IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING MARTAPURA BARAT

Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kabupaten Banjar
────────────────────────────────────────────────────────────────

IDENTITAS DIRI

Nama : Indria Fatmi

Tempat / Tanggal Lahir : Banjarbaru,18 Desember 1993

Pekerjaan : Bidan

Alamat Tempat Tinggal : Jl.Griya Sosial Mulya 2 Guntung Harapan Rt 034/Rw 0005
Landasan Ulin

No Telp / HP : 081934806413

Alamat Kantor /Tempat Bakerja :-

No Telp Kantor :-

No KTA : 6303.1800.0004

No STR : 21 02 5 2 1 16-1170323

Masa Berlaku STR : 18 Desember 2021

Tahun Lulus Pendidikan : 2014

D3 Bidan / Profesi : D III Kebidanan

Pendidikan Terakhir / Tahun Lulus : DIII Kebidanan / 2014

Martapura Barat , 24 Juli 2021

Bidan

( Indria Fatmi )
 IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING MARTAPURA BARAT
Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kabupaten Banjar
────────────────────────────────────────────────────────────────

KepadaYth,
Ketua Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai Bidan, atas nama :

Nama disertifikat : Indria Fatmi

No anggota IBI ( KTA )
Tempat dan tanggal lahir
Nomor STR / SIB sebelumnya
Alamat sesuai KTP
No Telp / No HP
: 6303.1800.0004
: Banjarbaru,18 Desember 1993
: 21 02 5 2 1 16-1170323
: Jl. Griya Sosial Mulya 2 Guntung Harapan Rt 034/Rw 005
Landasan Ulin
: 081934806413

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy Kartu Tanda Anggota IBI ( 1 lembar )
2. STR asli yang ingin di Re- Registrasi ( perpanjang )
3. Fotocopy Ijasah sesuai dengan STR yang diusulkan ( legalisir 2 lembar )
4. Bukti fisik kerja
5. Fotocopy KTP ( 2 lembar )
6. Surat Keterangan Sehat dari fasilitas kesehatan Pemerintah ( Asli )
7. Bukti Pembayaran Administrasi ke Rekening Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes
8. Bukti Pembayaran Administrasi Ke Rekening Pengurus Daerah
9. Bukti Biaya Pelunasan Iuran Anggota sebesar Rp. 10.000,- /bulan
10. Pasfoto ukuran 4x6 dan 2x3 dengan latar belakang merah ( 2 lembar )

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Martapura Barat,24 Juli 2021

Pemohon

Idria Fatmi
 IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING MARTAPURA BARAT
Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kabupaten Banjar
────────────────────────────────────────────────────────────────
SURAT KETERANGAN
Nomor : 0034 / PR-IBI MB / VII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Elya
No KTA : 6303.1900.0096
Jabatan : Ketua Ranting IBI Kabupaten Banjar
Alamat : Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kecamatan Martapura Barat
Kabupaten Banjar

Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama : Indria Fatmi
No KTA : 6303.1800.0004
Alamat Rumah : Jl. Griya Sosial Mulya 2 Guntung Harapan Rt 034/Rw 005
Landasan Ulin

Adalah benar melakukan Praktik Kinerja Bidan di wilayah Puskesmas Martapura Barat Sebagai bahan
Pertimbangan Perhitungan jumlah SKP yang diverifikasi sejak tahun 2017 s/d tahun 2021,
Dengan nilai sebagai berikut;

1. KEGIATAN PROFESI / PRAKTEK PROFESI = MAKSIMAL 15 SKP

TAHUN ANC INC PNC BAYI / BALITA KB LAIN LAIN
2017
2018
2019
2020 1 1 1 2 3
2021 1 1 1 2 3
JUMLA 2 2 2 4 6
H

2. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN = MAKSIMAL 10 SKP

TAHUN KOGNITIF KLINIS MU KLINIS LAIN NON KLINIS KETERANGAN
2017 2
2018 2
2019
2020
2021 2 2
JUMLA 6 2
H
 IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING MARTAPURA BARAT
Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kabupaten Banjar
────────────────────────────────────────────────────────────────

3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT = MAKSIMAL 10 SKP

TAHUN PANITIA / PENGURUS BAKSOS/TIM PENGHARGAAN LAIN-
POKJA / IBI / KTA BENCANA/PENILAI/ LAIN
PENYULUHAN SUPERVISI
2017
2018
2019
2020
2021 1
JUMLAH 1

4. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI = MAKSIMAL 10 SKP

TAHUN BIMBINGAN LTA / PENGUJI CI MENYUSUN LAIN LAIN
SKRIPSI PRAKTIK/ LTA PANDUAN
2017
2018
2019
2020
2021
JUMLAH

5. KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH = MAKSIMAL 5 SKP

TAHUN JURNAL MENULIS BUKU EDIT BUKU KARYA ILMIAH PENGASUH
POP RUBRIK
2017
2018
2019
2020
2021
JUMLAH

Surat keterangan ini dibuat, untuk pengusulan Surat Tanda Registrasi ( STR ).

Martapura, 24 Juli 2021

Ketua Ranting Martapura Barat

Elya
6303.1900.0096