PANITIA PELAKSANAAN KEGIATAN

RAKERPROV, PENATARAN WASIT/JURI DAN

KEJUARAAN OPEN KKI SE-KALBAR TAHUN 2023
Sekretariat : Jln. Prof. H. M. Yamin Gang Kemuning HP. No. 089524331296
PONTIANAK

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

KEJUARAAN KARATE OPEN KKI SE-KALIMANTAN BARAT TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ……………………………………………………………
Tempat dan Tanggal lahir : ……………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Telp. …………………….. Hp. …………………………
Mulai masuk KKI tahun : ……………………………………………………………
Tingkatan Sabuk/Kyu/Dan : ……………………………………………………………
Ujian di …………………………tahun………………….
Pegurus Cabang/Organisasi : ……………………………………………
Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri sebagai atlit pada kejuaraan Karate Open
KKI se- Kalimantan Barat pada jenis kelas ………………………………………………..
Bersama ini saya sertakan :
1. Pas Foto 4x6 Cm sebanyak 2 lembar
2. Foto copy Akte Kelahiran.

Pontianak, November 2023

Mengetahui :
Pengurus Cabang Peserta,

(…………………..) (…………..)
 PANITIA PELAKSANAAN KEGIATAN
RAKERPROV, PENATARAN WASIT/JURI DAN
KEJUARAAN OPEN KKI SE-KALBAR TAHUN 2023
Sekretariat : Jln. Prof. H. M. Yamin Gang Kemuning HP. No. 089524331296
PONTIANAK

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PENATARAN WASIT/JURI TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ……………………………………………………………
Tempat dan Tanggal lahir : ……………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Telp. …………………….. Hp. …………………………
Mulai masuk KKI tahun : ……………………………………………………………
Tingkatan Sabuk/Kyu/Dan : ……………………………………………………………
Ujian di …………………………tahun………………….
Pegurus Cabang/Organisasi : ……………………………………………
Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri sebagai peserta :
1. Ujian DAN .....
2. Sertifikasi Pelatih
3. Penataran Wasit/Juri
Bersama ini saya sertakan :
1. Pas Foto 4x6 Cm sebanyak 2 lembar dan 3 x 4 cm 2 lembar (berwarna) utk Ujian
DAN.
2. Pas Foto Warna 3 x 4 Cm 2 lembar untuk sertifikasi dan penataran.

Pontianak, November 2023

Mengetahui :
Pengurus Cabang Peserta,

(………………………….) (…………………………….)
 SURAT IJIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku orang tua/ wali dari anak kami :

Nama :

Tempat tgl.Lahir :

Jenis kelamin :

Anggota KKI Ranting :

Dengan ini memberikan ijin kepada anak kami untuk turut serta dalam mengikuti Kejuaraan
Karate Open KKI SE- Kalimantan Barat yang akan berlangsung pada tanggal 15 s/d 17 Desember
2023 bertempat di GOR Pangsuma Jalan Ahmad Yani Pontianak.

Kami tidak akan menuntut apapun kepada pihak panitia pelaksana apabila yang
bersangkutan mengalami cedera dalam menikuti pertandingan Karate pada event tersebut.

Demikian surat ijin ini kami berikan dan saya ucapkan terima kasih.’

Orang Tua/Wali,

(……………………………)

Keterangan : Jika terjadi pemalsuan pada surat ijin ini

maka yang bertanggung jawab adalah yang
membubuhkan tandatangannya.
 PANITIA PELAKSANAAN KEGIATAN
RAKERPROV, PENATARAN WASIT/JURI DAN
KEJUARAAN OPEN KKI SE-KALBAR TAHUN 2023
Sekretariat : Jln. Prof. H. M. Yamin Gang Kemuning HP. No. 089524331296
PONTIANAK

FORMULIR 1
PENDAFTARAN

Kontingen :
Manajer Tim :
Pelatih :
No. Telp/HP :

Biaya Pendaftaran :
 Penataran Wasit/Juri : …….. x Rp. 150.000 = Rp.
 Biaya Kontingen : 1 x Rp. 200.000,- = Rp. 200.000
 Kelas Kata Perorangan : …… Atlet x Rp. 75.000,- = Rp.
 Kelas Kumite Perorangan : ….. Atlet x Rp. 75.000,- = Rp.
 Kelas Kata Beregu : ….. Atlet x Rp. 150.000,- = Rp.
 Kelas Kumite Beregu : ….. Atlet x Rp. 150.000,- = Rp.
 Kelas Festival : ….. Atlet x Rp. 100.000,- = Rp.
Jumlah = Rp.

…………….,………………………… 2023
Manajer Tim,

( ………………………………)
 PANITIA PELAKSANAAN KEGIATAN
RAKERPROV, PENATARAN WASIT/JURI DAN
KEJUARAAN OPEN KKI SE-KALBAR TAHUN 2023
Sekretariat : Jln. Prof. H. M. Yamin Gang Kemuning HP. No. 089524331296
PONTIANAK

DATA ATLET FORMULIR 2

NO NAMA LENGKAP L/P TEMPAT TANGGAL LAHIR KELAS

PERTANDINGAN
 PANITIA PELAKSANAAN KEGIATAN
RAKERPROV, PENATARAN WASIT/JURI DAN
KEJUARAAN OPEN KKI SE-KALBAR TAHUN 2023
Sekretariat : Jln. Prof. H. M. Yamin Gang Kemuning HP. No. 089524331296
PONTIANAK

DATA PESERTA UJIAN DAN & FORMULIR 3

SERTIFIKASI PELATIH & PENATARAN
WASIT
NO. NAMA LENGKAP L/P TEMPAT TANGGAL LAHIR KETERANGAN