PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA

SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 10 PALEMBANG
DASA BASKETBALL
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar, Palembang 30139

FORMULIR PENDAFTARAN
EKSTRAKULIKULER BASKETBALL

Pas foto 3x4

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :………………………………………………………...
Tempat/Tanggal lahir :………………………………………………………...
Kelas :………………………………………………………...
Alamat :………………………………………………………...
:………………………………………………………...
:………………………………………………………...
Telepon/HP :………………………………………………………...
Penyakit yang pernah diderita:………………………………………………………...

Dengan ini saya sanggup dan bersedia:

 Mematuhi peraturan dan tata tertib
 Aktif mengikuti latihan dalam setiap minggu
 Menghormati Pembina/Pelatih
 Menyerahkan pas photo 3x4 sebanyak 1 lembar

Diisi Orangtua/Wali murid:

Nama Orangtua/Wali murid :…………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………….
……………………………………………………..
Pekerjaan :…………………………………………………….
Dengan ini saya mengijinkan anak saya mengikuti kegiatan ekstrakulikuler Basketball dan
bersedia menghimbau anak saya untuk bersedia aktif mengikuti Latihan dalam setiap minggunya,
serta memahami tata tertib yang ada.

Yang bersangkutan, Orangtua/Wali murid

(……………………) (……………..……)