REV.00.01-2020 RM.08.

e
No. RM : ...................................
Rumah Sakit
PERMATA HUSADA Nama :........................................... L / P
Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW. 001 Kelurahan Sungai Ulin,
Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan Tgl. Lahir :......................................(........th)
Tlp : (0511) 5912712

PARTOGRAF
200
190
180
170
160
Denyut
150
Jantung Janin
140 130
( x/menit)
120
110
100
90
80

air ketuban
penyusupan

10
9
8
Pembukaan serviks (cm)beritandaX

7
6
5
TurunnyakepalaBeritandaO

4
3
2
1
0
Waktu
(Pukul)

5
Kontraksi < 20
4
tiap 20-40 3
10 menit > 40 2
(detik) 1

Oksitosin U/I
tetes/menit

Obat dan
cairan IV
Nadi 180
170
160
150
140
130
120
Tekanan 110

darah 100 90

80
70
60

o
Temperatur C

Protein
Urine Aseton
Volume

Penolong
Makan terakhir : Pukul .................... Jenis : .............................. Porsi : ............................
Minum terakhir : Pukul .................... Jenis : .............................. Porsi : ............................
(..............................)
CATATAN PERSALINAN 24. Masase fundus uteri
1. Tanggal :  Ya
2. Nama Bidan:  Tidak, alasan...................................................
3. Tempat persalinan: 25. Plasenta lahir lengkap (intact) Ya/Tidak
 Rumah Ibu  Puskesmas Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan:
 Polindes  Rumah Sakit a. ...........................................................
 Klinik Swasta  Lainnya....................... b. ...........................................................
4. Alamat tempat persalinan:.......................................... 26. Plasenta tidak lahir > 30 menit:
5. Catatan :  Dirujuk, kala: I/II/III/IV  Tidak
6. Alasan merujuk:.........................................................  Ya, tindakan......................................................
7. Tempat rujukan:......................................................... ..............................................................................
8. Pendamping pada saat merujuk: 27. Laserasi:
 bidan  teman  suami  dukun  keluarga  tidak ada  Ya. dimana.......................................................
9. Masalah dalam kehamilan/ persalinan ini:  Tidak
 Gawat darurat  Perdarahan  HDK  Infeksi  PMTCT 28. Jika laserasi perineum derajat: 1/ 2/ 3/ 4
Tindakan :
KALA I  Penjahit, dengan / tanpa anestesi
10. Partogram melewati garis waspada :Y/T  Tidak dijahit, alasan
11. Masalah lain, sebutkan:.................................................... 29. Atoni uteri:
.........................................................................................  Ya, tindakan:......................................................
12. Penatalaksanaan masalah tsb:..........................................  Tidak
........................................................................................ 30. Jumlah darah yang keluar/perdarahan:..................ml
13. Hasilnya:........................................................................ 31. Masalah dan penatalaksanaan masalah
tersebut:....................................................................
KALA II Hasilnya:.................................................................
14. Episiotomi:
 Ya, Indikasi................................................................ KALA IV
 Tidak 32. Kondisi Ibu : KU:.....TD:.....mmHg Nadi:.....x/mnt
15. Pendamping pada saat persalinan: Nafas:......x/mnt
 Suami  teman  tidak ada 33. Masalah dan penatalaksanaan masalah.................
 Keluarga  dukun
16. Gawat janin: BAYI BARU LAHIR
 Ya, tindakan yang dilakukan: 34. Berat Badan.................gram
a. ................................................................................ 35. Panjang Badan.............cm
b. ................................................................................ 36. Jenis Kelamin: L/P
 Tidak 37. Penilaian bayi baru lahir: baik/ ada penyulit
 Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, hasil :...... 38. Bayi lahir
17. Distosia bahu  Normal, tindakan
 Ya, tindakan yang dilakukan:.................................................  mengeringkan
....................................................................................................  menghangatkan
 Tidak  rangsang taktil
18. Masalah lain, penatalaksanaan masalah tsb dan hasilnya..........  memastikan IMD atau naluri menyusu segera
..................................................................................................  Afiksia ringan/pucat/biru/emas, tindakan:
 mengeringkan  bebaskan jalan napas
KALA III  rangsang taktil  menghangatkan
19. Inisiasi Menyusu Dini  bebaskan jalan napas
 Ya  pakaian/selimuti bayi dan tempatkan diisi ibu
 Tidak, alasanya.....................................................................  lain-lain,sebutkan............
20. Lama kala III:.........................................................menit  Cacat bawaan, sebutkan:.....................................
21. Pemberian Oksitosin 10 U im?  Hipotermi, tindakan:
 Ya, waktu:........................menit sesudah persalinan a. ......................................................................
 Tidak, alasan........................................................................ b. ......................................................................
Penjepitan tali pusat........menit setelah bayi lahir c. ......................................................................
22. Pemberian ulang Oksitosin (2x)? 39. Pemberian ASI setelah jam pertama bayi lahir
 Ya, alasan............................................................................  Ya, waktu:.................jam setelah bayi lahir
 Tidak  Tidak, alasan...................................................
23. Penegangan tali pusat terkendali? 40. Masalah Lain, sebutkan.......................................
 Ya Hasilnya:.............................................................
 Tidak, alasan.....................................................................

TABEL PEMANTAUAN KALA IV

Tinggi Fundus Kontraksi Darah yang
Jam Ke Waktu Tekanan Darah Nadi Suhu Kandung Kemih
Uteri Uterus keluar
1