PEMERINTAH 

KOTA BANJARBARU
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU
SATU PINTU

Alamat Kantor : Jl. Pangeran Antasari No.04     Telp. (0511) 4781711 Fax. (0511) 4781886       Banjarbaru 70711

SURAT IZIN KERJA PEREKAM MEDIS
Nomor : 027 / SIKPM / DPMPTSP / VI / 2022

Yang Bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Banjarbaru memberikan izin praktik kepada :

Nama : EVI MERLIANA DEWI
Tempat, tanggal lahir : SUNGAI ULIN / 21 Mei 1999
Alamat : JL SINAR BARU RT24 RW 06 KELURAHAN SUNGAI ULIN
KECAMATAN BANJARBARU UTARA. KALIMANTAN
SELATAN. KODE POS 70714
Nomor STR : 21 10 5 2 1 22 ­ 4152242

Untuk bekerja sebagai Perekam Medis, di RS TNI AU SJAMSUDIN NOOR JL.

HERCULES NO. 17 BANJARBARU.
Surat Izin Kerja Perekam Medis ( SIKPM) ini berlaku sampai dengan tanggal 21 Mei
2027.

Dikeluarkan di Banjarbaru,
Pada Tanggal 02 Juni 2027

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Selatan ;
2. Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru ;
3. Ketua PPNI Kota Banjarbaru ; dan
4. Pertinggal.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektornik yang diterbitkan oleh BSrE
 NOTA DALAM

Kepada Yth : Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Banjarbaru
Dari : Kabid. Pelayanan Perizinan
Tanggal : 02 Juni 2027
Perihal : Mohon Penandatanganan Izin Praktik Perawat

Bersama ini disampaikan permohonan Izin Praktik Perawat:

Nama : EVI MERLIANA DEWI

Alamat : JL SINAR BARU RT24 RW 06 KELURAHAN SUNGAI ULIN

KECAMATAN BANJARBARU UTARA. KALIMANTAN
SELATAN. KODE POS 70714
Alamat Praktik : $untuk_bekerja$
Jl. Hercules No.17, Landasan Ulin Tengah, Kec. Liang Anggang,
Kota Banjar Baru, Kalimantan Selatan 70724

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir :

No. Pertimbangan Keterangan

1. Berkas Kelengkapan Persyaratan Lengkap dan memenuhi syarat
a. Pas Foto berwarna terbaru 4x6 cm = 2 lbr
b. Fotocopy KTP
c. Fotocopy STRD
d. Fotocopy Ijazah
e. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
f. Surat Keterangan Sehat dari dokter

Demikian disampaikan, mohon arahan dan putusan.

                                                                                          Kabid Pelayanan Perizinan

Dra. Linda Septiana
                                                                                            NIP. 19641203 199209 2 001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektornik yang diterbitkan oleh BSrE