IKATAN APOTEKER INDONESIA

PENGURUS CABANG BATAM

PROPINSI KEPULAUAN RIAU
Sekretariat : RSOB BP Batam, Jl. Cipto Mangunkusumo No.1, Sekupang /
Apotek Sanitas Nagoya, Batam - Kepulauan Riau
Telp : +6281394303095, +6281364062105

FORM PENDAFTARAN

DATA PRIBADI NO. KTA :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………...................................)*

Nama Panggilan : ……………………………………………………………………...................................

Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………………………………...................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )**

Alamat : ……………………………………………………………………..................................

Agama : ……………………………………………………………………..................................

No. Telp / HP / Pin BB : ……………………………………………………………………..................................

Alamat E-mail : ……………………………………………………………………..................................

DATA PENDIDIKAN

Asal S1 Farmasi : ……………………………………………………………………..................................

Tahun Lulus : ……………………………………………………………………..................................

Asal Profesi Apoteker : ……………………………………………………………………..................................

Tahun Lulus : ……………………………………………………………………..................................

DATA PEKERJAAN

1. Nama Instansi : ……………………………………………………………………..................................

Tahun : ……………………………………………………………………..................................

Jabatan : ……………………………………………………………………..................................

2. Nama Instansi : ……………………………………………………………………..................................

Tahun : ……………………………………………………………………..................................

Jabatan : ……………………………………………………………………..................................

Batam, ......................................

PAS FOTO

4x6

...................................................

Ket :
)* Tulis Beserta Gelar
)** Coret yg tidak perlu
SYARAT PENDAFTARAN ANGGOTA IAI KOTA BATAM

1. MENGISI FORM PENDAFTARAN ANGGOTA IAI KOTA BATAM

2. REKOMENDASI PENGURUS DAERAH IAI KEPRI

3. PAS FOTO UKURAN 4 x 6 berwarna = 2 lbr (1 ditempel diform)

4. FC. IJAZAH S1 FARMASI SEBANYAK 1 lbr

5. FC. IJAZAH APOTEKER SEBANYAK 1 lbr

6. FC. SURAT SUMPAH SEBANYAK 1 lbr

7. FC. STRA 1 lbr

8. FC. SERTIFIKAT UJI KOMPETENSI SEBANYAK 1 lbr

9. FC. KTP 1 lembar dan/ Surat Keterangan Domisili (bagi ktp non batam)