SURAT KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Evalina Epy Toffy

Tempat / Tanggal Lahir : Wassar, 29 Desember 1971
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Hubungan Keluarga : Istri
Alamat : Ohoi Ohoimur RK
Kecamatan Kei Besar Utara Timur

Menyatakan bahwa suami saya :

Nama : Fransiscus Ohoiledwarin

Tempat / Tanggal Lahir : Wassar, 12 Desember 1956
Alamat : Ohoi Ohoimur RK
Kecamatan Kei Besar Utara Timur

Beliau kurang lebih 1 (satu) tahun belakangan ini mengalami penurunan kondisi
kesehatan dan terkadang harus di bawah ke Dokter atau Rumah Sakit guna berobat dan
memeriksakan kesehatannya. Menurut Dokter dan Tim Medis Rumah Sakit Hati Kudus
Langgur beliau menderita sakit komplikasi diantaranya asma, gula darah, kolesterol dan
sakit jantung.

Pada tanggal 22 Agustus 2002 di Ohoi Haar Ohoimur RK beliau mengeluh sakit pada
bagian dada dan diantar keluarga ke RS Hati Kudus Langgur untuk perawatan, setelah
kurang-lebih satu minggu di rawat di RS Hati Kudus Langgur akhirnya beliau
menghembuskan nafas terakhir pada tanggal 28 Agustus 2020, Pukul 10.10 WIT, di
Rumah Sakit Hati Kudus Langgur.

Demikian Surat Kronologis Kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dimaklumi dan dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Langgur, 2 September 2020

Yang Membuat Pernyataan

Istri / Ahli Waris Almarhum

Evalina Epy Toffy