik disertai brosur dari lembaga pendidikan
7. Akreditasi Perguruan Tinggi
8. Surat Pernyataan Tugas Belajar bermaterai

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat
mempertimbangkan dan menyetujuinya. Atas perhatian dan bantuan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Eka Harisandi,Amd.Kesling
NIP. 19790918 200604 1 013
 Simpang Ampek, Agustus 2013
Perihal : Permohonan Tugas Belajar
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pasaman Barat
c.q Bapak Kepala BKD Pasaman Barat
di
Simpang Ampek

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Hellya Fitriani,Amd.Keb.
NIP : 19830930 200604 2 004
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II.d
Jabatan : Staf Seksi Jaminan Pembiayaan dan Pemeliharaan Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab.Pasaman Barat

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk mengikuti Tugas Belajar
pada Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas (UNAND)
Peminatan Kesehatan Reproduksi, sumber dana dari Pustanserdik Badan
Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (BPPSDMK)
Kementerian Kesehatan RI.

Sebagai Bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan bahan-bahan
sebagai berikut:
1. Rekomendasi Kepala SKPD (Izin mengikuti pendidikan dari Kepala SKPD)
2. Foto copy SK PNS
3. Foto copy SK Pangkat Terakhir
4. Foto copy DP3 dua tahun terakhir
5. Foto copy ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir
6. Bukti Lulus Seleksi Akademik disertai brosur dari lembaga pendidikan
7. Akreditasi Perguruan Tinggi
8. Surat Pernyataan Tugas Belajar bermaterai

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat
mempertimbangkan dan menyetujuinya. Atas perhatian dan bantuan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Hellya Fitriani,Amd.Keb
NIP.19830930 200604 2 004
 Simpang Ampek, Agustus 2013
Perihal : Permohonan Izin Belajar
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pasaman Barat
c.q Bapak Kepala BKD Pasaman Barat
di
Simpang Ampek

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Iid Farlina,Amd.Keb.
NIP : 19740909 200604 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur / II.c
Jabatan : Bidan Pelaksana Pustu Simpang Ampek
Unit Kerja : UPTDK Puskesmas Simpang Ampek
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk mengikuti Izin Belajar
pada Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas (UNAND)
Peminatan Kesehatan Reproduksi,
Sebagai Bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan bahan-bahan
sebagai berikut:
1. Rekomendasi Kepala SKPD (Izin mengikuti pendidikan dari Kepala SKPD)
2. Foto copy SK PNS
3. Foto copy SK Pangkat Terakhir
4. Foto copy DP3 dua tahun terakhir
5. Foto copy ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir
6. Bukti Lulus Seleksi Akademik disertai brosur dari lembaga pendidikan
7. Akreditasi Perguruan Tinggi
8. Surat Pernyataan Izin Belajar bermaterai

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat
mempertimbangkan dan menyetujuinya. Atas perhatian dan bantuan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Iid Farlina,Amd.Keb
NIP.19740909 200604 2 006
 SURAT PERNYATAAN TUGAS BELAJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Harisandi, Amd. Kesling

NIP : 19790918 200604 1 013

Pangkat / Gol : Pengatur TK I / II d

Jabatan : Staf Dinas Kesehatan

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Pasaman Barat

Alamat : Perumnas Kampung Dalam Indah No.229 Pasaman Baru

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya mengikuti/melaksanakan perkuliahan saya

menyatakan :

1. Bersedia tidak pindah tugas dari Kabupaten Pasaman Barat selama 10 ( sepuluh)

tahun setelah tamat pendidikan,

2. Bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku,

3. Biaya pendidikan dibiayai oleh dana : Pusat Standarisasi,Sertifikasi,dan Pendidikan

Berkalanjutan ( PUSTANSERDIK) SDM Kesehatan Badan Pengembangan dan

Pemberdayaan SDM Kesehatan ( PPSDMK) Kementerian Kesehatan RI.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Saya Yang menyatakan
Kabupaten Pasaman Barat

dr.H.Lazwardi,M.Kes Eka Harisandi, Amd. Kesling

NIP.19560316 198312 1 002 NIP.19790918 200604 1 013
 SURAT PERNYATAAN TUGAS BELAJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Helya Fitriani,Amd.Keb

NIP : 19830930 200604 2 004

Tempat/ Tanggal lahir : Muara Kiawai/ 30 September 1983

Ijazah Terakhir : D3 Poltekes Kemenkes Padang Jurusan Kebidanan

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab.Pasaman Barat

Alamat : Perumahan Yaptip

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya mengikuti/melaksanakan perkuliahan saya

menyatakan :

1. Bersedia tidak pindah tugas dari Kabupaten Pasaman Barat selama 10 ( sepuluh)

tahun setelah tamat pendidikan,

2. Bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku,

3. Biaya pendidikan dibiayai oleh dana : Pusat Standarisasi,Sertifikasi,dan Pendidikan

Berkalanjutan ( PUSTANSERDIK) SDM Kesehatan Badan Pengembangan dan

Pemberdayaan SDM Kesehatan ( PPSDMK) Kementerian Kesehatan RI.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Saya Yang menyatakan
Kabupaten Pasaman Barat

dr.H.Lazwardi,M.Kes Hellya Fitriani,Amd.Keb

NIP.19560316 198312 1 002 NIP.19830930 200604 2 004
 SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Iid Farlina,Amd.Keb

NIP : 19740909 200604 2 006

Tempat/ Tanggal lahir : Taram / 09 September 1974

Ijazah Terakhir : Akademi Kebidanan Pasaman Barat

Unit Kerja : UPTDK Puskesmas Simpang Ampek,Pustu Simpang Ampek

Alamat : Jorong Jambak jalur 10 Nagari Lingkuang Aua kec.Pasaman

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya mengikuti/melaksanakan perkuliahan saya

menyatakan :

1. Bersedia tidak pindah tugas dari Kabupaten Pasaman Barat selama 10 ( sepuluh)

tahun setelah tamat pendidikan,

2. Bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku,

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Saya Yang menyatakan
Kabupaten Pasaman Barat

dr.H.Lazwardi,M.Kes Iid Farlina,Amd.Keb

NIP.19560316 198312 1 002 NIP.19740909 200604 2 006