Biodata - Pinkon - Bidaming - Pesertaperticab - 2023 Terbaru

Form.
01/PERTICAB-II/SBH-TJB/2023
KESEDIAAN PANGKALAN PUSKESMAS MENGIKUTI

PERKEMAHAN BAKTI CABANG KE-2 SATUAN KARYA BAKTI HUSADA
TANJUNG JABUNG BARAT TAHUN 2023
Nama Pangkalan : PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG

Alamat : JL. KESEHATAN RT 008 KEL. PELABUHAN DAGANG KEC. TUNGKAL
ULU KAB. TANJUNG JABUNG BARAT PROV. JAMBI KODE POS : 36552
TELP./HP : ___________
DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIKUTSERTAKAN

PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA PANGKALAN PUSKESMAS KAMI
DALAM KEGIATAN
PERKEMAHAN BAKTI CABANG KE-2 SAKA BAKTI HUSADA

YANG DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 09 S.D 12 NOVEMBER 2023

DI LAMAN ORANG KAYO RAJO LAKSAMANO KABUPATEN TANJUNG ABUNG BARAT
DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU
JUMLAH PESERTA
Penegak/Pandega Putra : 8 Orang

Penegak/Pandega Putri : 8 Orang
Pinkon : 1 Orang
Bindamping Putra : 1 Orang
Bindamping Putri : 1 Orang
Jumlah : 19 Orang
Kuala Tungkal, November 2023
Mengetahui :
Pangkalan Puskesmas .................................
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________
Form.02/PERTICAB-II/SBH-TJB/2023
PENDAFTARAN PANGKALAN PUSKESMAS

Nama Pangkalan : __________________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________________
___________________________ Kode Pos : _________ Telp./HP : ___________
DAFTAR PINKON, BINDAMPING, PESERTA

JABATAN DI JENIS JABATAN
NO NAMA LENGKAP
KONTINGEN KELAMIN DI PANGKALAN
Pinkon :
01 Dr. Cerli Scorpio Kepala Puskesmas
Bindamping :
02 Dinda Dwi Marda Laki-Laki Anggota
03 Perempuan
DAFTAR PESERTA PUTRA DAN PUTRI
TINGKAT
NO JABATAN NAMA LENGKAP JUMLAH TKK
SKU
Nama Krida Putra : Bina obat
01 Pimpinan Krida Edi Prasetio laksana 5 Buah
02 Anggota Andi M anderson Letsoin Bantara 5 Buah
03 Anggota Aan Ardiyansyah Saputra
04 Anggota Dean Himawan Santoso
05 Anggota Abrardi Raditya Wardana
06 Anggota Abrardi Alfiar Nugraha
07 Anggota Bayu Anggara
08 Anggota Riski Alamsyah Oha
Nama Krida Putri : Bina gizi
01 Pimpinan Krida Pitri Anggraini
02 Anggota Nabila Anzally Putri
03 Anggota Zona Yunita Wilanda
04 Anggota Dinda Febrianti
05 Anggota Intan Julira
06 Anggota Revi Arsy Oktavia
07 Anggota Friska Khairunisa
08 Anggota Kharisma Ramadhani
Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________
Keterangan : *) Ditulis dengan menggunakan huruf kapital secara tepat dan benar
BIODATA PINKON DAN BINDAMPING, PANGKALAN PUSKESMAS
Nama Pangkalan : __________________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________________
___________________________ Kode Pos : _________ Telp./HP : ___________
BIODATA PINKON / BINDAMPING*)

Nama Lengkap
Nomor KTA Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir L / P*) 3 x 4 cm
Agama Berat : Kg Wajib
Ditempel
Golongan Darah Tinggi : Cm
Jabatan di Pangkalan
Alamat No. RT.
Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Kota/Kab : Kode Pos : No.Tlp/HP :
PENDIDIKAN UMUM
TINGKATAN NAMA SEKOLAH / PT TEMPAT TAHUN LULUS
SD / MI
SMP / MTs
SMA / SMK / MA
PT
PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN
GOLONGAN TINGKATAN TERAKHIR TAHUN JUMLAH TKK
Siaga Buah
Penggalang Buah
Penegak Buah
Pandega Buah
Pembantu Pembina
Pembina
KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN
NAMA TEMPAT TAHUN KETERANGAN
KO
KMD
KML
KPD
KPL
Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________
Keterangan :*) Coret yang tidak perlu
**) Ditulis dengan menggunakan huruf kapital secara tepat dan benar

Nama Pangkalan : __________________________________________________________________

Alamat : JL. KESEHATAN RT 008 KEL. PELABUHAN DAGANG KEC.TUNGKAL ULU
KAB. TANJUNG JABUNG BARAT PROV. JAMBI Kode
Pos : 36552 Telp./HP : ___________
BIODATA BINDAMPING
Nama Lengkap DINDA DWI MARDA
Nomor KTA 0605.02.0177 Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir Pelabuhan Dagang, 13 Maret 1997 L 3 x 4 cm
Agama ISLAM Berat : 90 Kg Wajib
Ditempel
Golongan Darah B+ Tinggi : 164 Cm
Jabatan di Pangkalan ANGGOTA
Alamat No. RT.
Desa/Kelurahan : Pelabuhan Dagang Kecamatan : Tungkal Ulu
PENDIDIKAN UMUM
SD / MI SDN 09/V PEL DAGANG PEL DAGANG 2008
SMP / MTs SMP 1 TUNGKAL ULU PEL DAGANG 2011
SMA / SMK / MA SMAN 3 TANJUNG JABUNG BARAT PEL DAGANG 2014
AKPER GARUDA PUTIH JAMBI
JAMBI 2017
STIKES SYEDZA SAINTIKA
PADANG 2019
PT PADANG
IKES PRIMA NUSANTARA
BUKITTINGGI 2022
BUKITTINGGI
Siaga Buah
Penggalang Buah
Penegak Buah
Pandega Buah
Pembantu Pembina
Pembina
KO
KMD
KML
KPD
KPL
Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________
Keterangan :*) Coret yang tidak perlu
**) Ditulis dengan menggunakan huruf kapital secara tepat dan benar

Nama Pangkalan : __________________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________________
___________________________ Kode Pos : _________ Telp./HP : ___________
BIODATA PINKON / BINDAMPING*)

Nama Lengkap
Nomor KTA Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir L/P *)
3 x 4 cm
Agama Berat : Kg Wajib
Ditempel
Golongan Darah Tinggi : Cm
Jabatan di Pangkalan
Alamat No. RT.
Desa/Kelurahan : Kecamatan :
PENDIDIKAN UMUM
SD / MI
SMP / MTs
SMA / SMK / MA
PT
Siaga Buah
Penggalang Buah
Penegak Buah
Pandega Buah
Pembantu Pembina
Pembina
KO
KMD
KML
KPD
KPL
Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________
BIODATA PESERTA PANGKALAN PUSKESMAS

Nama Pangkalan : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Alamat : JL. KESEHATAN RT 008 KEL. PELABUHAN DAGANG KEC.TUNGKAL
ULU KAB. TANJUNG JABUNG BARAT PROV. JAMBI
Kode Pos : 36552 Telp./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap EDI PRASETIO
Nomor KTA 060502077 Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir Pelabuhan Dagang, 22 April 2003 L 3 x 4 cm
Agama Islam Berat : 65 Kg Wajib
Golongan Darah Tinggi : 173 Cm Ditempel
Alamat No. RT. 003
Desa/Kelurahan : Gemuruh Kecamatan : Tungkal ulu
Kota/Kab :Tanjung Jabung Barat Kode Pos : 36552 No.Tlp/HP :082339510534
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali Suhadi
Pekerjaan Petani
Alamat No. RT. 003
Desa/Kelurahan :Desa Gemuruh Kecamatan : Tungkal Ulu
Kota/Kab :Tanjung Jabung Barat Kode Pos :36552 No.Tlp/HP :082307695091
PENDIDIKAN UMUM
TINGKATAN NAMA SEKOLAH / PT TEMPAT TAHUN TAMAT
SD / MI SDN 92/V DESA GEMURUH GEMURUH 2015
SMP / MTs MTS PN TUNGKAL ULU GEMURUH 2018
SMA/SMK/MA SMAN 3 TANJAB BARAT PEL DAGANG 2021
PT
Siaga Buah
Penggalang Buah
Penegak/Pandega laksana 2023 5 Buah
KEGIATAN KEPRAMUKAAN
NO NAMA KEGIATAN TAHUN TEMPAT
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
BIODATA PESERTA PUSKESMAS

________________________ ________________________

Kode Pos : 36552 Telp./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap ABRARDI ALIFIAR NUGRAHA
Photo
Tempat, Tgl Lahir JAMBI, 19 AGUSTUS 2007 L 3 x 4 cm
Golongan Darah B+ Tinggi : 161 Cm Ditempel
Alamat No. RT. 008
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali MUGIONO HADI
Pekerjaan GURU
Alamat No. RT. 004
Desa/Kelurahan :Desa Bukit Harapan Kecamatan : Merlung
PENDIDIKAN UMUM
BUKIT
SD / MI SDN 160 BUKIT HARAPAN 2020
HARAPAN
BUKIT
SMP / MTs SMP N 2 MERLUNG 2023
HARAPAN
DESA
SMA/SMK/MA MA SOLEH AL-MUBAROK Belum Tamat
GEMURUH
PT
Siaga Buah
Penggalang Rakit 2021 10 Buah
Penegak/Pandega Buah
1. Jambore ranting merlung 2019 Sp 6
2. Jambore Cabang Tanjab Barat 2022 Pematang Lumut
3.
4.
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________

Kode Pos : 36552 Telp./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap ABRARDI RADITYA WARDANA
Nomor KTA Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir JAMBI, 19 AGUSTUS 2007 L 3 x 4 cm
Golongan Darah B+ Tinggi : 161 Cm Ditempel
Alamat No. RT. 008
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali MUGIONO HADI
Pekerjaan GURU
Alamat No. RT. 004
Desa/Kelurahan :Desa Bukit Harapan Kecamatan : Merlung
PENDIDIKAN UMUM
BUKIT
SD / MI SDN 160 BUKIT HARAPAN 2020
HARAPAN
BUKIT
SMP / MTs SMP N 2 MERLUNG 2023
HARAPAN
DESA
SMA/SMK/MA MA SOLEH AL-MUBAROK Belum Tamat
GEMURUH
PT
Siaga Buah
1. Jambore ranting merlung 2019 Sp 6
2. Jambore Cabang Tanjab Barat 2022 Pematang Lumut
3. Jambore Daerah Jambi 2022 Sungai Gelam
4. Jambore Nasional 2022 Cibubur
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________

Kode Pos : 36552 Telp./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap ANDI MUHAMAD ANDERSON LETSOIN
Nomor KTA - Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir JAMBI, 22 MEI 2003 L 3 x 4 cm
Golongan Darah O+ Tinggi : 175 Cm Ditempel
Alamat No. RT. 010
Desa/Kelurahan : Pematang Tembesu Kecamatan : Tungkal ulu
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali Andi Letsoin
Pekerjaan Swasta
Alamat No. RT. 010
Desa/Kelurahan : Pematang Tembesu Kecamatan : Tungkal Ulu
Kota/Kab :Tanjung Jabung Barat Kode Pos :36552 No.Tlp/HP : 082176292117
PENDIDIKAN UMUM
SD / MI SDN 09 /V Pelabuhan Dagang Pel. Dagang 2015
SMP / MTs Mts Pn Tungkal Ulu Desa Gemuruh 2018
SMA/SMK/MA SMK N 4 Tanjab Barat Desa Gemuruh 2021
PT
Siaga Buah
Penggalang Buah
Penegak/Pandega Bantara 2019 5 Buah
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________


Kode Pos : 36552 Telp./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap Ilham
Nomor KTA - Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir Tebo, 04 Februari 2006 L 3 x 4 cm
Alamat No. RT. 003
Desa/Kelurahan : Lubuk Bernai Kecamatan : Batang Asam
Kota/Kab :Tanjung Jabung Barat Kode Pos : 36556 No.Tlp/HP : 085259682560
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali Tarmizi
Pekerjaan Karyawan
Alamat No. RT. 003
Desa/Kelurahan : Lubuk Bernai Kecamatan : Tungkal Ulu
PENDIDIKAN UMUM
SD / MI SDN 179/V Lubuk Bernai DAS 2020
SMP / MTs SMP N 1 Satap 2 Tungkal Ulu DAS 2023
SMA/SMK/MA SMK N 4 TANJAB BARAT Gemuruh Belum Tamat
PT
Siaga Buah
Penggalang Buah
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________


KAB. TANJUNG JABUNG BARAT PROV. JAMBI
Kode Pos : 36552 Telp./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap DEAN HIMAWAN SANTOSO
Nomor KTA Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir Pelabuhan Dagang, 22 April 2003 L 3 x 4 cm
Agama Islam Berat : Kg Wajib
Golongan Darah Tinggi : Cm Ditempel
Alamat No. RT. 03
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali Suhadi
Pekerjaan Petani
Alamat No. RT. 03
PENDIDIKAN UMUM
SD / MI Sdn 92/V Desa Gemuruh Desa Gemuruh 2015
SMA/SMK/MA Sman 3 Tanjab Barat Pel Dagang 2021
PT
Siaga Buah
Penggalang Buah
Penegak/Pandega Laksana 2023 5 Buah
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________


Kode Pos : 36552 Telp./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap RISKI ALAMSYAH OHA
Nomor KTA Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir Riau, 8 September 2006 L 3 x 4 cm
Agama Islam Berat : Kg Wajib
Golongan Darah B Tinggi : Cm Ditempel
Alamat No. RT. 011
Desa/Kelurahan : Pel. Dagang Kecamatan : Tungkal ulu
Kota/Kab :Tanjung Jabung Barat Kode Pos : 36552 No.Tlp/HP :
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali Desi Taba Lestari BR.Bangun
Pekerjaan IRT
Alamat No. RT. 011
Desa/Kelurahan :Pel. Dagang Kecamatan : Tungkal Ulu
Kota/Kab :Tanjung Jabung Barat Kode Pos :36552 No.Tlp/HP :
PENDIDIKAN UMUM
SD / MI Sdn marike Marike 2019
SMA/SMK/MA Smk N 4 Tanjung Jabung Barat Gemuruh Belum tamat
PT
Siaga Buah
Penggalang Buah
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________


Kode Pos : 36552 Telp./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap AAN ARDIANSYAH SAPUTRA
Nomor KTA Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir Rimbo Bujang, 13 April 2006 L 3 x 4 cm
Golongan Darah A Tinggi : 174 Cm Ditempel
Alamat No. RT. 09
Desa/Kelurahan : Desa Tanjung Tayas Kecamatan : Tungkal ulu
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali Sudiro
Pekerjaan Petani
Alamat No. RT. 009
Desa/Kelurahan :Desa Tanjung Tayas Kecamatan : Tungkal Ulu
PENDIDIKAN UMUM
SD / MI SDN 163 TANJUNG TAYAS Tanjung Tayas 2019
SMP / MTs SMP N 1 TUNGKAL ULU Pel. Dagang 2022
SMA/SMK/MA SMK N 4 TANJUNG JABUNG BARAT Gemuruh Belum tamat
PT
Siaga Buah
Penggalang Buah
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________

Kode Pos : 36552 Telp./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap DEAN HIMAWAN SANTOSO
Photo
Tempat, Tgl Lahir Lubuk Bernai, 23 Mei 2002 L 3 x 4 cm
Alamat No. RT. 008
Desa/Kelurahan : Pematang Pauh Kecamatan : Tungkal ulu
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali Edi Santoso
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat No. RT. 009
Desa/Kelurahan : Petajen Kecamatan : Tungkal Ulu
Kota/Kab : Batang Hari Kode Pos :36557 No.Tlp/HP :081366434543
PENDIDIKAN UMUM
SD / MI SD N 179/V Lubuk Bernai PT. DAS 2014
SMP / MTs SMP N Satap 2 Tungkal Ulu PT. DAS 2017
SMA/SMK/MA SMA N 3 Tanjung Jabung Barat Pel. Dagang 2020
PT
Siaga Buah
Penggalang Buah
1. LSHRP KE – VX Se-Sumbagsel 2019 UIN Jambi
2. Raimuna Cabang Tanjung Jabung Barat 2023 Gemuruh
3. Raimuna Daerah Jambi 2023 Sungai Gelam
4.
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________

Kode Pos : 36552 Telp./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap ZONA YUNITA WILANDA
Nomor KTA Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir L 3 x 4 cm
Golongan Darah A Tinggi : 150 Cm Ditempel
Alamat No. RT. 008
Desa/Kelurahan : Pelabuhan Dagang Kecamatan : Tungkal ulu
Kota/Kab :Tanjung Jabung Barat Kode Pos : 36552 No. Tlp/HP :082282607131
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali Zulkarnain
Pekerjaan ASN
Alamat No. RT. 008
Kota/Kab :Tanjung Jabung Barat Kode Pos :36552 No. Tlp/HP :081266936558
PENDIDIKAN UMUM
SD / MI SDN 09/V PEL DAGANG Pel.Dagang 2013
SMP / MTs SMPN 1 TUNGKAL ULU Pel. Dagang 2016
SMA/SMK/MA SMAN 3 TANJAB BARAT Pel.Dagang 2019
PT
GOLONGAN TAHUN JUMLAH TKK
Siaga 5 Buah
Penegak/Pandega Bantara 2015 5 Buah
NO TAHUN TEMPAT
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________


Kode Pos : 36552 Telp./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap PITRI ANGRAINI
Nomor KTA 06.05.02.0180 Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir Pelabuhan Dagang P 3 x 4 cm
Golongan Darah Tinggi :149 cm Ditempel
Alamat No. RT. 09
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali Julkipli
Pekerjaan Buruh Tani
Alamat No. RT. 009
PENDIDIKAN UMUM
SD / MI Sdn 009/V Pel.Dagang Pel.Dagang 2017
SMA/SMK/MA SMKN 4Tanjab Barat Desa Gemuruh 2023
PT
Siaga Buah
Penggalang Buah
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________


Kode Pos : 36552 Telp./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap NABILA ANZALLY PUTRI
Nomor KTA Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir Pelabuhan Dagang, 18 Juli 2007 P 3 x 4 cm
Alamat No. RT. 002
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali Zaldi MST
Alamat No. RT. 002
Desa/Kelurahan : Pematang Pauh Kecamatan : Tungkal Ulu
PENDIDIKAN UMUM
SD / MI SDN 52/V Pematang Pauh Pematang Pauh 2019
SMP / MTs SMPN 1 Tungkal Ulu Tungkal Ulu 2022
SMA/SMK/MA SMK N 4 TANJAB BARAT Gemuruh Belum Tamat
PT
Siaga Buah
Penggalang Buah
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________


Kode Pos : 36552 Telp./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap FRISKA KHAIRUNNISA
Nomor KTA Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir Taman Raja, 05 Agustus 2006 P 3 x 4 cm
Alamat No. RT. 005
Desa/Kelurahan : Taman Raja Kecamatan : Tungkal ulu
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali Ahmad Khudori
Pekerjaan Karyawan Swasta
Alamat No. RT. 005
Desa/Kelurahan : Taman Raja Kecamatan : Tungkal Ulu
PENDIDIKAN UMUM
SD / MI SDN 88/V Taman Raja Taman Raja 2018
SMP / MTs SMP N 9 Tungkal Ulu Taman Raja 2021
SMA/SMK/MA Sman 3 Tanjab Barat Pel Dagang Belum Tamat
PT
Siaga Buah
Penggalang Buah
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________


KAB. TANJUNG JABUNG BARAT PROV. JAMBI
Kode Pos : 36552 Telp./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap DINDA FEBRIANTI
Nomor KTA 0605.02.0171 Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir Pematang pauh, 03 februari 2006 P 3 x 4 cm
Golongan Darah - Tinggi : 150 Cm Ditempel
Alamat No. RT. 005
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali Agus Widodo
Pekerjaan Petani
Alamat No. RT. 005
Desa/Kelurahan : Pematang Pauh Kecamatan : Tungkal Ulu
PENDIDIKAN UMUM
SD / MI SDN 52/V PEMATANG PAUH Pem. Pauh 2018
SMA/SMK/MA SMAN 3 TANJAB BARAT Pel Dagang Belum Tamat
PT
Siaga Buah
Penggalang Buah
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________


KAB. TANJUNG JABUNG BARAT PROV. JAMBI KODE POS : 36552
TELP./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap REVI ARSY OKTAVIA
Nomor KTA Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir Tanjung tayas, 18 Oktober 2006 P 3 x 4 cm
Alamat No. RT. 008
Desa/Kelurahan : Tanjung Tayas Kecamatan : Tungkal ulu
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali Wasito
Pekerjaan Petani
Alamat No. RT. 008
Desa/Kelurahan : Tanjung Tayas Kecamatan : Tungkal Ulu
PENDIDIKAN UMUM
SD / MI SDN 163/V TANJUNG TAYAS Tanjung Tayas 2018
SMP / MTs SMP 1 SATAP 1 TUNGKAL ULU Badang 2021
PT
Siaga Buah
Penggalang Buah
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________

ULU KAB. TANJUNG JABUNG BARAT PROV. JAMBI KODE POS : 36552
TELP./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap INTAN JULIRA
Nomor KTA Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir Pematang Pauh, 05 Juli 2007 P 3 x 4 cm
Golongan Darah AB + Tinggi : 150 Cm Ditempel
Alamat No. RT. 002
Desa/Kelurahan : Pelabuhan Dagang Kecamatan : Tungkal ulu
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali Sugianto
Pekerjaan Wira Swasta
Alamat No. RT. 002
PENDIDIKAN UMUM
SD / MI SDN 09/V PELABUHAN DAGANG Pel. Dagang 2019
SMA/SMK/MA SMAN 3 TANJAB BARAT Pel. Dagang Belum Tamat
PT
Siaga Buah
Penggalang Buah
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________


TELP./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap KHARISMA RAMADANI
Nomor KTA Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir Pel. Dagang , 26 September 2007 P 3 x 4 cm
Alamat No. RT. 002
Desa/Kelurahan : Tanjung Tayas Kecamatan : Tungkal ulu
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali Sugianto
Alamat No. RT. 002
Desa/Kelurahan : Pel.Dagang Kecamatan : Tungkal Ulu
PENDIDIKAN UMUM
SD / MI Sdn 09/v Pel. Dagang Pel. Dagang 2019
SMP / MTs Smp N 1 Tungkal Ulu Pel. Dagang 2022
PT
Siaga Buah
Penggalang Buah
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________

TELP./HP : ___________
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap BAYU ANGGARA
Nomor KTA Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir Tanjab barat, 27 Oktober 2007 L 3 x 4 cm
Alamat No. RT. 009
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali Julkipli
Pekerjaan Petani
Alamat No. RT. 009
Desa/Kelurahan : Gemuruh Kecamatan : Tungkal Ulu
PENDIDIKAN UMUM
SD / MI SDN 09 Pelabuhan Dagang Pel. Dagang 2020
SMP / MTs MTS Soleh Al-MUBAROK Gemuruh 2022
SMA/SMK/MA MA Soleh AL-MUBAROK Gemuruh Belum Tamat
PT
Siaga Buah
Penggalang Buah
1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui :
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,
________________________ ________________________

Biodata - Pinkon - Bidaming - Pesertaperticab - 2023 Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Biodata - Pinkon - Bidaming - Pesertaperticab - 2023 Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form.

KESEDIAAN PANGKALAN PUSKESMAS MENGIKUTI

Nama Pangkalan : PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIKUTSERTAKAN

PERKEMAHAN BAKTI CABANG KE-2 SAKA BAKTI HUSADA

YANG DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 09 S.D 12 NOVEMBER 2023

Penegak/Pandega Putra : 8 Orang

Kuala Tungkal, November 2023

PENDAFTARAN PANGKALAN PUSKESMAS

Nama Pangkalan : __________________________________________________________________

DAFTAR PINKON, BINDAMPING, PESERTA

Kuala Tungkal, November 2023

Nama Pangkalan : __________________________________________________________________

BIODATA PINKON / BINDAMPING*)

Kuala Tungkal, November 2023

BIODATA PINKON DAN BINDAMPING, PANGKALAN PUSKESMAS

Nama Pangkalan : __________________________________________________________________

Kuala Tungkal, November 2023

BIODATA PINKON DAN BINDAMPING, PANGKALAN PUSKESMAS

Nama Pangkalan : __________________________________________________________________

BIODATA PINKON / BINDAMPING*)

Kuala Tungkal, November 2023

BIODATA PESERTA PANGKALAN PUSKESMAS

Nama Pangkalan : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Kuala Tungkal, November 2023

BIODATA PESERTA PUSKESMAS

Nama Pangkalan : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Kuala Tungkal, November 2023

Nama Pangkalan : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Kuala Tungkal, November 2023

Nama Pangkalan : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Kuala Tungkal, November 2023

BIODATA PESERTA PANGKALAN PUSKESMAS

Nama Pangkalan : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Kuala Tungkal, November 2023

BIODATA PESERTA PANGKALAN PUSKESMAS

Nama Pangkalan : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Kuala Tungkal, November 2023

BIODATA PESERTA PANGKALAN PUSKESMAS

Nama Pangkalan : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Kuala Tungkal, November 2023

BIODATA PESERTA PANGKALAN PUSKESMAS

Nama Pangkalan : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Kuala Tungkal, November 2023

Nama Pangkalan : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Kuala Tungkal, November 2023

Nama Pangkalan : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Kuala Tungkal, November 2023

BIODATA PESERTA PANGKALAN PUSKESMAS

Nama Pangkalan : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Kuala Tungkal, November 2023

BIODATA PESERTA PANGKALAN PUSKESMAS

Nama Pangkalan : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Kuala Tungkal, November 2023

BIODATA PESERTA PANGKALAN PUSKESMAS

Nama Pangkalan : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Kuala Tungkal, November 2023

BIODATA PESERTA PANGKALAN PUSKESMAS

Nama Pangkalan : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Kuala Tungkal, November 2023

BIODATA PESERTA PANGKALAN PUSKESMAS

Nama Pangkalan : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Kuala Tungkal, November 2023