PANITIA LATIHAN KADER MUDA

PIMPINAN ANAK CABANG

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN SUMBANG
Sekreteriat: Gedung NU Center Jl. Puteran RT03/05 Tambaksogra, Kec. Sumbang 53183

FORMULIR PENDAFATARAN
PESERTA LATIHAN KADER MUDA 2023
PAC IPNU IPPNU KECAMATAN SUMBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Delegasi : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit : ……………………………………………………………………………
No Hp : ……………………………………………………………………………
No Hp Orang tua : ……………………………………………………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon peserta LAKMUD (Latihan Kader Muda) PAC IPNU
IPPNU Kecamatan Sumbang 2023.

….………………………,….. September 2023

PENDAFTAR

(………………………………………..)