PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS AIRGEGAS
Jl. Raya Airgegas Kode Pos : 33782 E-mail : puskesmasairgegas06@gmail.com

Airgegas,

Kepada,
Yth Kepala DKPPKB
Kabupaten Bangka Selatan
Di -
Toboali

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Normawati, A.Md.Keb
Alamat Rumah : Jl. Raya Desa Bencah rt/rw 016/008 Kec. Airgegas Kab. Bangka
Selatan Prov. Bangka Belitung, Kode Pos 33782
Tempat / Tanggal lahir : Bencah, 11 Agustus 1988
Perguruan Tinggi : STIKES BHAKTI PERTIWI INDONESIA
Tahun Lulus : 2011
No. STR Bidan : 07 02 5 2 2 19-3120555

Dengan ini mengajukan permohonan untuk penerbitan rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) di
UPT Puskesmas Airgegas, Jl. Raya Desa Airgegas Kecamatan Airgegas.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi STR Bidan yang masih berlaku
2. Surat Keterangan dari kepala UPT Puskesmas Airgegas
3. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
4. Pas foto 4x6 sebanyak 2 lembar
5. Rekomendasi dari organisasi profesi Ikatan Bidan Indonesia cabang Bangka Selatan
6. Fotokopi e-KTP Bangka Selatan
7. Fotokopi NPWP

Airgegas,
Bidan yang mengajukan

Normawati, A.Md.Keb
NIP. 19880811 201704 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS AIRGEGAS
Jl. Raya Airgegas Kode Pos : 33782 E-mail : puskesmasairgegas06@gmail.com

Airgegas,

Kepada,
Yth Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
Kabupaten Bangka Selatan
Di -
Toboali

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Normawati, A.Md.Keb
Alamat Rumah : Jl. Raya Desa Bencah rt/rw 016/008 Kec. Airgegas Kab. Bangka
Selatan Prov. Bangka Belitung, Kode Pos 33782
Tempat / Tanggal lahir : Bencah, 11 Agustus 1988
Perguruan Tinggi : STIKES BHAKTI PERTIWI INDONESIA
Tahun Lulus : 2011
No. STR Bidan : 07 02 5 2 2 19-3120555

Dengan ini mengajukan permohonan untuk penerbitan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) di UPT
Puskesmas Airgegas, Jl. Raya Desa Airgegas Kecamatan Airgegas.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi STR Bidan yang masih berlaku
2. Surat Keterangan dari kepala UPT Puskesmas Airgegas
3. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
4. Pas foto 4x6 sebanyak 2 lembar
5. Rekomendasi dari organisasi profesi Ikatan Bidan Indonesia cabang Bangka Selatan
6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
7. Fotokopi e-KTP Bangka Selatan
8. Fotokopi NPWP

Airgegas,
Bidan yang mengajukan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS AIRGEGAS
Jl. Raya Airgegas Kode Pos : 33782 E-mail : puskesmasairgegas06@gmail.com

Normawati, A.Md.Keb
NIP. 19880811 201704 2 002