IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING MARTAPURA BARAT

Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kabupaten Banjar
────────────────────────────────────────────────────────────────

IDENTITAS DIRI

Nama : Mahrita

Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin,02 September 1973

Pekerjaan : PNS

Alamat Tempat Tinggal : Jl.Sungai Tabuk Raya Kota Km 13 Rt 03 Kec. Sungai Tabuk

No Telp / HP : 082350077249

Alamat Kantor /Tempat Bakerja : Jl. Gerilya Rt 03 Desa Sungai Tabuk Keramat Kec Sungai Tabuk

No Telp Kantor : 081352583326

No KTA : 6303.1800.0244

No STR : 21 02 5 2 1 16-1283603

Masa Berlaku STR : 02 September 2021

Tahun Lulus Pendidikan : 2013

D3 Bidan / Profesi : D III Kebidanan

Pendidikan Terakhir / Tahun Lulus : DIII Kebidanan / 2013

Martapura Barat , 24 Juli 2021

Bidan

( Mahrita )
 IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING MARTAPURA BARAT
Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kabupaten Banjar
────────────────────────────────────────────────────────────────

KepadaYth,
Ketua Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai Bidan, atas nama :

Nama disertifikat : Mahrita

No anggota IBI ( KTA )
Tempat dan tanggal lahir
Nomor STR / SIB sebelumnya
Alamat sesuai KTP
No Telp / No HP
: 6303.1800.0244
: Banjarmasin,02 September 1973
: 21 02 5 2 1 16-1283603
: Jl. Sungai Tabuk Raya Kota Km 13 Rt 03 Kec. Sungai Tabuk
: 082350077249

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy Kartu Tanda Anggota IBI ( 1 lembar )
2. STR asli yang ingin di Re- Registrasi ( perpanjang )
3. Fotocopy Ijasah sesuai dengan STR yang diusulkan ( legalisir 2 lembar )
4. Bukti fisik kerja
5. Fotocopy KTP ( 2 lembar )
6. Surat Keterangan Sehat dari fasilitas kesehatan Pemerintah ( Asli )
7. Bukti Pembayaran Administrasi ke Rekening Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes
8. Bukti Pembayaran Administrasi Ke Rekening Pengurus Daerah
9. Bukti Biaya Pelunasan Iuran Anggota sebesar Rp. 10.000,- /bulan
10. Pasfoto ukuran 4x6 dan 2x3 dengan latar belakang merah ( 2 lembar )

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Martapura Barat,24 Juli 2021

Pemohon

Mahrita
 IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING MARTAPURA BARAT
Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kabupaten Banjar
────────────────────────────────────────────────────────────────
SURAT KETERANGAN
Nomor : 005 / PR-IBI MB / VII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Elya
No KTA : 6303.1900.0096
Jabatan : Ketua Ranting IBI Kabupaten Banjar
Alamat : Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kecamatan Martapura Barat
Kabupaten Banjar

Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama : Mahrita
No KTA : 6303.1800.0244
Alamat Rumah : Jl. Sungai Tabuk Raya Kota Km 13 Rt 03 Kec. Sungai Tabuk

Adalah benar melakukan Praktik Kinerja Bidan di wilayah Puskesmas Martapura Barat Sebagai bahan
Pertimbangan Perhitungan jumlah SKP yang diverifikasi sejak tahun 2017 s/d tahun 2021,
Dengan nilai sebagai berikut;

1. KEGIATAN PROFESI / PRAKTEK PROFESI = MAKSIMAL 15 SKP

TAHUN ANC INC PNC BAYI / BALITA KB LAIN LAIN
2017
2018
2019
2020 1 1 1 2 3
2021 1 1 1 2 3
JUMLA 2 2 2 4 6
H

2. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN = MAKSIMAL 10 SKP

TAHUN KOGNITIF KLINIS MU KLINIS LAIN NON KLINIS KETERANGAN
2017 2
2018 2
2019
2020
2021 2 2
JUMLA 4 2 2
H
 IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING MARTAPURA BARAT
Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kabupaten Banjar
────────────────────────────────────────────────────────────────

3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT = MAKSIMAL 10 SKP

TAHUN PANITIA / PENGURUS BAKSOS/TIM PENGHARGAAN LAIN-
POKJA / IBI / KTA BENCANA/PENILAI/ LAIN
PENYULUHAN SUPERVISI
2017
2018
2019
2020
2021 1
JUMLAH 1

4. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI = MAKSIMAL 10 SKP

TAHUN BIMBINGAN LTA / PENGUJI CI MENYUSUN LAIN LAIN
SKRIPSI PRAKTIK/ LTA PANDUAN
2017
2018
2019
2020
2021
JUMLAH

5. KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH = MAKSIMAL 5 SKP

TAHUN JURNAL MENULIS BUKU EDIT BUKU KARYA ILMIAH PENGASUH
POP RUBRIK
2017
2018
2019
2020
2021
JUMLAH

Surat keterangan ini dibuat, untuk pengusulan Surat Tanda Registrasi ( STR ).

Martapura, 24 Juli 2021

Ketua Ranting Martapura Barat

Elya
6303.1900.0096