Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA SELATAN

PUSKESMAS AIRGEGAS
Jl.Raya Airgegas-Bangka Selatan Kode Pos 33182
SURAT PENGANTAR
NOMOR: 800/339 /PKM – AG/2015
Kepada
Yth.KepalaInspektorat
Kabupaten Bangka Selatan
Di
Toboali
No URAIAN / ISI BANYAKNYA KETERANGAN
1. BerkasLaporanHartaKekayaanApar 1Berkas Di
aturSipil Negara (LHKASN) a/n : kirimdenganhormatuntukdapatdiketah
ui.
PuskesmasAirgegas. TerimaKasih
Yang Menerima Air Gegas, 13 November 2015

KepalaPuskesmas Air Gegas
( ) SUBKHA
NIP. NIP. 196308141986031010
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA SELATAN
PUSKESMAS AIRGEGAS
Jl.Raya Airgegas-Bangka Selatan Kode Pos 33182
Kepada
Yth.Subbag Umum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kab. Bangka Selatan
Di
Toboali
SURAT PENGANTAR
NOMOR: 800/ /PKM – AG/2016
No URAIAN / ISI BANYAKNYA KETERANGAN
1. Data Analisa Jabatan dan Analisa 1 Berkas + 1 Di kirim dengan hormat untuk dapat
Beban Kerja Tahun 2016 a/n Softcopy diketahui.
PuskesmasAirgegas. TerimaKasih
Yang Menerima Airgegas, 29 Juli 2016

KepalaPuskesmas Air Gegas
( ) Subkha
NIP. NIP. 196308141
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AIRGEGAS
Jl.Raya Airgegas-Bangka Selatan Kode Pos 33182, EMAIL :puskesmasairgegas06@gmail.com
SURAT PERMOHONAN
NOMOR: 440/ 842 /PKM – AG/2017
Menindaklanjuti Surat dari Poskesdes Bencah pada tanggal 18 September 2017 a.n Lusiyana, AM.Keb
berdasarkan keterangan bahwa selama 7 Tahun Poskesdes Bencah Tidak Ada Motor Dinas. Dengan ini kami
mengajukan Permohonan Permintaan Kenderaan Dinas Roda Dua agar dapat mempermudah menjalani tugas
sebagai bidan di Poskesdes Bencah.
Demikian Surat Permohonan ini Dibuat, Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Airgegas, 18 September 2017

PLH.Kepala Puskesmas Airgegas
ALMUSTAR,SKM
NIP. 19791212 200604 1 011
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AIRGEGAS
BUKTI PELAYANAN BPJS KESEHATAN PUSKESMAS AIRGEGAS

NOMOR: /PKM-AG/NBPJS /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sesungguhnya, bahwa telah merawat, menghormati dan melakukan tindakan atas nama :
Nama Paisen :
Umur :
Alamat :
Hubungan :
Nama Peserta :
No. BPJS :
Diagnosa Penyakit :
Tindakan Perawatan : ................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Airgegas,
Tanda tangan peserta Kepala Puskesmas Airgegas
(....................................) ALMUSTAR,SKM
NIP.19791212 200604 1 011
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AIRGEGAS
SURAT RUJUKAN PASIEN

NOMOR: 440/ /PKM-AG/2017
Dari Puskesmas : Airgegas Jaminan Kesehatan : JKBS / BPJS

Kabupaten : Bangka Selatan No. Jaminan :
Kepada Rumah Sakit : ...................................
Poliklinik / Bagian : ...................................
Teman Sejawat Yth,

Bersama ini mohon konsul dan pertolongan lebih lanjut kepada penderita :
Nama / Umur : ........................................................../ ............Th...........bln, P / L

Diagnosa : .....................................................................................................
Tindakan yang diberikan/Therapy : .....................................................................................................
......................................................................................................
Keterangan : .....................................................................................................
Mohon Informasi selanjutnya atas penderita tersebut, terima kasih.
Diterima oleh, Dokter yang merujuk,
(........................................) (...............................................)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AIRGEGAS
SURAT RUJUKAN PASIEN

NOMOR: 440/ /PKM-AG/2017
Dari Puskesmas : Airgegas Jaminan Kesehatan : JKBS / BPJS

Kabupaten : Bangka Selatan No. Jaminan :
Kepada Rumah Sakit : ...................................
Poliklinik / Bagian : ...................................
Teman Sejawat Yth,

Bersama ini mohon konsul dan pertolongan lebih lanjut kepada penderita :
Nama / Umur : ........................................................../ ............Th...........bln, P / L

Diagnosa : .....................................................................................................
Tindakan yang diberikan/Therapy : .....................................................................................................
......................................................................................................
Keterangan : .....................................................................................................
Mohon Informasi selanjutnya atas penderita tersebut, terima kasih.
Diterima oleh, Dokter yang merujuk,
(........................................) (...............................................)
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AIRGEGAS
RESUME/ALASAN PASIEN DIRUJUK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Diagnosa penyakit :
Alasan Dirujuk :
Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui, Airgegas,.......................2017
Kepala Puskesmas Airgegas Dokter yang merujuk,
Almustar,SKM dr.......................................
NIP.19791212 200604 1 011 NIP. ..................................
- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AIRGEGAS
RESUME/ALASAN PASIEN DIRUJUK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Diagnosa penyakit :
Alasan Dirujuk :
Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui, Airgegas,.......................2017
Kepala Puskesmas Airgegas Dokter yang merujuk,
Almustar,SKM dr.......................................
NIP.19791212 200604 1 011 NIP. ..................................

Surat Pengantar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pengantar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA SELATAN

No URAIAN / ISI BANYAKNYA KETERANGAN

Yang Menerima Air Gegas, 13 November 2015

Yang Menerima Airgegas, 29 Juli 2016

sebagai bidan di Poskesdes Bencah.

Airgegas, 18 September 2017

BUKTI PELAYANAN BPJS KESEHATAN PUSKESMAS AIRGEGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tindakan Perawatan : ................................................................................................................

SURAT RUJUKAN PASIEN

Dari Puskesmas : Airgegas Jaminan Kesehatan : JKBS / BPJS

Teman Sejawat Yth,

Nama / Umur : ........................................................../ ............Th...........bln, P / L

Mohon Informasi selanjutnya atas penderita tersebut, terima kasih.

Diterima oleh, Dokter yang merujuk,

SURAT RUJUKAN PASIEN

Dari Puskesmas : Airgegas Jaminan Kesehatan : JKBS / BPJS

Teman Sejawat Yth,

Nama / Umur : ........................................................../ ............Th...........bln, P / L

Mohon Informasi selanjutnya atas penderita tersebut, terima kasih.

Diterima oleh, Dokter yang merujuk,

RESUME/ALASAN PASIEN DIRUJUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

RESUME/ALASAN PASIEN DIRUJUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Anda mungkin juga menyukai