PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

Nomor : 440/042/TU/PKM-BK/XII/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Izin Praktik Dokter Gigi

Kepada,
Yth. Kepala DPMPTSP Kab. Paser
di-

Tana Paser

Sehubungan dengan permohonan dari :

Nama : drg. Pandi Ahmad

Tempat/ Tanggal Lahir : Muara Rungga, 23 Juli 1986
Pendidikan : S1 Kedokteran Gigi
Pekerjaan : Dokter Gigi
Alamat KTP : Duren Tiga RT/RW.012/009 Kec. Pancoran Jaksel
Tempat Praktik : Praktik Dokter Gigi Pradika Danu Martha

Pada prinsipnya kami menyetujui permohonan yang bersangkutan untuk praktik di

Wilayah Puskesmas Batu Kajang Kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser, untuk
proses selanjutnya kami serahkan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Paser.

Demikian rekomendasi ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Batu Kajang, 19 Desember 2019

Kepala UPT

Wijanarko, SKM.MPH
Pembina /IV.A
NIP. 19691102 199102 1 002

“ Olo Manin Aso Buen Siolondo ”