REGRESTASI PESERTA

JAMBORE RANTING KE V ( LIMA )

KWARTIR RANTING MUARA PADANG
TANGGAL 3 AGUSTUS S/d 3 SEPTEMBER 2023

GUDEP ASAL :

………………………………………………………………

NOMOR GUDEP : ….
…………………………………………………………

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING KECAMATAN MUARA PADANG
KWARTIR CABANG BANYUASIN
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 005………… - 05………………..
Alamat: …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..

SURAT MANDAT
NOMOR : …………….

Yang bertanda tangan di bawah ini , Kamabigus SDN ………………….. dengan ini memberi
mandat kepada :

NOMO NAMA L/P JABATAN KET

R
1 Pimpinan Kontingen
2 Bindamping Putra
3 Bindamping Putri
4 Pinru Putra
5 Wapinru Putra
6 Anggota Putra
7 Dst Dst

Untuk mengikuti perkemahan Jambore Ranting Ke V ( Lima ) Kwartir Ranting Muara Padang
yang dilaksanakan dari tanggal 31 Agustus s/d 3 September November 2023 di Bumi
Perkemahan Desa Margomulyo Jalur 20.

Demikian Surat Mandat ini kami buat dengan sebenarnya , semoga dapat di pergunakan
sebagaimana Mestinya.
Muara Padang , ……………………. 2023
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN SDN …………………………….
KAMABIGUS,

………………………………………
NTA.
 SURAT IZIN ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orang tua : …………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Bahwa selaku orang tua / wali murid dari siswa :
Nama siswa : …………………………………….
Tempat tanggal Lahir : …………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….
Kelas : …………………………………….
Asal Sekolah : ……………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya mengizinkan siswa/ siswi diatas . Untuk mengikuti

JAMBORE RANTING KE V TAHUN 2023 Kecamatan Muara Padang di Bumi Perkemahan
Desa Margomulyo Jalur 20 Yang di laksanakan Pada 31 Agustus S/d 3 September 2023

…............................... , ………………….2023
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/ Wali Murid

………………………………………….
 Form : C.01

KESEDIAN GUGUS DEPAN

MENGIKUTI JAMBORE RANTING KE V KWARTIR RANTING MUARA PADANG
TAHUN 2023

Kepada Yth,
Ketua Kwartir Ranting
Gerakan Pramuka Muara Padang
Di
Tempat

Nama Gugus Depan :

Nomor Gugus Depan :
Nama Kwartir Ranting : Muara Padang
Alamat Gugus Depan :
Kode Pos :
Telpon Kwarran :
Email :

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA MENGIKUTI JAMBORE RANTING KE VI TAHUN 2023

DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU
DENGAN RINCIAN PESERTA SEBAGAI BERIKUT:

NOMO UNSUR JUMLAH

R
1 Peserta Putra Orang
2 Peserta Putri Orang
3 Pimpinan kontingen Orang
4 Pembina Putra Orang
5 Pembina Putri Orang
JUMLAH Orang
Jumlah Regu Putra & Putri Regu

Muara Padang, ……………………..2023

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN ………………………
KAMABIGUS,

……………………………………….
NTA.
 Form : C02 Putra

DAFTAR NAMA PESERTA

JAMBORE RANTING KE V (LIMA)
KWARTIR RANTING MUARA PADANG
TAHUN 2023

Gudep Asal :
Nomor Gudep
Nama Regu
Alamat Gudep :
Kwartir Ranting : Muara Padang
Kode Pos :
Telp Kwarran :
Email :
\Nama Pimpinan Kontingen
Nama Pembina :
Telp Pembina :

DAFTAR PESERTA
NAMA JABATAN PENCAPAIAN TKU
1. Pinru Tingkat SKU
2. Wapinru Tingkat SKU
3. Anggota Tingkat SKU
4. Anggota Tingkat SKU
5. Anggota Tingkat SKU
6. Anggota Tingkat SKU
7. Anggota Tingkat SKU
8. Anggota Tingkat SKU
9. Anggota Tingkat SKU
10. Anggota Tingkat SKU
11. Anggota Tingkat SKU
12. Anggota Tingkat SKU
13. Anggota Tingkat SKU

Muara Padang, ……………………..2023

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN ……………………………….

KAMABIGUS, PEMBINA PENDAMPING,

………………………………………. …………………………………………..
NTA. NTA.
 Form : C02 Putri

DAFTAR NAMA PESERTA

JAMBORE RANTING KE V (LIMA)
KWARTIR RANTING MUARA PADANG
TAHUN 2023

Gudep Asal :
Nomor Gudep
Nama Regu
Alamat Gudep :
Kwartir Ranting : Muara Padang
Kode Pos :
Telp Kwarran :
Email :
\Nama Pimpinan Kontingen
Nama Pembina :
Telp Pembina :

DAFTAR PESERTA
NAMA JABATAN PENCAPAIAN TKU
1. Pinru Tingkat SKU
2. Wapinru Tingkat SKU
3. Anggota Tingkat SKU
4. Anggota Tingkat SKU
5. Anggota Tingkat SKU
6. Anggota Tingkat SKU
7. Anggota Tingkat SKU
8. Anggota Tingkat SKU
9. Anggota Tingkat SKU
10. Anggota Tingkat SKU
11. Anggota Tingkat SKU
12. Anggota Tingkat SKU
13. Anggota Tingkat SKU

Muara Padang, ……………………..2023

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN ………………………
KAMABIGUS,

……………………………………….
NTA.
 Form : C03

BIODATA PESERTA
JAMBORE RANTING KE V ( LIMA )
KWARTIR RANTING KECAMATAN MUARA PADANG
TAHUN 2023

GugusDepan
NamaLengkap L/P :
Tempat, tgl/lahir Agama :
NTA Gol. Darah : Pas Photo
Alamat Telp/HP : 3x4 cm

TinggiBadan Berat Badan :

Pekerjaan
Pemyakit Yang Pernah Di Derita
PENDIDIKAN
SD TamatTahun
SMP / MTs TamatTahun
SMA / SMK TamatTahun
KEPRAMUKAAN
Golongan Tingkat Tahun Jumlah TKK
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
KEGIATAN KEPRAMUKAAN YANG PERNAH DIIKUTI
Nama Kegiatan Tempat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Muara padang,....................................
PESERTA ,

………………………………………………
 NTA.

Form : C04

BIODATA PIMPINAN KONTINGEN DAN PEMBINA PENDAMPING

JAMBORE RANTING KE V ( LIMA )
KWARTIR RANTING KECAMATAN MUARA PADANG
TAHUN 2023

GugusDepan
NamaLengkap L/P :
Tempat, tgl/lahir Agama :
NTA Gol. Darah : Pas Photo
Alamat Telp/HP : 3x4 cm

TinggiBadan Berat Badan :

Pekerjaan
Pemyakit Yang Pernah Di Derita
PENDIDIKAN
SD TamatTahun
SMP / MTs TamatTahun
SMA / SMK TamatTahun
KEPRAMUKAAN
Golongan Tingkat Tahun Jumlah TKK
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
KEGIATAN KEPRAMUKAAN YANG PERNAH DIIKUTI
Nama Kegiatan Tempat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Muara padang,....................................
PEMBINA PENDAMPING

………………………………………………
NTA.