PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN
Jl. Saaba Raya Komplek Perumahan Walikota Jakarta Barat Telp / Fax. (021) 5859081 Meruya
Selatan - Jakarta Barat
Kode Pos 11650

SURAT KETERANGAN
Nomor : 148 / Kemb / Rek. Angkut / III / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas Kecamatan Kembangan Kota
Administrasi Jakarta Barat, sesuai permintaan dari pemohon:
Nama : Kasano Kusanti
Tempat/tgl lahir (Umur) : Jakarta, 24 - 11 1966
Nomor KTP : 3173012411660001
Alamat : Taman Meruya Ilir Blok H2/18 RT.002/007 Kel.Meruya Utara

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengangkut/menahan *(Jenazah /Kerangka

Jenazah / Abu Jenazah)*:
Nama
Tempat/Tgl lahir (Umur)
Kewarganegaraan
Alamat
Alamat tempat meninggal
: Herman Waldy
: Pontianak, 04 - 04 - 1939
: WNI
: Taman Meruya Ilir Blok G5/3 RT.013/007 Kel.Meruya Utara
: Rumah Sakit Puri Indah

Tujuan tempat dibawa/ : King Palace Krematorium (Jl. Pantai Dadap No.49 Kosambi-
dikubur/dikremasi* Tangerang)
Tanggal Berangkat/dikremasi : 26 - 03 - 2017

Surat keterangan ini diterbitkan dengan telah mempertimbangkan:

1. Undang-Undang Republik Indonesia No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1501/Menkes/Per/X/2010 tentang
Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah, dan Upaya
Penanggulangan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 424/MENKES/SK/IV/2010
tentang Pedoman Upaya Kesehatan Pelabuhan dalam Rangka Karantina Kesehatan.
4. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No. 3 Tahun 2007 tentang
Pemakaman.

Jakarta, 24 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kecamatan Kembangan

Kota Administrasi Jakarta Barat

dr.Yefy Eskar
NIP. 197101022002121002
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN
Jl. Saaba Raya Komplek Perumahan Walikota Jakarta Barat Telp / Fax. (021) 5859081 Meruya
Selatan - Jakarta Barat
Kode Pos 11650

SURAT KETERANGAN
Nomor : 110 / Kemb / Rek. Angkut / III / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas Kecamatan Kembangan Kota
Administrasi Jakarta Barat, sesuai permintaan dari pemohon:
Nama : Ko Andy Kosasih
Tempat/tgl lahir (Umur) : Malang, 03 - 01 1963
Nomor KTP : 3573020301630004
Alamat :Jl. Kepundung No. 52 RT. 05 RW. 05
Kelurahan Bareng Kecamatan Klojen Malang Jawa Timur

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengangkut/menahan *(Jenazah /Kerangka

Jenazah / Abu Jenazah)*:
Nama : Maria Suyati
Tempat/Tgl lahir (Umur) : Malang, 22 - 11 - 1941
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. Belitung No. 4 RT. 03 RW. 01
Kelurahan Kasin Kecamatan Klojen Malang Jawa Timur

Alamat tempat meninggal : Rumah Sakit Pondok Indah Puri Indah Jakarta Barat

Tujuan tempat dibawa/ : Juanda Surabaya Jawa Timur

dikubur/dikremasi*
Tanggal Berangkat/dikremasi : 07 - 03 - 2017

Surat keterangan ini diterbitkan dengan telah mempertimbangkan:

5. Undang-Undang Republik Indonesia No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1501/Menkes/Per/X/2010 tentang
Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah, dan Upaya
Penanggulangan.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 424/MENKES/SK/IV/2010
tentang Pedoman Upaya Kesehatan Pelabuhan dalam Rangka Karantina Kesehatan.
8. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No. 3 Tahun 2007 tentang
Pemakaman.

Jakarta, 07 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kecamatan Kembangan

Kota Administrasi Jakarta Barat

dr.Yefy Eskar
NIP. 197101022002121002

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN
Jl. Saaba Raya Komplek Perumahan Walikota Jakarta Barat Telp / Fax. (021) 5859081 Meruya
Selatan
Nomor : 70 / Kemb - Jakarta
/ rek. thn / II Barat
/ 2017
Kode Pos 11650
Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas Kecamatan Kembangan Kota
Administrasi Jakarta Barat, sesuai permintaan dari pemohon:
Nama : Edy Supardi
Tempat/tgl lahir (Umur) : Cirebon, 04-06-1960
Nomor KTP : 3173080406600002
Alamat : Taman Kebon Jeruk Blok K2 No. 3 Rt 007 Rw 04 Kelurahan
Srengseng

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengangkut/menahan *(Jenazah /Kerangka

Jenazah / Abu Jenazah)*:
Nama : Padhma Wana
Tempat/Tgl lahir (Umur) : Teluk Betung, 16-02-1924
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Dr Nurdin. GG II No. 30 Rt 006/07 Kelurahan Grogol
Alamat tempat meninggal : Taman Kebon Jeruk Blok K2 No. 3 Rt 007 Rw 04 Kelurahan
Srengseng
Tujuan tempat dibawa/ : Rumah Duka Abadi Daan Mogot
dikubur/dikremasi*
Tanggal Berangkat/dikremasi : Minggu, 12-02-2017

Surat keterangan ini diterbitkan dengan telah mempertimbangkan:

9. Undang-Undang Republik Indonesia No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1501/Menkes/Per/X/2010 tentang
Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah, dan Upaya
Penanggulangan.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 424/MENKES/SK/IV/2010
tentang Pedoman Upaya Kesehatan Pelabuhan dalam Rangka Karantina Kesehatan.
12. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No. 3 Tahun 2007 tentang
Pemakaman.

Jakarta, 08 Februari 2017

Kepala Puskesmas Kecamatan Kembangan

Kota Administrasi Jakarta Barat

dr.Yefy Eskar
NIP. 197101022002121002

SURAT KETERANGAN
Nomor : 33 / Kemb / rek. thn / I / 2017
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN
Jl. Saaba Raya Komplek Perumahan Walikota Jakarta Barat Telp / Fax. (021) 5859081 Meruya
Selatan
Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama - Jakarta
Kepala BaratKecamatan Kembangan Kota
Puskesmas
Kode Pos 11650
Administrasi Jakarta Barat, sesuai permintaan dari pemohon:
Nama : Gunawan Wibisono Hartono
Tempat/tgl lahir (Umur) : Yogyakarta, 31-01-1963
Nomor KTP : 3173023101630005
Alamat : Jl. Jelambar Baru II No. 11 RT.006/07 Kelurahan Jelambar

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengangkut/menahan *(Jenazah /Kerangka

Jenazah / Abu Jenazah)*:
Nama : Ferry Chandra
Tempat/Tgl lahir (Umur) : Padang, 09-08-1957
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Taman Aries A-6/46 RT.007/09 Kelurahan Meruya Utara
Alamat tempat meninggal : Taman Aries A-6/46 RT.007/09 Kelurahan Meruya Utara
Tujuan tempat dibawa/ : Yayasan Jabar Agung, Rumah Duka Jelambar
dikubur/dikremasi*
Tanggal Berangkat/dikremasi : Minggu, 22-01-2017

Surat keterangan ini diterbitkan dengan telah mempertimbangkan:

13. Undang-Undang Republik Indonesia No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1501/Menkes/Per/X/2010 tentang
Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah, dan Upaya
Penanggulangan.
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 424/MENKES/SK/IV/2010
tentang Pedoman Upaya Kesehatan Pelabuhan dalam Rangka Karantina Kesehatan.
16. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No. 3 Tahun 2007 tentang
Pemakaman.

Jakarta, 20 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kecamatan Kembangan

Kota Administrasi Jakarta Barat

/dr.Yefy Eskar
NIP. 197101022002121002

Keterangan:
1. (*) Coret yang tidak sesuai
2. Dibuat rangkap dua (1 untuk Pemohon, 1 untuk arsip Puskesmas)

SURAT KETERANGAN
Nomor : 22 / Kemb / rek. thn / I / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas Kecamatan Kembangan Kota
Administrasi Jakarta Barat, sesuai permintaan dari pemohon:
Nama : Meiliana
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN
Jl. Saaba Raya Komplek Perumahan Walikota Jakarta Barat Telp / Fax. (021) 5859081 Meruya
Tempat/tgl lahir (Umur) Selatan - Jakarta Barat
: Curup, 28-06-1986
Nomor KTP : 3173086805860003 Kode Pos 11650
Alamat : Kp. Salo No.1 RT.007/004 Kelurahan Kembangan Utara

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengangkut/menahan *(Jenazah /Kerangka

Jenazah / Abu Jenazah)*:
Nama : Boni Kusmono
Tempat/Tgl lahir (Umur) : Bengkulu, 04-04-1952
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Salo No.1 RT.007/004 Kelurahan Kembangan Utara
Alamat tempat meninggal : Kp. Salo No.1 RT.007/004 Kelurahan Kembangan Utara
Tujuan tempat dibawa/ : Yayasan Jabar Agung, Rumah Duka Jelambar
dikubur/dikremasi*
Tanggal Berangkat/dikremasi : Minggu, 15-01-2017

Surat keterangan ini diterbitkan dengan telah mempertimbangkan:

17. Undang-Undang Republik Indonesia No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular.
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1501/Menkes/Per/X/2010 tentang
Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah, dan Upaya
Penanggulangan.
19. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 424/MENKES/SK/IV/2010
tentang Pedoman Upaya Kesehatan Pelabuhan dalam Rangka Karantina Kesehatan.
20. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No. 3 Tahun 2007 tentang
Pemakaman.

Jakarta, 16 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kecamatan Kembangan

Kota Administrasi Jakarta Barat

dr.Yefy Eskar
NIP. 197101022002121002

Keterangan:
1. (*) Coret yang tidak sesuai
2. Dibuat rangkap dua (1 untuk Pemohon, 1 untuk arsip Puskesmas)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN
Jl. Saaba Raya Komplek Perumahan Walikota Jakarta Barat Telp / Fax. (021) 5859081 Meruya
Selatan - Jakarta Barat
Kode Pos 11650

SURAT KETERANGAN
Nomor : / Kemb / rek. (thn/angkut) / (bulan angka romawi) / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas Kecamatan Kembangan Kota
Administrasi Jakarta Barat, sesuai permintaan dari pemohon:
Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir (Umur) : ............................................................................................
Nomor KTP : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengangkut/menahan *(Jenazah /Kerangka
Jenazah / Abu Jenazah)*:
Nama : ............................................................................................
Tempat/Tgl lahir (Umur) : ............................................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
Alamat tempat meninggal : ............................................................................................
Tanggal Meninggal dunia : ............................................................................................
Tujuan tempat dibawa/ : ............................................................................................
dikubur/dikremasi* ............................................................................................
Tanggal Berangkat/dikremasi : ............................................................................................

Surat keterangan ini diterbitkan dengan telah mempertimbangkan:

21. Undang-Undang Republik Indonesia No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular.
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1501/Menkes/Per/X/2010 tentang
Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah, dan Upaya
Penanggulangan.
23. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 424/MENKES/SK/IV/2010
tentang Pedoman Upaya Kesehatan Pelabuhan dalam Rangka Karantina Kesehatan.
24. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No. 3 Tahun 2007 tentang
Pemakaman.

Jakarta, .....................................................

a.n Kepala Puskesmas Kecamatan Kembangan

Kota Administrasi Jakarta Barat

...................................................................
.....................................................................

Keterangan:
1. (*) Coret yang tidak sesuai
2. Dibuat rangkap dua (1 untuk Pemohon, 1 untuk arsip Puskesmas)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN
Jl. Saaba Raya Komplek Perumahan Walikota Jakarta Barat Telp / Fax. (021) 5859081 Meruya
Selatan - Jakarta Barat
Kode Pos 11650

SURAT KETERANGAN
Nomor : / 1.772.18 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas Kecamatan Kembangan Kota
Administrasi Jakarta Barat, sesuai permintaan dari pemohon:

Nama : Kardiyanto
Tempat/tgl lahir (Umur) : Medan, 10-04-1980
Nomor KTP : 3173081004800012
Alamat : Taman Kota Blok A3/25 Rt 003/05 Kel. Kembangan Utara

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengangkut/menahan *(Jenazah /Kerangka

Jenazah / Abu Jenazah)*:

Nama : Yeoh Hong Lan

Tempat/Tgl lahir (Umur) : Penang, 02 Okt 1947
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Taman Kota Blok A3/25 Rt 003/05 Kel. Kembangan Utara
Kecamatan Kembangan Jakarta Barat
Meninggal dunia di : Rumah tempat tinggal
Tanggal Meninggal dunia : 05-01-2017 jam 06.30 WIB
Tujuan tempat dibawa/ : Dikremasi King Palace Creamatorium Yayasan Jabar Agung
dikubur/dikremasi* Jl. Pantai Dadap Kamal, Tangerang
Tanggal Berangkat/dikremasi : 09 Januari 2017

Surat keterangan ini diterbitkan dengan telah mempertimbangkan:

25. Undang-Undang Republik Indonesia No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular.
26. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1501/Menkes/Per/X/2010 tentang
Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah, dan Upaya
Penanggulangan.
27. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 424/MENKES/SK/IV/2010
tentang Pedoman Upaya Kesehatan Pelabuhan dalam Rangka Karantina Kesehatan.
28. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No. 3 Tahun 2007 tentang
Pemakaman.

Jakarta, 10 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kecamatan Kembangan

Kota Administrasi Jakarta Barat

dr.Yefy Eskar
NIP. 197101022002121002

Keterangan:
1. (*) Coret yang tidak sesuai
2. Dibuat rangkap dua (1 untuk Pemohon, 1 untuk arsip Puskesmas)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN
Jl. Saaba Raya Komplek Perumahan Walikota Jakarta Barat Telp / Fax. (021) 5859081 Meruya
Selatan - Jakarta Barat
Kode Pos 11650

SURAT KETERANGAN
Nomor : 308 / 1.772.18 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas Kecamatan Kembangan Kota
Administrasi Jakarta Barat, sesuai permintaan dari pemohon:

Nama : Kardiyanto
Tempat/tgl lahir (Umur) : Medan, 10-04-1980
Nomor KTP : 3173081004800012
Alamat : Taman Kota Blok A3/25 Rt 003/05 Kel. Kembangan Utara

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengangkut/menahan *(Jenazah /Kerangka

Jenazah / Abu Jenazah)*:

Nama : Yeoh Hong Lan

Tempat/Tgl lahir (Umur) : Penang, 02 Okt 1947
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Taman Kota Blok A3/25 Rt 003/05 Kel. Kembangan Utara
Kecamatan Kembangan Jakarta Barat
Meninggal dunia di : Rumah tempat tinggal
Tanggal Meninggal dunia : 05-01-2017 jam 06.30 WIB
Tujuan tempat dibawa/ : Dikremasi King Palace Creamatorium Yayasan Jabar Agung
dikubur/dikremasi* Jl. Pantai Dadap Kamal, Tangerang
Tanggal Berangkat/dikremasi : 09 Januari 2017

Surat keterangan ini diterbitkan dengan telah mempertimbangkan:

29. Undang-Undang Republik Indonesia No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular.
30. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1501/Menkes/Per/X/2010 tentang
Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah, dan Upaya
Penanggulangan.
31. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 424/MENKES/SK/IV/2010
tentang Pedoman Upaya Kesehatan Pelabuhan dalam Rangka Karantina Kesehatan.
32. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No. 3 Tahun 2007 tentang
Pemakaman.

Jakarta, 10 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kecamatan Kembangan

Kota Administrasi Jakarta Barat

dr.Yefy Eskar
NIP. 197101022002121002

Keterangan:
1. (*) Coret yang tidak sesuai
2. Dibuat rangkap dua (1 untuk Pemohon, 1 untuk arsip Puskesmas).
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN
Jl. Saaba Raya Komplek Perumahan Walikota Jakarta Barat Telp / Fax. (021) 5859081 Meruya
Selatan - Jakarta Barat
Kode Pos 11650

SURAT KETERANGAN
Nomor : 23 / Kemb / rek. thn / II / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas Kecamatan Kembangan Kota
Administrasi Jakarta Barat, sesuai permintaan dari pemohon:
Nama : Suparman, ST
Tempat/tgl lahir (Umur) : Sengkang, 09-02-1976
Nomor KTP : 3175080902760006
Alamat : JL. Pontian AG 15 Rt/Rw 001/012 Halim Perdana Kusuma
Makasar Jakarta Timur

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengangkut/menahan *(Jenazah /Kerangka

Jenazah / Abu Jenazah)*:
Nama : Husnawati
Tempat/Tgl lahir (Umur) : Muara Aman, 22-02-1960
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : JL. Timur Indah III No 44 Rt/Rw 002/001 Sidomulyo, Bengkulu
Alamat tempat meninggal : JL. Timur Indah III No 44 Rt/Rw 002/001 Sidomulyo,Bengkulu
Tujuan tempat dibawa/ : JL. Timur Indah III No 44 Rt/Rw 002/001 Sidomulyo, Bengkulu
dikubur/dikremasi*
Tanggal Berangkat/dikremasi : Sabtu, 11-02-2017

Surat keterangan ini diterbitkan dengan telah mempertimbangkan:

1. Undang-Undang Republik Indonesia No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1501/Menkes/Per/X/2010 tentang
Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah, dan Upaya
Penanggulangan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 424/MENKES/SK/IV/2010
tentang Pedoman Upaya Kesehatan Pelabuhan dalam Rangka Karantina Kesehatan.
4. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No. 3 Tahun 2007 tentang
Pemakaman.

Jakarta, 11 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kecamatan Kembangan

Kota Administrasi Jakarta Barat

dr.Yefy Eskar
NIP. 197101022002121002

Keterangan:
1. (*) Coret yang tidak sesuai
2. Dibuat rangkap dua (1 untuk Pemohon, 1 untuk arsip Puskesmas)